H1 Classificatie in de psychiatrie

H1 Classificatie in de psychiatrie
1. Historische achtergrond
-
Vele nomenclaturen
De basis van deze nomenclaturen:
→ Fenomenologie: hoe uit een ziektebeeld zich?
→ Etiologie: oorzaak van het ziektebeeld?
→ Beloop: acuut of chronisch?
-
Doel: klinisch, wetenschappelijk, statistisch
-
Historiek
→ DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
→ ICD: Mental Disorders uit de International Classification of Diseases
↘ Beide zijn evenwaardig
↘ Conversie-regels
↘ Cursus: DSM als classificatiesysteem omdat dit in Europa en Noord-Amerika veruit
het meest gebruikte systeem is
1.1. DSM en ICD : ontwikkeling
- Eind 19e E: drijfveer: inzicht in de stoornissen “idiocy/insanity”
- Na WO II: veteranen hadden “psychische klachten”
→ Veterans Administration: aan ICD-6 voor het eerst een sectie Mentale Stoornissen
toegevoegd.
→ In 1952 werd een variant vanuit de American Psychiatric Association
(APA)gepubliceerd die dan DSM-I werd genoemd.
→ DSM I: glossarium
→ beïnvloed door het begrip ‘reactie’
→ Mentale stoornissen komen voort uit de reactie van de persoonlijkheid op
psychologische, sociale en biologische factoren
→ Gebaseerd op de psychobiologische visie van Adolf Meyer
-
DSM-II en ICD-8
→ leek sterk op DSM-I – maar zonder reactievorming.
-
DSM-III (1980): grote doorbraak
→ methodologische innovaties in:
→ Expliciete diagnostische criteria: het zijn afgebakende symptomen
→ Multiaxiaal systeem: classificatie over verschillende domeinen
→ Descriptieve benadering die neutraal was ten opzichte van de etiologie:
het is enkel beschrijvend en niet meer gissen naar oorzaken
→
Op basis van
→ validatie-onderzoek van diagnostische criteria
→ ontwikkeling van semi-gestructureerde interviews.
→
→
DSM-III: vertoonde inconsistenties
Werkgroep APA: DSM-III-R (1987).
1.2. DSM-IV en DSM-5
- Drie grote pijlers die validiteit van DSM-III-R toetsten:
1. Literatuur reviews
2. Data-heranalyse
3. Veldonderzoek
-
Hoge drempel om te veranderen van DSM-III naar DSM-IV
→ Categorie NOS (Not otherwise Specified) of NAO (Niet Anderszins Omschreven)
→ Bij de meeste categorieën toegevoegd om de “not infrequent presentations that are
at the boundary of specific categorical definitions” te kunnen benoemen.
-
DSM-IV (1994) en zeer beperkte tekstrevisie DSM-IV-TR (2001)
→ DSM-IV-TR: deze wordt niet als een nieuwe versie beschouwd
-
DSM-5 (2013): Engelstalige versie
→ 2014: Nederlandstalige versie
1.2.1. DSM-IV-TR definitie van een mentale stoornis
- !!! Verwijzen naar mentale stoornissen zou een dualiteit tss mentale en fysische
stoornissen kunnen suggereren
- NIET: scheiding tussen lichaam en geest (NIET: cartesiaans mind/body dualisme)
-
In DSM-IV wordt elke stoornis geconceptualiseerd als een
→ klinisch significant gedrags- of psychologisch syndroom patroon
→ dat geassocieerd is met actuele distress of tekort in het functioneren bij een
individu of gepaard gaat met een significant risico op lijden, dood, pijn,
gebrek of een belangrijk verlies aan vrijheid.
-
Hierbij mag het niet gaan over
→ een te verwachten en cultureel antwoord op een gebeurtenis
(bvb het overlijden van een geliefd persoon).
↘ Dit is en blijft een heikel punt aangezien culturen verschillend zijn en
verscheidene visies hebben op een gebeurtenis.
-
DSM stelt expliciet als NIET mentale stoornis:
→ Afwijkend gedrag (bvb politiek, religieus of seksueel)
→ Conflicten die bestaan tussen een individu en de maatschappij
-
TENZIJ: de afwijking of conflict een symptoom of een disfunctie vh individu zijn.
→ Als voorbeelden:
→ Iemand kan afwijkend gedrag stellen door als kluizenaar te leven, en dit
op basis van politieke ideeën of overtuigingen, en zich aan de
maatschappij te onttrekken zonder daarom van een mentale stoornis te
moeten spreken.
→ Anderzijds kan dit gedrag als kluizenaar op basis van een politieke
overtuiging ook een belangrijk symptoom zijn van bijvoorbeeld
schizofrenie.
-
DSM-IV is gelukkig zeer expliciet
→ classificatie van mentale stoornissen: “geen mensen” maar wel
“ziektebeelden die mensen hebben” classificeert.
→
Er werd dan ook expliciet vermeden om te spreken van “een schizofreen” of
“een alcoholicus” – zoals dit nog wel gebeurde in DSM-III-R – maar van “een
individu met Schizofrenie” of “een individu met Alcohol Afhankelijkheid”.
→
!! Het is belangrijk dat iedereen deze correcte en respectvolle benaming
gebruikt in het dagelijks werk.
1.2.2. Voordelen en beperkingen van de categoriale benadering
- DSM-IV en DSM-5: “categoriale classificatie” te gebruiken.
