Aanmeldformulier Psychologische begeleiding

PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING
aanmeldformulier ouders
Beste ouder(s) / verzorger(s),
Hartelijk dank voor uw aanmelding. Voor u ligt het aanmeldformulier voor de
psychologische begeleiding van uw zoon/dochter.
Een psychologisch consult kost € 79,50 (per uur, waarvan drie kwartier contacttijd)
Wij verzoeken u vriendelijk het gehele formulier ingevuld en door beide ouders voor
akkoord ondertekend aan ons te retourneren.
U kunt de aanmeldgegevens sturen naar:
Praktijk WIJS
t.a.v. Ilse Welp
De Trompet 1723
1967 DB Heemskerk
T 0251 – 239 238
E [email protected]
Met vriendelijke groet,
Praktijk WIJS
Ilse Welp
Maaike Bremmers
Marieke de Boer
Marieke van Faassen
Nuray Bleekemolen
Deze checklist is enkel ter controle of de aanmelding volledig is voor u,
hij hoeft niet mee gestuurd te worden.
Praktijk WIJS
aanmeldformulier pb
Pagina 1 van 10
PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING
aanmeldformulier ouders
Persoonsgegevens
Achternaam
:
Geboortedatum
:
Voornamen
:
Geslacht
:□
Straat
:
Telefoon overdag
:
Postcode
:
Telefoon ’s avonds :
Woonplaats
:
Mobiel
:
E-mail
:
Huisarts
:
m
□
v
Geeft u Praktijk WIJS toestemming om gegevens uit te wisselen met de huisarts?
□ nee
□ ja
Onderwijsgegevens
School
:
Groep/jaar/klas
:
Type onderwijs
:
Telefoon
:
Adres
:
Postcode + Plaats
:
Functie
:
Contactpersoon :
Mag Praktijk WIJS contact opnemen met de contactpersoon?
□ nee
□ ja
□ alleen na toestemming
Aanmeldingsreden(en)
□
(Begrijpend) Leesproblemen
vanaf
:
□
Spellingproblemen
vanaf
:
□
Rekenproblemen
vanaf
:
□
Werkhoudingproblemen
vanaf
:
□
Faalangst
vanaf
:
□
Gedragsproblemen
vanaf
:
□
Anders
vanaf
:
Gezinsgegevens
Vader
Achternaam
:
Geboortedatum
:
Voornaam
:
Beroep
:
Praktijk WIJS
aanmeldformulier pb
Pagina 2 van 10
PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING
aanmeldformulier ouders
Moeder
Achternaam
:
Geboortedatum
:
Voornaam
:
Beroep
:
Wat is uw burgerlijke staat?
□ gehuwd
□ gescheiden □ alleenstaand □ samenwonend
Wie heeft het gezag over de cliënt?
□ vader
□ moeder
□ ouders
□ ander
Wie is de verzorger van de cliënt?
□ vader
□ moeder
□ ouders
□ ander
Overige kinderen
Naam
:
Leeftijd
:
Naam
:
Leeftijd
:
Naam
:
Leeftijd
:
Naam
:
Leeftijd
:
Uitgebreidere gegevens cliënt – m.b.t. ontwikkeling
Zijn er problemen bij de zwangerschap en/of geboorte geweest?
□ nee
□ ja
Indien ja, wat was de aard van de problemen:
Verloop spraak-taal ontwikkeling
Wanneer sprak uw kind de eerste woordjes?
:
Wanneer sprak uw kind de eerste zinnetjes?
:
Hoe was de uitspraak?
:
Heeft uw kind logopedie gehad?
: □ nee
Met welke reden?
:
□ ja
Verloop motorische ontwikkeling
Wanneer ging uw kind zitten?
:
Wanneer ging uw kind lopen)
:
Hoe was de fijne motoriek (knippen, schrijven.etc.) :
Hoe was de grove motoriek (rennen, fietsen, etc.)
:
Heeft uw kind fysiotherapie of dergelijk gehad?
