reader psychiatrie

PSYCHIATRIE 1 en 2
Open en Online
M. Westerink/J. Wensing
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
I
INHOUDSOPGAVE
Inleiding en doelstellingen
3
Hoofdstuk 1 : De geschiedenis van de psychiatrie
6
Hoofdstuk 2 : Wanneer noemen we iemand psychiatrisch patiënt?
2.1 Psychopathologie
2.2 Oorzaken van psychische stoornissen
14
15
15
Hoofdstuk 3 : Indeling van de belangrijkste psychische problemen
3.1 De oude en de nieuwe indeling
3.2 De belangrijke problemen die veel voorkomen
22
22
24
Hoofdstuk 4 : Psychosen
24
Hoofdstuk 5 : Depressie
29
Hoofdstuk 6 : Bipolaire stoornis
35
Hoofdstuk 7 : Schizofrenie
41
Hoofdstuk 8 : Angst- en dwangstoornissen
8.1 Angststoornissen
8.2 Dwangstoornissen
48
48
60
Hoofdstuk 9 : Gedragsproblematiek
9.1 Oppositioneel opstandig gedrag en antisociaal gedrag
9.2 ADHD
9.3 Gilles de la Tourette
66
66
71
75
Hoofdstuk 10 : Autisme
79
Hoofdstuk 11 : Persoonlijkheidsstoornissen
Cluster A
Cluster B
Cluster C
90
95
98
106
__________________________________________________________________________________
Bijlage 1:
Bijlage 2:
Bijlage 3:
Wet BOPZ
Overdracht/tegenoverdracht
Proeftoets
Bronnen:
111
114
117
120
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
3
INLEIDING EN DOELSTELLINGEN
_____________________________________________________________________________________________________
We kennen allemaal wel de uitdrukking: “Hij heeft ze niet allemaal op een rijtje”. Vroeger zei
men ook weleens: “Hij is wat zwak in zijn hoofd”. Daarnaast kennen we stigmatiserende
begrippen als: ”gestoord”, “gek”, “geschift”. Dergelijke woorden worden gebruikt door
mensen die onbekend zijn met psychiatrische ziektebeelden. Het gedrag van iemand met
psychische stoornissen wordt veelal als raar en afwijkend gezien. Angst speelt daarbij een
grote rol. Door de onbekendheid met psychiatrie weet men vaak niet wat men zich daarbij
voor moet stellen en hoe men zou kunnen reageren op mensen met psychische stoornissen.
Daarbij speelt bij velen ook de vraag in hoeverre het henzelf kan overkomen. Onwetendheid
maakt onzeker. En onzekerheid maakt, dat een heleboel misverstanden de ronde doen.
Er zijn vele verschillende psychische stoornissen. Ook zijn er vele verschillende oorzaken van
psychische stoornissen. Wat dacht je van de vele symptomen of de vele mensen die er last
van hebben. Maar wat is psychisch gestoord nu eigenlijk en noemen we mensen niet erg
snel ‘gek’? Als iemand niet meegaat met ons idee van ‘normaal’ zijn, krijgen ze al snel het
stempel ‘gestoord’ opgeplakt. De meeste problemen zijn aan de buitenkant niet vast te
stellen. Psychiatrische problemen spelen zich af in de beleving van mensen en binnen
menselijke relaties. Er is veel lijden dat aan het oog onttrokken blijft, dat in het geheel niet
verklaard wordt door het stellen van een diagnose en al helemaal niet behandeld kan
worden met daar vervolgens een standaard therapie op los te laten.
Deze reader is bedoeld ter ondersteuning van theorie specifiek psychiatrie. Begeleiders in de
zorg kunnen gebruik maken van deze lessen om hun theoretische kennis ten aanzien van
psychiatrische ziektebeelden aan te leren of op te frissen. In de reader worden de
verschillende ziektebeelden op een rijtje gezet met kenmerken en behandelingsmethoden.
De reader is na afloop van de lesperiode te gebruiken als naslagwerk.
Het terrein van de psychiatrie is te groot om alles op dat gebied aan de orde te stellen. In
deze reader is het slechts mogelijk een tip van de sluier op te lichten, om iets van de
onbekendheid weg te nemen. We beschrijven de symptomen van psychische stoornissen en
laten tevens zien, dat die symptomen niet ver van onze eigen verschijnselen en klachten
afliggen en dus niet zo “gek” zijn als ze aanvankelijk en mogelijk lijken.
Natuurlijk zijn cliënten meer divers dan rijtjes met kenmerken doen vermoeden. Als
begeleider moet je dan ook zeker in staat zijn de individuele mens te kunnen zien met al zijn
of haar facetten en niet alleen de ziektebeelden op zich. Mensen in hokjes stoppen is
misschien overzichtelijk maar past zeker niet bij onze visie!
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
4
Vaak zijn niet alle kenmerken op precies dezelfde manier bij een cliënt aanwezig, deze
worden namelijk ‘persoonlijk gekleurd’ door o.a. het verleden, recente gebeurtenissen,
interesses en de leefwereld van de individuele cliënt.
Ga uit van wat mensen kunnen en leg niet de nadruk op wat niet lukt. Ga uit van kansen, niet
van beperkingen. Houd ook steeds in gedachten dat het mensen zijn met een stoornis of
beperking. Zeg dus niet die schizofreen of de autist maar: dit is een cliënt met een bepaalde
stoornis en een daarbij passende hulpvraag.
Om te kunnen observeren moet je weten wat gezond is en wat niet of minder gezond c.q.
ziek is. Om gerichter te kunnen observeren heb je theoretische kennis over
psychopathologie nodig. Individuele beperkingen en zelfzorgtekorten vloeien voort uit de
pathologie.
Natuurlijk is het belangrijk om vanuit deze kennis tot respect en begrip voor cliënten te
komen en ze te helpen omgaan met de ziekte en bijbehorende beperkingen in het dagelijks
functioneren. Het hebben van een psychiatrische ziekte is zeer ingrijpend voor mensen en
heeft vaak gevolgen op het functioneren in alle levensgebieden. Goede begeleiding inclusief
begrip en steun, maar ook voorlichting zijn hierbij erg belangrijk.
Als je deze reader hebt doorgenomen:
 Doe je kennis op over de geschiedenis van de psychiatrie en kun je kort de
ontwikkeling in de psychiatrie schetsen
 Kun je de meest voorkomende psychiatrische ziektebeelden en de verschillende
benaderingswijzen beschrijven
 Kun je het verschil uitleggen tussen een psychiater en een psycholoog
 Doe je kennis op over de behandeling van de meest voorkomende psychiatrische
ziektebeelden
 Heb je weet van oorzaken en verschijnselen van psychische stoornissen
 Kun je aandachtsgebieden noemen die in de begeleiding van mensen met een
psychiatrische stoornis belangrijk zijn
Het begrip psychiatrie
De psychiatrie is een onderdeel van de geneeskunde. Een psychiater zou je “arts van de ziel”
kunnen noemen. Het woord psychiater is afkomstig uit het Grieks. “Psyche” betekent ziel of
geest, “iater” of “iatros” betekent arts. De psychiatrie is een specialisatie binnen de
medische wetenschap die zich bezighoudt met onderzoek, diagnose en behandeling van
psychische aandoeningen.
Psychiatrische stoornissen
Psychiatrische stoornissen zijn stoornissen op het gebied van denken, emoties en gedrag.
Men gedraagt zich anders omdat de wereld om hen heen anders wordt waargenomen,
begrepen en ervaren. Een goed begrip van deze stoornissen gaat verder dan het
(her)kennen van de gedragskenmerken. Als je mensen met een stoornis daadwerkelijk wilt
verstaan en ondersteunen, is het van belang hun kijk op de wereld te begrijpen.
Vroeger maakte men gebruik van de term geesteszieken. Tegenwoordig spreekt men van
psychiatrische stoornissen en niet van ziekten. De term ziekte is sinds de ontdekking van
bacteriën als ziekteverwekker gereserveerd voor aandoeningen waarvan de oorzaak bekend
is, die een bepaald beloop hebben en waarvan ook in de meeste gevallen duidelijk is wat er
aan te doen valt. Voor psychiatrische stoornissen ligt dit anders.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
5
Lichaam en geest zijn zo met elkaar verbonden dat het de vraag is of daar onderscheid in
maken het zelfs niet ingewikkelder maakt dan het al is.
Er zijn vele vormen van psychische stoornissen. Ze hebben de volgende aspecten gemeen:
Er is sprake van een ongewenste en onaangename toestand en de persoon die er aan lijdt
ervaart dat die hem overkomen. Hij kiest er niet zelf voor en is meestal ook niet in staat zijn
problemen te bestrijden, hij voelt zich onmachtig. De omgeving zegt weleens; “zet je er toch
overheen” of “zet je schouders er onder”, maar de betrokkene voelt zich daardoor vaak nog
ongelukkiger.
Het komt ook voor dat de betrokkene zelf niet ziet dat hij de situatie niet onder controle
heeft, terwijl zijn familie, vrienden en collega’s wel merken dat hij hulp en behandeling
nodig heeft. De betrokkene heeft hulp nodig, omdat zijn vermogen om zich aan te passen
aan de omgeving geheel of gedeeltelijk verloren is gegaan.
De klachten zijn voornamelijk van psychische aard, oftewel, de symptomen zijn
hoofdzakelijk psychisch. Zoals bijvoorbeeld; angst, neerslachtigheid, in de war zijn. De
oorzaak hoeft niet altijd alleen maar van psychische aard te zijn; het kan ook zijn, dat
psychische én lichamelijke factoren de stoornis hebben veroorzaakt. Bepaalde
ziektebeelden worden dus tot de psychiatrie gerekend, niet omdat de oorzaak altijd
psychisch is, maar omdat de psychische klachten op de voorgrond staan.
Er kunnen zich daarbij ook lichamelijke klachten voordoen, zoals hoofdpijn, mager worden
of hartkloppingen, maar dit lijken bijkomstige klachten of een lichamelijke uitdrukking van
psychische klachten. (Hautvast-Haaksma. 1997).
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
6
1. DE GESCHIEDENIS VAN DE PSYCHIATRIE
__________________________________________________________________________________
Voor zover we dat kunnen nagaan zijn er altijd wel mensen geweest die zich onderscheiden
van anderen door opvallend gedrag. Dat zal in een aantal gevallen zijn oorzaken hebben
gevonden in lichamelijke ziekten; in ziekten van de hersenen bijvoorbeeld, zoals bloedingen,
tumoren of epilepsie. Ook zullen de gevolgen van een flinke klap op het hoofd soms
merkbaar zijn geweest. Bovendien zullen er altijd wel mensen hebben rondgelopen, die
psychisch in de knoei zaten doordat zij moeilijk jeugdervaringen niet konden verwerken of
niet meer uit valkuilen die het leven voor hen in petto had konden opklimmen.
In de Griekse oudheid probeerde men via verschillende theorieën een verklaring te vinden
voor afwijkend gedrag. Zo meende men, dat in zo’n geval een van de goden bezit had
genomen van een mens om via hem iets op aarde te bewerkstelligen of duidelijk te maken.
Deze benadering vinden we nu nog steeds in sommige volksgeloven, zoals de wintiovertuiging van creoolse Surinamers. Een andere theorie was van meer medische aard; men
weet psychische stoornissen aan een verkeerde menging van lichaamssappen, aan te veel
bloed bijvoorbeeld of aan de samenstelling van de galsappen. De Griekse geleerde
Hippocrates (460-377 v. Chr.) werkte deze gedachte uit en aan hem danken we een aantal
woorden in onze taal, zoals melancholisch (zwartgallig).
Een derde benaderingswijze introduceerde het begrip ziel (psyche=adem(halen)=de kracht
die de menselijke wezens in leven houdt. Plato (428-348 v. Chr.) onderscheidde rituele,
erotische, poëtische en profetische krankzinnigheid. Afwijkend gedrag werd dus lang niet
altijd negatief gewaardeerd; in de Koran vinden we bijvoorbeeld dat de godheid de
krankzinnige liefheeft en hem heeft aangewezen om de waarheid te verkondigen. Wellicht
herinnert ons spreekwoord “Kinderen en gekken spreken de waarheid” ook aan deze
opvatting.
Middeleeuwen
Toen den macht van de kerk zich eenmaal stevig had gevestigd in de westerse wereld,
hielden priesters het volksgeloof dat in afwijkend gedrag een duivels teken zag, zorgvuldig in
stand. In de eerste plaats hielden zij zo de angst voor het Kwaad levend. Als de duivel bezit
nam van je ziel had je immers gezondigd of was je geboren uit een zondige verhouding.
In de tweede plaats waren zij de aangewezenen om de duivel uit te drijven en daar werden
ze bepaald niet armer van. De behandeling van geesteszieken, als men die niet zachtzinnige
duivelsuitdrijving zo noemen wil, bleef nog lange tijd een zaak van de kerk.
Toen de mensen na ± 1200 meer in de steden gingen wonen, vaak zeer dicht op elkaar in
kleine huizen, werd men intoleranter ten opzichte van afwijkend gedrag en “dollen en
dwazen” werden buiten de stadspoort gedreven, of, tegen een kleine vergoeding
meegegeven aan een schipper.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
7
Ze zijn er werkelijk geweest, deze schepen, die hun verdwaasde lading van de ene stad naar
de andere vervoerden (Foucault 1975). De psychisch gestoorde was in die gevallen geen lang
leven beschoren.
Dolhuizen
Hoewel bijvoorbeeld de heksenprocessen (want hekserij werd natuurlijk ook gezien als een
vorm van afwijkend gedrag), in de loop van de 17e eeuw afnamen, bleef de tegenstelling
normaal tegen afwijkend nog lange tijd bestaan. Normaal betekende; aangepast=goed
christelijk. Afwijkend=slecht, duivels. Afwijkend waren de dieven, hoeren, moordenaars en
gestoorden, die uitgestoten werden. Niettemin waren er mensen die een ander standpunt
innamen ten opzichte van de psychisch gestoorden. Al in de 15e eeuw werden er tehuizen
gesticht waar geestelijk gestoorden onderdak en voedsel kregen. De oudste, het dolhuis van
Reinier van Arkel in ’s Hertogen Bosch en het Willem Arntzhuis in Utrecht, werden in
respectievelijk 1442 en 1461 in het leven geroepen. De andere in onder meer Amsterdam en
Middelburg kwamen na 1560 tot stand (Vijselaar, 1982). Weliswaar heersten er in onze ogen
mensonterende situaties in deze dolhuizen, de mensen werden vastgeketend op een bos
stro in smerige, schimmelige kotten, maar zij werden tenminste niet verjaagd of gedood.
