The health of migrants and ethnic minorities in The

Gezondheidszorg voor migranten en etnische minderheden in Nederland:
“State of the Art Report”
David Ingleby
European Research Centre on Migration and Ethnic Relations (ERCOMER)
Universiteit Utrecht
[email protected]
In Nederland wordt op sommige gebieden meer aandacht besteed aan de gezondheid van
allochtonen dan in andere Europese landen, maar het multicultureel beleid is sinds 2000 op
z’n retour. Er bestaan bovendien nog steeds problemen betreffende de gezondheid van
bepaalde groeperingen, en toegankelijkheid, gebruik en de kwaliteit van de geboden diensten.
Deze kwesties zijn uitgebreid besproken, maar een concrete implementatie van de verkregen
inzichten en de 'good practices' is tot nog toe achterwege gebleven. In dit rapport geven we
een overzicht van de belangrijkste feiten op elk van de zes terreinen van het
MIGHEALTHNET-project.
1. Achtergrondinformatie over migranten en minderheden in Nederland, het
immigratie- en integratiebeleid e.d.
Volgens de laatste cijfers (CBS, 2008), vormen eerstegeneratie migranten 9,9% van de totale
Nederlandse bevolking. De tweede generatie is goed voor 9,7%; daarmee vertegenwoordigen
ze met 19,6% bijna eenvijfde deel van de bevolking. Deze groepen zijn doorgaans jonger dan
de 'inheemse' bevolking en ze zijn sterker vertegenwoordigd in de Randstad dan elders in het
land.
De eerste, grote groep arriveerde na de Tweede Wereldoorlog vanuit voormalig Nederlands
Oost-Indië. De integratie van deze groep in de Nederlandse maatschappij werd niet als een
probleem beschouwd, omdat velen van hen van Nederlandse afkomst waren of ten minste
bekend waren met de Nederlandse taal en cultuur. Deze groep is inderdaad niet
vertegenwoordigd in de officiële statistieken voor immigratie. Over hun gezondheid en
ervaringen met de gezondheidszorg is daarom vrijwel niets bekend: we weten niet welke
specifieke problemen zij ondervonden en het enige onderwerp waarover men momenteel,
eventueel spreekt, is of er in bejaardenhuizen voldoende aandacht aan hun religieuze en
diëtische behoeften wordt besteed. De integratie van de 12.500 Molukkers die in 1951 naar
Nederland zijn gekomen is een ander verhaal, maar het ontbreekt hier aan tijd en ruimte om
daarop in te gaan.
Vanaf 1950 deelde Nederland mee in het Duitse 'economische wonder' – de snelle,
economische groei die de vraag naar arbeidskrachten sterk deed toenemen. Tot 1970 werden
gastarbeiders actief geworven: in eerste instantie in Zuid-Europese landen, zoals Italië,
Spanje, Portugal, Joegoslavië en Griekenland, en in een later stadium in Turkije en Marokko.
Hoewel de meeste Europese gastarbeiders weer terugkeerden naar hun thuisland, bleven de uit
Turkije en Marokko afkomstige gastarbeiders in Nederland: ze verkregen het recht hun
familieleden en huwelijkspartners naar Nederland over te halen. In januari 2008 woonden er
1
373.0001 allochtonen van Turkse afkomst in Nederland (2,3% van de totale bevolking), en
335.000 Marokkanen (2,0%) (CBS, 2008).
De heftige debatten die sinds 2000 in Nederland over dit thema worden gevoerd concentreren
zich hoofdzakelijk op twee groepen - met name op de Marokkanen, een groep van
overwegend Moslims met een hoge werkloosheidspercentage, een slecht opleidingsniveau, en
een doorgaans slechte beheersing van de Nederlandse taal. De media besteedt graag en veel
aandacht aan delinquente Marokkaanse jongeren.
Marokkanen en Turken wordt inderdaad vaak verweten 'niet te zijn geïntegreerd'. Wat men
hierbij meestal vergeet is het feit, dat toen zij als 'gastarbeiders' hier aankwamen, integratie
werd ontmoedigd: het overheidsbeleid ging er vanuit dat ze weer naar hun eigen land zouden
terugkeren en het duurde lang voordat men besefte dat ze dat niet deden en hier bleven. De
toegenomen islamofobie als gevolg van ‘9/11’ heeft de discriminatie tegen deze groepen
sindsdien aangewakkerd. De fysieke en psychische gezondheid van deze groepen wordt
ondermijnd door sociale armoede en discriminatie, daarbij vormt de sociale en culturele
afstand tussen hen en de overwegend witte gezondheidszorg een belemmering voor effectieve
dienstverlening.
De andere twee, grote autochtone groepen zijn afkomstig uit Suriname (336.000 ofwel 2,0%
van de totale bevolking) en Aruba en de Nederlandse Antillen (132.000 ofwel 0,8%).
Suriname werd in 1970 onafhankelijk van Nederland en dit bracht een stroom immigranten op
gang. Aruba en de Nederlandse Antillen zijn nog steeds officieel deel van Nederland,
waardoor immigratie niet wordt gecontroleerd; de overwegend armoedige toestanden op deze
eilanden zijn zichtbaar in het lage opleidingsniveau en de hoge werkeloosheid. De beide
groepen hebben een achterstand op onderwijs- en economisch gebied, hoewel - en dit is ook
het geval voor de Turkse en Marokkaanse groepen - er een aanzienlijke heterogeniteit binnen
deze groep bestaat. Deze achterstanden gaan gepaard met een verhoogd risico op slechte
gezondheid, maar dankzij hun historische band met Nederland ondervinden deze groepen toch
minder problemen bij het gebruikmaken van de algemeen toegankelijke zorgverlening dan
personen van Turkse of Marokkaanse afkomst.
