Formulierensjabloon

Formulier voor de indiening van een subsidieaanvraag
voor een energieconsulentenproject 2017-2019
Vlaams Energieagentschap
Energieconsulentenprojecten
Koning Albert II-laan 20 bus 17, 1000 BRUSSEL
Tel. 02 553 46 00 – Fax 02 553 46 01
E-mail: [email protected]
In te vullen door het Vlaams
Energieagentschap
ontvangstdatum
- 2016
dossiernummer
2016-EC-
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kan een niet-commerciële instelling een subsidieaanvraag indienen voor een energieconsulentenproject in het kader
van een oproep energieconsulentenprojecten door de Vlaamse minister bevoegd voor het energiebeleid. Op basis van dit formulier
worden de projectvoorstellen onderling vergeleken en beoordeeld.
Waar vindt u meer informatie?
Meer informatie over de Oproep Energieconsulentenprojecten vindt u op www.energiesparen.be/energieconsulenten.
De volgende regelgevende teksten zijn van toepassing op deze aanvraag:
 het Energiebesluit van 19 november 2010, artikel 7.2.14 tot en met 7.2.20
 het ministerieel besluit van 3 oktober 2016 houdende de organisatie van een oproep voor het indienen van voorstellen voor
energieconsulentenprojecten voor de periode
Wie vult dit formulier in?
De promotor die het projectvoorstel indient, het coördineert en er de eindverantwoordelijkheid voor draagt, vult dit formulier in en
ondertekent het.
Wanneer vult u dit formulier in?
Als indiener van het project vult u dit formulier in voor de start van het project. Uw aanvraag moet uiterlijk op 18 november 2016 zijn
ingediend.
Aan wie en hoe moet u dit formulier terugbezorgen?
U moet van het formulier zowel een digitale als een uitgeprinte versie opsturen voor de hierboven vermelde indieningsdatum. Stuur
het ingevulde aanvraagformulier per e-mail naar [email protected]. De uitgeprinte en ondertekende versie van het
aanvraagformulier bezorgt u per aangetekende zending aan het Vlaams Energieagentschap op het bovenstaande adres. Voor de
papieren versie geldt de datum op het verzendingsbewijs als datum van indiening.
1.
Projectnaam
naam van het project
2.
Gegevens van de promotor die het projectvoorstel indient, het coördineert en er de
eindverantwoordelijkheid voor draagt
2.1 Vul hieronder de gegevens in van de instantie die de aanvraag indient.
naam van de promotor
straat en nummer
postnummer en gemeente
juridisch statuut
Formulier voor de indiening van een energieconsulentenproject 2017-2019
- pagina 2 van 7
naam contactpersoon
telefoonnummer
KBO-nummer
website
IBAN-nummer B E
2.2 Vul hieronder de gegevens in van de contactpersoon bij de promotor.
familienaam
voornaam
functie
e-mail
telefoonnummer
3. Gegevens van de eventuele andere instanties die in een projectmatige samenwerking
betrokken zullen zijn in het energieconsulentenproject
(indien meer dan 2 gelieve zelf verder aan te vullen)
3.1 Partner 1
naam
straat en nummer
postnummer en gemeente
juridisch statuut
KBO-nummer
naam en voornaam contactpersoon
telefoonnummer
faxnummer
e-mail
webadres
3.2 Partner 2
naam
straat en nummer
postnummer en gemeente
juridisch statuut
KBO-nummer
naam en voornaam contactpersoon
telefoonnummer
faxnummer
e-mail
webadres
4. Gevraagde steun en duurtijd van het project
De startdatum is de datum waarop de gesubsidieerde activiteiten voor het project starten. De einddatum is de
datum waarop het project wordt afgerond. Enkel een project met een duurtijd van 36 maanden of minder komt
in aanmerking voor steun.
gevraagd subsidiebedrag voor de totale
duurtijd van het project
p
Formulier voor de indiening van een energieconsulentenproject 2017-2019
voorziene startdatum project
- pagina 3 van 7
(ten vroegste op 1 januari 2017)
voorziene einddatum project
duurtijd project
maanden
5. Doelgroep(en) en werkgebied
Voor welke doelgroep geldt het projectvoorstel (onderlijn wat van toepassing is)
Huishoudens
Bouwprofessionals
Landbouwbedrijven
5.1 Omschrijf hieronder de doelgroep van uw project zo nauwkeurig mogelijk.
5.2 Hebben de promotor en desgevallend de partner(s) een bestaande werking en concrete
organisatiedoelstellingen naar de doelgroep?
5.3 Beschikken de promotor en desgevallend de partner(s) over communicatiestructuren naar de doelgroep
(geschreven, digitaal, beeld) en wat is het bereik?
5.4 Kunnen de promotor en desgevallend de partner(s) aantonen dat ze vanuit hun werking een concrete
impact kunnen uitoefenen op de doelgroep?
6. Bijdrage tot het bereik van de generieke en doelgroepspecifieke beleidsdoelstellingen
Geef aan op welke manier het project zal bijdragen tot het bereiken van de generieke en
doelgroepgerelateerde “Beleidsaccenten” vermeld in de oproep.
Voor de vermelde activiteiten, rechtstreeks gerelateerd aan de beleidsaccenten, gaat u minstens 1 concrete
resultaatsverbintenis aan (u kan naar believen per activiteit bijkomende vakken “resultaatsverbintenis”
toevoegen). Verwijder de vermelde doelgroepgerichte activiteiten voor de doelgroepen waarop uw
projectvoorstel zich niet richt.