Tot in de 19e eeuw bleef deze situatie onveranderd. De bewakers werden gerekruteerd uit
de kringen van gedroste zeelieden en soldaten. Een sollicitant naar deze functie werd eerder
getaxeerd op zijn lichaamskracht dan op betrokkenheid bij het lot van de lijdende
medemens. Op zon- en feestdagen konden de “normale“ burgers de “dollen” bezichtigen
tegen een kleine vergoeding voor de bewaker. De grote steden plaatsten hun dolhuizen het
liefst zo ver mogelijk buiten de stad.
De Eerste psychiatrische Revolutie
In 1794 werden de eerste krankzinnigen van de Parijse inrichting voor geesteszieken La
Bicêtre en het hospitaal La Salpêtrière door hun directeur Philippe Pinel uit hun ketenen
bevrijd. Deze neuroloog-filosoof was er van overtuigd, dat krankzinnigen niet
noodzakelijkerwijs vastgebonden en opgesloten hoeven te worden. Zijn gedachtegang kwam
voort uit het gewijzigde politiek-sociale denken dat aan de Franse revolutie (1789) was
voorafgegaan. Pinel heeft met zijn daad de aanzet gegeven tot de ontkerkelijking van de
krankzinnigenzorg, die steeds meer werd gerekend tot het terrein van de medici. Die hadden
echter aan het eind van de 18e eeuw nog geen flauw idee omtrent de oorzaken van
psychische stoornissen, laat staan van de behandeling ervan. Naarmate de
natuurwetenschappen zich in de loop van de 19e eeuw ontwikkelden (o.a. Darwins
theorieën) en men meer over infectieziekten te weten kwam, stegen de medici in aanzien en
zo konden zij zich ook gebieden toe-eigenen waarvan zij niet méér wisten dan de
gemiddelde burger.
Pas in de tweede helft van de 19e eeuw ging men verbanden zien tussen psychische
stoornissen en bepaalde lichamelijke aandoeningen –zoals bijvoorbeeld syfilis- en nam men
aan, dat afwijkend gedrag te maken kon hebben met infectieziekten die de hersenen
aangetast hebben.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
8
Opvang van geestelijk gestoorden
Al kwam men de oorzaken van geestesziekten wat beter op het spoor, de
vraag “wat doen we met de zieken zelf” bleef overeind. Sinds Pinel werden
psychisch gestoorden weliswaar niet meer in een soort varkenskotten
vastgekluisterd, veel verder dan rustig en afgezonderd houden van de
“normale” mensen, was men nog niet. De Nederlandse arts J.L. Schroeder van der Kolk staat
bekend als een van de strijders tegen de verwaarlozing van de geïnterneerde krankzinnigen.
Hij kon zich bij deze hervormingen beroepen op de in 1841 door het parlement aangenomen
Krankzinnigenwet, een wet waarvan onderdelen in onze huidige wetgeving (BOPZ) op het
gebied van de krankzinnigenzorg nog zijn terug te vinden.
Zo kon een nieuwe fase ontstaan in de krankzinnigenverpleging, want de kerkelijke
groeperingen rekenden het zich tot eer en statussymbool om inrichtingen voor psychisch
gestoorden in te richten, zoals ze al eeuwen gedaan hadden voor armen en wezen. Er
kwamen tehuizen voor roomse, gereformeerde, hervormde joodse en vrijzinnig gestoorden,
met fraaie namen als Zon en Schild, Duin en Bosch, Licht en Kracht, alle keurig weggestopt in
de duinen of in de bossen, zodat niemand zich er aan kon storen.
De Tweede Psychiatrische Revolutie
De uit Oostenrijk afkomstige neuroloog Sigmund Freud, ging proberen hysteriepatiënten
met hypnose te behandelen. Over de resultaten hiervan was hij niet erg tevreden en
zoekend naar andere oplossingen, ontwikkelde hij een denkwijze die opvallend afweek van
de toen geldende ideeën. Als oorzaken van opvallend of afwijkend gedrag, zag hij de
innerlijke conflicten van de mens. Wanneer een deel van de persoonlijkheid zegt dat iets niet
mag en een ander deel wil het toch, dan ontstaat er een proces van schuld en straf. Deze
totaal nieuwe zienswijze, waarin ook slecht verwerkte jeugdervaringen van de patiënt een
rol konden spelen, verraste zijn vakbroeders en schokte het publiek. Hij wees op twee
driften die de mens al vanaf zijn vroegste uren beheersen, namelijk seksualiteit en agressie.
Bovendien introduceerde hij het Onbewuste, waardoor de mens eigenlijk geregeerd wordt,
zodat niet langer God als drijvende kracht van ons doen en denken kon worden gezien.
Freud heeft zich er op toegelegd zijn psychoanalytische theorieën altijd zo medisch mogelijk
te laten klinken om daardoor in de ogen van zijn vakbroeders zo geloofwaardig en
overtuigend mogelijk te zijn. Wellicht daardoor heeft hij het contact met twee van zijn
collega’s, Alfred Adler en Carl Gustav Jung verloren (Ras, H.J.C., 1994)
Democratisering
Na de Tweede Wereldoorlog zien we een ingrijpende verandering in visie op de psychiatrie.
Voorheen kwamen de ontwikkelingen in de psychiatrie voort uit de ontwikkelingen in de
geneeskunde; de psychiatrie werd bekeken vanuit het medische model. Na de Tweede
Wereldoorlog kwamen de sociale wetenschappen in de aandacht en was er meer aandacht
voor psychologie, sociologie, pedagogiek, en dergelijke. Dat betekent, dat de positie van de
psychiatrische cliënt meer aandacht kreeg en dat er gesproken werd over democratisering in
de hulpverlening. Meer kennis over geneesmiddelen maakte, dat vele cliënten redelijk
konden functioneren in het dagelijks leven. Met namen in de jaren zestig en zeventig werd
er veel gediscussieerd over onderwerpen als de privacy, etikettering en betutteling van de
cliënten door het personeel. Men probeerde daar verbetering in aan te brengen. Zo
ontstond bijvoorbeeld de gesprekstherapie, gezins- en relatietherapie. Men dacht dus meer
vanuit het sociale model.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
9
Ondanks alle positieve ontwikkelingen stond de psychiatrie nog steeds bloot aan kritiek. De
kritiek betrof met name de plaats die de psychiatrie in de samenleving innam. De
psychiatrische cliënt was immers nog steeds een uitgestotene, opgenomen in een van de
grote psychiatrische ziekenhuizen, vaak ergens ver weg van hun woonplaats en afgezonderd
van de maatschappij. In de jaren tachtig kwam er een wending in het beleid ten aanzien van
de psychiatrie. Dit beleid is zich gaan richten op:
 Preventie, dus op het voorkomen van ziekten
 Extramurale en semimurale hulpverlening, dus hulpverlening buiten de muren van
een inrichting, zoals poliklinische hulp en dagbehandeling (er wordt gesproken over
vermindering van het aantal bedden in de intramurale zorg en stijging van het aantal
stoelen in de semi- en extramurale zorg)
 Kleinschalige woonvormen, zoals beschermde woonvormen of sociowoningen in
plaats van de grote instellingen
 Verbetering van de kwaliteit van zorg
 Verbetering van de rechtspositie van de cliënt
 Inspraak en betrokkenheid van de cliënt bij de hulpverlening
 Thuiszorg voor (ex) psychiatrische cliënten
Verder wordt er gewerkt aan deskundigheidsbevordering van de hulpverleners en worden
de opvattingen van cliënten meegenomen in de ontwikkeling van de zorgverlening
(Hautvast-Haaksma, H, 1997).
De afgelopen decennia groeit onder cliënten van de psychiatrie, in zowel binnen- als
buitenland, een steeds sterkere herstelbeweging. Herstel krijgt daarbij een complexere
betekenis dan de traditionele betekenis van genezing van ziekte. Herstel volgens de
herstelbeweging verwijst naar een onvermoede en krachtige mogelijkheid voor een beter
leven met en voorbij de psychiatrische aandoening, ook als van genezing geen sprake is.
Vanuit de herstelbeweging wordt de noodzaak van inzet van ervaringsdeskundigheid ter
ondersteuning van herstel benadrukt.
LIVE, Landelijk steunpunt Inzet Van Ervaringsdeskundigheid in de GGZ is opgericht om de
vernieuwende inzet van ervaringsdeskundigheid te bevorderen en daarmee herstel voor
cliënten toegankelijker te maken.
Het project LIVE heeft tot doel om het veelbelovende herstelconcept en de daarbij
behorende vernieuwende inzet van ervaringsdeskundigheid, binnen de psychiatrie breder
toegankelijk te maken voor cliënten. De volgende uitgangspunten vormen hierbij de context:
Uitgangspunten:
• Inzet van ervaringsdeskundigheid is een noodzakelijk onderdeel voor herstelprocessen
• Ervaringsdeskundigheid wordt ingezet om herstel van cliënten binnen de GGZ te initiëren,
te faciliteren en te begeleiden
• Ervaringsdeskundigheid wordt ook ingezet bij het bewerkstelligen van wezenlijke
aanpassingen van de bestaande zorgpraktijken zodat die herstelgericht worden
Wat is een psychiater eigenlijk?
Om psychiater te worden in Nederland dien je eerst de studie geneeskunde te hebben
afgerond, een opleiding die 6 jaar duurt. Hierna kan je solliciteren voor de opleiding tot
psychiater. De opleidingsduur hiervan is 4,5 jaar.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
10
De arts in opleiding tot specialist (AIOS) wordt opgeleid tot psychiater binnen een van de
drie aandachtsgebieden: volwassenenpsychiatrie, kinder- en jeugdpsychiatrie of
ouderenpsychiatrie. Gedurende de opleiding besteedt de AIOS in totaal ten minste een jaar
aan klinische psychiatrie, een jaar aan ambulante psychiatrie, zes maanden aan
spoedeisende psychiatrie, zes maanden aan consultatieve psychiatrie, drie jaar (ten minste
10%) aan psychiatrische psychotherapie (de arts is na de opleiding tot psychiater dan ook
tevens psychotherapeut). De AIOS kan binnen de opleiding specifieke keuzethema's verder
uitdiepen. Dit zijn; ziekenhuispsychiatrie, verslavingspsychiatrie, forensische psychiatrie,
psychiatrie bij geestelijk gehandicapten, psychiatrie bij de zelfstandig gevestigde praktijk,
beleidspsychiatrie, wetenschappelijk onderzoek, somatische gezondheidszorg (bijvoorbeeld
als arts op een andere medisch specialistische afdeling dan de psychiatrie).
Een psychiater weet van de eventuele lichamelijke, medisch-biologische oorzaken van
geestelijke stoornissen door zijn medische studie en is daardoor ook thuis op het gebied van
medicijnen. Hij is bekend met psychologische oorzaken van die stoornissen, voor zover de
wetenschap daar ten minste vat op heeft, en hij dient op de hoogte te zijn van de sociale
aspecten. De invloeden die grotere en kleinere maatschappelijke structuren op mensen
hebben, mogen voor hem geen onbekend terrein zijn. Een psychiater is geen bioloog, geen
psycholoog en geen socioloog. Zijn taak is juist na te gaan in hoeverre die verschillende
aspecten op elkaar inwerken en welke de overhand hebben.
Wat is het verschil tussen een psychiater en een psycholoog?
Er bestaat vaak onduidelijkheid over wat nou precies het verschil is tussen een psychiater en
een psycholoog. Het voornaamste verschil is dat een psychiater de opleiding tot arts heeft
gevolgd. Dit betekent dat een psychiater bevoegd is om medicijnen uit te schrijven, in
tegenstelling tot een psycholoog. Een ander verschil is dat een psychiater uitsluitend
mentale stoornissen behandelt en vooral geïnteresseerd is in het behandelen van
geestesziekten, terwijl een psycholoog als gedragsdeskundige het volledige gedrag van een
mens wil verklaren, op verschillende niveaus, verschillende domeinen en via verschillende
invalshoeken. Gedrags- en relatieproblemen vallen binnen zijn terrein.
Hoe vind je nu een goede therapeut?
Bij de keuze voor een psychotherapeut kunnen verschillende overwegingen een rol spelen:
de specialisatie van de therapeut, geslacht, leeftijd en dergelijke zaken meer. Misschien is de
therapeut je door iemand aangeraden. Belangrijk is in ieder geval dat het 'klikt'.
In een psychotherapie bespreekt je zeer persoonlijke zaken met je therapeut. Daarvoor is
een basis van vertrouwen nodig. Tijdens het eerste gesprek kun je je een beeld vormen van
de persoon en de werkwijze van de psychotherapeut en informatie verzamelen.
De volgende vragen kunnen daarbij een leidraad vormen:
Wat kan de psychotherapeut mij bieden?
Hoe denkt hij/zij over mijn problemen?
Welke werkwijze hanteert de therapeut?
Wat kost de therapie mij aan tijd, geld en energie?
Wanneer kan ik beginnen?
Is er een wachtlijst?
Hoe lang kan de therapie duren?
Wat verwacht de psychotherapeut van mij?
Hoe vaak kan ik terecht en hoe lang duren de gesprekken?
Is de psychotherapeut ook tussen de afspraken door bereikbaar?
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
11
Als je op basis van het eerste gesprek een positieve indruk hebt, kunt je besluiten om met
hem of haar in zee te gaan. Als je twijfels hebt over de psychotherapeut of over de
voorgestelde therapie, is het vaak beter om eerst eens een gesprek te hebben met een
andere psychotherapeut.
Hoe kom je bij de psychiater (therapeut) terecht?
Wie verdriet heeft en troost zoekt kan meestal bij een goede vriend of vriendin terecht, bij
de eigen partner of een familielid. Vaak vinden mensen zelf een oplossing voor psychische
problemen en voelen ze zich na een tijdje weer beter.