Hierboven hebben we de vier belangrijkste groepen allochtonen in Nederland beschreven,
maar er zijn ook nog 590.000 allochtonen van niet westerse afkomst (3,6%), evenals
1.450.000 allochtonen van westerse afkomst (8,8%). Tussen 1995 en 2001 kwamen circa
250.000 asielzoekers naar Nederland: het beleid voor toelating van niet westerse
werkmigranten werd met ingang van 1970 bijzonder restrictief, waardoor het merendeel van
deze 3,6% 'andere', niet westerse immigranten op voornoemde manier het land binnen zullen
zijn gekomen. Na 2002 werd de asielpolitiek in Nederland restrictiever; in 2007 vroegen
minder dan 10.000 mensen asiel aan.
In het verleden maakten beleidsmakers een routinematig onderscheid tussen 'westerse' en
'niet-westerse' immigranten om zo het welvaartsniveau van het land van herkomst (Japan en
Indonesië werden hiertoe als westers land beschouwd), en daarmee samenhangend het
onderwijs- en beroepsniveau van de immigranten aan te geven. De toepasbaarheid van dit
onderscheid neemt echter snel af. Met de uitbreiding van de EU naar 27 landen kwamen er
veel 'westerse' migranten naar Nederland in de vorm van laag opgeleide arbeiders vanuit het
voormalig communistische Oostblok. Tegelijkertijd ontwikkelen 'niet westerse' landen, zoals
1
Alle cijfers zijn afgerond op duizend.
2
India, zich in snel tempo en exporteren hoog opgeleide professionals, zoals artsen en
computerprogrammeurs.
Door deze recente ontwikkelingen in het migratiepatroon, zijn aannames waarop veel van het
denken aangaande de gezondheid van migranten is gebaseerd niet langer geldig. Deze manier
van denken kwam tot stand in een periode waarin het merendeel van de allochtonen nog tot de
vier belangrijkste groepen behoorde. Gedurende deze periode was het mogelijk om een
aanpak voor multiculturele gezondheidszorg te ontwikkelen op basis van specifieke kennis
over de vier groepen: de enige vreemde talen waar men regelmatig mee te maken kreeg waren
Turks en Arabisch (of Berbers). Tegenwoordig wonen er in de Randstad echter ongeveer 175
nationaliteiten die tientallen verschillende talen spreken. Deze ontwikkeling wordt wereldwijd
waargenomen en dit maakt nieuwe aanpakmethodes voor 'culturele competentie' in de
gezondheidszorg noodzakelijk. Vandaag de dag is de vaardigheid om met respect naar iemand
te luisteren (indien nodig met behulp van een tolk) veel belangrijker dan het beschikken over
bepaalde kennis en feiten over landen en hun culturen.
Hierna volgt een gedetailleerde toelichting over de specifieke gezondheidskwesties waar
asielzoekers en vluchtelingen mee te maken hebben, maar één groep dient in het bijzonder te
worden vermeld: de 'zonder papieren' of 'illegale migranten'. Deze migranten worden vaak
'illegalen' genoemd, maar daarbij wordt over het hoofd gezien dat het feit, dat men in
Nederland verblijft zonder adequate documenten op zichzelf geen 'misdaad' is. Hoewel het
moeilijk is een schatting van de omvang van deze groep te maken, gaan we er vanuit dat ze
ongeveer tussen de 0,5% en 1% van de bevolking uitmaken (Huber et al., 2007). Voor deze
groep is het bijzonder moeilijk om gebruik te maken van de gezondheidszorg, hetgeen we
hierna zullen bespreken.
Ondanks het beleid en de houding ten opzichte van allochtonen in Nederland en in weerwil
van de recent opgetreden verharding, is Nederland niet zo intolerant jegens andere groepen als
de uitspraken van sommige politici ons doen geloven. Nederland hanteert sinds de oliecrisis
van 1973, evenals alle andere Noord-Europese landen, een bijzonder restrictief en selectief
beleid voor werkmigranten. Het merendeel van deze migranten die in de laatste decennia naar
Nederland kwamen waren asielzoekers en volgmigranten. In 1983 nam de Nederlandse
regering een expliciet multicultureel beleid voor tolerantie en diversiteit aan; en ondanks het
feit dat het beleid sindsdien aanzienlijk strenger is geworden (met name de druk op
immigranten om de Nederlandse taal te leren, zich aan de Nederlandse normen aan te passen,
en de regels voor familiehereniging), staat het land nog altijd op de 4e plaats van de 28 EUlanden als het gaat om het opnamebeleid voor migranten (Integration Index, 2007). Alleen
Zweden, Portugal en België scoren op dit punt hoger. In 2003 scoorde Nederland op het
gebied van openbare houding en weerstand tegen de multiculturele maatschappij nog onder
het EU-15-gemiddelde, maar er was tussen 1997 en 2003 toch aanzienlijke vooruitgang op dit
gebied geboekt (Coenders et al., 2005). Samenvattend kunnen we stellen dat de situatie in de
jaren 1980 en 1990 in Nederland wordt gekenmerkt door een buitengewoon welwillend beleid
en houding naar migranten, maar dat het klimaat in de afgelopen tien jaar is verslechterd. We
zullen zien dat deze situatie zich ook in het beleid voor de gezondheidszorg weerspiegelt.
2. Gezondheid van migranten en minderheden
In het algemeen weten we weinig over de gezondheid van allochtonen. Dat komt omdat deze
groep bijzonder heterogeen is: de verschillen tussen allochtonen zelf zijn waarschijnlijk groter
dan de verschillen tussen allochtonen en autochtonen.
3
Het screenen van de gezondheid van allochtonen is altijd een complexe aangelegenheid
geweest (zie ook: Ingleby et al., 2005), maar de in Nederland verzamelde gegevens zijn
completer dan die in de meeste omringende landen. Er wordt routinematig, op nationaal
niveau gegevens verzameld over de gezondheid van de belangrijkste etnische patiëntgroepen
en over de manier waarop zij gebruik maken van de gezondheidszorg. Echter, de etnische
afkomst wordt door veel zorgverleners niet vermeld. Onderdeel van het Actieplan voor 20012004, vormde de registratie van deze informatie binnen de psychische gezondheidszorg, maar
dit systeem wordt niet meer toegepast.