-
Voordelen:
→ Organisatie en overdracht van informatie in het dagelijkse beroepsleven
→ Analoog met medische wetenschappen.
→ Werkt het best indien alle individuen die tot een categorie behoren een
uniforme groep zouden zijn en wanneer de verschillende categorieën elkaar
mutueel zouden uitsluiten. Dit is in de klinische praktijk uiteraard niet altijd
zo...
-
DSM-IV en DSM-5 erkent duidelijk
→ categorieën niet homogeen zijn qua samenstelling,
→ onmogelijk absolute grens tussen stoornis en normaliteit
→ onmogelijk grens tussen de verschillende categorieën.
-
Het is en blijft dus een probabilistisch instrument.
-
Categorieën zijn gebaseerd op de noodzakelijke aanwezigheid van een aantal
criteria uit een langere reeks die wordt gepresenteerd (“Choice principle”).
→ Borderline Persoonlijkheidsstoornis: minimaal 5/9 criteria
-
Moet DSM in de toekomst dimensioneel worden?
→ Voordeel van Dimensioneel systeem:
• Betrouwbaarheid van diagnose zou toenemen
• Subthreshold fenomenen detecteren
→
-
Nadeel van Dimensioneel systeem:
• Minder goed bruikbaar in de klinische praktijk
• Risico op verwarring bij wetenschappelijk onderzoek
De toekomst, vooral gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, zal uitwijzen of
het systeem dimensioneel zal worden dan wel categoriaal zal blijven.
1.2.3. Gebruik van DSM bij klinische beoordeling
- De criteria moeten gebruikt worden door individuen
→ Met een voldoende klinische training
→ Met ervaring in diagnostiek
-
DSM-IV en DSM-5 mag niet op een mechanische manier gebruikt worden door
niet getrainde personen.
-
DSM-IV en DSM-5 vormt een leidraad bij de klinische beoordeling en mag niet “in
a cookbook fashion” worden gebruikt.
1.2.4. Gebruik van DSM in forensische context
- DSM-IV stelt dat het gebruik van DSM-IV en DSM-5 categorieën, criteria en
tekstuele beschrijvingen die gebruikt worden in forensisch-psychiatrische context
een significant risico lopen om te worden misbruikt of misbegrepen.
-
Probleemstelling:
→ Dit komt omdat er geen perfecte fit is tussen
→ de vragen en de bezorgdheden van de juridische wereld
→ de informatie die vervat zit in een klinische diagnose.
-
In de meeste gevallen is “het hebben van een DSM diagnose niet voldoende om
het bestaan van een “juridische” standaard, zoals juridische competentie en
vatbaarheid voor toerekening, inhoudelijk in te vullen”
-
Hiervoor moet additionele informatie “buiten de inhoud van DSM” verzameld w:
→ Dit is het veld van de forensische psychiatrie.
→ In de praktijk blijft DSM-IV het centrale instrument en wordt dit aangevuld
met specifieke onderzoeken en risicotaxatie.
1.2.5. Etnische en culturele beschouwingen
- Probleemstelling:
→ Bij diagnostiek: ook personen die niet horen bij de westerse samenleving
→ DSM-IV grotendeels gebaseerd op West-Europees en Noord-Amerikaans
onderzoek.
-
Ideaal:
→ clinicus kent de etnische en culturele gebruiken van het individu
→ Praktijk: niet haalbaar
-
Bij diagnostiek zien we individuen die niet horen bij de westerse samenleving
terwijl DSM-IV grotendeels is gebaseerd op het West-Europees en NoordAmerikaans onderzoek.
→ Het is daarom des te belangrijker – maar in de praktijk moeilijk realiseerbaar
– dat de clinicus de etnische en culturele gebruiken van het individu die hij
of zijn beoordeelt, kent.
-
Voorbeeld:
→ religieuze gebruiken of geloof (vb het zien of horen van de overledene
tijdens een rouwperiode) verkeerd gediagnosticeerd worden als
Psychotische Stoornis.
-
Ook omgekeerd:
→ Onze westerse en deels rooms-katholiek geïnspireerde cultuur “aanvaardt”
dat in de rooms-katholieke ritus een hostie als “ dit is het lichaam van
christus” wordt voorgesteld en dat sommige individuen dit rituaal ook als
“daadwerkelijk” aannemen of geloven. Men kan zich de vraag stellen hoe
een niet Westerling dit zou kunnen interpreteren
2. Opbouw van DSM: Multi-axiaal systeem
-
DSM-IV is opgebouwd volgens vijf assen, het is een multi-axiaal systeem.
→ Elke as verwijst naar een ander kennisdomein dat kan helpen bij het opstellen van een
behandelingsplan en het voorspellen van de afloop.
→ Het gebruik van een meerassig systeem vergemakkelijkt het maken van een uitgebreide
en systematische evaluatie met aandacht voor de uiteenlopende psychische
stoornissen en somatische aandoeningen, psychosociale en omgevingsproblemen, en
het niveau van functioneren, die over het hoofd zou kunnen gezien worden wanneer
alleen gefocust wordt op het beoordelen van één enkel probleem.
-
Opbouw: Multiaxiaal, vijf assen (Niet meer bij DSM-5)
→
As I: Klinische stoornissen
Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn
→
As II: Persoonlijkheidsstoornissen
Zwakzinnigheid
→
→
→
As III: Somatische aandoeningen
As IV: Psychosociale en omgevingsproblemen
As V: Algehele beoordeling van het functioneren