Themadag Ethiek 2013 - handout prof dr Heleen Dupuis

Handout voor Themadag Ethiek, Middin, op 22 november 2014, door prof. dr. Heleen Dupuis
Wat is ethiek? Ethiek is een vak, dat gaat over de vraag hoe je het beste kunt handelen in een aantal
specifieke situaties. Dit zijn de situaties waarin jouw handelen effecten heeft op het leven of welzijn
van een ander mens of andere mensen. Anders geformuleerd: wanneer jouw handelen invloed heeft
op fundamentele belangen van andere mensen.
Het vak ethiek kan mensen leren hoe om te gaan met vragen omtrent dit soort handelen. Wat is
goed handelen, wat is slecht handelen? Het antwoord is in wezen vrij simpel te geven, maar vraagt
vaak veel uitwerking. Het antwoord is namelijk dat iemands welzijn verbeteren goed handelen is, en
iemand schaden slecht handelen. “Niet schaden” is het allereerste ethische of morele principe. Dit
geldt binnen en buiten de gezondheidszorg. We spreken nu verder over de gezondheidszorg.
Wanneer schaadt je iemand, en hoe kun je dat weten? Daarvoor moeten we een tweede morele
principe naar voren halen. Dit is het volgende principe: “patiënten maken in principe hun eigen
keuzen”, dat wil zeggen: een wilsbekwame volwassen patiënt mag niet worden gedwongen om
medische handelingen of zorghandelingen te ondergaan. Hij mag altijd weigeren. Dit heet ook wel de
autonomie van de patiënt, maar dat vind ik niet zo’n handige term. Ik heb het liever over het eigen
keuzen maken door patiënten. Bij wilsbekwame personen is dit normaal, en bij wet vastgelegd. Bij
gedeeltelijk of geheel wilsonbekwame personen is de vraag hoe dit uitwerkt.
Tenslotte is er nog een derde moreel principe, en dat is het principe van “goeddoen”. Ook dat speelt
in de gezondheidszorg een belangrijke rol. Wij willen goeddoen, onze cliënten helpen, en ze
ondersteunen, en natuurlijk willen we hen niet schaden. En we willen ook zoveel mogelijk luisteren
naar de mening van de cliënt en diens keuzen inzake zijn leefstijl en gezondheid volgen. Daar kan
natuurlijk een probleem opduiken. Een cliënt eet veel te veel, wordt veel te dik, krijgt diabetes, en is
dan helemaal in de problemen. Het is de vraag of deze cliënt de gevolgen van zijn handelen overziet.
Moeten de begeleiders ingrijpen? Of lukt dat niet? Of mogen ze dat niet? Hebben ze hun
verantwoordelijkheid voor het welzijn van de cliënt wel serieus genomen, zijn ze gezwicht voor diens
eigen keuzen, of lukt het eenvoudig niet om invloed op cliënt uit te oefenen? Dit laatste is natuurlijk
belangrijk! Al s je wel weet hoe je het welzijn van de patiënt of cliënt zou moeten bevorderen, maar
het lukt niet, dan zit je gewoon klem. Dit is volgens mij niet verwijtbaar. We zeggen het zo in de
ethiek: een handeling kan een morele verplichting zijn, maar alleen als dat handelen ook mogelijk is
(bij voorbeeld iemand meer appels dan taartjes en frietjes laten eten). In het Engels is het heel kort
zo geformuleerd: “ought” (iets moeten) implies (houdt in dat) can (het ook kan). Ought implies can.
Waar iets niet kan heb je ook geen verplichting. Over de drie principes, niet schaden, respect voor
keuzen van cliënten, en goeddoen gaat het vandaag. Dat lijkt dus eenvoudig. Maar dat is het zeker
niet.