Veel van de beschikbare informatie wordt verkregen uit bevolkingsonderzoeken, waarbij de
ondervraagde persoon informatie over diens gezondheid geeft. Dergelijke onderzoeken geven
doorgaans een vergelijkend beeld tussen de vier belangrijkste allochtone groepen en
autochtonen. Uit de Tweede Nationale Enquête (Devillé et al., 2006) bleek dat allochtonen –
in het bijzonder de Turkse en Marokkaanse groepen – hun gezondheid een beduidend lagere
score toekenden dan de personen van Nederlandse herkomst. Dit resultaat werd door andere
studies bevestigd, maar hierbij mogen we niet vergeten dat de interculturele geldigheid van
dergelijke scores niet is aangetoond.
Meer concrete metingen op verschillend gebied geven een beeld van de ziektes waarop de
belangrijkste groepen allochtonen hoger scoren:





Hart- en vaatziektes komen vaker voor bij Turken in Amsterdam (Dijkstra et al.,
2003), terwijl aandoeningen aan de kransslagaders overheersen bij Turkse en
Surinaamse mensen (Verweij et al., 2004).
Perinatale sterfte is hoger binnen de vier belangrijkste allochtone groepen (Garssen &
Van der Meulen, 2004). Moedersterfte is ook hoger: in de periode van 1999-2002,
betrof 30% van dergelijke gevallen een allochtone vrouw (Schutte et al., 2005).
Overlijden door diabetes komt vaker voor bij mensen van Surinaamse afkomst
(Garssen & Van der Meulen, 2007).
Depressie komt vaker voor bij oudere Turkse of Marokkaanse personen, in het
bijzonder bij Turkse vrouwen (Van der Wurff et al., 2004; Spijker et al., 2004).
Schizofrenie wordt vaker als diagnose gesteld voor mannen uit Marokko, de
Nederlandse Antillen en Suriname, maar de mate waarin dit voorkomt lijkt niet hoger
te liggen dan die bij mannen van Turkse afkomst. De statistieken voor de tweede
generatie zijn gewoonlijk hoger dan die voor de eerste generatie. Deze resultaten zijn
vergelijkbaar met de metingen in het Verenigd Koninkrijk, Zweden en in Denemarken
(overzicht van Ingleby, 2008).
Het komt echter ook voor dat de gezondheid van allochtonen op bepaalde gebieden beter is
dan die van autochtonen: overlijden als gevolg van kanker komt minder vaak voor bij Turkse,
Marokkaanse en Surinaamse vrouwen (Garssen & van der Meulen, 2007). Dezelfde auteurs
rapporteren eveneens dat het overlijdenspercentage onder Marokkaanse mannen boven de 45
lager is dan bij de andere groepen.
Asielzoekers en vluchtelingen
Talrijke studies hebben aangetoond dat de psychische en fysieke gezondheidsproblemen van
asielzoekers en vluchtelingen ernstiger zijn dan die van de 'gewone' bevolking. Tijdens een
recent onderzoek (Gerritsen et al., 2005) werden 410 asielzoekers en vluchtelingen uit
4
Afghanistan, Iran en Somalië (op dat moment de grootste groepen) onderzocht en het bleek
dat de gezondheid, zoals deze door de ondervraagden werd gerapporteerd, slechter was dan
die van de autochtone bevolking en de belangrijkste allochtone groepen. Er was sprake van
een verhoogd niveau van psychosociale klachten, zoals symptomen van posttraumatische
stressstoornissen, angststoornissen en depressie. Alle klachten kwamen vaker voor bij de
asielzoekers dan bij de vluchtelingen.
Men ging er routinematig van uit dat psychische gezondheidsproblemen bij asielzoekers
veroorzaakt werden door traumatische ervaringen voorafgaand aan de vlucht. Maar vanuit
verschillende delen van de wereld wordt in toenemende mate het bewijs geleverd dat de
omstandigheden waaronder men wordt opgevangen ook een grote risicofactor is. In
Nederland toonden Laban et al. (2004) aan, dat de psychische gezondheid van asielzoekers
afneemt naarmate het verblijf langer duurt als gevolg van acute stressfactoren, zoals de
leefomstandigheden, het niet kunnen werken, veelvuldig verhuizen en een gebrek aan
onafhankelijkheid.
Migranten zonder papieren
Omdat het moeilijk is deze groep te bereiken, beschikken we alleen over informatie over de
gezondheidsstatus van deze groep die tijdens behandelingen werd verzameld. Van Oort et al.
(2001) stelde vast dat de gezondheidsproblemen van niet geregistreerde migranten
vergelijkbaar zijn met die van andere migranten. De auteurs vonden vrijwel geen indicaties
die erop kunnen duiden dat moeilijke toegang tot gezondheidszorg voor niet geregistreerde
migranten een reden is om pas op een laat tijdstip, wanneer de gezondheidsproblemen acuut
en moeilijker behandelbaar zijn, hulp in te roepen.
3. Het gezondheidszorgsysteem en het recht van migranten en minderheden op
gezondheidszorg
Laten we voorop stellen dat de Nederlandse dienstverlening in de gezondheidszorg en de
sociale zorg van een hoog niveau is. De huisarts speelt een centrale rol in de Nederlandse
gezondheidszorg, omdat hij/zij als referentiepunt fungeert en toegang tot andere onderdelen
binnen het systeem geeft. De meeste medische zorgverleners zijn echter particuliere nonprofit organisaties die centraal worden gereguleerd. Het systeem voor de psychische
gezondheidszorg is in sterke mate beïnvloed door het Amerikaanse model van 'community
care’.
