Aanvraagformulier VSB Fonds Westland

Aanvraagformulier VSB Fonds Westland
Dit formulier bestaat uit vier onderdelen:
vragen over uw organisatie, uw plan of project, de financiën en de bijlagen.
1. Organisatie
Naam organisatie
Bezoekadres
Postcode en Woonplaats
Correspondentie-adres
Postcode en Woonplaats
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mailadres
Website
Naam contactpersoon
Functie contactpersoon
Telefoon overdag
Mobiele telefoon
E-mailadres
De heer / Mevrouw
...............
Bank/gironummer
Ten name van
Plaats
Rechtsvorm:
Stichting
Formele Vereniging
Anders, nl..
Het doel van onze organisatie is:
Eventueel overige informatie over uw organisatie:
1
Aanvraagformulier VSB Fonds Westland
Subsidie:
Onze organisatie ontvangt voor de normale activiteiten wel / geen overheidssubsidie.
Steun:
Onze organisatie is wel / niet gelieerd aan een eigen Steunstichting of een ‘Vereniging Vrienden van’.
2. Project
De naam van het project:
Het doel van het project:
De inhoud van het project:
Het project is bestemd voor:
Jeugd/Jongeren
Ouderen
Gehandicapten
Migranten
Iedereen
Anders, nl. ....................
Het project loopt van ......................... t/m ......................... (datum)
Samenwerking met andere non-profit organisaties:
Bij het project wordt wel / niet samengewerkt met andere non-profit organisaties.
Zo ja welke andere organisaties en wat houdt de samenwerking in?
2
Aanvraagformulier VSB Fonds Westland
Bij het project zijn ............ vrijwilligers betrokken voor de volgende werkzaamheden:
Bij het project zijn wel/niet betaalde krachten betrokken. Zo ja, voor welke werkzaamheden?
Het project vindt plaats in: (bijv. gemeente en locatie)
3. Financiering
Ons plan kost € …................... Dit is inclusief/exclusief BTW
Wij kunnen de BTW wel / niet verrekenen.
Ter dekking van deze kosten hebben wij uit eigen middelen en/of door zelfwerkzaamheid
al € …................... beschikbaar.
Uit te houden acties verwachten wij een totaalbedrag van € .…................... (indien van toepassing)
De begrote inkomsten uit het project bedragen € .…...................
(indien van toepassing)
Uit sponsoring verwachten wij een totaalbedrag van € .…..............
(indien van toepassing)
Voor het tekort van € .….............. hebben wij de volgende instellingen/fondsen aangeschreven:
Naam
Gevraagde bijdrage
€
ja
Toegekend?
nee
nog in behandeling
€
€
ja
ja
nee
nee
nog in behandeling
nog in behandeling
€
€
ja
ja
nee
nee
nog in behandeling
nog in behandeling
Wij vragen VSB Fonds Westland een bedrag van € ..…............. bestemd voor:
(bijv. een algemene bijdrage of een onderdeel van de begroting)
4. Bijlagen
Wij sturen bij deze aanvraag de volgende bijlagen mee:
3
Aanvraagformulier VSB Fonds Westland
Algemene informatie over onze organisatie
De uitgebreide beschrijving van het project
De begroting van het project
Indien van toepassing: kopie(ën) van offerte(s)
Het dekkingsplan van het project (overzicht hoe wij de kosten zullen dekken)
Onze meest recente jaarrekening (exploitatierekening en financiële balans)
Een kopie van uw statuten
Ruimte voor eventueel aanvullende relevante informatie
Onze organisatie verklaart dat er voor dit project geen financiële verplichtingen worden aangaan
voordat VSB Fonds Westland op deze aanvraag heeft beslist. Indien onze organisatie reeds eerder
financiële verplichtingen voor het project aangaat, zullen wij het fonds hiervan direct schriftelijk op de
hoogte te stellen.
Ondertekening
Naam/Namen ondergetekende(n):
Functie ondergetekende(n):
Plaats en datum:
Handtekening:
Het compleet ingevulde en ondertekende formulier gelieve u, met de gevraagde bijlagen, minimaal
10 weken vóór de aanvang van het project te zenden aan:
Stichting VSB Fonds Westland
Postbus 266
2690 AG ’s-Gravenzande
Telefoon:
Fax:
E-mail:
Internet:
0174-443103 of 070-3754958
0174-443226
[email protected]
www.vsbfondswestland.nl
4