Mesothelioom Mesothelioom is een kwaadaardige tumor van het

LLCG – 18-03-2014 – v3.0
Richtlijn: Mesothelioom
Mesothelioom is een kwaadaardige tumor van het longvlies (80%), meer zeldzaam ook van het
buikvlies, het pericard of de tunica vaginalis. Op basis van gegevens van het Belgisch Kankerregister
(www.kankerregister.org) werden er in 2011 in totaal 277 nieuwe gevallen geregistreerd in België.
In 80% van de gevallen is er een verband met vroegere inhalatie van asbestvezels (vooral amfibolen
zoals crocidoliet en amosiet). Mogelijks is er ook invloed van externe bestraling, van infecties door
Simian virus 40 en van genetische factoren. Patiënten met een mesothelioom zijn gemiddeld 50 tot 70
jaar oud, aangezien het mesothelioom zo’n 20 tot 30 jaar na asbestexpositie wordt gediagnosticeerd.
De klachten zijn vooral dyspnee, hoesten en thoracale pijn.
Diagnose
Mede gezien de mogelijke medicolegale implicaties (vergoeding voor een bewezen vroegere beroepsen/of omgevingsgebonden asbestexpositie via het Fonds voor de Beroepsziekten en het Asbestfonds)
is een correcte diagnose uiterst belangrijk.
Beeldvormende technieken
 RX/CT: pleuravocht /pleuraverdikking +/- wandinvasie; pleurale “plaques”,
 MRI: soms nuttig bij vermoeden mediastinale of diafragma invasie,
 PET / PET-CT: aanbevolen bij kandidaat voor multimodale behandeling.
Weefseltechnieken
 Medische thoracoscopie onder sedatie of VATS (video-assisted thoracic surgery) onder
algemene narcose verdient de voorkeur, omwille van de ruimere biopten, correcte
intrathoracale stagering en mogelijkheid tot talkpoudrage in één tijd.
 Beeldvorming (CT, echografie) geleide punctie is een minder invasief alternatief.
 Minder frequent is thoracotomie met open biopt nodig, soms voor meer gevorderde stadia van
mesothelioom of na talkpoudrage, wanneer de thoraxholte niet meer voor een thoracoscopie
toegankelijk is.
Tumormerkers
o Serum mesotheline en osteopontin zijn mogelijke serummerkers om de diagnose van
mesothelioom te ondersteunen, doch kunnen de thans gebruikte immunohistochemische
markers niet vervangen. Deze serummerkers zijn niet bruikbaar voor screening naar
mesothelioom, eventueel wel voor therapie monitoring (zo verhoogd).
Pathologie
 Beschikbaarheid van meerdere ruime (full thickness) weefselfragmenten is belangrijk,
 Immunohistochemie voor differentiatie met adenocarcinoom of sarcoom (cytokeratine 5 en 6,
calretinine, vimentine, TTF-1, …).
 Diverse histologische subtypes worden onderscheiden: epithelioïd type (±50%), sarcomatoïd
type (15%), mixed type (30%), desmoplastisch type en andere (<5%).
Stagering en prognose
TNM stagering volgens de classificatie van de International Mesothelioma Interest Group (IMIG)
wordt toegelicht in de tabel.
Er zijn twee prognostische score systemen (CALGB en EORTC) die belang hebben voor de
overleving (40% of 12% 1-jaars overleving): belangrijke factoren zijn performantie status, stadium,
thoracale pijn, dyspnee, gewichtsverlies, laag Hb, verhoogde WBC, verhoogd LDH, sarcomatoïd
subtype, leeftijd >75 jaar.
De gemiddelde prognose na diagnose bedraagt 9 tot 13 maanden (onbehandelde patiënten).
1
LLCG – 18-03-2014 – v3.0
Behandeling van niet-operabele patiënten
De meerderheid van de patiënten zijn bij diagnose reeds geen kandidaten meer voor heelkunde.
Bestraling als primaire behandeling van het niet-resecabel mesothelioom werd al langer verlaten.
Voor de meeste mesothelioompatiënten zal enkel een chemotherapie worden aangeboden.
Eerste lijn chemotherapie
Bij fitte, inoperabele patiënten kan deze worden overwogen, voornamelijk met een combinatie van
cisplatine en pemetrexed.