Recht op zorg
Vóór 2006, dienden alleen mensen met een hoger inkomen (ongeveer 30% van de bevolking)
zich particulier tegen ziektekosten te verzekeren, de rest was verzekerd via het ziekenfonds. In
het nieuwe systeem zijn alle Nederlandse ingezetenen en niet-ingezetenen die
inkomstenbelasting betalen, verplicht een particuliere ziektekostenverzekering af te sluiten.
De lagere inkomens worden met een belastingmaatregel geholpen de verzekeringspremie te
betalen. Een klein deel van de bevolking (1-2%) blijft echter onverzekerd, en mensen zonder
sofinummer kunnen geen verzekering afsluiten. Echter, met uitzondering van de niet
geregistreerde migranten (zie hieronder), zijn er maar weinig allochtonen die door de huidige
maatregelen van de gezondheidszorg zijn buitengesloten.
Het recht van asielzoekers op zorg is anders geregeld. Hier worden de kosten voor
gezondheidszorg vergoed op basis van een overeenkomst tussen het Centraal Orgaan voor
Asielzoekers (COA), dat verantwoordelijk is voor de accommodatie voor asielzoekers, en de
5
verzekeringsmaatschappij VGZ. Deze maatregel voorziet in standaardvergoedingen voor
basiszorg, maar tandheelkundige zorg is beperkt. Asielzoekers die in een centrum zijn
ondergebracht, hebben zelf geen directe toegang tot de gezondheidszorg: ze moeten eerst hun
klachten kenbaar maken aan een verpleegkundige van de dienst Medische Opvang
Asielzoekers (MOA), die vervolgens beslist of hij/zij de asielzoeker naar een huisarts
doorverwijst. Deze verpleegkundigen zijn echter alleen bereikbaar tijdens kantooruren. In
2002 en 2006 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg geoordeeld dat deze zorg
voldoende toegankelijk en van voldoende kwaliteit is, maar asielzoekers hebben geklaagd, dat
hun klachten niet serieus werden genomen en er te laat aandacht aan werd besteed (met soms
een fatale afloop). In 2009 zal dit systeem worden vervangen: asielzoekers kunnen dan zelf
direct contact met huisartsen opnemen.
Niet geregistreerde migranten hebben geen recht op gebruikmaking van openbare diensten,
met uitzondering van juridische bijstand, onderwijs (voor kinderen tussen 5 en 16), 'medische
noodzakelijke' gezondheidszorg en preventieve gezondheidszorg in het kader van de
bescherming van de volksgezondheid. In alle andere gevallen, dienen zij zelf de kosten voor
medische zorg te betalen. In de praktijk komt dit er echter op neer, dat sommige doktoren en
ziekenhuizen bereid zijn hen gratis te behandelen, behandelingen die onder bepaalde
omstandigheden uit een speciaal overheidsfonds kunnen worden vergoed. Binnen de stichting
Pharos is een nationaal kenniscentrum 'Lampion' in het leven geroepen voor het geven van
advies aan medische zorgverleners die niet geregistreerde migranten helpen. In april 2008
heeft het parlement enkele voorstellen goedgekeurd die medische zorg voor deze groep beter
beschikbaar maakt (inclusief volledige vergoeding van de kosten gerelateerd aan
zwangerschap en bevalling). De nieuwe wet treedt per 1 januari 2009 in werking.
4. Toegankelijkheid van de gezondheidszorg
Nederland was een van de eerste Europese landen dat een beleid invoerde om de
gezondheidszorg toegankelijker te maken voor migranten. Al vroeg in de jaren '70 waren
artsen bezorgd over de marginale positie van gastarbeiders en het feit dat zij nauwelijks
toegang tot de gezondheidszorg hadden (Geuns, 1986). In 1972 richtte het Ministerie voor
Volksgezondheid en Milieuhygiëne het Overlegorgaan Medische Verzorging Buitenlandse
Werknemers op, dat aanbevelingen deed om tolken in te huren en voorlichting over
gezondheid te geven. Hoewel de focus voornamelijk lag op de fysieke problemen,
voortvloeiend uit het harde en gevaarlijke werk dat deze migranten verrichten, werd er ook
aandacht besteed aan de psychische gezondheidsrisico's. Veel patiënten rapporteerden fysieke
klachten waarvoor bij onderzoek geen duidelijke oorzaak te vinden was: hun klachten werden
beschouwd als 'psychosomatisch', een indicatie voor onderliggende psychische problemen. In
de jaren 1980 kwam de belangrijkste focus dan ook te liggen op verbetering van de
gezondheidszorg op het gebied van de psychische gezondheid van allochtonen. De eerste
nationale conferentie rondom dit thema werd in 1983 georganiseerd, een congres dat nog
altijd jaarlijks plaatsvindt.
Om de gezondheidszorg toegankelijker te maken werden de volgende stappen ondernomen:

In eerste instantie werden tolken in de gezondheidszorg ingezet. In 1977 werden zes
vertaal- en tolkencentra opgericht: de diensten werden in 1983 gratis. De Wet op
Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) uit 1995, verplichtte
zorgverleners in een taal te communiceren die de cliënt begrijpt. Meestal wordt via de
telefoon getolkt, in plaats van face-to-face. Er zijn slechts enkele andere Europese
6
landen die universele, gratis professionele tolkfaciliteiten aanbieden – het is vreemd
maar waar, maar er zijn nog steeds veel zorgverleners die een beroep doen op
informele tolken, zoals familieleden, en dat ondanks de welbekende nadelen die dit
met zich meebrengt.

Sinds 1998 bestaat er een programma van 'etnische zorgvoorlichters'. Deze speciaal
opgeleide voorlichters voorzien allochtonen binnen hun eigen etnische groep van
informatie over gezondheidszorg in hun eigen taal. Het programma staat onder leiding
van het Nederlands Gezondheidsinstituut NIGZ en wordt aangestuurd door de
gemeentelijke GGD's. In 1996 werd het onderdeel 'etnische gezondheid consultants'
aan het programma toegevoegd, naar het voorbeeld van de initiatieven in
(bijvoorbeeld) België en Spanje. Voorham (2003) en Joosten-van Zwanenburg et al.