: □ nee
□ ja
Zijn er problemen (geweest) met
□ Scheel zien
:
links / rechts
□
Scherp zien
:
links / rechts
□ Diepte zien
:
links / rechts
□
Lui oog
:
links / rechts
□ Gehoor(verlies)
:
links / rechts
□
Vaak buikpijn
□ Vaak hoofdpijn
□ Anders, nl.
Praktijk WIJS
:
aanmeldformulier pb
Pagina 3 van 10
PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING
aanmeldformulier ouders
Uitgebreidere gegevens cliënt – m.b.t. onderwijs
Veel verzuim
□ nee
□ ja
reden
:
Schoolwisselingen
□ nee
□ ja
reden
:
Doublure
□ nee
□ ja
groep
:
Leerproblemen
□ nee
□ ja
reden:
Werkhoudingproblemen
Sociaal-emotionele en/of gedragsproblemen
□ Concentratie
□
Faalangst
□ Motivatie
□
Sociale contacten
□ Anders
□
Agressie
Heeft er eerder psychologisch onderzoek plaatsgevonden?
□ nee
□ ja
Reden
:
Wanneer
:
Door wie
:
Adres
:
Telefoonnr.
:
Mag Praktijk voor Praktijk WIJS gegevens opvragen? □ nee
□ ja
Hieronder volgen verschillende vragen over de ontwikkeling van uw zoon/dochter. Indien u het
antwoord op vragen niet weet of vragen niet begrijpt, laat u ze open (of vult u ze zo goed mogelijk
in). Naar aanleiding van uw antwoorden kan ik in het gesprek nog aanvullende vragen stellen om het
beeld zo compleet mogelijk te krijgen.
Ontwikkelingsanamnese
Zwangerschap en bevalling
1.
Waren er bijzonderheden (eventuele omgevingsfactoren) tijdens de zwangerschap?
2. Heeft moeder gerookt of gedronken tijdens de zwangerschap?
3. Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling (zuurstoftekort, apgarscores)?
Praktijk WIJS
aanmeldformulier pb
Pagina 4 van 10
PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING
aanmeldformulier ouders
Baby- en peutertijd
4.
Was uw zoon/dochter een gezonde baby?
5.
Hoe verliep het drinken en slapen als baby? Heeft uw baby veel gehuild en was het goed te
troosten?
6.
Waren er bijzonderheden in de ontwikkeling (eten, zindelijkheid, lopen, praten, peuterpuberteit)?
7.
Zijn er ooit opmerkingen geweest vanuit het consultatiebureau en/of de peuterspeelzaal omtrent
het gedrag van uw kind?
8.
Hoe was uw zoon/dochter als peuter? Waar speelde hij/zij graag mee?
9.
Hoe gedroeg hij/zij zich op de peuterspeelzaal?
10. Hoe reageerde hij/zij op afscheid?
Praktijk WIJS
aanmeldformulier pb
Pagina 5 van 10
PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING
aanmeldformulier ouders
11.
Hoe was de gezondheid als peuter?
Basisschoolperiode
12. Hoe ging de overgang naar de kleuterklas?
13. Hoe gedroeg hij/zij zich in de kleuterklas (hoe ging het in de kring, waar speelde uw kind graag
mee, hoe ging het op het schoolplein, opvolgen instructies)?
14. Had hij/zij vriendjes in de kleuterklas? Naar wat voor kinderen trekt uw kind (ouder/jonger/druk/
rustig)? Waren er opvallendheden in het contact met andere kinderen en/of de leerkracht?
15. Hoe verliep de overgang naar groep 3?
16. Kon hij/zij gemakkelijk meekomen in groep 3 (concentratie, werkhouding, opvolgen van
instructies, resultaten)?
17. Hoe ging het leren in de groepen 4, 5, 6 en 7? Is bekend wat het intelligentieniveau van uw kind
is? Zijn er specifieke leerproblemen?
Praktijk WIJS
aanmeldformulier pb
Pagina 6 van 10
PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING
aanmeldformulier ouders
18.