 Voor 2003 waren er vooral fase II studies met chemotherapeutica in monotherapie
(doxorubicine, epirubicine, methotrexaat, cisplatine) die een tumorrespons van 10 tot 20%
konden aantonen. Voor combinatieschema’s met vooral (cis-)platin derivaten en doxorubicine
of gemcitabine bestaat er fase II evidentie dat deze behandelingen een respons kunnen geven
van gemiddeld 20% met een gemiddelde overleving van 8 tot 15 maanden.
 Of hedendaagse chemotherapie tot verbeterde overleving en palliatie van klachten zonder een
te hoge toxiciteit leidt is nooit in grootschalig onderzoek bestudeerd. Deze vraag werd
onderzocht in de Britse MRC studie, waarbij patiënten werden gerandomiseerd tussen
enerzijds maximale symptoomcontrole (BSC), en anderzijds chemotherapie met vinorelbine
of het schema cisplatin-vinblastine-mitomycine. De studie toonde geen significant verschil in
overleving of levenskwaliteit tussen BSC en chemotherapie. De studie diende vroegtijdig te
worden beëindigd wegens te beperkte rekrutering. De gebruikte chemotherapie was niet de
beste keuze qua efficiëntie, noch qua tolerantie.
 De behandeling met cisplatine (75 mg/m² d1) en pemetrexed (500 mg/m² d1) in een
driewekelijks schema, samen met foliumzuur 0.4 mg dagelijks en vitamine B12 1000 µg om
de 3 cycli, leidt tot een betere tumorrespons, betere 1-jaars- en mediane overleving, en betere
symptoomcontrole in vergelijking met een controle arm op basis van enkel cisplatine. Daarom
is de combinatie van een platinumderivaat (cisplatine of ook carboplatine) en pemetrexed
(Alimta®) de standaard eerste lijn chemotherapie voor fitte patiënten met een niet-operabel
mesothelioom geworden. In België is er enkel terugbetaling voor het epithelioïd type MPM en
in combinatie met cisplatine, terwijl de EMA registratie er voor alle subtypes is.
 Ook de combinatie van cisplatine (80 mg/m² d1) en raltitrexed (3 mg/m² D1) in een
driewekelijks schema leidt tot een net significante responsverhoging en een verbeterde
mediane overleving in vergelijking met een monochemotherapie op basis van cisplatine.
Raltitrexed (Tomudex®) is verkrijgbaar in België. Premedicatie met vitamine B12 en
foliumzuur is niet nodig.
 Eerste lijn chemotherapie voor maligne mesothelioom wordt best vroegtijdig na de diagnose
gestart eerder dan laattijdig op geleide van symptomen van de patiënt. Dit was de conclusie
(zij het niet-significant) van een kleinschalige, gerandomiseerde Britse studie.
 Intracavitaire chemotherapie, het inbrengen van chemotherapeutica in de pleura via een
thoraxdrain of ook soms peroperatief (evt. onder hyperthermie) is geen standaard behandeling
en hoort enkel thuis in het kader van protocollen.
Tweede lijn chemotherapie
 Er bestaat geen standaard tweede lijn chemotherapie voor maligne pleuraal mesothelioom.
Doxorubicine bevattende schema’s (bijv. cyclophosphamide-doxorubcine-etoposide schema),
gemcitabine
monochemotherapie
(medical
need
programma)
of
vinorelbine
monochemotherapie (via generieken) kunnen worden overwogen bij fitte patiënten (PS <2).
 Er is momenteel geen indicatie voor “doelgerichte therapieën” (targeted agents) voor
mesothelioom patiënten, tenzij in protocollen.
2
LLCG – 18-03-2014 – v3.0
Multimodale behandeling voor potentieel operabele patiënten
Resectie of radiotherapie als enige modaliteit van behandeling voor mesothelioom hebben gefaald om
de overleving te verlengen. Daarom werd het combineren van verschillende behandelingen intensief
onderzocht om de uiteindelijke prognose van het mesothelioom te kunnen verbeteren: de multimodale
of gecombineerde aanpak. Het meest aangewezen multimodale behandelingsschema is (nog) niet
gekend en wordt nog steeds onderzocht in studieprotocollen. De relatieve bijdrage van zowel
chemotherapie, heelkunde en radiotherapie voor de multimodale behandeling wordt in deze
studieprotocollen onderzocht en de nood aan gerandomiseerde studies blijft groot.