(2004) maken melding van evaluaties waaruit blijkt dat dergelijke 'peer-based'
interventies in de basiszorg tot positieve resultaten leiden.
Gebruikmaking van zorg
Cijfers over gebruikmaking of 'consumeren' van zorg zijn moeilijk interpreteerbaar: als deze
laag zijn, kan dit duiden op obstakels die de toegang belemmeren of op een klein aantal
problemen. Foets et al. (2005) meldde namelijk dat de vier grootste groepen allochtonen vaker
naar de huisarts gaan dan autochtonen. Echter, Kunst et al. (2006) beweren dat deze
verschillen volledig toe zijn te schrijven aan verschillen in leeftijd, socio-economische status
en gezondheidsstatus. De gegevens over gebruikmaking van andere zorgverlenende
instellingen (bijvoorbeeld ziekenhuisopnames) laten ook geen duidelijk patroon zien.
Het niet gebruikmaken van psychologische gezondheidszorg was een tijdlang reden tot zorg,
maar vandaag de dag maken allochtonen veel meer gebruik van poliklinische zorg dan twintig
jaar geleden. Volgens Kunst et al. (op. cit.) doen allochtonen vier keer zo vaak een beroep op
deze diensten dan de autochtone bevolking. Kamperman et al. (2007) toonde aan dat de mate
van acculturatie voor een deel de bereidheid verklaart waarmee allochtonen van deze diensten
gebruik maken.
Een belangrijke zorg blijft echter het feit dat – evenals in het Verenigde Koninkrijk - bepaalde
etnische minderheden oververtegenwoordigd zijn in de intramurale psychiatrische zorg en
vaker voorwerp zijn van een verplichte opname (zie ook: Ingleby, 2008). De problemen van
deze groepen zijn bij een eerste contact acuut te noemen en het lijkt dat er op een te laat
tijdstip om hulp wordt gevraagd, wat zou duiden op toegankelijkheidsproblemen. Eenzelfde
situatie werd vastgesteld bij jeugdzorg, waar men weinig gebruik lijkt te maken van
vrijwillige, laagdrempelige diensten om ouders en kinderen te helpen, terwijl 59% van de
jongeren in jeugdinstellingen van allochtone afkomst is (SRJV, 1997).
Asielzoekers
De mate waarin asielzoekers een beroep doen op de zorg lijkt identiek te zijn aan de mate
waarin de algemene bevolking dit doet (Oort et al., 2003). Dit is strijdig met het hiervoor
vermelde, wat een indicatie is voor een slechtere gezondheidsstatus van deze groep. Gerritsen
et al. stelde vast dat met name Somalische asielzoekers minder gauw een beroep doen op
gangbare gezondheidszorg.
Oudere migranten
Migranten zijn gemiddeld jonger dan de algehele populatie – maar veel van de migranten die
enkele decennia geleden in ons land arriveerden als gastarbeiders vallen nu ook in de
7
categorie 'ouderen'. Een hogere leeftijd brengt talrijke gezondheidsproblemen met zich mee,
evenals een toegenomen behoefte aan sociale zorg thuis of in verpleegtehuizen.
Schellingerhout (2004) onderzocht de gezondheidsbehoeftes, de gebruikmaking van de
diensten en de toegankelijkheidsbelemmering bij mensen van 55 jaar en ouder binnen de vier
belangrijkste allochtone groepen. De waargenomen gezondheid binnen deze groepen (in het
bijzonder bij de vrouwen) was slechter dan gemiddeld: hetgeen vaak hand in hand gaat met
een laag inkomen, een laag opleidingsniveau en een beneden niveau huisvesting.
Zevenenvijftig procent van de Marokkanen, 46% van de Turken en 25% van de Surinamers
kampte met ernstige gezondheidsproblemen. Onder de Antilianen, de Molukkers en de
autochtonen lag dit percentage veel lager: 12%, 11% en 15%. Vooral chronische, lichamelijke
klachten en depressies kwamen veelvuldig voor.
De toegang tot de gezondheidszorg wordt verder bemoeilijkt door onvoldoende kennis van de
Nederlandse taal. Daar waar het voor oudere mensen van etnische minderheden even
waarschijnlijk is als voor anderen dat zij hun huisarts raadplegen voor gezondheidsproblemen,
bleef gebruikmaking van de psychische gezondheidszorg ver achter. We hebben weinig
inzicht in de kwaliteit en de doeltreffendheid van de zorg die zij krijgen, maar taalproblemen
en verschillen in overtuiging over gezondheid ondermijnen mogelijk de relatie tussen dokter
en patiënt.
Voor wat betreft sociale zorg maken alle groepen, met uitzondering van de Surinamers, veel
meer gebruik van mantelzorg dan de autochtone Nederlander. Daar waar slechts 10% van de
zelfstandige wonende autochtonen boven de 55 gebruik maakt van mantelzorg, bedroeg dit
percentage bij Marokkanen 50%, 30% bij Turken, 17% voor de Surinamers, 17% bij
Molukkers en 10% bij Antilianen. De groep die gebruik maakt van mantelzorg maakte vaak
minder gebruik van thuiszorg – maar het blijft onduidelijk wat in dezen oorzaak en gevolg is.
Het aanvragen van thuiszorg werd ervaren als zijnde moeilijk, duur en niet passend in de
cultuur. Sommige zorgontvangers klaagden ook over discriminatie.
Met uitzondering van de Surinamers, maken allochtonen bijzonder weinig gebruik van
verzorgingstehuizen. Culturele verschillen en de hogere mate waarin mantelzorg door
kinderen en familie wordt geboden zijn hiervan mogelijk de oorzaak. De grootste groep
oudere migranten die we momenteel terugvinden in bejaardenhuizen zijn de migranten uit
Nederlands Oost-Indië (zoals hiervoor al gemeld), maar deze groep geldt niet als een etnische
minderheid. De grootste uitdaging voor zorgverleners in bejaardenhuizen is het respecteren
van de diverse diëtische, religieuze en sociale behoeften van allochtone bewoners.