De psychiater kan worden geconsulteerd als de problemen (veel) ernstiger zijn, bijvoorbeeld
bij een depressieve stoornis of psychose, waar medicatie gewenst kan zijn. Als je vastloopt in
je dagelijks leven en er ook na langere tijd niet meer zelf uitkomt, dan kun je via de huisarts
worden doorverwezen naar specialistische hulp.
Voor de therapie van start kan gaan, moet eerst duidelijk zijn wat er aan de hand is. Men
krijgt daarom een uitnodiging voor een kennismakingsgesprek, meestal intakegesprek
genoemd. De intake kan uit meerdere gesprekken bestaan. Bij een GGZ instelling is er
meestal eerst een algemeen intakegesprek, voor men verwezen wordt naar de afdeling
psychotherapie. Daar vindt dan een meer uitgebreide intake plaats.
Tijdens deze gesprekken zal de psychiater/therapeut trachten de problemen zo goed
mogelijk in kaart te brengen. Hij of zij zal vragen stellen over de huidige situatie van iemand,
werk, hobby's, relatie(s). Van groot belang is ook de voorgeschiedenis. Wat hebt iemand zoal
meegemaakt, hoe is zijn leven tot nu toe verlopen; wat ervaart hij als positief en wat als
negatief? Was er vaak ruzie thuis, of werd er liefdevol met elkaar omgegaan? Hoe was de
relatie van de ouders, hoe was het gedrag van de cliënt naar andere kinderen, was hij
dominant of een meelopertje? Hoe is school ervaren? Wat waren belangrijke
levensgebeurtenissen, hoe ging hij hiermee om?
Als de cliënt zeventien is worden er natuurlijk andere dingen gevraagd dan aan iemand van
veertig of tachtig.
Het kan zijn dat gevraagd zal worden om een of meer vragenlijsten in te vullen, om klachten
en problemen te verduidelijken. Ook zal de psychiater/therapeut vragen wat iemand tot nu
toe heeft geprobeerd om de problemen op te lossen en wat diegene nu wil; welke ideeën
heeft iemand over het veranderen van de situatie. Op basis van deze gegevens zal de
psychiater/therapeut een (voorlopige) diagnose stellen.
De therapeut maakt ook een inschatting van iemands incasseringsvermogen en van de
persoonlijke omstandigheden om te beoordelen of psychotherapie, en zo ja welke specifieke
vorm van psychotherapie, een passende vorm van hulp is. Een psychotherapie kan heftige
gevoelens losmaken en angst of spanningen met zich meebrengen. Dat moet je aankunnen.
Als iemand in zijn privéleven grote veranderingen doormaakt of recent nare dingen heeft
meegemaakt, kan psychotherapie te veel zijn op dat moment. Het kan zijn dat de
psychotherapeut adviseert om een andere vorm van hulp te kiezen of dat hij vindt dat het
niet het juiste moment is om in psychotherapie te gaan. In een adviesgesprek zal de
psychotherapeut de mogelijkheden voor psychotherapie met iemand bespreken en een
voorstel doen voor een bepaalde vorm van therapie. Hij zal ook in grote lijnen uitleggen wat
de therapie inhoudt. Op basis van de gekregen informatie kan iemand beslissen of de
therapie iets lijkt. Het is verstandig om er rustig over na te denken, voor men een beslissing
neemt. Misschien wilt iemand meer weten over de voorgestelde therapie en heeft nog
vragen. Het is van belang om te weten of er andere behandelmogelijkheden zijn.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
12
Voor iemand met de psychotherapie kan beginnen moet duidelijk zijn wat de kosten zijn en
hoe de therapie betaald gaat worden. Vraag ook om uitleg van eventuele vaktermen.
Als de psychiater/therapeut in een instelling werkt, zal hij of zij verslag doen van zijn
bevindingen aan een team van collega-hulpverleners. In dit team worden de mogelijkheden
voor de behandeling besproken.
Een cliënt komt - afgezien van situaties met gedwongen opnames – altijd uit vrije wil naar de
hulpverlening, maar een huisarts of goede vriend kan wel het laatste duwtje hebben
gegeven. Sommige mensen komen naar een psychiater en zeggen: ”nou ja, het moest van
mijn huisarts”, ze gaan zitten en wachten af. Anderen komen met wat meer overtuiging en
met een houding van: ik zie het wel, laat ik het maar proberen, misschien helpt het mij wel
verder. Er komen ook heel gemotiveerde mensen die de geestelijke gezondheidszorg als een
laatste redmiddel zien omdat ze met hun rug tegen de muur staan.
Wanneer iemand niet meteen op alles eerlijk en open antwoord geeft, is dat niet zo erg. Het
is heel begrijpelijk dat een cliënt in de eerste gesprekken nog een beetje de kat uit de boom
kijkt, hoewel hij daar natuurlijk niet zoveel mee opschiet.
Het gaat toch meer om de grote lijnen van de problemen van de cliënt en de dingen die hij in
zijn leven heeft meegemaakt. Bovendien leert de cliënt al meteen tijdens de eerste
gesprekken, denkt er over na, vraagt ook weer eens iets aan zijn ouders of familieleden en
komt dan soms zelf alweer een stapje verder.
De kunst van die gesprekken is om ze zo te laten verlopen dat ze als vanzelf lijken te gaan.
Het moet geen kat- en muisspelletje worden, dat volgens een lijstje wordt afgewerkt.
Soms spreekt de psychiater ook met de partner van de cliënt en bij minderjarigen kan hij
voorstellen ook eens met de ouders te gaan praten. In veel gevallen worden bij problemen
van jongeren trouwens meteen de gezinsleden voor een kennismakingsgesprek uitgenodigd.
Soms blijkt dan dat de problemen eigenlijk (ook) gezinsproblemen zijn en gaat er tijdens de
behandeling soms toe over gezins- of relatietherapie voor te stellen.
Een psychiater/therapeut kan op verschillende manieren te werk gaan. Iedere
psychotherapie is anders. De psychiater/therapeut zal nagaan wat het beste bij iemand past
en met overleggen over de werkwijze tijdens de therapie. Die is onder meer afhankelijk van
de aard van de problemen en het doel van de therapie. Op basis hiervan wordt de keuze
gemaakt voor een bepaalde vorm van psychotherapie.
Iedere psychiater of therapeut heeft een eigen aanpak, zoals elke bakker zijn eigen brood
bakt. Als het goed is, zal de therapeut zich instellen op zijn cliënt en zijn eigen mening en
verlangens geen rol laten spelen in de behandeling van de cliënt.
Bij sommige vormen van psychotherapie stelt de therapeut zich erg actief op: hij stelt
vragen, structureert het gesprek en geeft opdrachten of adviezen. Het is mogelijk dat
iemand huiswerk krijgt. Bij andere vormen van therapie is de therapeut minder actief en laat
hij het initiatief meer aan de cliënt om te bespreken wat hem bezighoudt.
Een voordeel van een hulpverleningssituatie is, dat dat wat je ook vertelt, dit geen
consequenties heeft voor je dagelijks leven. Er zijn geen verstrengelde belangen, je hoeft
voor de therapeut niets terug te doen, hij zal nooit iets wat je verteld hebt tegen je
gebruiken in een situatie waarbij anderen betrokken zijn.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
13
TIPS
sites:
http://www.hetoudegesticht.com
http://www.herstelondersteuning.nl/downloads/KAA_028%20herstelondersteunende%20zor
g_01.pdf
http://www.live-ervaringsdeskundigheid.nl
http://www.hee-team.nl/
films:
http://www.npo.nl/uitbehandeld-maar-niet-opgegeven-dokument/29-072011/WO_VPRO_035957
“A Dangerous Method”, film van David Cronenberg, 2012
boeken:
“Uitbehandeld maar niet opgegeven”. Detlef Petry Uitgeverij Ambo, ISBN: 9789026323348
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
14
2. WANNEER NOEMEN WE IEMAND PSYCHIATRISCH PATIËNT?
___________________________________________________________________________
Om geestelijke stoornissen bij een patiënt te kunnen begrijpen, is het noodzakelijk, dat je
enig inzicht hebt in het normaal functioneren van de mens. Bij de module
ontwikkelingspsychologie zal het normale gedrag van de mens in relatie tot zijn omgeving
zijn besproken. Geestelijke stoornissen zijn steeds een resultaat van een verstoord
evenwicht tussen draagkracht en draaglast. De draagkracht (wat kun je aan) wordt
ontwikkeld tijdens de groei van een mens en bepaald door zijn persoonlijke eigenschappen.
De draaglast (welke eisen worden er aan je gesteld) wordt bepaald door gebeurtenissen
buiten de mens om. Deze gebeurtenissen kunnen van lichamelijke, psychische en sociale
aard zijn.
Is de draagkracht gering en de draaglast hoog, dan wordt het evenwicht tussen beide
verbroken en kunnen gedragsafwijkingen, die gepaard gaan met geestelijke stoornissen zich
gaan ontwikkelen.
Samenloop van omstandigheden die in
een individueel geval leidt tot een
verstoord evenwicht tussen draagkracht
en draaglast
Vermindering
draagkracht
Vermeerdering
draaglast
↓
Kortdurig
Verkoudheid
Blessure
↓
Langdurig
Ouderdom
Traumatische ervaring
Kortdurig
Examen stress
Verhuizing
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
Langdurig
Chronische ziekte
Verlies van een geliefde
15
2.1. PSYCHOPATHOLOGIE
Onder psychopathologie verstaan we de beschrijving van de verschijnselen die bij psychische
stoornissen voorkomen. We moeten ons goed realiseren, dat bij ieder mens lichte
stoornissen in het waarnemen, denken, voelen, geheugen, en handelen kunnen voorkomen.
Toch is het niet juist in die gevallen van een stoornis te spreken.
We zijn allemaal wel eens vermoeid en een tegenslag kan ons deprimeren, zo zelfs, dat we in
tranen uitbarsten. We kunnen door tegenspraak soms enorm agressief worden, vooral
wanneer we moe zijn of wanneer iets niet wil lukken en wij teleurgesteld zijn. Wanneer je
dan weer uitgerust bent of de tegenslag is overwonnen, dan functioneer je weer gewoon.
Ieder normaal gezond mens heeft deze kortdurige schommelingen in zijn geestelijk
functioneren.
Pas wanneer deze verstoringen blijvend zijn en leiden tot contactstoornissen met
medemens en men niet op eigen kracht weer het evenwicht kan hervinden, kan worden
gesproken van een psychische stoornis. Er is vaak sprake van abnormaal gedrag dat
storend is in relatie met zichzelf en de omgeving.
Wanneer je heel erg verdiept bent in een spannend boek of een griezelfilm, dan kunnen
prikkels van buitenaf verkeerd uitgelegd worden. Je kunt dan schrikken van een deur die
opeens opengaat of je kunt je verbeelden, dat er iemand achter je stoel staat, terwijl dat
helemaal niet zo is. Er bestaat bij ieder mens een kwetsbaar evenwicht tussen
binnenkomende prikkels en zijn reactie daarop.
Het reageren van de mens op deze prikkels is individueel verschillend en je moet er goed aan
denken, dat, ook al vinden we bepaalde reacties “gek”, dit nog niet wil zeggen dat iemand
geestelijk niet gezond is.
Het is vaak moeilijk om de grens tussen normaal en abnormaal gedrag scherp te trekken. Er
zijn vele vormen van gedrag die door de een op een bepaalde plaats als normaal, maar door
iemand anders misschien op een andere plaats of met een andere leeftijd als abnormaal
worden beschouwd.
2.2 OORZAKEN VAN PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN
Voordat we een overzicht geven van de meest voorkomende psychische problemen,
beschrijven we een aantal oorzaken, te beginnen met psychische kwetsbaarheid. Deze
kwetsbaarheid maakt, dat mensen niet goed bestand zijn tegen emotionele spanning en
stress. Kwetsbaarheid kan in aanleg aanwezig zijn, maar kan ook met later ontstane
overgevoeligheid te maken hebben, door bijvoorbeeld ingrijpende gebeurtenissen.
Sommige mensen zijn niet bestand tegen spanningen omdat ze al vanaf hun vroege jeugd
weinig weerbaar zijn. Om zicht te krijgen op deze spanningen, stress en emotionele
krenkingen die mensen in de loop van hun bestaan te verduren krijgen is het goed om de
ontwikkelingsfasen van een mens na te gaan; de babytijd, vroege jeugd, pubertijd,
volwassen leeftijd en oude dag. Wat heeft iemand meegemaakt en hoe ging hij daar mee
om? Hoe hanteerde hij spanningen en emotionele conflicten? Wat deed iemand om
angstgevoelens te bezweren?
De meeste mensen die te horen krijgen dat hen wat mankeert willen de oorzaak daarvan
weten. Ook de behandelend psychiater wil dit graag. Dat geeft immers houvast, als je de
oorzaak weet, kun je die ook (proberen te) bestrijden. Bij lichamelijke aandoeningen lijkt dit
soms duidelijker dan bij psychische stoornissen. Bij een longontsteking zoek je naar de
bacterie en geef je het passende antibioticum.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
16
De chirurg verwijdert de buikpijn veroorzakende blinde darm. Bij psychiatrische stoornissen
ligt het thema ‘de oorzaak’ helaas vrijwel altijd veel ingewikkelder.
Een combinatie van factoren.
Er is niet één duidelijke oorzaak te geven voor het
ontstaan van een psychiatrische stoornis. De stoornis
ontstaat door een combinatie van factoren.
In de kern gaat het om aanleg en omgevingsfactoren.
Deze werken op een ingewikkelde manier op elkaar
in. Het begint bij afwijkingen in de genen, de dragers
van erfelijke informatie. De in aanleg aanwezige kwetsbaarheid, bijvoorbeeld de neiging om
impulsief te reageren, hoeft niet tot een psychiatrische stoornis te leiden. Dat kan wel
gebeuren door de invloed van stressvolle gebeurtenissen die iemand meemaakt gedurende
zijn leven, de zogenoemde omgevingsfactoren. Anders gezegd: de aandoening die sluimert
in de genen komt tot uiting door een gebeurtenis (soms één duidelijke, meestal een reeks
van gebeurtenissen). De omgevingsfactoren kunnen de genen als het ware ‘aanzetten’.
Vandaar dat bij veel psychische aandoeningen geprobeerd wordt de omgevingsfactoren
gunstig te beïnvloeden!