Had uw zoon/dochter vriendjes in deze klassen? Heeft uw kind voorkeur voor bepaalde
kinderen? Hebben zich wel eens moeilijkheden voorgedaan in het contact met andere kinderen en zo
ja, heeft u voorbeelden?
19. Hoe gaat uw kind om met frustraties, bijvoorbeeld in een verliessituatie bij spel of wanneer iets
niet mag? Heeft uw kind een sterk rechtvaardigheidsgevoel?
20. Hoe verliep/verloopt de ochtendroutine (aansturing nodig bij aankleden e.d. of juist zelfstandig)?
21. Hoe verliepen/verlopen de maaltijden (gedrag aan tafel, eetlust)? Zijn er bijzonderheden en heeft
u zo mogelijk voorbeelden?
22. Hoe ziet de kamer van uw kind eruit (rommelig of geordend? Is uw kind vaak spullen kwijt,
vergeetachtig of chaotisch)?
23. Waar speelt uw kind graag mee en in hoeverre kan het zichzelf vermaken?
24. Hoe is uw kind in het verkeer (voldoende overzicht, oog voor gevaar)?
Praktijk WIJS
aanmeldformulier pb
Pagina 7 van 10
PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING
aanmeldformulier ouders
25.
Ging/gaat uw zoon/dochter naar clubjes? Heeft uw kind zwemles gehad en hoe ging dat?
26. Heeft uw kind moeite met taken die een langdurige mentale inspanning vereisen (lezen,
huiswerk)?
27. Hoe gaat uw kind om met autoriteit of gezag? Accepteert hij of zij strafmaatregelen? Leert uw
kind van gemaakte fouten of strafmaatregelen?
28. Hoe zou u uw kind omschrijven (druk, rustig, spraakwaterval, ondernemend, sociaal, dromerig)?
Wat zijn sterke of juist minder sterke kanten?
29. Hoe is het contact tussen uw kind en de overige gezinsleden?
Overige bijzonderheden
30. Hoe is de algemene gezondheid?
31. Zijn of waren er slaapgerelateerde problemen (b.v. rondom inslapen of doorslapen)?
Praktijk WIJS
aanmeldformulier pb
Pagina 8 van 10
PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING
aanmeldformulier ouders
32.
Is er ooit logopedie, fysiotherapie of ergotherapie geweest en zo ja, waarvoor?
33. Zijn er bijzondere ziektes, ongelukken of ziekenhuisopnames geweest?
34. Heeft uw kind traumatische gebeurtenissen meegemaakt?
35. Zijn er nog andere bijzonderheden (zoals verhuizingen, overlijden familie/vrienden,
schoolveranderingen, scheidingen)?
36. Komen in de familie psychiatrische problemen (ADHD/autisme/angst/depressie) voor en zo ja,
welke? Komt in de familie meer/hoogbegaafdheid voor en zo ja bij wie?
Heeft u verder nog vragen of opmerkingen, dan kunt u deze hieronder kwijt.
Praktijk WIJS
aanmeldformulier pb
Pagina 9 van 10
PSYCHOLOGISCHE BEGELEIDING
aanmeldformulier ouders
Planning
Omdat wij zo goed mogelijk rekening willen houden met uw mogelijkheden bij het
plannen van een onderzoek, is het voor ons prettig als u op onderstaand schema invult
op welke dagdelen u (en uw kind) verhinderd bent en echt niet kunt. Wij kunnen hier
dan zoveel mogelijk rekening mee houden bij het inplannen van het onderzoek.
Om lange wachttijden te voorkomen kan het voorkomen dat een onderzoek op een voor
u onhandig moment gepland wordt. U kunt dan zelf overwegen of u wacht op de
beschikbaarheid van een handigere dag/tijd of toch van de mogelijkheid van de
geplande dag gebruik wilt maken.
Wilt u een kruis zetten in het dagdeel dat u en/of uw kind niet kunt:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Ochtend
Middag
Hierbij geven wij Praktijk WIJS opdracht voor onderzoek.
Datum
Plaats
Handtekening ouder/verzorger 1
Handtekening ouder/verzorger 2
Praktijk WIJS
aanmeldformulier pb
Pagina 10 van 10