5. Kwaliteit van de zorg: 'good practices' die ontwikkeld zijn om de zorg op de behoeften
van migranten en minderheden af te stemmen
Vanaf het einde van de jaren '70, is er een kleine, maar vastberaden 'harde kern' van
zorgverleners - sommige van migranten afkomst – die voortdurend lobbyt voor het vergaren
van meer kennis over de gezondheid van allochtonen en het ontwikkelen van ‘good practices’
binnen de gezondheidszorgverlening. Ze baseerden hun activiteiten gedeeltelijk op
voorbeelden uit Amerika en Engeland, zoals het werk van Arthur Kleinman uit Harvard of dat
van de Britse psychiaters Roland Littlewood en Suman Fernando. Zoals de namen al
aangeven, lag de focus vooral op de psychische gezondheidszorg. In 1991 werd de term
‘interculturalisatie' verzonnen als beschrijving van hun activiteiten, een benaming die is
blijven hangen (is echter nooit gangbaar geworden in andere landen).
8
Men moet echter niet denken dat bij de Nederlandse aanpak uitsluitend de nadruk op cultuur
lag. Ook op het gebied van onderwijs kwam men met verklaringen voor de problemen van
migranten, zoals de sociale omstandigheden en hun (veronderstelde) cultuur. Aan beide
factoren werd aandacht besteed. Wat wel kenmerkend voor de Nederlandse aanpak is, is het
leggen van veel nadruk op etniciteit – de gedachte dat allochtonen in meer of mindere mate
kunnen worden geclassificeerd in homogene groepen op basis van hun herkomst. Deze
denkwijze is ook kenmerkend voor de discussie over psychische gezondheidszorg in het
Verenigd Koninkrijk.
De regering had in de jaren '70 dan wel de verantwoordelijkheid op zich genomen om
tolkendiensten en voorlichting op het gebied van gezondheid te verzorgen, maar liet na om
een structureel beleid voor de manier van dienstverlening binnen de gezondheidszorg op te
stellen; deze kwestie werd overgelaten aan 'het veld'. De genomen maatregelen waren slechts
tijdelijke: tussen 1986-1991 subsidieerde de regering een groot project dat de ambulante
gezondheidszorg voor migranten in de Randstad moest verbeteren. De geldkraan werd echter
aan het einde van deze periode dichtgedraaid.
De enige uitzondering op deze 'doe-het-zelf' aanpak is de zorg voor vluchtelingen en
asielzoekers. In 1993 riep de regering een aparte organisatie in het leven, Pharos, die
verantwoordelijk is voor de gezondheid van deze groepen. Dit door de staat gefinancierde
instituut voor onderzoek, onderwijs en gezondheid slaagde erin het zorgniveau voor deze
groepen in Nederland aanmerkelijk te verhogen en hiermee de inspanningen voor de
'interculturalisatie' van de zorg voor de andere groepen een stimulans te geven (Watters et al.,
2003; Ingleby, 2003; Grotenhuis, 2003). Maar er bleef een kloof bestaan tussen de
zorgverlening aan asielzoekers en vluchtelingen aan de ene kant, en de 'gewone' allochtoon
aan de andere kant. De kloof werd in 2000 verkleind toen de voorzieningen voor deze
groepen werd geïntegreerd in de algemene gezondheidszorg.
Op onderzoeksgebied werden ook enkele maatregelen genomen: tussen 1997 – 2006 ontving
een onderzoeksprogramma met de naam ‘Cultuur en Gezondheid’ een budget van bijna
€ 2.500.000 van het centrale orgaan voor medisch onderzoek Zon-Mw.
Maar het moet desalniettemin gezegd worden, dat de regering zich terughoudend heeft
getoond om 'interculturalisatie' in de beleidsdoelstellingen op te nemen. Tijdens de 80-er en
90-er jaren waren de meeste initiatieven om de algemene gezondheidszorg 'cultureel
vaardiger' te maken overwegend lokaal en van tijdelijke aard, meestal opgezet door
toegewijde individuen en groepen.
Dit gebrek aan centraal beleid kan voor een deel worden verklaard door de structuur van de
Nederlandse gezondheidszorg en die van andere openbare instellingen. Een van de
consequenties van de 'verzuiling' was dat de Nederlandse politiek bestond uit het maken van
afspraken tussen de elite van de belangrijkste gemeenschappen, waarbij alle betrokkenen zich
beroepen op een hoge mate van autonomie ("soeverein in je eigen kring"). Met name de
gezondheidszorg was op een denominatieve grondslag georganiseerd. Er was de Duitse
bezetting van 1940-1945 voor nodig om dit systeem in voldoende mate te verzwakken en een
gecentraliseerde ziekenfondsverzekering op te kunnen zetten.
Ook vandaag de dag beschikken organisaties die onder de centrale overheid actief zijn over
een aanzienlijke mate van autonomie. Dit betekent voor de gezondheidszorg dat regionale
9
en/of gemeentelijke autoriteiten, verzekeringsmaatschappijen, zorgverleners,
brancheorganisaties (bijv. psychische zorg), patiëntenbelangenverenigingen en professionele
groepen invloed op het beleid kunnen uitoefenen (Exter et al., 2004, p. 18). Dit is in sterk
contrast met de situatie in het Verenigd Koninkrijk, waar het beleid voor de gezondheidszorg
in Engeland en Wales door de Department of Health 'top-down' is georganiseerd.
Het nadeel van deze decentrale aanpak voor beleidvorming is dat het bijzonder moeilijk is om
radicale vernieuwingen in de gezondheidszorg door te voeren. En dus, ondanks alle
veelbelovende, hiervoor genoemde interventies, en ondanks het feit dat de maatregelen om
allochtonen te helpen gedurende ten minste twee decennia allemaal 'politiek correct' waren, er
geen structureel beleid is ingevoerd om de algehele gezondheidszorg te veranderen en ervoor
te zorgen dat de zorgverlening beter op de behoeftes van allochtonen aansluit.