Het is belangrijk te weten dat er een wisselwerking bestaat tussen al die verschillende
factoren. Als iemand bijvoorbeeld impulsief in aanleg is, kiest hij soms een vriendenkring die
bestaat uit soortgenoten, en begeeft hij zich daardoor sneller in situaties die uitdagend en
gevaarlijk zijn. Juist deze situaties dagen hem weer uit tot impulsieve handelingen. Als
iemand verlegen is van nature, maakt het uit in welke omgeving (school, vrienden, ouders)
hij opgroeit. De wisselwerking met de omgeving leidt er toe dat hij of goed leert met
verlegenheid om te gaan, of gepest wordt waardoor hij depressief wordt of aan de drank/
drugs raakt.
Wat het verder ingewikkeld maakt is dat een in aanleg aanwezige kwetsbaarheid, een
afwijking in de genen, niet leidt tot een vast omlijnde stoornis. Impulsiviteit kan bijvoorbeeld
leiden tot ADHD, tot een borderline stoornis, tot antisociaal gedrag en tot alcoholmisbruik.
Genetische factoren
Het lijdt geen twijfel dat erfelijkheid een belangrijke rol speelt in ons gedrag. Tegelijk kunnen
we stellen dat geen enkel gen (de natuurlijke eenheid van erfelijke informatie)
verantwoordelijk is voor een specifieke psychiatrische stoornis. Het gaat, naast de
wisselwerking met de omgeving, altijd om een combinatie van verschillende genen.
Sommige aandoeningen hebben een sterkere erfelijke component dan anderen.
Voorbeelden hiervan zijn: ADHD, autisme, bipolaire stoornis en schizofrenie. Maar ook
persoonlijkheidsstoornissen zijn voor gemiddeld 50% genetisch bepaald.
Omgevingsfactoren
Wat zijn omgevingsfactoren? Dit zijn bijvoorbeeld zeer ingrijpende gebeurtenissen zoals een
zeer instabiele ouderlijke gezinssituatie, emotionele verwaarlozing, agressie of seksueel
misbruik. Maar ook het verlies van een dierbare, zeker op jonge leeftijd, of het krijgen van
een ernstige lichamelijke ziekte. Zeker ook op het eerste gezicht ‘minder ernstige zaken’ als
een (moeilijke) bevalling, een verhuizing of ontslag. Nog minder voor de hand liggend lijken
de wat subtielere zaken zoals gepest zijn op school, ouders die altijd aan het werk zijn en
geen tijd hebben voor de kinderen, nooit positief gestimuleerd zijn in de jeugd (veel kritiek
krijgen, hoge prestatie-eisen) en te horen krijgen ‘meisjes hoeven niet door te leren’
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
17
of ‘jij bent toch dom’ en andere opvoedingsboodschappen. Denk ook aan langdurig bloot
staan aan hoge stress, of lijden onder machtsmisbruik, thuis of op het werk.
Die omgevingsfactoren kunnen in een recente tijd spelen en in een ver verleden. Vaak
komen psychische stoornissen pas serieus tot uiting op jongvolwassen leeftijd. Dat komt
omdat je dan veel meer op eigen benen moet staan, je eigen boontjes moet doppen. Je
moet verantwoordelijkheid nemen over je eigen bestaan, de eisen die de omgeving aan je
stelt nemen ineens fors toe. Zo kan het komen dat eerdere omgevingsfactoren, samen met
de aanwezige kwetsbaarheid, dan pas leiden tot verstoringen in het psychisch functioneren.
Vaak blijkt dan toch ook dat - terugkijkend - er al enige aanwijzingen waren dat dingen niet
zo goed liepen (schoolprestaties, gedragsstoornissen, conflicten of opvallende
persoonlijkheidskenmerken). Bijvoorbeeld bij ADHD op volwassen leeftijd moet er ook al
ADHD zijn geweest op jonge leeftijd, maar die diagnose kan gemist zijn, en de verschijnselen
kunnen benoemd zijn als “lastig gedrag”.
casus:
John is een vanaf zijn jonge jaren erg druk en beweeglijk kind. Zijn ouders weten er niet zo goed raad
mee. Ze proberen het wel, maar eens even lekker knuffelen lukt niet goed. John lijkt er niet van te
houden want hij rent telkens snel weg. Zij houden er maar mee op want ze willen hem – en zichzelf –
ook niet frustreren. Ze snappen het ook niet goed want zijn zusje is echt een rustige knuffelbeer.
Als John naar school gaat ontstaan al snel problemen. De leerkracht vindt hem moeilijk te hanteren en
doet een beroep op de ouders. Zijn ouders gaan hem nu thuis proberen in het gareel te krijgen door hem
kort te houden. John wordt steeds weerbarstiger. Er volgt professionele hulpverlening en er ontstaat
verbetering, zeker als John later een leraar krijgt die goed kan omgaan met dit soort gedrag. Maar in de
puberteit gaat het mis. Het kiest vrienden die veel blowen en het verkeerde pad opgaan. John vindt bij
zijn vrienden de aansluiting die hij thuis zegt te missen. Op en rond de school is gemakkelijk aan drugs
te komen.
Als John 25 jaar is heeft hij diverse mislukte opleidingen achter de rug. Als dan de zoveelste keer een
relatie mislukt mede door zijn verslavingsproblematiek, krijgt hij een depressieve stoornis. Hij komt weer
bij zijn ouders wonen die hem liefdevol willen helpen. Bij onderzoek wordt een lichte vorm van ADHD
vastgesteld, in combinatie met persoonlijkheidsproblematiek. Hebben zijn ouders gefaald door hem
vroeger onvoldoende emotionele aandacht te geven? Heeft de eerste leerkracht een ‘stoornis’ gemist en
de ouders verkeerde adviezen gegeven. Had de hulpverlening hem langer moeten begeleiden? Heeft de
latere leerkracht een gunstige invloed gehad? Hebben de hormonen in de puberteit de boel verergerd?
Hebben zijn verkeerde vrienden de doorslag geven? Had de school beter op drugs moeten controleren?
Het is onmogelijk om ‘de oorzaak’ aan te wijzen. Omgevingsinvloeden kunnen behalve door mensen
(zoals opvoeders en leerkrachten) ook bepaald worden door de maatschappij of ‘(sub)cultuur’. Het
wegvallen van maatschappelijke zekerheden (familie-, buurt- en kerkleven) kan een rol spelen. Mensen
voelen zich eenzaam, meer op zichzelf teruggeworpen, minder veilig en angstiger. Een sluimerende
angststoornis, depressieve stoornis of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis zou dan mede daardoor tot
uiting kunnen komen. Een maatschappij (of dorp, kerkgemeenschap, et cetera) waarin strenge regels
gelden, met strenge normen en waarden bijvoorbeeld over omgangsregels en discipline, zal een andere
invloed hebben op kinderen met kwetsbaarheden, dan een waarin dat niet het geval is. Leef je
bijvoorbeeld in een maatschappij of (sub)cultuur waarin bescheidenheid en ingetogenheid een grote
deugd zijn dan zal je met een druk, assertief, extravert en impulsief temperament eerder vast lopen. Als
je introvert bent van nature kun je buiten de boot vallen in een samenleving waarin je vooral succes
hebt als je ‘haantje de voorste’ bent.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
18
Specifieke factoren
Er is een aantal specifieke factoren te noemen die een rol kunnen spelen bij het ontstaan
van psychiatrische stoornissen:
• Lichamelijke ziekten kunnen leiden tot psychische verschijnselen, bijvoorbeeld een
depressieve stoornis ten gevolge van een schildklieraandoening. Verwardheid (zoals een
delier) t.g.v. een ziekte.
• Onjuist of te veel geneesmiddelengebruik
• Alcohol- en drugsmisbruik
• Het overmatig gebruik van koffie en cafeïne houdende dranken, zoals thee en cola, kan
angsten uitlokken of versterken. Dit kan al vanaf enkele koppen koffie of glazen cola per
dag.
• Hormonen: de paniekstoornis komt drie keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. De
klachten van een paniekstoornis verminderen vaak tijdens een zwangerschap, na een
bevalling kunnen deze toenemen en na de menopauze verminderen. Hoe dit precies komt
is niet duidelijk, maar kennelijk hebben hormonen invloed op de paniekstoornis. Veel
psychische klachten nemen toe in de periode voorafgaand aan de menstruatie.
• Denkpatronen: mensen hebben soms vaste denkpatronen ontwikkeld die moeilijk te
veranderen zijn. Zo geldt bij niet verklaarde lichamelijke klachten dat niet de klachten zelf
bepalen hoe men zich daarbij voelt, maar de manier waarop men over die klachten denkt.
Als iemand zich bijvoorbeeld beroerd voelt en denkt ‘dit stelt niets voor, ik moet er niet op
letten en gewoon doorgaan’, dan voelt men zich anders dan wanneer men denkt ‘dit voelt
niet prettig, laat ik er maar rekening mee houden’. In het algemeen is het voorstelbaar dat
klachten anders beleefd worden bij mensen die overgevoelig zijn, snel afhaken en
moedeloos worden, dan bij doorzetters. Bij onverklaarde chronische vermoeidheid
wordt de een bijvoorbeeld somber en onderneemt steeds minder en dat versterkt de
vermoeidheid. Een ander probeert zo actief mogelijk te blijven en ondervindt daardoor
minder last.
• Sekseverschillen: sommige psychische stoornissen laten een duidelijk sekseverschil zien en
komen dus bij het ene geslacht vaker voor dan bij het andere. Depressieve stoornissen, de
borderline persoonlijkheidsstoornis en eetstoornissen komen bijvoorbeeld veel vaker voor
bij vrouwen. Ook hier is weer niet één oorzaak aan te wijzen. Redenen die mee zouden
kunnen spelen zijn bij voorbeeld dat vrouwen problemen eerder zoeken in of bij zichzelf,
hormonale oorzaken en seksueel misbruik in het verleden dat meer voorkomt bij vrouwen.
Ouders en ‘schuld’
Vooral bij psychische stoornissen neigen ouders er toe om zich af te vragen wat zij fout
hebben gedaan in de opvoeding. Sommige ouders of opvoeders falen door verwaarlozend
gedrag, seksueel of fysiek geweld en alcohol- en/of drugsmisbruik. Maar de meeste ouders
doen het goed of bedoelen het goed. Soms handelen ze uit onmacht en maken fouten, iets
wat achteraf makkelijker te constateren valt. Het kan iemand helpen om - als dat terecht is –
als ouder te erkennen dat het anders had gekund of gemoeten. Soms is toegeven van
bepaald gedrag, zelfs nuttig en noodzakelijk.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
19
Soms zijn handelingen onbedoeld onhandig geweest of zelfs schadelijk. Of in de ogen van de
kinderen een oorzaak voor bepaalde verschijnselen. Het is niet reëel dat de ouder ‘de’
schuld voor het ontstaan van de stoornis op zich neemt of om ouders ‘de’ schuld toe te
kennen. Er zijn diverse stoornissen, zoals autisme en schizofrenie, waarbij bewezen is dat
‘een verkeerde opvoeding’ niet de oorzaak is. Wel kunnen ouders invloed uitoefenen op het
beloop, bijvoorbeeld door tijdig deskundigen in te schakelen en adviezen te vragen hoe om
te gaan met deze vaak ingewikkelde problematiek. Het is verder nuttig de subjectieve
beleving van alle betrokkenen onder ogen te zien en aan de slag te gaan om de huidige
relatie in het hier-en-nu te verbeteren. Een deskundige kan daar bij helpen.
De veranderbaarheid van geheugen en hersenen
Een belangrijk feit is het gegeven dat ieder mens een eigen, subjectieve beoordeling heeft
van ‘de waarheid’. Het is niet alleen onmogelijk om alle feiten uit een soms ver verleden
exact te herinneren, maar iedereen geeft ook een eigen betekenis aan feiten.
Zo blijken kinderen in hetzelfde gezin soms uiteenlopende opvattingen te hebben over
vader, moeder, hun gedragingen en de opvoeding. Een belangrijk onderzoek heeft
aangetoond dat oudere mannen die op jonge leeftijd (14) talloze vragen over hun situatie,
ouders en opvoeding gesteld kregen, hele andere antwoorden gaven toen hen vele jaren
later dezelfde vragen gesteld werden, met de opdracht de vraag te beantwoorden alsof ze
nog 14 jaar waren. De tijd en onze ervaringen kleuren onze herinneringen.
De afgelopen jaren is door veel onderzoek de kennis over de werking van onze hersenen fors
toegenomen. Daarbij is de gedachte dat de hersenen na de jong volwassen leeftijd
nauwelijks nog veranderen radicaal over boord gegooid. Hersenen zijn in staat tot
zelfvernieuwing (plasticiteit). Er ontstaan letterlijk nieuwe verbindingen tussen hersencellen.
Iedereen weet dat als je veel studeert of oefent op zaken (taal, sport, muziek) dat je er beter
in kan worden dan een ander (mits je een zeker talent in aanleg hebt!). Het is belangrijk om
de hersenen op jonge leeftijd voldoende en adequaat te stimuleren. Te weinig stimulatie
(zoals verwaarlozing) is waarschijnlijk net zo slecht als overstimulering (teveel prikkels, zoals
een groot deel van de dag ‘beeldschermen’, met snelle games).
Onze hersenen veranderen dus voortdurend en passen zich aan onder invloed van allerlei
factoren, zoals iemands gedrag. Daarmee zijn we weer beland bij het gegeven van de
wisselwerking: hersenen bepalen het gedrag, ons gedrag bepaalt (mede) onze hersenen.
Dé oorzaak van een psychiatrische stoornis bestaat dus
niet. Het ligt zelfs vrij ingewikkeld. Er is sprake van een
samenspel van diverse op elkaar ingrijpende, elkaar
beïnvloedende factoren. Dat lijkt slecht nieuws. We
hebben liever houvast en hebben soms graag ‘een
schuldige’. Toch kunnen we ten behoeve van de
behandeling vaak een keus maken uit factoren die ‘hoogst
waarschijnlijk’ een belangrijke rol spelen of hebben
gespeeld. Zeker als deze factoren nog beïnvloedbaar zijn, is dat heel nuttig. We zullen echter
altijd terughoudend moeten zijn met vergaande conclusies.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
20
De doorslaggevende rol van gevoelens
Gevoelens kleuren ons leven. Gevoelens bepalen ook of we ons verstand kunnen gebruiken
en bestand zullen zijn tegen de normale levensmoeilijkheden. Sommige mensen hebben
geen goed gevoel, ze missen zelfvertrouwen of haten zichzelf. Mensen kunnen diep in de put
zitten en niets voelen. Van binnen zijn ze kil geworden, ze bekijken zichzelf als een vreemde
en knijpen zich soms in hun vel om te voelen of ze nog wel bestaan.
