Prostaatcarcinoom ALGEMEEN Incidentie en mortaliteit

Prostaatcarcinoom
ALGEMEEN
Incidentie en mortaliteit
-
Meest voorkomende kwaadaardige tumor bij mannen
Leeftijdsafhankelijk: vóór de leeftijd van 50 jaar komt prostaatkanker bijna niet voor,
nadien stijgt de incidentie bijna exponentieel
De gemiddelde 5-jaarsoverleving van een klinisch gedetecteerde prostaatkanker
bedraagt ± 50% (van 80% bij vroegdiagnose tot < 10% bij metastasen)
“Prostaatkanker is een traag groeiende tumor van de oude dag”
Natuurlijk verloop
-
Afhankelijk van de leeftijd wordt er 1 klinische kanker gevonden voor elke 80 tot 500
niet-actieve kankers:
Invasief carcinoom
subklinische tumor
klinische tumor
lokale uitbreiding
metastasering
lymfeklieren
-
-
bot
Klinisch niet-gediagnosticeerde kankers (screening, TURP)
 behoren meestal tot de focale vorm (klein, goed gedifferentieerd, traag groeiend,
zelden klinische tumoren)
Klinisch gediagnosticeerde kankers
 behoren vaker tot de diffuse vorm (groter, minder goed gedifferentieerd, veel
invasiever, slechtere prognose)
 MAAR het is niet altijd gemakkelijk om het onderscheid te maken (focaal/diffuus) en
de prognose is dus vaak moeilijk voorspelbaar
 Is screening wel zinvol?
-
-
Lokale uitbreiding (meestal vanuit de perifere zone)
o Prostatismeklachten (obstructie van de urethra)
o Hydronefrose (invasie van het trigonum van de blaas)
o Incontinentie (invasie van de sfincter)
o Rectale invasie (zeer zeldzaam)
Metastasering
o Lymfogeen: obturatorklieren
o Botmetastasen: osteoblastisch (wervelkolom, bekken, ribben)
o Lever, longen en hersenen
Symptomen
-
De meeste lokale tumoren geven geen symptomen
Obstructie met mictieklachten
Hematurie, hemospermie
bij grote tumoren
Prostatodynie (pijn thv het perineum)
Hydronefrose (tgv ureter-invasie)
Pijnklachten in de rug of neurologische symptomen (botmetastasen)
Diagnostiek
-
-
-
Rectaal onderzoek
o Normaal weefsel, BPH ~ duimmuis
o Prostaatkanker ~ gewricht (harde nodules)
 Bij 75% van de verdachte nodules wordt kanker gevonden, bij de overige
25% gaat het meestal om hyperplastische nodules, verkalkingen, stenen
of granulomateuze prostatitis
Transrectale echografie
o Afmetingen, vorm, verdachte zones (hypo-echogeen)
o Afname van biopsies
 Gouden standaard voor de diagnose van prostaatkanker
 Nevenwerkingen: bloeding, infectie, vasovagale reactie en urine-obstructie
PSA (prostaatspecifiek antigen)
o Waardes
 < 4 ng/ml: normaal (50j < 2,5 ng/ml; 60j < 3,5 ng/ml; 70j < 4,5 ng/ml)
 4 -10 ng/ml: 10% kans op prostaatcarcinoom
 > 10 ng/ml: 50% kans op prostaatcarcinoom
o Ook een stijging van > 0,75 per jaar is suggestief voor prostaatcarcinoom
o MAAR
 20% van de carcinomen gaat gepaard met een PSA < 4 ng/ml
 Ook BPH, prostatitis, urineretentie en manipulaties kunnen een stijging
van het PSA veroorzaken
o Stijging PSA na prostaatbiopsie en TURP → minstens 6 weken wachten !!!
o Wel belangrijk voor het opvolgen van een behandeling
 Na radicale prostatectomie: dalen tot onder de detectiegrens
 Na radiotherapie en hormonale behandeling: daling PSA
 Nieuwe stijging wijst op progressie
 PSA-stijging kan een ander teken van progressie 6-12 maanden
voorafgaan
 MAAR niet elke progressie gaat gepaard met een PSA-stijging
Behandeling
-
Afhankelijk van:
o Kenmerken van de aandoening
o Levensverwachting van de patiënt
o Co-morbiditeit (vermogen om de behandeling te doorstaan)
-
“Behandeling heeft geen bewezen levensverlengend effect, maar wel bewezen
nevenwerkingen”
-
-
Gelokaliseerde tumoren
o “Watchful waiting” (oudere patiënten met kleine, goed gedifferentieerde tumoren
en een laag PSA)
o Radicale prostatectomie
 Volledige verwijdering van prostaat en zaadblaasjes
 Nevenwerkingen: impotentie (20-85%), incontinentie (1-27%),
urethrastricturen (10-18%), trombo-embolische complicaties (2-30%),
rectale beschadigingen (1-3%) en mortaliteit (0,3-2%)
o Externe radiotherapie of brachytherapie
 Nevenwerkingen: GI bijwerkingen (3-76%), anorectale complicaties (23%), impotentie (40-67%), urethra- of blaascomplicaties (3-17%),
incontinentie (1-3%) en mortaliteit (0,2-0,5%)
 Voordelen van brachytherapie t.o.v. radicale prostatectomie
 Veel minder complicaties, beter behoud van sexuele functie
 Minder belastend voor de patiënt
 Nadelen van brachytherapie t.o.v. radicale prostatectomie
 Opvolging PSA is moeilijker
 Er zou een hoger recidiefpercentage zijn (35% na 10 jaar)
Gevorderde prostaatkanker
o Prostaatkanker = androgeenafhankelijk
LHRH
LH
ACTH
testosteron
bijnier
DHT
DHEA
DHT
androgeenreceptor
o Hormonale behandelingsmogelijkheden
 Chirurgische castratie (= bilaterale orchidectomie)
 Chemische castratie met LHRH-agonisten
→ overstimulering leidt tot desensitisering van LH-producerende cellen
→ gosereline (Zoladex®), triptoreline (Decapeptyl®), leuproreline
(Lucrin®), ...