Formulier voor de indiening van een energieconsulentenproject 2017-2019
- pagina 4 van 7
Generieke activiteiten
-
Verspreiding van up-to-date informatie via artikels in publicaties en media met een ruim
lezerspubliek bij de beoogde doelgroep.
Resultaatsverbintenis:
-
Streefcijfer:
Vormingsprogramma’s en/of concrete acties die het realiseren van energiebesparing faciliteren.
Resultaatsverbintenis:
-
Indicator:
Indicator:
Streefcijfer:
Organiseren van telefonische en/of e-mailhelpdesk voor de doelgroep.
Resultaatsverbintenis:
Indicator:
Streefcijfer:
Doelgroepgerichte activiteiten: huishoudens
-
Het maximaal valoriseren van bestaande doelgroepgerichte instrumenten (zie luik Beleidsaccenten
B1 uit de call)
Resultaatsverbintenis:
-
Streefcijfer:
Concrete acties die onder begeleiding leiden tot de uitvoering van energiebesparende
investeringen, in het bijzonder in de woningen van kwetsbare gezinnen
Resultaatsverbintenis:
-
Indicator:
Indicator:
Streefcijfer:
Andere (indien meer dan 2 bijkomende, gelieve zelf aan te vullen)
Resultaatsverbintenis:
Indicator:
Streefcijfer:
Formulier voor de indiening van een energieconsulentenproject 2017-2019
Resultaatsverbintenis:
Indicator:
- pagina 5 van 7
Streefcijfer:
Doelgroepgerichte activiteiten: bouwprofessionals
-
Stimuleren van het kwaliteitsdenken bij de doelgroep.
Resultaatsverbintenis:
-
Streefcijfer:
Bijdragen tot de creatie van een breed maatschappelijk draagvlak voor de bijna-energieneutrale
standaard (“BEN”) voor nieuwbouw en de langetermijndoelstelling 2050 voor bestaande woningen
(“BENOveren”).
Resultaatsverbintenis:
-
Indicator:
Indicator:
Streefcijfer:
Andere (indien meer dan 2 bijkomende, gelieve zelf aan te vullen)
Resultaatsverbintenis:
Indicator:
Streefcijfer:
Resultaatsverbintenis:
Indicator:
Streefcijfer:
Doelgroepgerichte activiteiten: landbouw
-
Opmaak van kwalitatieve lijsten met prioritaire rendabele energiebesparende maatregelen en
investeringen.
Resultaatsverbintenis:
-
Indicator:
Streefcijfer:
Opmaak van potentieelinschattingen (per geselecteerde maatregel).
Formulier voor de indiening van een energieconsulentenproject 2017-2019
Resultaatsverbintenis:
-
Indicator:
Streefcijfer:
Aantal landbouwbedrijven dat bereikt en concreet ondersteund zal worden om de betreffende
energiebesparende investeringen uit te voeren, met vermelding van het geschatte
energiebesparingsresultaat, en waarbij monitoringsonderzoeken uitgevoerd zullen worden om na
te gaan wat de effectief gerealiseerde energiebesparing is na de uitvoering van de
energiebesparende maatregelen en investeringen
Resultaatsverbintenis:
-
Streefcijfer:
Opmaak van lijsten met bouwprofessionals (aannemers, installateurs) die de betreffende
energiebesparende maatregelen en investeringen in de landbouwbedrijven kunnen uitvoeren
(aantal bouwprofessionals per type investering).
Resultaatsverbintenis:
-
Indicator:
- pagina 6 van 7
Indicator:
Streefcijfer:
Andere (indien meer dan 2 bijkomende, gelieve zelf aan te vullen)
Resultaatsverbintenis:
Indicator:
Streefcijfer:
Resultaatsverbintenis:
Indicator:
Streefcijfer:
Formulier voor de indiening van een energieconsulentenproject 2017-2019
- pagina 7 van 7
7. Beschrijving van het project – ervaring met het thema
7.1 Beschrijf hieronder nauwkeurig het projectconcept, de projectmethodiek (“plan van aanpak”) en de
fasering
7.2 Toon aan in welke mate u als promotor en desgevallend uw partner(s) kennis van en ervaring met het
energiethema heeft
7.3 Welke projectmedewerkers met kennis van zaken en ervaring zet u in?
Wat zijn de kwalificaties, de vakkennis, de ervaring en de achtergrond van de personeel die bij het project betrokken zullen zijn?
7.4 Heeft u met gelijkaardige projecten naar de doelgroep reeds resultaten geboekt? Beschrijf kort.
8.
Projectbegroting
De begroting van het project moet worden ingevuld in bijlage 1 van dit formulier.
9.
Ondertekening
Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat ik dit aanvraagformulier naar waarheid, correct en volledig heb ingevuld.
De promotor verbindt zich ertoe de voorwaarden na te leven van het Energiebesluit van 19 november 2010 (artikel 7.2.14 tot en
met 7.2.20) en van het ministerieel besluit van 3 oktober 2016 houdende de organisatie van een oproep voor het indienen van
voorstellen voor energieconsulentenprojecten.
datum
plaats
naam van de indiener
functie
handtekening
dag
maand
jaar
2
0
1
6