Filosofie en houdbaarheid van D

D I A G N O S T I E K
Filosofie en houdba
Hiske Hees analyseert en toetst de filosofische grondslagen van de
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).
De resultaten stellen teleur. Zij stelt een andere systematiek voor.
D
e vierde editie van de
Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders
(DSM-IV) is momenteel het meest
gebruikte classificatiesysteem in
de geestelijke gezondheidszorg.
Om de DSM-IV aanvaardbaar te
maken voor clinici van verschillende
theoretische achtergronden en om de
betrouwbaarheid tussen beoordelaars
te verhogen, kozen de grondleggers
van de DSM-IV voor “een descriptieve
werkwijze”. Dit houdt in dat een
diagnose volledig gedefinieerd wordt in
termen van observeerbare symptomen,
zonder dat er verder wordt ingegaan op
wat deze symptomen veroorzaakt.
Ondanks deze descriptieve werkwijze bij de classificatie van psychische
stoornissen, kunnen de filosofische visies
die ten grondslag liggen aan de DSMIV zowel descriptief als essentialistisch
opgevat worden. Wanneer de DSMIV wordt opgevat vanuit een descriptieve visie, zou het uitsluitend gaan om
het zo efficiënt mogelijk beschrijven van
de realiteit, zonder enige aannames te
doen over het eventueel overeenkomen
van de diagnostische categorieën met in
werkelijkheid bestaande verschijnselen.
De essentialistische visie gaat er
daarentegen van uit dat de diagnostische categorieën in de DSM-IV wel
degelijk iets zeggen over werkelijk bestaande categorieën.
Hoe men de waarde van DSM-IV
beoordeelt hangt af van de visie die
men aanhangt (descriptief of essentialistisch). Hieronder zal DSM-IV getoetst worden vanuit beide visies. Is
de huidige DSM-IV wel zo efficiënt?
Corresponderen de categorieën van
DSM-IV met fenomenen die zich in de
realiteit voordoen, of is het louter onze
classificatie? En zouden we een betere
benadering kunnen ontwikkelen voor
12
DEVIANT
DECEMBER
2007 NR. 55
de classificatie van psychische stoornissen? Deze vragen wil ik in dit artikel
beantwoorden.
Begrenzingen
De diagnoses van DSM-IV zijn gebaseerd op zogenaamde afkapscores. Dit
houdt in dat als een persoon te weinig
van de vereiste symptomen voor een
bepaalde diagnose vertoont, verondersteld wordt dat deze persoon de stoornis niet heeft. Een andere veronderstelling is dat een ‘normaal’ individu duidelijk verschilt van een ‘abnormaal’ individu. Maar in de praktijk bestaat er bij
de meeste psychische stoornissen niet
die heldere tweedeling van patiënten die
‘geheel wel’ en die ‘geheel niet’ tot een
bepaalde categorie behoren. Ook blijkt
de grens tussen ‘normaal’ en ‘abnormaal’
niet zo eenvoudig te stellen.
Zo wees onderzoek uit dat een klinische depressie op een continuüm ligt
met alledaags verdriet, zonder dat er
een kwalitatief onderscheid kon worden
gemaakt. Een depressieve stoornis bleek
uitsluitend kwantitatief te verschillen in
de intensiteit, ernst en duur van de ontregeling. Ook persoonlijkheidsstoornissen lijken met elkaar en met de ‘normaliteit’ te vervloeien, in plaats van afzonderlijke categorieën te vormen. Voor
9 van de 11 persoonlijkheidsstoornissen werd geen empirische steun gevonden voor de afkapscores die in DSM-IV
worden gehanteerd, noch waren empirische onderzoekers in staat om duidelijk
onderscheid te maken tussen de diverse
persoonlijkheidsstoornissen onderling.
De laatste jaren komt steeds meer een
dimensionele, in plaats van een categoriale visie op persoonlijkheidsproblematiek in zwang. In deze dimensionele visie representeren persoonlijkheidsstoornissen extreme kwantitatieve
variaties op één of meerdere continua
van normale persoonlijkheidstrekken.
(8) Echter, in de huidige DSM-IV bestaan persoonlijkheidsdiagnoses uitsluitend uit categoriale verschillen, zonder
de mogelijkheid om deze op een continuüm te kunnen beoordelen.