Bij veel emotionele problemen speelt ‘het verleden’ een grote rol. De actuele situatie doet,
automatisch en vaak onbewust, denken aan vergelijkbare pijnlijke situaties uit het verleden.
Onze reactie is dan ‘gekleurd’ door iets ‘ouds’ dat in het emotionele geheugen is opgeslagen
en weer tevoorschijn komt in de vorm van nare, pijnlijke gedachten en lichamelijke reacties.
Dat is heel duidelijk het geval bij posttraumatische stressstoornissen en
verwerkingsproblemen bij rouw. Ook bij een negatief zelfbeeld spelen niet-verwerkte
pijnlijke gebeurtenissen, waardoor dat zelfbeeld gevormd is, een grote rol.
Bij emotionele reacties die niet-passend zijn, in de zin dat de gevoelens veel te heftig zijn
en/of te lang duren, is er waarschijnlijk sprake van onverwerkt ‘oud zeer’.
Leven met een (ernstige en langdurige) psychische aandoening is voor vele patiënten en hun
families een bijzonder moeilijke opdracht en gaat vaak gepaard met gevoelens van wanhoop
en uitzichtloosheid. Dit confronteert ook hulpverleners/begeleiders met hun eigen gevoel
van machteloosheid. Het is van belang om deze emoties te (leren) herkennen, te delen en te
hanteren.
In de bijlage van deze reader vind je een artikel, dat handelt over het verschijnsel overdracht.
Het begrip overdracht is in de psychologie het verschijnsel dat mensen gevoelens, wensen en
ervaringen uit het verleden projecteren op een ander persoon, bijvoorbeeld op jou als
begeleider.
Een aantal begrippen zijn belangrijk in de beroepshouding van begeleiders van mensen met
psychische problemen:
Empathie.
Empathie is iets anders dan sympathie. Sympathie staat namelijk voor medelijden,
medeleven en mededogen (“Goh wat erg voor je”).
Empathie staat voor de wil om te begrijpen, en wordt vaak als synoniem beschouwd aan het
woord 'inlevingsvermogen'. Toch gaat empathie iets verder dan dat. Bij empathie reflecteer
je namelijk het verkregen begrip. Met andere woorden: via empathie wil je de ander
begrijpen waarna je dat begrip actief terugkoppelt naar de ander ("Ik begrijp dat dit bij jou
enorm veel pijn doet").
Echtheid
Echtheid wordt ook wel congruentie genoemd. Deze term slaat op het 'echt' zijn van de
hulpverlener tegenover de cliënt. Dat betekent dat een hulpverlener oprecht moet zijn in
hetgeen hij verbaal en non-verbaal aan zijn cliënt vertelt of uitstraalt. Als iemand
incongruent reageert naar cliënten, dan kan dit voor de ander onbetrouwbaarheid en
onveiligheid in het contact betekenen.. Dit heeft vaak negatieve consequenties voor de
relatie tussen beiden.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
21
Respect
Respect betekent “aanzien, eerbied of waardering, die men heeft voor (of ontvangt van)
iemand vanwege zijn kwaliteiten, prestaties of vaardigheden”.
Het woord betekent oorspronkelijk omzien naar, en vandaar rekening houden met.
Geen mens is hetzelfde. Het is dus van belang dat je respect hebt voor individuele wensen
en waarden van cliënten die je begeleidt.
We vinden niet altijd het juiste antwoord in ons vertrouwde begeleidings- arsenaal. We
kennen allemaal gevoelens van nervositeit en onzekerheid in nieuwe en onbekende
situaties. Hoewel we ons van onze eigen gevoelens vaak terdege bewust zijn, vergeten we
soms dat onze cliënten vaak nog veel nerveuzer zijn. Met een ander spreken over
minderwaardigheidsgevoelens, suïcidale gedachten, huwelijksproblemen of seksualiteit is
niet eenvoudig. Schaamte en angst niet begrepen te zullen worden spelen vaak een
belangrijke rol bij de terughoudendheid van een patiënt om te spreken over diens
voornaamste problemen.
Het is daarom heel erg belangrijk om tijd te investeren in het creëren van een veilige en
rustige sfeer die uitnodigt om contact aan te kunnen en durven gaan met de ander.
Tips
sites:
http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/articles_224pdf.pdf
films:
“Shine”. Australië , 1996. Regie: Scott Hicks.
boeken:
Psychiatrie “.Van diagnose tot behandeling”. R. van Deth. (Studie)boek, 2013. ISBN-nr.
9789036803519
“PAAZ”. Myrthe van der Meer. (roman). House of Books BV 2012. ISBN 9044336673
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
22
3. INDELING VAN DE BELANGRIJKSTE PSYCHISCHE PROBLEMEN
_____________________________________________________________________________________________________
3.1 DE OUDE EN DE NIEUWE INDELING.
Vroeger werden psychische problemen ingedeeld in: neurose, psychopathie en psychosen.
Neurose was een zenuwziekte die een mens angstig en nerveus maakte. Psychopathie had
betrekking op de onberekenbare agressie van mensen met een misvormd karakter. Psychose
was een verzamelbegrip voor alle verwardheidstoestanden.
De neurose bestaat niet meer, al spreken we nog wel van neurotisch gedrag als iemand erg
onzeker is en veel aandacht vraagt. Het begrip psychopathie bestaat niet meer, maar er
wordt nog wel van psychopathisch gedrag gesproken als het om boosaardige activiteiten
gaat. Het begrip psychose heeft een engere betekenis gekregen, psychosen worden nu
gekenmerkt door waanideeën en hallucinaties.
Tegenwoordig worden psychische problemen ingedeeld volgens het Diagnostic and Statistic
Manuel.
De DSM, een classificatie voor psychische stoornissen, is ontwikkeld onder
verantwoordelijkheid van de American Psychiatric Association. In juni 1994 verscheen de
vierde editie (DSM-IV). De DSM is ontwikkeld voor gebruik bij met name onderzoek. Door
internationaal dezelfde criteria af te spreken voor psychiatrische aandoeningen wordt
onderzoek en communicatie duidelijker en betrouwbaarder.
De DSM is dus een classificatiesysteem, een soort internationaal etiketsysteem. Helaas
gebruiken steeds meer behandelaars het als een diagnose-systeem. In feite hoort de
behandelaar eerst een (beschrijvende) diagnose te stellen en zou dan pas mogen
classificeren volgens de DSM. Verder kun je als kritisch punt inbrengen, dat je de DSM
eigenlijk niet zou mogen gebruiken als zorgbepalend instrument. Een classificatie betekent
niet perse dat je zorg nodig hebt. Andersom als je geen stempel opgedrukt hebt gekregen wil
dit nog niet zeggen, dat je geen zorg nodig zou kunnen hebben.
De DSM-IV bestaat uit vijf assen:
As 1
Klinische stoornis (bijv. depressie)
As 2
Persoonlijkheidsstoornissen (bijv. afhankelijke persoonlijkheidsstoornis)
As 3
Lichamelijke aandoeningen (relevant voor het begrijpen of behandelen van een
psychische stoornis) (bijv. migraine)
As 4
Psychosociale en omgevingsfactoren (bijv. scheiding, werkeloosheid )
As 5
Algehele beoordeling van het functioneren (Global Assement of Functioning Scale,
GAF) uitgedrukt op een schaal van 0 tot 100
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
23
De DSM-V is op dit moment volop in ontwikkeling.
In deze reader worden niet alle stoornissen besproken. Er is een bepaalde selectie gemaakt
op grond van de vraag: “Komt het vaak voor”, of, “Moet je er op een speciale manier mee
omgaan”.
In onderstaand overzicht zijn de problemen vrij willekeurig gerangschikt. Ze beginnen met
het minst erge, de angststoornissen en eindigen met het ergste; dementie. Natuurlijk is het
nog maar de vraag of een psychisch probleem ernstig is of niet. Angststoornissen zijn ook
ernstige stoornissen waar mensen erg onder lijden. In zekere zin zijn alle psychische
problemen erg. Wie er last van heeft moet er lang over doen om ze weer kwijt te raken en
vaak gaan ze niet echt over en moet men voortaan rekening houden met een moeizaam
bestaan. Angststoornissen zijn veelvoorkomend en voor ons allemaal zeer herkenbaar. Bij
andere stoornissen is het soms niet zo eenvoudig om je in te leven in wat de betrokkene
meemaakt.(Reedijk, J.S.,2000)
Site:
http://home.wanadoo.nl/~ruudzonneveld/DSM/DSM-IV_files/_257Eproust/
3.2 De belangrijkste problemen die veel voorkomen
 Angststoornissen
 Stemmingsstoornissen, zoals depressie, manie en bipolaire stoornis
 Autisme
 Eetproblemen zoals, anorexia nervosa en boulimie
 Persoonlijkheidsstoornissen
 Schizofrenie en andere psychotische stoornissen
 Somatoforme stoornissen, zoals pijn, hypochondrie, conversiestoornis, stoornis in de
lichaamsbeleving
 Nagebootste stoornis, ofwel lichamelijke of psychische stoornis
 Seksuele stoornissen en gender-identiteitsstoornissen
 Dissociatieve stoornis, zoals dissociatieve identiteitsstoornis (vroeger heette dit
meervoudige persoonlijkheidsstoornis)
 Slaapstoornissen
 Stoornissen in de impulsbeheersing, zoals pyromanie
 Dementie
In deze reader bespreken wij een aantal stoornissen. Het gaat hier om: Psychosen,
depressie, bipolaire stoornis of manisch-depressieve stoornis, schizofrenie, angst- en
dwangstoornissen, gedragsproblematiek, autisme en persoonlijkheidsstoornissen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
24
4. PSYCHOSEN
__________________________________________________________________________________
Kenmerkend voor een psychose is een toestand van ernstige verwardheid, waarbij iemand
het contact met de dagelijkse werkelijkheid gedeeltelijk of bijna geheel, kwijt is. Iemand die
een psychose doormaakt ervaart gevoelens, indrukken en waarnemingen die niet
overeenstemmen met de werkelijkheid. Zo kan men zich bedreigd of bespied door de
omgeving voelen en kan men stemmen horen. Deze ervaringen maken grote indruk op
degene die een psychose doormaakt en beheersen zijn of haar denken. Soms is men zo
verward dat iemand nauwelijks meer geordend kan denken en praten. Ruim 1 op de 100
mensen heeft ooit een psychose doorgemaakt. De aandoening komt overal ter wereld voor.
Meestal doet zich een eerste psychose voor rond het twintigste levensjaar.
Verschijnselen van psychose
Psychotische verschijnselen zijn wanen, hallucinaties en verwardheid. Vaak is het hele leven
van de patiënt ontregeld.
Wanen zijn niet-reële overtuigingen. Veel voorkomende wanen zijn vergiftigingswaan (het
idee dat men vergiftigd wordt, bijvoorbeeld doordat iemand iets in de koffie of het eten
heeft gedaan), achtervolgingswaan (men denkt dat men in de gaten gehouden wordt en het
op hem gemunt heeft), betrekkingswaan (het idee dat allerlei zaken betrekking op jezelf
hebben, bijvoorbeeld krantenartikelen of tv-uitzendingen) of Messiaswaan (de overtuiging
dat men een grootse taak moet uitvoeren, bijvoorbeeld de wereld redden).
Hallucinaties zijn schijnwaarnemingen. Men is overtuigd iets waar te nemen wat er in
werkelijkheid niet is. De meest voorkomende hallucinatie is het horen van stemmen. Ook
kan men een vieze lucht ruiken, een eigenaardige smaak proeven, vreemde verschijnselen
zien of eigenaardige lichamelijke gevoelens hebben.
Verwardheid uit zich in gesprekken die niet te volgen zijn, zinnen die niet kloppen en
vreemd, onverklaarbaar gedrag.
Het komt ook vaak voor dat een patiënt druk en opgewonden is. Hij slaapt vaak slecht of
blijft zelfs hele nachten in de weer.
Vaak reageren patiënten in een psychose op wat ze in hun geest ervaren. Zo kunnen ze
bijvoorbeeld het meubilair van hun kamer naar buiten gooien omdat ze menen dat het
besmet is, kunnen ze gaan preken dat de wereld ten onder zal gaan, kunnen ze terugpraten
of schreeuwen tegen stemmen of op de vlucht slaan voor gewaande achtervolgers.
Een psychose kan dagen duren, maar houdt meestal weken of maanden aan. Sommige
mensen blijven hun hele leven last houden van psychotische verschijnselen. Verder is de
kans dat iemand na het doormaken van een psychose er opnieuw een krijgt groot. In de
periode na een psychose komt het vaak voor dat iemand weinig energie heeft en weinig
belangstelling kan opbrengen voor normale dagelijkse bezigheden. Men kan grote moeite
hebben met de gewone dagelijkse taken zoals lichaamsverzorging, huishouden en het werk.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
25
In veel gevallen waren deze verschijnselen er ook al in de periode voorafgaande aan de
psychose. In het algemeen ontstaat een psychose niet plotseling, maar is er een langere of
kortere aanlooptijd. In die tijd verandert het gedrag van de patiënt. Vaak trekt hij zich wat
terug en gedraagt zich minder sociaal. Hij neemt andere eetgewoonten aan, en zijn
slaappatroon verandert. Zijn interesses kunnen veranderen, in veel gevallen naar
filosofische, godsdienstige of paranormale onderwerpen. Studie en werkprestaties gaan
achteruit. Dit kan zich in weken afspelen, maar ook in jaren.
Gevaar
Een psychose is bepaald niet ongevaarlijk. Veel patiënten met een psychose vertonen
zelfmoordneigingen en verwonden zichzelf soms. Anderen plegen daadwerkelijk zelfmoord.