 Anti-androgenen (receptorblokkade)
 Steroidale anti-androgenen: cyproterone-acetaat (Androcur®)
 Pure anti-androgenen
o Doordat ze ook centraal werken en aanleiding geven tot een
stijging van het serum-testosteron (via negatieve feedback),
kunnen ze de potentie bewaren
o Flutamide, bicalutamide (Casodex®), ...
 Subjectieve verbetering bij meer dan 80% en objectieve remissie bij 50%
 1,5 – 2,5 jaar remissie, waarna de tumor hormoonresistent wordt (door
proliferatie van cellen die niet gevoelig zijn) en aanleiding geeft tot de
dood binnen 6 – 12 maanden
o Pijnlijke botmetastasen kunnen behandeld worden met radiotherapie, radioactief
strontium of bisfosfonaten (ev. prednisolone en morfine om het algemeen welzijn
te bevorderen in de laatste maanden)
VERMOEDEN VAN PROSTAATCARCINOOM
Indien bij het rectaal toucher vermoeden ontstaat van prostaatcarcinoom, gelden de volgende
richtlijnen:
Levensverwachting > 10 jaar (< 72 jaar, zonder ernstige comorbiditeit) en GEEN
aanwijzingen voor metastasen
-
-
Informeren
o ± 50% kans op prostaatcarcinoom
o PSA-bepaling is zinloos (kan de diagnose niet bevestigen, noch uitsluiten)
o Behandeling kan mogelijk gunstige effecten hebben
Verwijzing naar de uroloog voor verdere diagnostiek (PSA [wel belangrijk voor de
prognose in geval van aanwezigheid van een prostaatcarcinoom], echo en ev. een
echo-geleide biopsie [gradering adhv het Gleason-systeem of WHO-criteria]) en
evaluatie van de therapeutische mogelijkheden
Levensverwachting < 10 jaar (> 72 jaar, of < 72 jaar met ernstige comorbiditeit) en GEEN
aanwijzingen voor metastasen
-
-
Informeren
o ± 50% kans op prostaatcarcinoom
o PSA-bepaling is zinloos
o Prostaatcarcinoom groeit over het algemeen heel langzaam en de levenskwaliteit
zal waarschijnlijk niet verbeteren door medische interventie, terwijl mogelijk wel
bijwerkingen optreden
Patiënt beslist over afwachtend beleid of verwijzing naar de uroloog (ook na verwijzing
kan nog voor een afwachtend beleid gekozen worden)
WEL aanwijzingen voor metastasen (algemene malaise, afvallen, botpijnen in rug en/of
heup)
-
-
PSA-bepaling  indien > 50 ng/ml wordt het vermoeden van een gemetasteerd
prostaatcarcinoom versterkt (ook hoge waarden van alkalisch fosfatase wijzen in de
richting van metastasen)
Verwijzing naar de uroloog
o Wervelmetastasen kunnen leiden tot spontane fracturen, dwarslaesies en
immobiliteit
o Antihormonale behandeling kan tijdelijk de symptomen reduceren en de
levenskwaliteit verbeteren
SCREENING OP PROSTAATCARCINOOM
Patiënt zonder klachten
-
-
Screening wordt niet aangeraden
Informeren
o Vaak voorkomende tumor, maar veroorzaakt slechts bij 10/100 klachten en is
slechts bij 3/100 de uiteindelijke doodsoorzaak (veel meer mannen overlijden dus
met prostaatcarcinoom, dan aan prostaatcarcinoom)
o In afwezigheid van klachten is het niet te voorspellen of de tumor klinisch
relevant zal worden of niet
o Het is niet aangetoond dat het vroeg opsporen en behandelen van
asymptomatisch prostaatcarcinoom de levenskwaliteit verbetert en de sterfte
vermindert; aan de andere kant hebben de verschillende behandelingen wel
bewezen nevenwerkingen
Indien de patiënt toch screening wenst: rectaal toucher en PSA-bepaling
o Beiden normaal  slechts kleine kans op prostaatcarcinoom
o PSA > 4 ng/ml en/of een afwijkend rectaal toucher  vermoeden
prostaatcarcinoom, best verwijzen naar een uroloog
o PSA 4-10 ng/ml bij normaal rectaal toucher  kan diverse oorzaken hebben
(prostatitis, trauma, UWI, BPH of prostaatcarcinoom), onderzoek eventueel na
enkele maanden herhalen in overleg met de patiënt
o Best niet vaker dan om de 2 jaar, beginnen op de leeftijd van 40-45 jaar en
stoppen op de leeftijd van 65-75 jaar als het PSA laag blijft