Vele psychische stoornissen lijken
dus niet kwalitatief te verschillen van
‘normaliteit’, maar verschillen alleen
in de mate waarin bepaalde symptomen aanwezig zijn. Daarnaast zijn de
grenzen tussen diverse stoornissen vaak
vaag in plaats van duidelijk afgebakend. Blijkbaar is het onderscheid tussen ‘normale’ en ‘abnormale’ mensen
minder duidelijk dan in DSM-IV gesuggereerd wordt, en wordt er meestal
een willekeurig afkappunt gebruikt om
te bepalen waar psychopathologie eindigt en alledaagse problemen beginnen.
Comorbideit
Comorbiditeit is het tegelijkertijd
voorkomen van twee of meer stoornissen
in hetzelfde individu. In het NEMESISonderzoek werd een comorbiditeit
van 44,6% gerapporteerd. Van de
onderzochte populatie had 45,8% zelfs
meer dan 3 comorbide stoornissen.
Ook werden er bepaalde patronen in de
comorbiditeit gevonden: bijna 60% van
de personen met schizofrenie werd ook
gediagnosticeerd met een angststoornis
en meer dan de helft van de personen
met een stemmingsstoornis (54,3%)
had ook een angststoornis. Bij 60% van
de personen met een dysthyme stoornis
werd ook een depressieve stoornis
vastgesteld. Kortom, comorbiditeit lijkt
meer regel dan uitzondering.
Verscheidene wetenschappers stellen
dat ten minste een deel van de
comorbiditeit te verklaren is door
methodologische artefacten. Deze
artefacten kunnen veroorzaakt worden
door gedeelde diagnostische criteria bij
verschillende diagnoses, het gebruik
van dezelfde methodes om diagnoses
vast te stellen en de ‘bias’ van klinische
selectie. De hierdoor veroorzaakte
classificatiemoeilijkheden zijn in strijd
Foto: David Job
aarheid van DSM-IV
met de descriptieve visie, die het doel
heeft om psychische stoornissen zo
efficiënt mogelijk te beschrijven en te
classificeren.
Vanuit essentialistisch perspectief
rijst de vraag of deze hoge percentages van comorbide stoornissen het resultaat zijn van een werkelijke verwantschap tussen twee stoornissen, of dat
het slechts een definitorische overlap betreft. Mogelijk worden de hoge comorbiditeitspercentages veroorzaakt doordat bijvoorbeeld de ene stoornis ontvankelijk maakt of een verhoogd risico geeft op de andere stoornis, of dat
DSM-IV verschillende etiketten aan
twee verschillende manifestaties van
dezelfde onderliggende conditie geeft.
Homogene categorieën?
De meeste DSM-IV diagnoses zijn
polythethisch gedefinieerd. Dit betekent
dat een diagnose wordt gesteld op basis
van het voldoen aan een bepaald aantal
even zwaar wegende criteria. Aangezien
het niet nodig is dat een patiënt aan
alle criteria voldoet om een diagnose te
krijgen, maar alleen dat hij of zij een
voldoende aantal symptomen vertoont,
zullen patiënten met eenzelfde dia-
gnose “hoogstwaarschijnlijk heterogeen zijn, zelfs met betrekking tot
de definiërende kenmerken van een
diagnose”. Zo is de DSM-IV diagnose
“schizofrenie” van toepassing op een
aantal zeer uiteenlopende beelden:
van het “gedesorganiseerde type”,
waarbij de patiënt symptomen van
affectvervlakking en gedesorganiseerd
gedrag vertoont, tot het “katatone
type”, waarbij de patiënt een rigide
houding aanneemt en voor lange tijd
weigert te bewegen. Deze uiteenlopende
symptomen blijken weinig samenhang
te vertonen, aangezien ze meestal
geheel verschillende patiëntengroepen
betreffen. Toch krijgen uiteindelijk
al deze patiënten volgens DSMIV hetzelfde diagnostische etiket
“schizofrenie”.