Heel belangrijk zijn om te beginnen de “feiten”. Hoe is de situatie waarin je moet handelen? Wat zijn
de omstandigheden, welke gezondheidsrisico’s zijn er? Welke andere medische feiten moet je
weten, om te kunnen bedenken wat goeddoen is? En hoe ga je om met de beperkte mogelijkheid
tot echte eigen keuzen die veel van onze cliënten hebben? Hier zijn afwegingen nodig. Over deze
afwegingen gaan morele discussies meestal. Maar altijd behoort begonnen te worden met het
neerzetten van de situatie. Wat is er aan de hand? Welke relevante feiten zijn er? Ook belangrijk is
dat het team dat erover spreekt, het eens is over de feiten.
Titel : Handout voor themadag ethiek Middin op 22 november 2013
Auteur : Prof.dr. Heleen Dupuis
Pag. 1 van 2
Een van de grootste morele vraagstukken in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking
is de kwestie van het zogenaamde “paternalistisch handelen”. Paternalistisch handelen is handelen
jegens een persoon om die persoon goed te doen, maar met voorbijgaan aan diens wil. Je
bedoelingen zijn dus in orde, maar de vraag is: is het geoorloofd, of verdedigbaar, om tegen de
opvattingen (de wil) van de persoon in kwestie in te gaan? Hoe ver mag je gaan? Is een soort van
dwang toegestaan? Dit zijn ook de situaties die vandaag besproken worden.
Ik zet er een paar kanttekeningen bij.
1. paternalistisch handelen mag nooit door één persoon worden bedacht. Er moet breed over
gesproken worden, want het blijft een in principe minder wenselijk handelen, omdat je immers
voorbijgaat aan iemands eigen wil.
2. er zijn twee soorten paternalistisch handelen´, nl. handelen waarbij je iemand dwingt tot iets, of
waarbij je nalaat in te grijpen. De eerste interventie is natuurlijk veel ´zwaarder´ dan de tweede.
Iemand dwingen tot bepaald gedrag dat hijzelf niet wenst, gaat ver. ik denk aan het opsluiten van
iemand, zodat hij of zij niet naar de cafetaria in het dorp kan. Een ander soort optreden is het als je in
principe iemand geen frietjes of moorkoppen voorzet, uit overwegingen van beperking van het
lichaamsgewicht. Iets doen is meestal heftiger en vraagt om meer goede redenen. Er moet met
andere woorden altijd sprake zijn van een zekere proportionaliteit, een zekere mate van evenwicht
tussen het goede dat je wil bereiken en de nadelen van de paternalistische interventie.
3. Paternalisme moet steeds opnieuw van redenen worden voorzien. Is het nog echt nodig? Is
iemand leerbaar? Kun je het nog op een andere manier proberen, om te bereiken wat je voor ogen
hebt?
4. Het blijft een groot punt van aandacht hoe je de wilsbekwaamheid van een bewoner inschat.
Heeft hij enig idee waarover je het hebt? Begrijpt die er iets, of helemaal niets van? Is positieve
stimulatie mogelijk, bij voorbeeld beloning na gewenst gedrag? Het is goed om hierbij op te merken
dat wilsbekwaamheid verschillende soorten mogelijkheden van bewoners betreft. Op het ene punt
kan iemand behoorlijk wilsbekwaam zijn, terwijl hij of zij er op andere punten helemaal niets van
begrijpt. Wellicht kan dit ook nog veranderen in de tijd.
5. Onthoud ten slotte, dat paternalistisch gedrag altijd om een onderbouwing vraagt. Ook
tegenover wilsbekwame persoon wordt soms paternalistisch gehandeld. Zo zou je de verplichting tot
het dragen van de onflatteuze bromfietshelm een vorm van paternalisme kunnen noemen, van de
staat jegens de burger. En ook de verplichting tot gebruik van de autogordel zou je zo kunnen bezien.
Het gaat dan om in principe wilsbekwame personen, die je dwingt tot bepaald gedrag, omdat je
ervan overtuigd ben dat dit een vorm van ´goeddoen´is,wat het in de praktijk ook is.
6. Altijd geldt als vraag bij paternalistisch gedrag of het doel de middelen heiligt.
Heiligt het doel de middelen?
Titel : Handout voor themadag ethiek Middin op 22 november 2013
Auteur : Prof.dr. Heleen Dupuis
Pag. 2 van 2