Een voorafgaande multidisciplinaire bespreking van kandidaat mesothelioom patiënten voor
multimodale therapie is noodzakelijk. Er bestaat nog steeds een nood aan goed bruikbare
prognostische en predictieve factoren om een betere patiëntselectie te kunnen maken voor
multimodale therapie.
Een onderscheid tussen multimodale behandelingsschema’s kan worden gemaakt op basis van welke
chirurgische ingreep wordt toegepast, hetzij een extrapleurale pneumonectomie (EPP), hetzij een
pleurale decorticatie (P/D). Een multidisciplinair team van specialisten van de IMIG besloot in 2012
dat men met chirurgie, hetzij met EPP of met P/D, diende te behandelen wanneer een macroscopisch
complete resectie kon worden overwogen, en dit bij voorkeur binnen een multimodaal protocol en in
een centrum met expertise in deze chirurgie.
Heelkunde – Extrapleurale Pneumonectomie EPP
De meest radicale chirurgische techniek in het kader van multimodale behandeling is de extrapleurale
pneumonectomie (EPP), en behelst wegnemen van beide pleurabladen, zowel parietaal als visceraal,
samen met de ipsilaterale long, het hemidiafragma en het pericard (worden vervangen door Goretex
patch). Technisch moeilijke operatie, met hoge morbiditeit (±60%) en mortaliteit (tussen 3 en 10%),
die momenteel voornamelijk wordt gebruikt in multimodale behandeling en quasi uitsluitend in
prospectieve protocollen.

Criteria voor multimodale behandeling met EPP: De kansen op operabiliteit worden (cf. het
LLCG protocol) bepaald op basis van een aantal strikte functionele en oncologische criteria:

De voornaamste functionele criteria zijn:
o Leeftijd <70 jaar,
o Karnofsky >80%,
o aPCO2 <45 mmHg en aPO2 >65 mmHg bij kamerlucht ademen,
o Cardiale linker ventrikel ejectiefractie >45% (transthoracale echocardiografie),
o Berekende (voorspelde) postoperatieve FEV1 >1 liter,
o VO2max bij spiro-ergometrie >15 mL/kg/min,
o Normale hematologische parameters,
o Normale lever- en nierfunctie (berekende klaring >45 mL/min).

De oncologische criteria zijn:
o Confirmatie van de histologische diagnose door Belgisch Mesothelioom panel,
o Volledige stagering, inclusief de invasieve testen als laparoscopie ter evaluatie van
transdiafragmatische invasie of peritoneale aantasting, en mediastinoscopie voor het
bepalen van de N-status,
o Patiënten met cT1-2 N0-1 M0 van alle histologische subtypes,
o Patiënten met cT1-2 N2 (niet multi-level) M0 enkel van het epithelioïd subtype,
o Metastasen (M1) en doorbraak door de endothoracale fascia (cT3) op meerdere
plaatsen (cT4) zijn exclusiecriteria.
o Voorafgaande talk pleurodese mag zijn uitgevoerd. Dit geeft vaak een betere
algemene conditie van de patiënt, waardoor de operatie zo optimaal mogelijk worden
voorbereid. Ook mag er een profylactische irradiatie van de thoracoscopische
3
LLCG – 18-03-2014 – v3.0
insteekplaatsen worden voorzien (minstens 1 week gespreid van de pemetrexed
toediening gezien de sterke radiosensibilisatie door dit middel).

Inductiechemotherapie:
o Drie cycli cisplatine-pemetrexed (schema: cf. niet-operabele patiënten).
o Na de inductiechemotherapie wordt er een tumor responsevaluatie uitgevoerd
(RECIST criteria aangepast voor mesothelioom) via een nieuwe PET/CT scan
o Tevens gebeurt een nieuwe functionele oppuntstelling (uitgebreidheid hiervan hangt
af van de pre-chemotherapie functionele evaluatie).
Multimodale therapie met inductie cisplatin-pemetrexed, extra-pleurale pneumonectomie (EPP) en
postoperatieve radiotherapie bij sterk geselecteerde patiënten heeft in fase II studies aangetoond te
leiden tot een kleine kans op langdurige ziektevrije overleving. Deze aanpak werd gecontesteerd door
de “MARS” studie. De hoge mortaliteit in de EPP-behandelde groep was echter gebaseerd op slechts
24 patiënten die in meerdere centra werden geopereerd.