Ook komt het voor dat men agressief wordt naar de omgeving, meestal naar de
familieleden. Verder kan men zichzelf erg verwaarlozen, zowel wat betreft eten als de
verzorging van het lichaam en de woning. Psychotische mensen kunnen door hun
verwardheid en afwijkende levenspatroon soms overlast veroorzaken.
Oorzaken
Een psychose is een uiting van een verstoring van het functioneren van een deel van de
hersenen. Die verstoring kan ingrijpend en blijvend zijn, of licht en weer redelijk tot goed
herstellen. Er kunnen verschillende oorzaken zijn voor het ontstaan van een psychose, maar
verreweg de meest voorkomende oorzaak zijn ernstige psychiatrische aandoeningen zoals
schizofrenie, bipolaire stoornis (manisch-depressieve stoornis) en ernstige vormen van
depressie en borderline stoornis. Ook kan zich een psychose voordoen doordat de hersenen
ontregeld zijn. Dit kan komen door het gebruik van drugs (LSD, paddenstoelen), in zeldzame
gevallen door alcohol, of door een ziekte die de hersenen aantast zoals AIDS, een tumor, een
ontsteking of dementie. Er zijn ook sterke aanwijzingen dat het gebruik van cannabis (weed,
hasj) de kans vergroot op het krijgen van een psychose. Een psychose is dus steeds de uiting
van een ernstige aandoening. Toch blijkt dat in een aantal gevallen mensen goed herstellen
van een psychotische periode. Hoe de vooruitzichten en de herstelkansen zijn van een
psychose wordt bepaald door de onderliggende oorzaak. Waarom de één een psychose
krijgt en de ander niet is niet helemaal bekend, maar erfelijke aanleg speelt een zeer
belangrijke rol. Vroeger dacht men dat de opvoeding een rol speelde, maar dat is niet het
geval.
Behandeling
De belangrijkste behandeling van psychotische verschijnselen is met medicijnen. Deze
medicijnen, antipsychotica, onderdrukken de hallucinaties en wanen en kalmeren de
patiënt. Antipsychotica genezen de oorzaak van de psychose niet. Ze werken zolang ze
ingenomen worden. Behalve dat antipsychotica van belang zijn om de verschijnselen van
een psychose te bestrijden, werken ze ook om de kans op het optreden van een volgende
psychose te verkleinen. In het algemeen is het daarom nodig dat een patiënt die hersteld is
van een psychose nog lange tijd antipsychotica blijft gebruiken.
Het is van groot belang dat aan familie of andere directe omgeving van de patiënt wordt
verteld wat er aan de hand is, en aanwijzingen worden gegeven hoe hier mee om te gaan.
Datzelfde geldt voor de patiënt zelf, maar bij een verwarde patiënt of bij een patiënt die
door zijn psychose meent niet ziek te zijn, kan dat moeilijk zijn.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
26
Verder zijn algemene maatregelen om tot rust te komen van belang. De patiënt moet
voldoende slapen, zo nodig met behulp van slaapmiddelen. Stress moet vermeden worden.
In veel gevallen is een tijdelijke opname in een psychiatrische kliniek nodig. Soms is zelfs een
gedwongen opname nodig doordat de patiënt niet inziet dat hij ziek is, en door zijn verwarde
en soms gevaarlijke gedrag niet meer te handhaven is.
Gesprekken, psychotherapie, spelen een kleine rol bij de
behandeling van een psychose. Het belangrijkste is dat er vooral
goede voorlichting wordt gegeven met goed bruikbare adviezen.
Dit heet psycho-educatie. Een vorm van psychotherapie die
patiënten kan helpen om beter met wanen en het horen van
stemmen om te gaan heet cognitieve gedragstherapie. Deze
behandeling is vooral van belang bij mensen die na het
doormaken van één of meer psychotische perioden last houden
van hinderlijke wanen of stemmen.
In veel gevallen zal blijken dat de psychose een symptoom is van
een ernstige psychiatrische ziekte, zoals schizofrenie en
manisch-depressieve (bipolaire) stoornis. Hierdoor wordt vaak het
algemeen psychisch functioneren van de patiënt aangetast. Dan is er veelal langdurige
behandeling en begeleiding nodig, soms voor het hele leven. Ook heeft de patiënt dan,
omdat hij minder goed kan functioneren en vaak minder energie en doorzettingsvermogen
overhoudt, op verschillende manieren hulp en steun nodig, zoals bij het wonen en de
zelfverzorging.
Ziektebesef
Een speciaal probleem bij mensen die een psychose doormaken is dat ze vaak niet beseffen
dat ze ziek zijn. Ze vinden zichzelf eerder bijzonder dan ziek, en willen ook niet behandeld
worden. Dit levert voor de omgeving, die de patiënt wil helpen, grote problemen op. Ook de
arts die de patiënt wil behandelen kan zijn werk niet goed doen, omdat de patiënt zijn
adviezen niet opvolgt. Dit kan vaak alleen doorbroken worden door de patiënt onder dwang
op te nemen. Volgens de huidige wetgeving kan dit alleen als er door de psychose gevaar
dreigt. Hierdoor kan het soms helaas voorkomen, dat een zeer zieke patiënt geen
behandeling kan krijgen, omdat er geen direct gevaar is. Gelukkig wordt er tegenwoordig
steeds verstandiger met de wettelijke regels omgegaan zodat mensen toch de behandeling
krijgen die ze nodig hebben.
Terugkeren van psychoses
Bij ongeveer vijftien procent van de mensen die een psychose doormaken blijft het bij één
keer. Maar meestal volgen er na een eerste psychotische periode een aantal herhalingen. Er
is een groot verschil tussen de eerste keer dat iemand een psychose doormaakt en de
volgende keren. Bij de eerste keer is alles voor de patiënt en zijn familie onbekend en
meestal ook onbegrijpelijk. Een eerste psychose is een dramatische gebeurtenis. Bij een
eerste psychose is het niet alleen belangrijk dat een psychiater wordt ingeschakeld en de
behandeling begint, maar ook is het erg belangrijk dat de familie en de patiënt goed worden
voorgelicht over wat er aan de hand is en hoe je er mee om kunt gaan.
Als iemand één of meerdere malen een psychose heeft doorgemaakt, kan hij zelf of zijn
omgeving meestal merken dat een volgende psychose op komst is. Er kan dan tijdig aan de
bel getrokken worden bij de hulpverlening.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
27
Door de voorgeschreven medicijnen regelmatig in te nemen, spanning te vermijden en goed
contact te houden met de behandelaar wordt de kans op terugkeer van een psychose zo
klein mogelijk.
Hoe ga je om met mensen met een psychose? Een aantal handvatten.
Een psychose is een ernstige aandoening. Het herstel kost tijd. Iemand die een psychose
heeft gehad blijft nog lange tijd kwetsbaar. Het is moeilijk communiceren met iemand die
psychotisch is. Maar het wordt er ook niet beter van als zo'n persoon in een isolement
terechtkomt. Hieronder vind je een aantal tips hoe je met iemand kunt omgaan die een
psychose heeft.
 Probeer rustig te reageren op iemand die een psychose doormaakt.
Probeer je enigszins te verplaatsen in de realiteit van de ander, neem hem serieus.
Het is niet altijd even makkelijk, maar probeer niet boos of geïrriteerd te reageren.
Hier kan iemand die psychotisch is erg heftig op reageren. Je moet iemand met een
psychose niet teveel achter de broek aan zitten, maar ook niet aan zijn lot overlaten.
 Help en motiveer een patiënt zijn medicijnen trouw in te nemen.
 Neem de persoon serieus
Vraag naar gedachten en gevoelens. Hoe kijkt deze persoon tegen de situatie aan?
Probeer deze gedachten en beelden niet te veroordelen of weg te praten. Blijf rustig
en geïnteresseerd doorpraten en doorvragen. Dit werkt twee kanten op. Ten eerste
krijg je zo zelf een idee wat er in deze persoon omgaat. Ten tweede wordt deze
persoon door jouw vragen gedwongen naar zichzelf te kijken en de eigen gedachten
en gevoelens te verklaren.
 Benadruk de realiteit en wees duidelijk.
Geef de persoon geen ongelijk in zijn of haar hallucinaties of wanen. Ga niet in
discussie, maar maak wel duidelijk dat je het anders ziet. Tegenspreken,
confronteren, kritiseren, werkt averechts. Vertel alleen dat jij er zelf niet zo over
denkt maar er anders tegenaan kijkt. Bevestig de ideeën die wel realistisch zijn.
Iemand met een psychose heeft een chaos in zijn hoofd en kan soms erg
achterdochtig zijn. Wees daarom duidelijk en ondubbelzinnig.
 Help de persoon bij het oppakken van het normale dagelijkse leven.
Structuur, rust en regelmaat zijn daarbij heel belangrijk. Belangrijk hierbij is een
structuur te vinden die de persoon zelf prettig vindt. Hier zijn namelijk geen
algemene regels voor te vinden die iedereen prettig vindt. Dring niet teveel aan op
vroeg opstaan, als iemand pas energie heeft na het middaguur. Accepteer dat
iemand soms laat op gang komt. Ook lichamelijke verzorging is belangrijk; gezond
eten en een goede lichamelijke verzorging. Dring jezelf niet teveel op en laat de
persoon zoveel mogelijk zelf bepalen hoe hij of zij het dagelijkse leven oppakt. Vraag
de persoon wat jij zelf zou kunnen doen om daarbij te helpen.
 Probeer een laag EE-klimaat (expressed-emotion) neer te zetten in de begeleiding.
Dit is een klimaat met een lage emotionele betrokkenheid. Het betekent dat de
begeleider probeert niet al te betrokken te zijn. Probeer mensen niet teveel te
stimuleren of juist te weinig.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
28
Tips:
Sites:
http://www.btsg.nl/infobulletin/psychose/psychose-oorzaken.html
www.anoiksis.nl
www.psychoseplein.nl
Films:
http://www.verlorenjaren.nl/de-film/bekijk-de-film-verloren-jaren/
“Fight club”, 1999. Regie: David Fincher
http://www.parnassia.nl/experience-psychose
Boeken:
Artikel:
https://www.sinteze.nl/documents/Artikelen%201stekw%202012/NRC_20120114_1_011_a
rticle1.pdf
“Tot vlak voor de sprong”. Ruud en Leo Sybrandy. ISBN: 9789078905363
“De Dag waarop mijn dochter gek werd”. Michael Greenberg. ISBN: 9789026320729
“In gesprek met psychose”. Jules Tielens. ISBN 9789058982179
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
29
5. DEPRESSIE
_____________________________________________________________________________________________________
Iedereen voelt zich wel eens lusteloos, neerslachtig of in de put. Het kunnen heel normale
gevoelens zijn, passend bij tegenvallers of problemen in het leven, die iedereen heeft. Vaak
gaat het hierbij om gevoelens, die enkele uren of enkele dagen duren. Echter, als deze
gevoelens tenminste gedurende een paar weken het grootste deel van de dag
bestaan en men zich niet meer over de somberheid heen kan zetten, dan spreken we van
een depressie.
Een depressie is een ziekte, die veel voorkomt. Tien procent van de mannen en twintig
procent van de vrouwen zullen in hun leven een depressie doormaken. Zowel oudere als
jonge mensen kunnen er last van hebben. Een depressie kan op alle leeftijden vóórkomen.
Sommige families vertonen een grotere kwetsbaarheid voor depressies.
Verschijnselen van een gedeprimeerde stemming
 De stemming is neerslachtig
 De persoon is wel in staat om tot actie te komen, maar doet dit niet
 De persoon kan wel genieten als een ander iets leuks organiseert
 Iemand zoekt wel hulp voor zaken die hem zeer beangstigen
 De persoon wil graag praten en klagen en is ook blij met een warm contact
 De betrokkene heeft vaak last van lichamelijke klachten die hem verontrusten
 De persoon verzorgt zichzelf redelijk en wil niet verslonzen
Verschijnselen van een depressie
De twee belangrijkste klachten die op een depressie kunnen wijzen zijn somberheid en
lusteloosheid. Vaak is er verlies van vermogen plezier te kunnen beleven. Ook
interesseverlies en aandachts- en concentratiestoornissen kunnen tekenen van een
depressie zijn. In een depressie kan alles grijs of zwart lijken. Men kan zich triest voelen, of
hulpeloos, hopeloos en tot niets in staat. Soms is men prikkelbaar, soms voelt men zich juist
dof en leeg. Er kan sprake zijn van zelfverwijt en schuldgevoelens. Men kan gaan twijfelen bij
het nemen van de meest simpele beslissingen. Men kan veel huilen, maar men kan ook zo
somber zijn dat men wel wil huilen, maar het niet kan. Oude of slechte herinneringen, die
niet meer een grote rol speelden, kunnen weer op de voorgrond treden. Daarnaast kan men
lichamelijke klachten hebben. Bijvoorbeeld zich vermoeid voelen zonder duidelijke oorzaak.
Armen en benen kunnen loodzwaar aanvoelen. Er zijn vaak slaapproblemen. Men slaapt
moeilijk in, wordt midden in de nacht vaak wakker, of men wordt erg vroeg wakker en kan
niet meer inslapen. Sommige patiënten slapen juist te veel. Ongeveer de helft van de
patiënten voelt zich ’s morgens slechter dan ’s avonds. Het omgekeerde komt ook voor. Ook
kan de eetlust verstoord zijn. Meestal is deze slecht, heeft men geen trek in eten of smaakt
het eten niet.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
30
Veel patiënten met een depressie vallen af. Soms eet men te veel. De ontlasting komt vaak
moeizaam. Seksuele gevoelens kunnen verminderd of zelfs geheel verdwenen zijn.
Indien men gedurende enige tijd last heeft van enkele van de volgende verschijnselen, is het
raadzaam een arts te raadplegen:
 Somberheid
 Verminderde belangstelling of verminderd vermogen plezier te beleven
 Eetlustverandering met duidelijke gewichtsvermindering
 Opvallende verandering in slaappatroon
 Gevoelens van moeheid, futloosheid
 Gevoelens van hopeloosheid
 Gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuldgevoelens
 Aandachts- en concentratiestoornissen, traagheid in het denken of sterke
besluiteloosheid
 Innerlijke en/of uiterlijk zichtbare rusteloosheid of juist traagheid van beweging en
weinig gelaatsuitdrukking
 Gedachtes over de zinloosheid van het leven, gedachtes aan de dood en de wens het
leven, al dan niet actief, te willen beëindigen
 Angsten over niet bestaande ernstige ziekten, armoede of begane zonden.