Maar in 2000 was er wel sprake van een belangrijke doorbraak naar aanleiding van de
publicatie van twee bijzonder kritische rapporten (RVZ, 2000a en 2000b), waarin werd
gesteld dat deze losse, onsamenhangende maatregelen niet doeltreffend bleken te zijn. Het
Ministerie van Volksgezondheid kondigde in reactie hierop aan een projectgroep te zullen
samenstellen die een strategie voor de 'interculturalisatie' van de gezondheidszorg zou
opstellen. Er werd een vierjarig actieplan voor interculturele psychische gezondheidszorg
gelanceerd (2001-2004), dat onder leiding zou staan van het GGZ-NL. Tegelijkertijd werd
een Intercultureel Centrum voor Psychische Gezondheidsexpertise (Mikado) opgericht dat een
financieringsgarantie tot 2007 kreeg.
Hiermee leek het dat 25 jaar campagnevoeren zijn vruchten had afgeworpen. Maar er
verschenen algauw donkere wolken aan de horizon. De verkiezingen van mei 2002
resulteerden in een rechtse regering met een krachtig populistisch element; de media en de
publieke opinie toonden zich steeds vijandiger naar allochtonen. Tegelijkertijd werd er
krachtig in de gezondheidszorg en de sociale zorg gesneden; de regering keurde een
neoliberaal programma goed dat de 'marktwerking' moest stimuleren.
Men was dan ook niet verbaasd toen de nieuwe minister van Gezondheidszorg aankondigde
dat de regering geen rol voor zichzelf zag weggelegd in het proces van interculturalisatie
(Hoogervorst, 2003). Als zorgverleners de zorg aan migranten wilden verbeteren, dan waren
zij vrij om dat op eigen initiatief te doen – en hiervoor uit eigen zak te betalen. De grootste
verantwoordelijkheid werd echter op de schouders van de allochtoon zelf gelegd: ze moeten
leren beter voor zichzelf te zorgen en de bestaande diensten op een efficiëntere manier
gebruiken.
De inspanningen om de zorgverlening voor allochtonen te verbeteren zijn sinds 2003
grotendeels gestagneerd. De in 2001 samengestelde projectgroep diende een jaar later haar
ontslag in: in 2007 zag Mikado zich verplicht zelffinancierend te worden. In de afgelopen vijf
jaar zijn dienstverleners hun prioriteiten meer en meer gaan verleggen, terwijl de individuele
zorgverleners doorgaan met te doen wat ze kunnen. Na de laatste verkiezingen in 2007, zijn er
voorzichtige tekenen van een hernieuwde interesse voor de gezondheid van migranten, maar
er lijkt slechts een kleine groep politici bereid zich aan deze kwestie de vingers te branden.
Dit beeld is in sterk contrast met de ontwikkelingen sinds 2000 in de rest van Europa. De
regeringen van het Verenigd Koninkrijk, Zwitserland, Zweden, Portugal, Spanje, Ierland en
Duitsland hebben allemaal uitgebreide beleidsmaatregelen geïmplementeerd ter verbetering
van de gezondheidszorg voor migranten.
10
Tegen een dergelijke achtergrond is het dan ook geen verrassing dat er nieuwe, 'categorische'
dienstverleners opstaan die uitsluitend voor migranten cateren. De invoering van de
marktwerking in de gezondheidszorg biedt verzekeraars de mogelijkheid om speciale
zorgvormen voor specifieke groepen in te kopen. Binnen de psychische zorg worden
allochtonen in toenemende mate doorverwezen naar nieuwe 'interculturele' dienstverleners. In
theorie zou dit de bestaande instellingen moeten stimuleren om hun zorg aan allochtonen te
verbeteren, maar men vreest algemeen dat dit eerder een tegenovergesteld effect zal hebben.
Een dergelijke ontwikkeling kan leiden tot een vorm van apartheid in de gezondheidszorg die
direct in tegenspraak is met de doelstelling van de regering voor verdergaande integratie. De
Nederlandse regering had zich al vóór de goedkeuring van een multicultureel beleid in 1983
principieel uitgesproken tegen het aanbieden van aparte diensten aan allochtonen.
6. Expertise centra, algemene rapporten & beleidsdocumenten, tijdschriften,
trainingsprogramma's, e-mail groepen, netwerken e.d
Zoals we hebben kunnen vaststellen, biedt Nederland voor wat betreft de gezondheidszorg
aan allochtonen een divers beeld. Vanaf 1970 bestaat er een sterke beweging vanuit de
professionals die heeft geresulteerd in veel vruchtbaar overleg, onderzoek en innovatie. Maar
de bijdrage van de centrale regering was allesbehalve structureel en in de periode 2002-2006
zelfs ronduit negatief, terwijl de allochtone groepen zelf niet in staat waren het systeem te
beïnvloeden. Kortom: we kunnen de Nederlandse innovaties niet als top-down noch als
bottom-up beschouwen, maar meer als 'middle-down'.
Ondanks de toename van de negatieve houding naar migranten en het gebrek aan structureel
overheidsbeleid voor de gezondheidszorg voor migranten, zijn er ook een aantal gebieden te
noemen waar de inspanningen voor verandering wel vruchten afwerpen. Het
onderzoeksniveau naar de gezondheid van migranten is bijzonder hoog in Nederland, dit in
weerwil van het feit dat er nog altijd slechts beperkt aandacht wordt besteed aan culturele
diversiteit in het hoger onderwijs en beroepsonderwijs. Er bestaat een aantal centra die
gespecialiseerd zijn in migrantenkwesties (Mikado, Pharos, FORUM, etc,), en ZonMw
(Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie) die recentelijk drie
belangrijke onderzoeken naar etniciteit en gezondheid heeft uitgevoerd.