Het gebrek aan homogeniteit binnen
de persoonlijkheidsstoornissen lijkt nog
problematischer. Zo bleken er in een
vorige versie van DSM maar liefst 93
verschillende manieren te zijn om gediagnosticeerd te worden met een borderline persoonlijkheidsstoornis, en zelfs
848 verschillende manieren om te voldoen aan de criteria voor een antisociale persoonlijkheidsstoornis. In sommige gevallen kunnen twee patiënten
dezelfde diagnose krijgen zonder ook
maar één overeenstemmend symptoom
te vertonen. Waarschijnlijk is nog de
meest problematische categorie ‘Niet
Anders Omschreven’ (NAO), die een
soort vergaarbak lijkt te vormen. Van
de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen voldoet 22% aan de criteria voor
de categorie NAO, en dit is één van de
meest voorkomende As-II diagnoses.
Deze heterogeniteit binnen DSM-IV
categorieën zou een verklaring kunnen
zijn voor het gebrek aan significante behandeleffecten in vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van verschillende behandelingen. Voor dergelijk onderzoek wordt vaak een groep patiënten
op basis van een DSM-IV diagnose als
onderzoekspopulatie geselecteerd, met
de veronderstelling dat deze populatie
een homogene categorie vormt: persoon
A met een bepaalde diagnose wordt verondersteld vergelijkbaar te zijn met persoon B met dezelfde diagnose. Vanwege
de heterogeniteit binnen de DSM-IV
categorieën kan het echter zo zijn dat
verschillende subcategorieën van patiënten verschillend reageren op verschillende vormen van therapie. Gevolg
is dat er in dit soort onderzoek geen
overall significant behandeleffect gevon-
DEVIANT
DECEMBER
2007 NR. 55
13
den wordt, terwijl er individueel of per
subcategorie misschien wel degelijk een
effect optreedt.
Met zo’n heterogeniteit binnen de
diagnostische categorieën voldoet
DSM-IV niet aan het criterium van
de descriptieve visie (om stoornissen
zo efficiënt mogelijk te beschrijven).
Als je DSM-IV vanuit een
essentialistische visie zou interpreteren,
zou de classificatie op basis van een
‘topografie’ van een probleem een
gemeenschappelijk onderliggend
proces blootleggen. Echter, als DSMIV deze filosofische visie zou hanteren,
is het gezien haar polythetische
criteria in strijd met haar eigen
uitgangspunten. Met de atheoretische
en objectiveerbare benadering van
DSM-IV is descriptieve homogeniteit
immers het enige waarop deze
diagnostische categorieën gebaseerd
kunnen zijn. Als twee mensen dezelfde
diagnose kunnen krijgen zonder ook
maar op één criterium overeen te
komen, waarom behoren deze mensen
dan toch tot dezelfde categorie?
Beoordeeld vanuit zowel de descriptieve
als de essentialistische visie kan de DSMIV zijn beloften dus niet waarmaken.
Een nieuwe richting
Wat nu als we een alternatief diagnostisch systeem ontwikkelen op
basis van een essentialistische in plaats
van de huidige descriptieve werkwijze?
Met een essentialistische werkwijze
nemen we niet de observeerbare
eigenschappen, maar de onderliggende
structuur van psychische stoornissen
als basis voor classificatie. Onderzoek
wordt tegenwoordig gedaan naar
dergelijke ‘essenties’, vooral in de
richting van de biologische processen
die ten grondslag zouden liggen
aan psychische stoornissen. In het
zogenaamde biomedische model wordt
ervan uitgegaan dat syndromen een
gemeenschappelijke oorzaak hebben
en daarom gemeenschappelijke
behandelingsmethoden behoeven.
Maar bestaan er eigenlijk wel ‘echte’
categorieën van psychische stoornissen
die kunnen worden blootgelegd? Hoewel
biologische processen belangrijk zijn,
zijn zij onvoldoende voor een volledig
begrip van psychische stoornissen.
Ten eerste vanwege het probleem
van overdeterminatie, oftewel multipele
causaliteit. De oorzaak van psychische
14
DEVIANT
DECEMBER
2007 NR. 55
stoornissen kan beschreven worden op
verschillende niveaus. Echter, hoe weten we welk niveau we als ‘het’ essentiele causale niveau kunnen beschouwen?
Met andere woorden, wordt iemand depressief omdat diegene een tekort aan
serotonine heeft, omdat diegene net
een traumatische ervaring heeft meegemaakt, of beide? Met het essentialistische biomedische model concentreren
we ons op de interne processen binnen
een individu en degraderen we de externe invloeden op gedrag als secundair.