Mensen met een depressie kunnen hier zo door worden beheerst, dat ze er als het ware
door gevangen worden. De energie om hulp te zoeken ontbreekt en ze zijn niet meer in staat
goedbedoelde adviezen van hun directe omgeving op te volgen. Bovendien worden ze vaak
een last voor hun omgeving. Zo kunnen ze in een isolement terecht komen.
Een depressie is een belangrijke oorzaak van zelfmoordpogingen en zelfmoord. Daarom is
herkenning en behandeling van de depressie letterlijk van levensbelang. In verband met dit
gevaar kan een opname noodzakelijk zijn.
Een depressie kan op alle leeftijden voorkomen. Bij kinderen en jongeren kan een depressie
zich uiten als gedrags- en leerproblemen. Ernstige vormen van depressie komen meer voor
bij mensen van middelbare leeftijd en bij ouderen. Bij ouderen kunnen geheugenproblemen
op de voorgrond staan en wordt een depressie soms verward met dementie.
Verloop van een depressie
Een depressie ontstaat meestal geleidelijk, maar kan bij een
minderheid ook tamelijk acuut ontstaan, soms zelfs binnen een
dag. Zonder behandeling kan een depressie na enige tijd
(gemiddeld 4-6 maanden) weer overgaan, maar soms ook veel
langer aanhouden, zelfs jaren voortduren. Met een behandeling
kunnen de klachten verminderen of kan de duur van de depressie
worden verkort. Overmatig alcohol- en/of drugsmisbruik kan het
beloop van de depressie ongunstig beïnvloeden.
Een depressie kan eenmalig voorkomen, maar in ongeveer de helft
van de gevallen treedt een herhaling op. De depressieve periodes kunnen elkaar snel
opvolgen, maar er kunnen ook jaren tussen de verschillende periodes zijn zonder klachten.
Ook kan het gebeuren dat depressieve periodes worden afgewisseld door te drukke
periodes. Dan kan er sprake zijn van een manisch-depressieve stoornis.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
31
Oorzaken van een depressie
In de meeste gevallen is het niet mogelijk één oorzaak aan te geven van een depressie. Bijna
altijd gaat het om een combinatie van factoren.
 Biologische oorzaken
Onder meer via onderzoek binnen families, waar veel depressies voorkomen, is duidelijk
geworden dat de kans om een depressie te krijgen voor een deel erfelijk bepaald is.
Onderzoek heeft ook uitgewezen dat er bij een depressie sprake is van
een verstoring van de activiteit van bepaalde gebieden in de hersenen.
Dit uit zich in een verstoord evenwicht tussen stoffen, die nodig zijn voor de werking van de
zenuwcellen. Met antidepressieve medicijnen kan dit evenwicht worden hersteld.
Tot de biologische oorzaken worden ook de gevolgen van bepaalde lichamelijke ziekten
gerekend, zoals een depressie bij een schildklieraandoening. Ook onjuist of te veel
medicijngebruik kan een depressieve stoornis veroorzaken.
Depressies gaan nogal eens samen met middelenmisbruik (alcohol, drugs).
 Psychische oorzaken
Tot de psychische oorzaken worden oorzaken gerekend, die samenhangen met iemands
psychische draagkracht. Bepaalde karaktereigenschappen, zoals de vaardigheid om
problemen op te lossen, en het vermogen om hulp en steun van de naaste omgeving te
kunnen vragen, zijn daarbij van belang.
 Sociale oorzaken
Met sociale oorzaken worden gebeurtenissen bedoeld, die bij een bepaalde
(stress)gevoeligheid, aanleiding tot een depressie kunnen geven. Het gaat aan de ene kant
om negatieve gebeurtenissen die spanningen veroorzaken, zoals huwelijksconflicten of een
echtscheiding, ziekte of dood van de partner, spanningen op het werk. Maar ook om in
principe positieve, doch heel ingrijpende gebeurtenissen, zoals het krijgen van een kind.
Het is dus vaak een combinatie van factoren die een depressie veroorzaken. Daarom ter
verduidelijking een voorbeeld:
Iemand die op basis van zijn/haar karakter moeite heeft met alleen zijn en bij wie depressies
in de familie voorkomen, heeft na het verlies van een partner een grotere kans een
depressie te krijgen dan iemand die wel goed alleen kan zijn en bij wie geen depressies in de
familie voorkomen.
Behandeling van een depressie
De depressie behoort tot de goed behandelbare psychiatrische ziekten. Verreweg het
grootste deel van de behandelingen bij depressies heeft een gunstig effect. In aanvang, bij
lichte depressies, kan worden volstaan met voorlichting en begeleiding, bijvoorbeeld door de
huisarts. Als een depressieve stoornis na ongeveer 3 maanden op die manier niet verbetert,
is intensievere behandeling aangewezen.
Behandeling met medicijnen
Antidepressiva zijn de belangrijkste medicijnen die bij de behandeling van de depressie
worden gebruikt. Antidepressiva ontlenen hun naam aan hun belangrijkste werking: het
tegengaan van de depressie. Er zijn veel soorten antidepressiva, die onderling vooral
verschillen in mogelijke bijwerkingen. Antidepressiva leiden bij meer dan de helft van de
depressieve patiënten tot een aanzienlijke vermindering van de depressieve verschijnselen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
32
Hierbij geldt dat het effect groter is naarmate de depressie ernstiger is. Deze effecten treden
overigens niet meteen op. Het duurt over het algemeen 2 tot 4 weken voor de depressieve
symptomen verminderen.
Zoals alle medicijnen hebben ook antidepressiva bijwerkingen. Soms zijn deze helaas eerder
merkbaar dan het antidepressieve effect.
Gesprekstherapie
Als men somber is, is het goed om over de gevoelens die ermee gepaard gaan met iemand
uit de eigen omgeving te spreken. Dit lukt echter niet altijd, ofwel omdat er niemand is,
ofwel omdat men de directe omgeving niet wil lastig vallen. Soms ook leidt praten alleen
maar tot herhalen van problemen zonder dat er iets wordt opgelost.
In veel gevallen kunnen eenvoudige steunende gesprekken met een behandelaar een
gunstige werking hebben. Soms is een meer systematische vorm van gesprekstherapie
nodig. Dit wordt psychotherapie genoemd.
Psychotherapie is een behandeling door middel van regelmatige gesprekken met een
deskundige: een psycholoog/psychotherapeut of psychiater. In deze gesprekken komen
psychische en sociale oorzaken van de klachten aan bod. Er wordt bijvoorbeeld gekeken hoe
iemand in elkaar zit, en welke patronen veranderd kunnen worden. Ook kan een
andere kijk op het leven, of anders omgaan met de klachten, leiden tot vermindering van
klachten. Dit gebeurt bijvoorbeeld met behulp van cognitieve gedragstherapie. Ook specifiek
de aandacht richten op de rol van de relaties met anderen (Interpersoonlijke therapie) is een
werkzame psychotherapie bij depressies. In veel gevallen bestaat de behandeling van een
depressie uit een combinatie van medicijnen en gesprekstherapie.
Andere vormen van behandeling
• Bibliotherapie (lezen over depressie) wordt toegepast bij lichte tot matige depressie. Het is
een vorm van zelfhulp, waardoor de patiënt beter begrijpt wat er met hem aan de hand is,
en wat eraan te doen is. Dit blijkt een goede start voor verbetering te zijn.
• Running therapie: regelmatig hardlopen, of een vergelijkbare vorm van fysieke inspanning,
kan een positief effect hebben op de depressieve klachten.
• Lichttherapie. Wordt toegepast bij winterdepressie. Hierbij bestaat een samenhang met
een tekort aan licht. Indien dit het geval is, wordt de patiënt gedurende 5 dagen een half
uur per dag behandeld met een sterke lichtbron. En dit het liefst voor de winter begint.
• Electroconvulsietherapie, afgekort ECT is een vorm van behandeling die bij ernstige
depressies kan worden toegepast, of indien het gebruik van medicijnen onwenselijk is.
• Zelfmedicatie: bij mildere vorm van depressie kan sint-janskruid werkzaam zijn. Echter
opgelet: ook hierbij kunnen bijwerkingen optreden, en de werking van andere medicijnen
kan erdoor beïnvloed worden.
Hoe ga je om met mensen met een depressie? Een aantal handvatten
 Toon begrip en geduld aangezien een luisterend oor erg belangrijk kan zijn. Probeer
te begrijpen hoe de ander zich voelt, laat diegene uitpraten en denk mee maar zeg
niet dat je weet hoe deze zich voelt aangezien dat niet zo is. Stel daarbij je eigen
problemen als gevolg van de depressieve stoornis niet ter sprake.
 Verschaf geen ongevraagde adviezen want hoewel dit vaak goed bedoeld is kan het
averechts werken wat tot irritaties kan leiden.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
33








Probeer niet te kritisch, veroordelend of afkeurend te reageren op zaken die anders
lopen dan gepland aangezien iemand die depressief is al genoeg gevoelens van
waardeloosheid en zelfkritiek ervaart.
Je kunt last krijgen van je eigen frustraties. Bespreek een gevoel van onmacht of
boosheid met collega’s, dat kan verlichting brengen en daardoor kun je de zware zorg
wellicht beter aan.
Wees bedacht op suïcidale gedachten en nodig ook zeker uit over dit soort
onderwerpen te praten.
Wees troostend en nabij en toon signalen van genegenheid. Iemand die depressief is
heeft behoefte aan rust en veiligheid waarbij het belangrijk is dat er verzorging en
zorgzaamheid is en er zo min mogelijk druk staat op het uitvoeren van taken of het
aangaan van verplichtingen.
Onderneem samen dingen die voor ontspanning en afleiding zorgen zoals leuke
nieuwe activiteiten maar ook de dagelijkse zaken. Blijf vooral in beweging (fietsen,
wandelen, sporten).
Motiveer iemand om zoveel mogelijk de normale dagstructuur aan te houden.
Als iemand niet van vakantie kan genieten, ga dan niet.
Durf de ziekte te accepteren.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
34
Tips:
sites:
http://www.depressie.org
http://www.113online.nl
http://www.trimbos.nl
films:
“A Single Man”, 2009. USA. Regie: Tom Ford
“Nothing Personal “, 2009. Ierland / Nederland. Regie: Urszula Antoniak
“Leaving Las Vegas”, 1995. Verenigd Koninkrijk / Frankrijk. Regie: Mike Figgis
http://www.npo.nl/artikelen/2doc-0-8-ampere-geluk
Boeken
“Ver heen”. P.C. Kuiper, 2002. ISBN: 9789012089920
“Leven met een depressieve stoornis”, Fred Sterk & Sjoerd Swaen. ISBN 9789031339815
“Pil”. Hoe Een Cabaretier Zijn Depressie Overwon.
Mike Boddé.
ISBN: 9789038893693
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
35
6. BIPOLAIRE STOORNIS OF MANISCH-DEPRESSIEVE STOORNIS.
_____________________________________________________________________________________________________
Iedereen voelt zich wel eens blij, gelukkig en vol energie, en ook wel eens lusteloos,
neerslachtig of in de put. Dit zijn normale gevoelens, passend bij mee- of tegenvallers en
geluk of problemen in het leven. Vaak gaat het om gevoelens, die enkele uren of enkele
dagen duren. Het zijn de normale variaties van de stemming. Indien iemand gedurende
langere tijd afwisselend te uitgelaten en vol energie is, of juist veel te somber is zonder zich
erover heen te kunnen zetten, kan er sprake zijn van een manisch-depressieve stoornis (ook
wel bipolaire stoornis genoemd vanwege de wisselende stemmingen aan beide uiteinden
[polen] van de stemming).
De stemmingsepisoden (manie of depressie) kunnen af en toe optreden, met tussendoor
periodes van een normale stemming, maar ze kunnen ook snel achter elkaar optreden. Bij
sommige mensen staan de manieën op de voorgrond, bij anderen de depressies. Een
manische episode kan worden gevolgd door een depressie, maar andersom is ook mogelijk.
De stemmingen kunnen extreme vormen aannemen, zowel naar de depressieve als naar de
manische kant.
Stemmingsstoornissen zijn psychiatrische ziekten, die veel voorkomen. Tien procent van de
mannen en twintig procent van de vrouwen maakt gedurende zijn/haar leven een depressie
door. Voor de manie, en daarmee voor de manisch-depressieve stoornis, is dat één tot twee
procent, zowel bij vrouwen als mannen. De manisch-depressieve stoornis openbaart zich
vaak voor het eerst rond het 20ste levensjaar. Maar ook bij kinderen en jongvolwassenen of
bij ouderen kunnen de verschijnselen die op deze ziekte wijzen zich voor het eerst voordoen.
Verschijnselen
De verschijnselen van een manie en een depressie zijn min of meer tegenovergesteld.
Manie
• De stemming is te goed, uitgelaten en opgewekt. Wanneer men het gevoel heeft te
worden tegengewerkt, raakt men snel geprikkeld.
• Men is te druk, overactief, vol levenslust en kracht. Men kan de hele wereld aan, is vol
energie en heeft een grote dadendrang. Dit kan leiden tot onverantwoord of gevaarlijk
gedrag met nare gevolgen voor de patiënt en zijn omgeving. Bijvoorbeeld onverantwoord
geld uitgeven, grote risico’s lopen. De overactiviteit kan omslaan in chaos.
• Lichamelijk voelt men zich optimaal. Aan slaap is weinig of geen behoefte meer. De eetlust
is prima, al neemt men vaak geen tijd om te eten. Ook kan de seksuele behoefte
toegenomen zijn wat kan leiden tot seksueel ontremd gedrag.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
36
• Men voelt zich zekerder dan normaal. Daardoor kan iemand tot prestaties of tot
activiteiten komen die men normaal niet zou (durven) ondernemen. Daarbij kan men ook
de realiteit uit het oog verliezen, zichzelf overschatten en zich door
niemand meer laten corrigeren. Verder kan men zich impulsief gedragen en kan men meer
geïnteresseerd zijn in nieuwe mensen en nieuwe ervaringen.
