Aanmeldformulier Begeleiding leerproblemen

LEERPROBLEMEN
aanmeldformulier behandeling
Beste ouders/verzorgers,
Hartelijk dank voor uw aanvraag om uw kind met reken-, begrijpend lees- of andere
leerproblemen te mogen behandelen. Voor u ligt het aanmeldformulier voor de
behandeling. Het formulier bestaat uit drie delen, te weten: Algemene gegevens,
Vragenlijst en Planning.
Om de aanmelding zo spoedig mogelijk te laten verlopen vragen wij u het dossier zo
volledig mogelijk aan te leveren (zie de checklist hieronder). Als het dossier compleet
is, nemen wij contact op om een eerste afspraak te maken.
Doorgaans starten wij de behandeling met nog wat gericht onderzoek naar de
leerproblemen van uw kind, zodat wij weten wat uw kind wel/niet kan en hoe het te
werk gaat. Wij kunnen dan een zo individueel mogelijk behandelplan voor uw kind
opstellen.
Om het voor u overzichtelijk te maken, vindt u hieronder u een checklist van alle
documenten die wij graag ontvangen zodat wij alle relevante informatie hebben.
-
Aanmeldformulier Leerproblemen
-
Uitdraai CITO LeerlingVolgSysteem (op te vragen bij school)
-
Bij Voortgezet Onderwijs-leerlingen cijferlijst
-
Handelingsplannen van school (indien aanwezig, op te vragen bij school)
U kunt de aanmeldgegevens sturen naar:
Praktijk WIJS
t.a.v. Ilse Welp
De Trompet 1723
1967 DB Heemskerk
T 0251 – 239 238
E [email protected]
Met vriendelijke groet,
Praktijk WIJS
Ilse Welp
Nuray Blekemolen
Inge Boersma
Karin Does
Aafke Bunschoten
Deze checklist is enkel ter controle of de aanmelding volledig is voor u,
hij hoeft niet mee gestuurd te worden.
Praktijk WIJS
aanmeldformulier leerproblemen
Pagina 1 van 6
LEERPROBLEMEN
aanmeldformulier behandeling
Persoonsgegevens
Achternaam
:
Geboortedatum
:
Voornamen
:
Geslacht
:□
Straat
:
Telefoon overdag
:
Postcode
:
Telefoon ’s avonds :
Woonplaats
:
Mobiel
:
E-mail
:
Huisarts
:
m
□
Geeft u Praktijk WIJS toestemming om gegevens uit te wisselen met de huisarts?
□ nee
□ ja
Onderwijsgegevens
School
:
Groep/jaar/klas
:
Type onderwijs
:
Telefoon
:
Adres
:
Postcode + Plaats
:
Functie
:
Contactpersoon :
Mag Praktijk WIJS contact opnemen met de contactpersoon?
□ nee
□ ja
□ alleen na toestemming
Ondersteuning gewenst op het gebied van
□
Technisch Lezen
□
Werkhouding
□
Begrijpend Lezen
□
Faalangst
□
Spelling
□
Dyslexiebehandeling
□
Rekenen
□
Engels
□
Anders, te weten
_______________________________________
Aanmeldingsreden(en) / uw hulpvraag
Praktijk WIJS
aanmeldformulier leerproblemen
Pagina 2 van 6
v
LEERPROBLEMEN
aanmeldformulier behandeling
Gezinsgegevens
Vader
Naam
:
Adres
:
Telefoon
:
E-mail
:
E-mail
:
Moeder
Naam
:
Adres
:
Telefoon
:
Wat is uw burgerlijke staat?
□ gehuwd
□ gescheiden □ alleenstaand □ samenwonend
Wie heeft het gezag?
□ vader
□ moeder
□ ouders
□ ander
Wie is de verzorger?
