Main conclusions of systematic review underpinning WHO

Exclusieve borstvoeding gedurende 6 maanden, een
noodzaak?
Elke Janssens
Inleiding
voordelen:
* meer uitgesproken in ontwikkelingslanden:
1.3-1.45 miljoen overlijdens te vermijden
* omgekeerd evenredig met socio-economische status
Inleiding
methodologische moeilijkheden:
* geen randomisatie mogelijk
* vnl observationele studies
* verschillende beïnvloedende factoren
* duur van exclusieve BV niet steeds duidelijk
* verbeterde samenstelling kunstvoeding
Voordelen
* voordelen voor de moeder
* onmiddellijke voordelen voor het kind
* lange termijn voordelen voor het kind
Voordelen voor de moeder
*  postpartumbloedingen en snellere involutie van de uterus
* lactatie amenorrhoe en gedeeltelijke anticonceptie
* vroeger bereiken van pre-zwangerschapsgewicht
*  risico op premenopauzale borstkanker
*  risico op ovariumkanker
*  kans op DM type 2
* mogelijks  kans op osteoporose in postmenopauze
Onmiddellijke voordelen
* geen bereidingsfouten
* wisselende samenstelling, ideale bron nutritie
* gastro-intestinale functie verbeteren
* bescherming tegen infecties
* SIDS
Onmiddellijke voordelen
bescherming tegen infecties:
 2 recente meta-analyses 2005 en 2007
* gastro-enteritis:
lagere incidentie en aantal hospitalisaties
* acute otitis media:
lagere incidentie, zowel voor >3 als >6 maanden BV
* luchtweginfecties:
evidentie minder duidelijk
protectief tegen hospitalisatienood voor LRTI
US Agency for Healthcare Research and Quality, 2007
Dutch State Institute for Nutrition and Health, 2005
Onmiddellijke voordelen
bescherming tegen infecties:
* meningitis
* UWI
* sepsis en NEC bij prematuren
Onmiddellijke voordelen
SIDS:
* bep. landen: BV opgenomen in preventiecampagnes
* ped. 2009, March: BV  risico op SIDS met 50%
Pediatrics, march 2009. Vennemann et al. Does breastfeeding reduce the risk of SIDS?
Lange termijn voordelen
* acute infecties
* chronische aandoeningen
maligne aandoeningen
obesitas
cardiovasculaire aandoeningen
immunologische aandoeningen
* neurologische ontwikkeling
Lange termijn voordelen
acute infecties
• verminderde incidentie zelfs na stop BV
• bescherming afhankelijk van duur borstvoeding
Lange termijn voordelen
maligne aandoeningen
beschermend effect op:
•
•
•
leukemie (AML, ALL) als minstens 6 mnd BV
hodgkin lymfomen
niet-hematologische maligniteiten
Lange termijn voordelen
obesitas
• BV : overgewicht en/of obesitas
• sommige studies: dosis-respons effect
• mechanisme:
* betere zelfregulatie energie-intake
* BV: lager eiwit en energie gehalte
body compositie
* lagere eiwitintake
 insuline release, vetopstapeling en obesitas
* tragere groei tijdens eerste levensjaar
• type 2 diabetes mellitus: risico 
Lange termijn voordelen
cardiovasculaire aandoeningen
• bloeddruk:
* -1,4 mmHg systolisch; -0,5 mmHg diastolisch
* BV: zelfde effect als zoutbeperking en G verlies
• lipiden metabolisme:
* TC - 0,18mmol/L en LDLC bij volw. indien BV
WHO Press 2007: Evidence on long term effects of breastfeeding.
Systematic reviews and meta analyses.
Lange termijn voordelen
cardiovasculaire aandoeningen
incidentie cardiovasculaire ziekte ?
* verschillende studies (o.a. intima media dikte carotis comm.)
* geen overtuigende evidentie voor beschermend effect op
cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit
Lange termijn voordelen
immunologische aandoeningen
•
•
•
•
allergie
type 1 diabetes mellitus
coeliakie
inflammatoire darmaandoeningen
Lange termijn voordelen
immunologische aandoeningen
• allergie:
* jaren 1930: 9 maanden FU studie met 20.000 kinderen:
7-voudige reductie in incidentie eczema
* vandaag: controverse en cave omgekeerde causaliteit
* atopisch eczeem:
- BV gedurende minstens 4 mnd: protectief
- voordelen lijken beperkt tot kinderen waarvan
eerste graadsverwanten atopische constitutie
Lange termijn voordelen
immunologische aandoeningen
• allergie:
* astma: controversieel
- BV  aantal wheezy episodes bij virale inf. <4 jaar
- geen evidentie voor protectief effect op astma > 6jr
- sommige studies: risico op astma op latere lft, zeker
indien mama astmatisch
Lange termijn voordelen
immunologische aandoeningen
• allergie:
* voedingsallergie:
- geen wet. evidentie voor materneel dieet tijdens BV ter
preventie van atopische aandoeningen
- muraro: BV > 4mnd bij risicogroep: incidentie KME
allergie tot 18 mnd
- cochrane: BV > 4mnd: geen protectief effect op lft 1 jaar
- vaste voeding kan geïntroduceerd op 4-6 maanden;
uitstel geen protectief effect op ontw. atopie
Lange termijn voordelen
immunologische aandoeningen
• type 1 diabetes mellitus:
* risico op DM op kinderleeftijd  met 19-27%
* risico op volw. leeftijd 
* minstens 3 maand BV
• coeliakie:
* BV beschermt, doch niet permanent
* significante reductie als BV op moment introductie gluten
* introductie gluten niet < 4 mnd en niet > 7 mnd
Lange termijn voordelen
immunologische aandoeningen
• IBD:
* meta-analyse 17 studies: - risico CD: - 33%
- risico UC: - 23%
* nederlandse meta-analyse: - protectief CD
- onvoldoende bewijs UC
* noord-franse meta-analyse: BV risicofactor voor ontw. CD
* systematische review sept 2009: risico op early-onset IBD
J Pediatrics 2009. Systematic Review: The role of breastfeeding in the development of pediatric IBD.