Heelkunde - Pleurale Decorticatie P/D
Een alternatieve chirurgische behandeling voor patiënten met een mesothelioom, niet fit genoeg voor
een multimodale behandeling met EPP, is een pleurale decorticatie voorafgegaan of gevolgd door
chemotherapie. Een ‘extended pleurale decorticatie’ bestaat uit het wegnemen van zowel de pariëtale
als de viscerale pleura, en dit samen met een diafragma- en pericardresectie maar zonder een
longresectie. Deze operatie wordt gemiddeld beter getolereerd dan de EPP en laat, omwille van de
kortere postoperatieve revalidatie, toe om snel met een nabehandeling (veelal chemotherapie of ook
soms radiotherapie in het kader van een trimodale behandeling) te starten. Deze multimodale
behandeling biedt goede symptoomcontrole, doch is zelden macroscopisch compleet, gezien volledige
pleura resectie heel moeilijk te bekomen is, met een hoog percentage van lokaal tumorrecidief (>60%).
Tevens bemoeilijkt de aanwezigheid van de (resterende) long de toediening van klassieke
postoperatieve radiotherapie. Hiervoor zijn er thans ook longsparende (IMRT) bestralingstechnieken
die intensief worden bestudeerd in multimodale behandelingsschema’s.
Helaas zijn er tot heden nog geen grootschalige gerandomiseerde fase III studies gebeurd waarbij
multimodale behandeling op basis van hetzij EPP ofwel extended P/D werd vergeleken.
In bepaalde gevallen kan er ook worden gekozen voor een ‘pleurale decorticatie’ waarbij dan zowel
het diafragma als het pericard in situ worden gelaten.
Veel minder frequent zal men voor geselecteerde patiënten een palliatieve (ofwel partiële)
pleurectomie uitvoeren om symptoomcontrole te bekomen.
Postoperatieve Radiotherapie
Een zestal weken na de EPP of P/D operatie kan er een bestraling worden voorzien.
 Het doelvolume na EPP is het volledige operatiegebied, d.w.z. de hele homolaterale thoracale
caviteit, inclusief operatie littekens, de trajecten van de thoracale drains, de diafragma
reconstructie met Goretex patch en het homolaterale mediastinum/pericard. Na P/D is het
doelgebied quasi identiek zij het dat i.p.v. de gehele thoracale caviteit dan de in situ gebleven
long mee dient te worden betrokken in het bestralingsveld.
 Voor sterilisatie van de microscopische tumorhaarden die mogelijks achterbleven na resectie
dienen doses van meer dan 50 Gy voorzien te worden. In het LLCG protocol voor EPP wordt
een dosis van 54 Gy in 30 fracties van 1.8Gy over zes weken toegediend, eventueel
aangevuld door een boost (10Gy/2Gy) bij onvolledige resectie of pathologisch aangetaste
klieren.
4
LLCG – 18-03-2014 – v3.0


Gezien de grootte van het te bestralen volume, de toe te dienen dosis en de nabijheid van
kritische organen (myelum, hart, lever, nier, heterolaterale long), is het gebruik van een hoge
precisie radiotherapietechniek met CT scan in bestralingshouding (3D conformele
radiotherapie) of intensiteit gemoduleerde radiotherapie (IMRT) noodzakelijk. Deze aanpak
laat een nauwkeurige evaluatie van de dosis op het complexe doelvolume alsook van de
kritische organen toe.
In recente, niet-gerandomiseerde studies werd ook de rol van “preoperatieve” thoracale
radiotherapie (“SMART” approach) onderzocht voor de multimodale aanpak van
mesothelioom.
Palliatieve maatregelen
 Talk pleurodese via pleuroscopie of VATS: een thoracoscopische talk poudrage is, in
vergelijking met andere technieken van pleurodese, de meest efficiënte techniek om de
symptomen veroorzaakt door een maligne pleuravochtuitstorting onder controle te houden.
Heel uitzonderlijk zal men in geval van een ‘trapped lung’ met blijvende symptomatische
pleuritis moeten overgaan tot het plaatsen van een getunnelde pleurale katheter (indwelling
pleural catheter, IPC) of een pleuro-peritoneale shunt.
 Radiotherapie: gelokaliseerde bestraling voor palliatie van pijn als gevolg van transthoracaleof transdiafragmatische invasie van het mesothelioom is te overwegen. Standaard worden
hiervoor hypofractionele schema’s gebruikt, bv. 30Gy/3Gy of 20Gy/4Gy.