Referenties
Coenders, M., Lubbers, M. & Scheepers, P. (2005) Majorities’ attitudes towards minorities in
European Union Member States: Results from the Standard Eurobarometers 1997-20002003. Vienna: EUMC.
http://infoportal.fra.europa.eu/InfoPortal/publicationsFrontEndAccess.do?id=8756
Devillé W, Uiters E, Westert G, Groenewegen P. (2006) Perceived health and consultation of
GPs among ethnic minorities compared to the general population in the Netherlands. In:
Morbidity, performance and quality in primary care. Dutch General Practice on Stage. Ed.
Gert P Westert, Lea Jabaaij, François G Oxford: Radcliffe Publishing Ltd, 2006;: 85-96.
Dijkstra S, Berghout A, Sauerwein HP. (2003) Prevalence of diabetes mellitus and
cardiovascular disease among immigrants form Turkey and Morocco and the indigenous
Dutch population. Ned Tijdschr Geneeskd, 147(43): 2146-2147.
11
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. (2004) Health care systems in transition:
Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European
Observatory on Health Systems and Policies.
Foets M, Lucht F van der, Droomers M (2005) Allochtonen en zorggebruik. In:
Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven,
RIVM. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o3790n21020.html
Garssen J, Meulen A van der (2004) Ontwikkelingen rond de perinatale sterfte. CBS
Bevolkingstrends, 2004; 52(3): 15-31.
Garssen J, Meulen A van der. (2007) Overlijdensrisico’s naar herkomstgroep: daling en
afnemende verschillen. Heerlen/Voorburg: Bevolkingstrends.
Gerritsen AAM, Van der Ploeg, HM, Devillé W, Lamkaddem W (2005) ‘Gevlucht –
Gezond?’ Een onderzoek naar de gezondheid van, en het zorggebruik door asielzoekers en
vluchtelingen in Nederland. Utrecht: NIVEL.
Geuns HA (1986) Health care and Turkish and Moroccan immigrants. In Colledge M, Van
Geuns HA, Svensson, PG (eds.), Migration and Health: Towards an Understanding of the
Health Care Needs of Ethnic Minorities. Proceedings of a Consultative Group on Ethnic
Minorities (The Hague, Netherlands, November 28-30, 1983). World Health Organization,
Copenhagen (Denmark). Regional Office for Europe.
Ingleby, D. (2003). Kennisontwikkeling. In R. Grotenhuis (ed.), Van pionieren tot
verankeren: Tien jaar gezondheidszorg voor vluchtelingen, 47-75. Utrecht: Pharos.
Ingleby, D., Chimienti, M., Ormond, M. & de Freitas, C. (2005). The role of health in
integration. In M.L. Fonseca and J. Malheiros (eds.), Social integration and mobility:
education, housing and health. IMISCOE Cluster B5 State of the art report, Estudos para o
Planeamento Regional e Urbano nº 67, Lisbon: Centro de Estudos Geográficos, p. 88-119.
http://www.ercomer.eu/downloads/ingIV.doc.
Ingleby D. (2006) Getting multicultural health care off the ground: Britain and the
Netherlands compared. International Journal of Mental Health and Social Care, 2, 4-15.
Ingleby D. (2008) New perspectives on migration, ethnicity and schizophrenia. Willy Brandt
Series of Working Papers in International Migration and Ethnic Relations 4/07, IMER/MIM,
Malmö University, Sweden.
Integration Index (2007) The Migrant Integration Policy Index (MIPEX). Brussels: British
Council. http://www.integrationindex.eu/
Justitie (2003) Tolken en vertalers: Aanbevelingen voor een kwalitatief goed en financieel
beheersbaar stelsel. Rapport van het Interdepartementaal beleidsonderzoek tolken en
vertalers. Den Haag: Ministerie van Justitie.
Joosten-van Zwanenburg, E. et al. (2004) Het project Bruggen Bouwen (The Bridge Project).
Rotterdam, Municipal Health Service.
12
Oort M. van, Kulu-Glasgow I, Weide M, Bakker D (2001) Gezondheidsklachten van illegalen
Een landelijk onderzoek onder huisartsen en Spoedeisende Hulpafdelingen. Utrecht: Nivel.
Kamperman AM, Komproe IH, de Jong JTVM (2007) Migrant Mental Health: A Model for
Indicators of Mental Health and Health Care Consumption. Health Psychology 26, No. 1, 96–
104.
Kunst AE, Varenik N, Polder JJ, Meerding WJ. (2006) Sociale verschillen in kosten van
ziekten. RIVM-rapport nr 270751017. Rotterdam/Voorburg/Heerlen/Bilthoven: Erasmus MCMGZ/CBS/RIVM.
Schutte JM, Boer K de, Briët JW, Pel M, Santema JG, Schuitemaker NWE, et al. (2005)
Moedersterfte in Nederland: het topje van de ijsberg. NTOG, 118(mei): 89-91.
Spijker J, Wurff FB van der, Poort EC, Smits CH, Verhoeff AP, Beekman AT. (2004)
Depression in first generation labour migrants in Western Europe: the utility of the Center for
Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Int J Geriatr Psychiatry, 19(6): 538-44.
SRJV (1997) Rapportage Jeugdhulpverlening 1996; Landelijk voorzieningen. Utrecht:
Stichting Registratie Jeugd Voorzieningen.
Verweij G, Bruin A de, Ree J de, Kardaun J. (2004) Ziekenhuisopnamen naar
herkomstgroepering en diagnose, 1995-2001. Bevolkingstrends (CBS), 2004; (3e kwartaal):
97-121.
Voorham AJJ (2003) Gezondheidsbevordering voor-en-door de doelgroep (Peer-led health
promotion). Rotterdam, GGD,.
Wurff FB van der, Beekman AT, Dijkshoorn H, Spijker JA, Smits CH, Stek ML, et al. (2004)
Prevalence and risk-factors for depression in elderly Turkish and Moroccan immigrants in the
Netherlands. J Affect Disord, 83 (1): 33-41.
13