Lange termijn voordelen
neurologische ontwikkeling
• cognitieve ontwikkeling: onzeker
* sommige studies: + associatie tussen duur BV en score op
cognitieve testen, vnl bij prematuren
* anderen: geen effect (? genetische factoren)
• visuele functie: verbeterd
* toegeschreven aan docosahexaenoic acid (DHA)
* minder ernstige ROP: anti-oxidatieve capaciteit
Lange termijn voordelen
neurologische ontwikkeling
• gehoor:
snellere maturatie van AEP bij borstgevoede prematuren
• stress reductie:
* betere moeder-kind binding (oxytocine en prolactine)
* analgetisch effect tijdens pijnlijke procedures (oxytocine,
prolactine en cortisol)
duur?
• WHO:
* voor 2001: 4-6 maanden
* voldoende calorische aanbreng en
micro-nutriënten?
* statement 2001: 6 maanden - tot 2 jaar
• Cochrane review 2002: 6 maanden
• AAP: 1 jaar, introductie vaste voeding op 6 mnd
duur?
• Espghan: voll./partiële BV wenselijk tot 6 mnd.
mààr
geen wet. evidentie: introductie vaste voeding
op 4-6 maanden nadelig in geïndustrialiseerde
landen
• VVK: - exclusieve BV ged. 4-6 maanden dient
actief aanbevolen
- tussen 4-6 maanden starten met vaste
voeding (ijzeraanbod, mondmotoriek)
- introductie gluten tussen 4-7 maanden
controverse
BMJ 2011;342:c5955
Six months of exclusive breast feeding: how good
is the evidence?
Mary Fewtrell,
reader in childhood nutrition and honorary consultant
paediatrician1, David C Wilson, reader in paediatric gastroenterology and
nutrition2, Ian Booth, Leonard Parsons professor of paediatrics and
child health3, Alan Lucas, director1
controverse
• 65% van Europese lidstaten en VS volgen WHO
richtlijnen niet volledig
• WHO: Kramer en Kakuma’s systematic review
 20 studies: * 9 in ontwikkelingslanden
 2 hiervan: RCT in Honduras
* 11 in ontwikkelde landen
BMJ 2011:Fewtrell et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?
controverse
Box 1: Main conclusions of systematic review underpinning
WHO recommendation on exclusive breast feeding for six
months
Exclusive breast feeding for six months, compared with three to
four months, was associated with:
* No apparent growth deficits (though flaws in study design were
recognised)
* No apparent relation with the development of allergy
* Poorer iron status: in the Honduras randomised trial, infants
exclusively breast fed for six (versus four) months had lower mean
haemoglobin (difference -5.00 g/L; 95% confidence interval -8.46 to 1.54), and ferritin concentrations
* Delayed return of menses and more rapid postpartum weight loss in
mothers
BMJ 2011:Fewtrell et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?
controverse
Nieuwe wetenschappelijke data sinds 2001:
* infectie: 4 studies bevestigen incidentie van infecties (vnl
AOM, pneumonie en GE), echter KV=risicofactor
* nutritionele behoeften: - groei is meestal adequaat, cave
calorische tekorten
- hogere incidentie microcytaire anemie
* allergie: incidentie indien introductie voor 3-4 maanden, maar
ook nà 6 maanden
BMJ 2011:Fewtrell et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?
controverse
Nieuwe wetenschappelijke data sinds 2001:
* coeliakie: incidentie indien introductie voor 3 maanden, maar
ook nà 6 maanden
* geen voordeel op vlak van BD, cognitieve ontw., atopie, cariës
* window periode om nieuwe smaken te introduceren 
 enkel in ontwikkelingslanden 6 maanden wel te verdedigen?
BMJ 2011:Fewtrell et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence?
storm van protest....
• Statement WHO 15 januari 2011:
* minder GI infecties
* sneller materneel G verlies
* verlengde lactationele amenorrhee
• La Leche League, UK Scientific Advisory Committee on Nutrition,
...
• geen “systematic review” artikel
* geen methodologische gegevens: search strategy, in- en
exclusiecriteria, ..
* geen kritiek op geïncludeerde studies
* ook allemaal observationele studies
storm van protest....
• zwakke wet. evidentie voor 6 maanden, doch even zwak voor 4
maanden
* voedingsallergie: trials nog bezig
* coeliakie: beschikbare wet. evidentie onvoldoende
* obesitas: verhoogde incidentie
* introductie nieuwe smaken: speculatie
* ijzer- en caloriegebrek: onjuiste interpretatie; 80% biobeschikbaarheid
• cave misinterpretatie artikel in ontwikkelingslanden (“sociale
verantwoordelijkheid BMJ”)
storm van protest....
• verschillende groepen sluiten zich aan: enkel GI infecties, ouders
niet opzadelen met schuldgevoel, werkomstandigheden creëren, ...
• sinds 2001: vele nieuwe publicaties (snelle hit pubmed: 860..)
 onafhankelijke wetenschappelijke review noodzakelijk
Besluit:
• voordelen BV onmiskenbaar
• WHO statement: duur exclusieve BV: 6 maanden
 ontwikkelingslanden!
•
4-6 maanden BV: absolute voorkeur
 individuele situatie bekijken
 geen wet. evidentie: introductie vaste voeding op 4-6 maanden
nadelig in geïndustrialiseerde landen
•
onafhankelijke wetenschappelijke review noodzakelijk