 Steekgat bestraling: profylactische lokale radiotherapie op
de insteekplaatsen (van
thoracoscopie of punctie biopsie) kan worden aanbevolen alhoewel op basis van de
beschikbare gerandomiseerde studies hierover geen algemene consensus bestaat. Hiervoor
worden hypofractionele schema’s gebruikt: bijv. 16Gy/8Gy, 21Gy/7Gy of 20Gy/4Gy.
5
LLCG – 18-03-2014 – v3.0
Literatuur
Armato SG 3rd, Labby ZE, Coolen J et al. Imaging in pleural mesothelioma: A review of the 11th International
Conference of the International Mesothelioma Interest Group. Lung Cancer. 2013;82(2):190-196.
Boutin C, Rey F, Viallat JR. Prevention of malignant seeding after invasive diagnostic procedures in patients
with pleural mesothelioma. A randomized trial of local radiotherapy. Chest 1995;108:754-758.
Byrne MJ, Nowak AK. Modified RECIST criteria for assessment of response in malignant pleural
mesothelioma. Ann Oncol 2004;15:257-260.
Cho BCJ, Feld R, Opitz I et al. A feasibility study evaluating surgery for mesothelioma after radiation therapy.
The “SMART” approach for resectable malignant pleural mesothelioma. J Thoracic Oncol 2014;9:397-408.
Hollevoet K, Reitsma JB, Creaney J et al. Serum mesothelin for diagnosing malignant pleural mesothelioma: an
individual patient data meta-analysis. J Clin Oncol. 2012;30(13):1541-9
Muers MF, Stephens RJ, Fisher P, et al., on behalf of the MS01 Trial management Group. Active symptom
control with or without chemotherapy in the treatment of patients with malignant pleural mesothelioma: results
of the medical research Council/British thoracic Society MS01 multi-centre randomised trial
(ISRCTN54469112). Lancet 2008;371:1685-1694.
O’Brien MER, Watkins Ryan DC et al. A randomised trial in malignant mesothelioma (M) of early (E) versus
delayed (D) chemotherapy in symptomatically stable patients: the MED trial. Ann Oncol 2006;17:270-275.
Rice D, Rusch V, Pass H, et al. Recommendations for uniform definitions of surgical techniques for malignant
pleural mesothelioma: a consensus report of the International Association for the Study of Lung Cancer
International Staging Committee and the International Mesothelioma Interest Group. J Thorac Oncol
2011;6:1304-12.
Robinson BM. Malignant pleural mesothelioma: an epidemiological perspective. Ann Cardiothorac Surg.
2012;1(4):491-6.
Rudd RM. Malignant mesothelioma. British Medical Bulletin 2010;93:105-123.
Rusch VW (editor). The International Mesothelioma Interest Group. A proposed new international TNM staging
system for malignant pleural mesothelioma. Chest 1995;108:1122-1128.
Rusch V, Baldini EH, Bueno R et al. The role of surgical cytoreduction in the treatment of malignant pleural
mesothelioma: Meeting summary of the International Mesothelioma Interest Group Congress, September 11-14,
2012, Boston, Mass. J Thoracic Cardiovasc Surg 2013;145:909-910.
Rusch VW, Giroux D, Kennedy C et al; IASLC Staging Committee. Initial analysis of the international
association for the study of lung cancer mesothelioma database. J Thorac Oncol. 2012;7(11):1631-9
Stahel RA, Weder W, Lievens Y et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21(Suppl5): v126-v128.
Sugarbaker DJ (guest editor). Multimodality management of malignant pleural mesothelioma. Sem Thor
Cardiovasc Surg 2009;21: 95-193.
Treasure T, Lang-Lazdunski L, Waller D et al. Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural
pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma and
Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncol. 2011;12(8):763-72.
Truong MT, Viswanathan C, Godoy MB et al. Malignant Pleural Mesothelioma: Role of CT, MRI, and PET/CT
in Staging Evaluation and Treatment Considerations. Semin Roentgenol. 2013;48(4):323-34
Van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, et al. Randomised phase III study of cisplatin with or without
raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2005; 23: 6881-6889.
6
LLCG – 18-03-2014 – v3.0
Van Schil P, Opitz I, Weder W et al. Multimodal management of malignant pleural mesothelioma: where are we
today? Eur Respir J 2014. Published on Feb 13, 2014 as doi: 10.1183/09031936.00207213
Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin
versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003;21:2636-2644.
