Aanvraagformulier VSB Fonds Westland

Aanvraagformulier Fonds Westland
Dit formulier bestaat uit vier onderdelen:
vragen over uw organisatie, uw project, de financiën en de bijlagen.
1. Organisatie
Naam organisatie
Bezoekadres
Postcode en Woonplaats
Correspondentie-adres
Postcode en Woonplaats
Telefoonnummer organisatie
E-mailadres
Website
IBAN rekeningnummer
Ten name van
Plaats
Naam contactpersoon
Functie contactpersoon
Telefoon overdag
Mobiele telefoon
E-mailadres
De heer / Mevrouw
...............
Rechtsvorm:
Stichting
Formele Vereniging
Anders, nl..
Het doel van onze organisatie is:
Eventueel overige informatie over uw organisatie:
1
Aanvraagformulier Fonds Westland
Subsidie:
Onze organisatie ontvangt voor de normale activiteiten wel / geen overheidssubsidie.
Steun:
Onze organisatie is wel / niet gelieerd aan een eigen Steunstichting of een ‘Vereniging Vrienden van’.
2. Project
De naam van het project:
Het doel van het project:
De inhoud van het project:
Het project is bestemd voor:
Jeugd/Jongeren
Ouderen
Gehandicapten
Migranten
Iedereen
Anders, nl. ....................
Het project vindt plaats in: (bijv. gemeente, dorpskern en locatie)
Het project loopt van ......................... t/m ......................... (datum)
Samenwerking met andere non-profit organisaties:
Bij het project wordt wel / niet samengewerkt met andere non-profit organisaties.
Zo ja welke andere organisaties en wat houdt de samenwerking in?
2
Aanvraagformulier Fonds Westland
Bij het project zijn ............ vrijwilligers betrokken voor de volgende werkzaamheden:
Bij het project zijn wel/niet betaalde krachten betrokken. Zo ja, voor welke werkzaamheden?
3. Financiering
Ons plan kost € …................... Dit is inclusief/exclusief BTW
Wij kunnen de BTW wel / niet verrekenen.
Ter dekking van deze kosten hebben wij uit eigen middelen en/of door zelfwerkzaamheid
al € …................... beschikbaar.
Uit te houden acties verwachten wij een totaalbedrag van € .…................... (indien van toepassing)
De begrote inkomsten uit het project bedragen € .…...................
(indien van toepassing)
Uit bedrijfssponsoring verwachten wij een totaalbedrag van € .….............. (indien van toepassing)
Voor het tekort van € .….............. hebben wij de volgende instellingen/fondsen aangeschreven:
Naam
Gevraagde bijdrage
€
€
€
€
ja
ja
ja
ja
nee
nee
nee
nee
Toegekend?
nog in behandeling
nog in behandeling
nog in behandeling
nog in behandeling
€
ja
nee
nog in behandeling
Wij vragen Fonds Westland een bedrag van € ..…............. bestemd voor:
(bijv. een algemene bijdrage of een onderdeel van de begroting)
3
Aanvraagformulier Fonds Westland
4. Bijlagen
Wij sturen bij deze aanvraag de volgende bijlagen mee:
Algemene informatie over onze organisatie
De uitgebreide beschrijving van het project
De begroting van het project*
Indien van toepassing: kopie(ën) van offerte(s)
Het dekkingsplan van het project (overzicht hoe wij de kosten zullen dekken)*
Onze meest recente jaarrekening (exploitatierekening en financiële balans)*
Een kopie van uw statuten (alleen nodig als u deze nog eerder naar ons heeft opgestuurd)
*Deze gegevens moeten altijd meegestuurd worden!
Ruimte voor eventueel aanvullende relevante informatie
Onze organisatie verklaart dat er voor dit project geen financiële verplichtingen worden
aangaan voordat Fonds Westland op deze aanvraag heeft beslist. Als onze organisatie eerder
financiële verplichtingen voor het project aangaat, zullen wij het fonds hiervan direct
schriftelijk of per e-mail op de hoogte te stellen.
Ondertekening
Naam/Namen ondergetekende(n):
Functie ondergetekende(n):
Plaats en datum:
Handtekening:
De compleet ingevulde aanvraag met de gevraagde bijlagen moet minimaal 10 weken vóór de
aanvang van het project in ons bezit zijn. Een project vangt aan op het moment dat u hiervoor
financiële verplichtingen aangaat.
Wij verzoeken u om uw aanvraag met bijlagen, als dat mogelijk is, per e-mail aan ons op te sturen.
E-mailadres: [email protected]
Postadres: Fonds Westland, t.a.v. mevrouw M. Aantjes, Postbus 895, 2501 CW DEN HAAG
Nog vragen?
Margreet Aantjes, de projectadviseur van Fonds Westland, is op maandag, dinsdag en donderdag in
principe bereikbaar via 070-3754958 en per e-mail via [email protected] .
4