Echter, gedrag komt altijd tot stand binnen een bepaalde externe context.
Een tweede reden waarom psychische stoornissen niet uitsluitend gereduceerd kunnen worden tot verschillen in biologie, is dat de term ‘stoornis’
verwijst naar probleem in de aanpassing aan de externe omgeving en daarom
niet volledig kan worden gedefinieerd
als verschijnselen binnen een individu.
De eis in DSM-IV dat symptomen een
“klinisch significant lijden of belemmering in sociale, beroepsmatige of andere
belangrijke omstandigheden” moeten
veroorzaken om een diagnose te kunnen krijgen, illustreert deze rol van de
externe omgeving. Of een bepaalde
toestand ‘klinisch significant lijden’
veroorzaakt, varieert per patiënt, per
cultuur of per interesse van de clinicus.
Daarnaast heeft de term ‘stoornis’ betrekking op een sociale evaluatie van onaangepastheid en is het geen empirisch,
maar een antropocentrisch concept.
Hoewel homoseksualiteit tot 1973 bijvoorbeeld nog in de DSM beschreven
stond als een psychische stoornis, werd
deze diagnose later geschrapt en kwam
er uitsluitend een diagnose voor homoseksuelen die ‘distress’ ervaren over hun
seksuele oriëntatie. De biologische basis voor bepaald gedrag wordt dus geen
‘stoornis’ genoemd als de maatschappij
dit beschouwt als een ‘normale’ variant
op menselijk gedrag.
Hoewel psychische stoornissen een biologische basis kunnen hebben, moeten
ze toch vooral worden gezien als eindproducten van een ontwikkeling, oftewel
van interacties tussen het organisme en
zijn omgeving. Kennis van uitsluitend
de biologische processen kan daarom
onvoldoende het ‘hoe’ en ‘waarom’ van
gedrag verklaren. In tegenstelling tot de
essentialistische visie is er weinig evidentie voor gemeenschappelijke oorzaken
die een uniform beloop of respons op
behandeling voorspellen.
Uiteindelijk gaat het er om hoe
bruikbaar de categorieën van een
classificatiesysteem zijn in de praktijk.
Ondanks al de argumenten tegen
de huidige DSM-IV is zij nog van
zeer grote invloed in de geestelijke
gezondheidszorg. De DSM-IV blijft de
standaard voor het definiëren van wat er
onderzocht moet worden en hoe data in
psychologisch onderzoek gerapporteerd
moet worden. Daarnaast wordt
DSM-IV door de zorgverzekeraars
verplicht gesteld en domineert DSMIV beslissingen over het verloop van
behandeling.
In plaats van uitsluitend te kijken
naar de observeerbare psychische
symptomen, zouden we onze
aandacht meer moeten richten op
de identificatie van omstandigheden
waardoor een patiënt symptomen
vertoont. Wanneer we op theorie
gebaseerde onderzoeksprogramma’s
ontwikkelen, wordt het mogelijk om
preciezere voorspellingen te doen bij
wie en wanneer een probleem ontstaat
(oorzaak), hoe lang een bepaald defect
aanwezig blijft (beloop), en hoe
interventie een individu kan helpen weer
normaal te functioneren (behandeling).
Momenteel bestaan er al verschillende theoretische verklaringen voor
het ontstaan van psychische stoornissen, zoals biologische, behavioristische
en interpersoonlijke theorieën. Vanuit
deze theoretische perspectieven zouden
we alternatieve classificatiesystemen
kunnen ontwikkelen voor de definitie
van syndromen. Aangezien het ontstaan
van psychische stoornissen verklaard
kan worden op verschillende niveaus,
zouden alternatieve classificatiesystemen ontwikkeld kunnen worden op
verschillende niveaus (zoals op het genetische, neurochemische, symptomatische en socioculturele niveau), die niet
noodzakelijk met elkaar hoeven overeen
te stemmen. Het is tenslotte een waardeoordeel hoe we uiteindelijk besluiten
een persoon te behandelen, geen wetenschappelijke waarheid.
* Hiske Hees
Dit artikel is een sterk ingekorte en iets
vereenvoudigde versie van een scriptie in
het kader van het vak wetenschapsfilofie.
De literatuurlijst kan worden aangevraagd
bij de redactie.