□ vader
□ moeder
□ ouders
□ ander
Overige kinderen
Naam
:
Leeftijd
:
Naam
:
Leeftijd
:
Naam
:
Leeftijd
:
Naam
:
Leeftijd
:
Aanvullende vragen m.b.t. school
Veel verzuim
□ nee
□ ja
reden
:
Schoolwisselingen
□ nee
□ ja
reden
:
Doublure
□ nee
□ ja
groep
:
Is er gerichte behandeling geboden binnen school?
gedurende
jaar
uur per week in groep
Is er gerichte behandeling geboden buiten school?
gedurende
jaar
uur per week in groep
Behandeld door :
reden:
□ nee
□ ja
t.b.v.
□ nee
□ ja
t.b.v.
Telefoonnr.
Mag Praktijk WIJS gegevens opvragen?
□
nee
:
□ ja
Heeft er eerder psychologisch onderzoek plaatsgevonden?
□ nee
□ ja
Reden
:
Wanneer
:
Door wie
:
Adres
:
Telefoonnr.
:
Mag Praktijk voor Praktijk WIJS gegevens opvragen?
Praktijk WIJS
□
nee
aanmeldformulier leerproblemen
□ ja
Pagina 3 van 6
LEERPROBLEMEN
aanmeldformulier behandeling
Vragen m.b.t. het leren
1.
Wanneer merkte u voor het eerst dat er problemen waren bij het leren van uw kind?
2.
Wat is volgens u het probleem van uw kind bij het leren en/of de werkhouding? Is er een
leerstoornis bij uw kind vastgesteld (bijv. dyslexie)?
3.
Hoe was/is de motivatie van uw kind voor het leren?
4.
Welke verklaring(en) speelt of spelen volgens u een rol bij het leren van uw kind?
5.
Wat heeft uw kind volgens u vooral nodig t.b.v. de gesignaleerde zorgen?
Vragen m.b.t. geboden begeleiding
6.
Wordt er momenteel of is er in het verleden extra hulp geboden op school?
7.
Wordt er momenteel of is er in het verleden thuis extra oefening bij leervakken geboden?
8.
Is door derden extra hulp gegeven bij de gesignaleerde problemen/zorgen?
Praktijk WIJS
aanmeldformulier leerproblemen
Pagina 4 van 6
LEERPROBLEMEN
aanmeldformulier behandeling
Algemene vragen
9.
Gaat uw kind over het algemeen graag naar school?
10. Heeft uw kind een talent op een ander gebied dan op het schoolse leren?
11. Welke tips of aandachtspunten wilt u als ouder- op grond van uw ervaringen met uw kindmeegeven aan school of onderzoeker over uw kind, die gebruikt kunnen worden bij de
begeleiding?
Heeft u verder nog vragen of opmerkingen, dan kunt u deze hieronder kwijt.
Praktijk WIJS
aanmeldformulier leerproblemen
Pagina 5 van 6
LEERPROBLEMEN
aanmeldformulier behandeling
Planning
Omdat wij zo goed mogelijk rekening willen houden met uw mogelijkheden bij het
plannen van een behandeling, is het voor ons prettig als u op onderstaand schema
invult op welke dagdelen u (en uw kind) verhinderd bent en echt niet kunt. Wij kunnen
hier dan zoveel mogelijk rekening mee houden bij het inplannen van de behandeling.
Om lange wachttijden te voorkomen kan het voorkomen dat een behandeling op een
voor u onhandig moment gepland wordt. U kunt dan zelf overwegen of u wacht op de
beschikbaarheid van een handigere dag/tijd of toch van de mogelijkheid van de
geplande dag gebruik wilt maken.
Wilt u een kruis zetten in het dagdeel dat u en/of uw kind NIET kunt:
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Ochtend
Middag
Hierbij geven wij Praktijk WIJS opdracht voor behandeling.
Datum
Plaats
Handtekening jongere (vanaf 12 jaar en ouder)
Handtekening ouder/verzorger 1
Handtekening ouder/verzorger 2
Praktijk WIJS
aanmeldformulier leerproblemen
Pagina 6 van 6