7
LLCG – 18-03-2014 – v3.0
Tabel 1 : International Mesothelioma Interest Group (IMIG) stadiëring (Rusch, 1995)
T1


T1a: Tumor limited to the ipsilateral parietal pleura, including mediastinal and diaphragmatic
pleura. No involvement of the visceral pleura.
T1b: Tumor involving the ipsilateral parietal pleura, including mediastinal and diaphragmatic
pleura. Scattered foci of tumor also involving the visceral pleura.
T2: Tumor involving each of the ipsilateral pleural surfaces (parietal, mediastinal, diaphragmatic, and
visceral pleura) with at least one of the following features:
 Involvement of diaphragmatic muscle.
 Confluent visceral pleural tumor (including the fissures) or extension of tumor from visceral
pleura into the underlying pulmonary parenchyma.
T3: describes locally advanced but potentially resectable tumor: Tumor involving all of the ipsilateral
pleural surfaces (parietal, mediastinal, diaphragmatic, and visceral pleura) with at least one of the
following features:
 Involvement of the endothoracic fascia.
 Extension into the mediastinal fat.
 Solitary, completely resectable focus of tumor extending into soft tissues of the chest wall.
 Non-transmural involvement of the pericardium.
T4: describes locally advanced technically unresectable tumor. Tumor involving all of the ipsilateral
pleural surfaces (parietal, mediastinal, diaphragmatic and visceral) with at least one of the following
features:
 Diffuse extension or multifocal masses of tumor in the chest wall, with or without associated
rib destruction.
 Direct transdiaphragmatic extension of tumor to the peritoneum.
 Direct extension of tumor to the contralateral pleura.
 Direct extension of tumor to one or more mediastinal organs.
 Direct extension of tumor into the spine.
 Tumor extending through to the internal surface of the pericardium with or without a
pericardial effusion; or tumor involving the myocardium.
NX: Regional lymph nodes cannot be assessed
N0: No regional lymph node metastases
N1: Metastases in the ipsilateral bronchopulmonary or hilar lymph nodes.
N2: Metastases in the subcarinal or the ipsilateral mediastinal lymph nodes, including the ipsilateral
internal mammary nodes.
N3: Metastases in the contralateral mediastinal, contralateral internal mammary, ipsilateral, or
contralateral supraclavicular lymph nodes.
MX: Presence of distant metastases cannot be assessed.
M0: No distant metastasis.
M1: Distant metastasis present.
Stage Ia = T1aN0M0
Stage Ib = T1bN0M0
Stage II = T2N0M0
Stage III = Any T3M0, Any N1M0, Any N2M0
Stage IV = Any T4, any N3, any M1.
8
LLCG – 18-03-2014 – v3.0
Synthese tabel: Mesothelioom
Diagnose
o Bevestiging van histologische diagnose door Belgisch Mesothelioom panel is aanbevolen
in geval van mogelijke multimodale behandeling en noodzakelijk bij aangifte MPM aan
Fonds voor de Beroepsziekten/Asbestfonds.
Stagering
 Gebeurt volgens de International Mesothelioma Interest Group (IMIG) classificatie.
Behandeling
 Preventieve bestraling van thoracale punctie- of insteekplaatsen wordt aanbevolen
(dosis: 2 x 8 Gy)
 Chemotherapie bij fitte, inoperabele patiënten: combinatie van cisplatine (of
carboplatine in bijzondere situaties) en pemetrexed. Er is geen standaard schema voor
tweede lijn chemotherapie.
 Talkpleurodese via pleuroscopie/VATS is de meest efficiënte behandeling voor een
symptomatische maligne pleuravochtuitstorting.
 Bij geselecteerde patiënten die niet fit genoeg zijn voor een multimodale heelkundige
behandeling met extrapleurale pneumonectomie (EPP) kan een (extended) pleurale
decorticatie (P/D) in combinatie met chemo- en radiotherapie worden overwogen .
 Bij geselecteerde patiënten die fit genoeg zijn voor een multimodale heelkundige
behandeling met EPP kan een inductiechemotherapie worden gegeven, gevolgd door een
extrapleurale pleuropneumonectomie en adjuvante 3D-radiotherapie.
 De multimodale behandeling van het mesothelioom gebeurt bij voorkeur in expert
centra en in het kader van een (gerandomiseerd) studieprotocol.
9