• Naast het verlies aan realiteitszin kunnen psychotische verschijnselen optreden. Met name
grootheids- en paranoïde wanen (ziekelijke achterdocht) komen voor.
• Lichamelijke uitputting dreigt in vele gevallen.
• Een manie gaat gepaard met problemen in het functioneren (zoals onverantwoorde
activiteiten, het ontstaan van conflicten); wanneer dat niet het geval is spreken we van een
hypomanie (lichte vorm van manie).
Depressie
• De stemming is somber, mat of juist prikkelbaar.
• Men kan geen plezier meer beleven. Er is vaak interesseverlies en lusteloosheid.
• Aandacht- en concentratiestoornissen kunnen tekenen van een depressie zijn.
• Men voelt zich vaak erg vermoeid, maar slaapt slecht of helemaal niet.
• Men heeft vaak geen eetlust en een moeizame ontlasting. Seksuele gevoelens en
behoeften kunnen verminderen of zelfs geheel verdwenen zijn.
• Men voelt zich onzekerder dan normaal, men kan aan alles gaan twijfelen. Beslissingen
nemen, zelfs over de kleinste dingen, wordt moeilijk. Men kan zich nergens meer toe
zetten, raakt geïsoleerd. Sommige mensen zijn ook heel angstig. Depressies kunnen
gepaard gaan met psychotische kenmerken. Patiënten kunnen dan gaan denken dat zij de
schuld zijn van alle narigheid en dat er nog veel meer narigheid te wachten staat. Ook
kunnen meer of minder ernstige achterdochtige ideeën bestaan.
• Er kunnen doodsgedachten of doodswensen ontstaan. Soms worden concrete
zelfmoordplannen gemaakt en uitgevoerd.
Bij een manie kan lichamelijke uitputting optreden, die levensgevaarlijke vormen aan kan
nemen. Een depressie is een belangrijke oorzaak van zelfmoordpogingen en zelfmoord.
Herkenning en behandeling van manisch depressieve stoornissen zijn dan ook van
levensbelang.
Verloop van de manisch-depressieve stoornissen
Een manie kan éénmalig zijn, maar in bijna alle gevallen maakt
men meerdere manische en/of depressieve episoden door.
Zowel een manie als een depressie kan geleidelijk ontstaan,
maar ook min of meer acuut, soms zelfs binnen een dag. Vooral
een manische episode kan snel ontstaan, bijvoorbeeld als men
een hele nacht niet geslapen heeft. Manische en depressieve
episoden kunnen elkaar afwisselen, maar één van de twee kan
op de voorgrond staan. Zonder behandeling gaan episoden
meestal vanzelf over, maar vooral depressies kunnen vele
maanden, eventueel zelfs jaren voortduren. Met behandeling
kunnen episoden worden voorkomen of de verschijnselen van
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
37
een depressie of een manie worden verminderd en/of kan de duur ervan worden verkort.
Oorzaken
In de meeste gevallen is het niet mogelijk één oorzaak aan te geven van
stemmingsstoornissen. Het gaat meestal om een combinatie van factoren, zoals hieronder
omschreven.
 Biologische oorzaken
Onder meer via onderzoek binnen families waar manisch-depressieve stoornissen
voorkomen, is duidelijk geworden dat de kans om een dergelijke ziekte te krijgen voor een
deel erfelijk bepaald kan zijn. Onderzoek heeft verder uitgewezen dat er bij
stemmingsstoornissen sprake is van een verstoord evenwicht tussen stoffen, die nodig zijn
voor de werking van de zenuwcellen. Met medicijnen kan dit evenwicht worden hersteld.
Tot de biologische oorzaken worden ook de gevolgen van bepaalde lichamelijke ziekten
gerekend, zoals een depressie bij een schildklieraandoening, of de gevolgen van onjuist of te
veel medicijngebruik. Verder kan amfetamine- en cocaïnemisbruik een toestand oproepen
die op manie gelijkt. De manisch depressieve stoornis gaat ook vaak gepaard met alcohol en
drugsmisbruik.
 Psychische oorzaken
Tot psychische oorzaken worden oorzaken gerekend die samenhangen met iemands
psychische draagkracht. Onder andere karaktereigenschappen, de vaardigheid om
problemen op te lossen en hulp en steun van de naaste omgeving kunnen vragen, zijn
daarbij van belang.
 Sociale oorzaken
Met sociale oorzaken worden gebeurtenissen bedoeld die, bij een bepaalde gevoeligheid, de
aanleiding kunnen vormen tot het ontstaan van een depressieve of manische episode. Het
gaat aan de ene kant om negatieve gebeurtenissen die spanningen veroorzaken, zoals
relatieproblemen, ziekte of dood van een naaste of spanningen op het werk, maar ook om,
soms heel ingrijpende, positieve gebeurtenissen.
Behandeling
Manisch-depressieve stoornissen behoren tot de goed behandelbare psychiatrische ziekten.
Soms is opname in een psychiatrisch ziekenhuis wenselijk; bij acuut (levens)gevaar kan een
(gedwongen) opname noodzakelijk zijn.
Een behandeling bestaat uit het geven van voorlichting en psycho-educatie, het geven van
medicijnen (farmacotherapie) en gesprekken, waarin van patiënten ook een eigen inbreng
wordt verwacht in de vorm van zelfmanagement (zie verderop). In sommige situaties is het
zinvol psychotherapie toe te voegen aan de behandeling met medicijnen.
Bij zo’n 60% procent van de patiënten hebben behandelingen – met name medicijnen - een
gunstig effect. Bovendien kunnen, als een bepaald medicijn niet of onvoldoende werkt,
andere medicijnen wel effectief zijn.
Voorlichting/psycho-educatie
Het is belangrijk dat de patiënt goede informatie krijgt over de stoornissen. Dit kan in de
vorm van voorlichtingsmateriaal , of in de vorm van persoonlijke voorlichting, waarbij een
combinatie het beste is.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
38
Psycho-educatie is een gestructureerde vorm van voorlichting waarin symptomen
(ziekteverschijnselen), beloop van de stoornis, vroege herkenning en preventie en het
omgaan met en behandelen van de stoornis worden besproken met de patiënt.
Dit liefst ook met de partner, familieleden of andere betrokkenen erbij. Geadviseerd wordt
een psycho-educatiecursus te volgen samen met een directbetrokkene. Meestal omvat zo’n
cursus 6-8 bijeenkomsten. Het contact met lotgenoten en tussen betrokkenen wordt door
de meeste deelnemers als prettig en nuttig ervaren. Men wisselt ervaringen uit en leert van
elkaar.
Behandeling met medicijnen
Medicijnen zijn de basis van de behandeling van de manisch-depressieve stoornis. In de
behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen de acute behandeling, d.w.z. de bestrijding
van manische of depressieve episoden (weken tot enkele maanden), en de
onderhoudsbehandeling die erop gericht is om na herstel van de episode het ontstaan van
volgende stemmingsepisoden te voorkomen (jaren).
Zelfmanagement
Hiermee wordt bedoeld het vermogen van een patiënt om om te gaan met symptomen,
behandeling, lichamelijke en psychosociale gevolgen, die er zijn door het hebben van een
chronisch gezondheidsprobleem. Met andere woorden: hoe ga je als patiënt het best om
met je ziekte.
Belangrijk is een beeld te krijgen van het beloop van de ziekte, de vroege verschijnselen van
een episode, en de kwetsbaarheden en krachten van de patiënt. Het beloop kan goed in
kaart gebracht worden met de lifechartmethode: een grafiek waarin over de tijd (van dag tot
dag, van week tot week of van maand tot maand het beloop van de ziekte en het
medicijngebruik kan worden bijgehouden, evenals het slaappatroon en of er belangrijke
gebeurtenissen (positief of negatief) zijn geweest die wel of niet aanleiding vormden voor
een episode. Via deze methode kan men een goed inzicht in het beloop van de ziekte krijgen
én in het effect van behandelingen.
Om te helpen een volgende episode te voorkomen, is het zinvol om een noodplan of
crisisinterventieplan op te stellen. Hierin wordt beschreven welke omstandigheden en
klachten/symptomen aan een eerdere ziekteperiode voorafgingen om zo een volgende
episode vroegtijdig te kunnen herkennen, én wat dan te doen om een volgende te
voorkomen.
Psychotherapie
Er zijn drie vormen van psychotherapie, die effectief kunnen zijn bij de manisch-depressieve
stoornis:
 Cognitieve (gedrags)therapie
 Interpersoonlijke en sociaalritmetherapie
 Gezinsgerichte therapie
Meestal wordt met psychotherapie begonnen als men eerst een psycho educatiecursus
heeft gevold en men medicijnen gebruikt; als daarmee onvoldoende effect wordt bereikt,
kan een aanvullende psychotherapie zinvol zijn. Bij de cognitieve gedragstherapie ligt de
nadruk op de invloed die stemming, gedachten en gedrag op elkaar hebben, bij de
interpersoonlijke en sociaalritmetherapie op het omgaan met levensgebeurtenissen en
daaruit volgende stemmingswisselingen én het streven naar een regelmatige dagstructuur,
en bij gezinsgerichte therapie op de invloed van de houding van het gezin op de patiënt en
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
39
het omgaan van het gezin met de ziekte. Bij alle therapieën geldt dat het omgaan met de
ziekte en het bestrijden en voorkomen van volgende ziekte-episoden het doel is.
Hoe ga je om met mensen met een bipolaire stoornis? Een aantal handvatten
Bij de manie:
 In het begin van de manische episode voelt de patiënt zich goed en wil van dat
gevoel eigenlijk niet af. Dit staat het hulp zoeken in het begin van een manische
episode in de weg. Hier ligt een belangrijke taak in de begeleiding als het gaat om
bijvoorbeeld voorlichting en preventie.
 De ontremdheid die tijdens een manische fase optreedt, kan leiden tot conflicten
met de omgeving. Wanneer het gedrag van de manische patiënt een destructieve
invloed dreigt te gaan hebben, is het de verantwoordelijkheid van zijn directe
omgeving om grenzen te stellen aan zijn gedrag, hoe moeilijk dat ook kan zijn.
Niemand is gebaat bij het (steeds weer) toegeven aan de wensen en impulsen van
de manische patiënt, die in elk geval zelf nauwelijks of geen rekening zal houden met
de gevolgen van zijn gedrag voor zijn omgeving. Soms zal dit een gedwongen
opname betekenen om gevaren en sociale teloorgang te voorkomen.
 Ondersteun zoveel mogelijk regelmatig en gezond leven om uitputting te vermijden.
 Probeer mensen te stimuleren om zoveel mogelijk het “normale” patroon van
waken, slapen en activiteiten aan te houden.
 Vermijd zaken of omstandigheden waarvan bekend is dat ze veel spanning kunnen
geven.
 Ga in principe de strijd niet aan met een manische cliënt; probeer met tact te sturen
en voorzichtig op de rem te trappen.
 Stel samen een signaleringsplan op en/of neem samen de lifechartmethode door.
 Betrek zo mogelijk familie en vrienden bij de begeleiding.
 Motiveer/ondersteun mensen tot medicatie-inname.
Bij de depressie:
Zie overzicht bij hoofdstuk depressie
Voor zowel manie als depressie:
• Leer verschijnselen herkennen die een specifieke periode aankondigen en trek tijdig aan de
bel bij de behandelaar.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
40
Tips:
sites:
http://www.vmdb.nl/wp-content/uploads/2011/08/Jongerenbrochure.pdf
http://www.vmdb.nl/
http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/bipolaire-stoornis
http://www.bipolairestoornis.info/mijnverhaal.html
films:
“Mr. Jones”, 1993. Regie: Mike Figgis
“Black Butterflies”, 2012. Regie: Paula van der Oest
“The secret Life of the Manic Depressive”,
Documentaire van Stephen fry
http://dokument.ncrv.nl/ncrvgemist/7-2-2011/ncrv-dokument-jeanne
“De gelukkige huisvrouw”, 2011. Regie: Antoinette Beumer.
boeken:
“Koosje” . Carice de Wildt, 2010. ISBN: 9789490877019
“Tika”. Alette van Bentum, 2011. ISBN: 9789078761112
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
41
7. SCHIZOFRENIE
_____________________________________________________________________________________________________
Schizofrenie is een ziekte van de hersenen, waarbij denken, gevoelsleven en gedrag van de
patiënt ernstig verstoord zijn geraakt.
Kenmerken van deze ziekte zijn
 Periodes met vreemd en verward denken, praten en gedrag: de zogenaamde
psychotische perioden.
 Verder lijdt de patiënt aan een achteruitgang van zijn of haar psychisch en sociaal
functioneren.
 In een psychotische periode is het besef van de werkelijkheid verminderd.
 Het onderscheid tussen fantasie en werkelijkheid is zoek.
 Tijdens de psychotische periode, maar ook ervoor en erna, kan de patiënt een
sombere of onrustige indruk maken, belangstelling voor de gewone dagelijkse
dingen verliezen en minder gevoelens tonen.
Schizofrenie is een ziekte, die, voor zover nu bekend, niet te genezen is. Wel kunnen de
psychotische verschijnselen, die per patiënt wisselen in soort en in ernst worden bestreden.
De ziekte is, ernstige uitzonderingen daargelaten, over het algemeen redelijk onder controle
te houden door behandeling met medicijnen. Deze blijven vaak voor de rest van het leven
nodig.
Een psychose kan vóórkomen zonder dat er een directe aanleiding voor is. De eerste
psychose begint vaak in de jeugd tussen het zestiende en vijfentwintigste levensjaar. Als
iemand een psychose heeft doorgemaakt is de kans om nog eens een psychose te krijgen erg
groot. Zonder een goede behandeling ligt die rond de 85%.
Iedereen loopt de kans schizofrenie te krijgen. Het komt voor in alle lagen van de bevolking
en over de hele wereld, zowel in rijke als arme landen. In Nederland lijden circa 100.000
mensen aan schizofrenie.
Misverstanden rond schizofrenie
Er bestaan nogal wat misverstanden over wat schizofrenie eigenlijk is. Het van oorsprong
Griekse woord schizofrenie dat letterlijk “gespleten geest” betekent, heeft tot een van de
misverstanden geleid. Mensen die aan de ziekte lijden hebben
• geen gespleten persoonlijkheid;
• geen hersenen, die gespleten zouden werken;
• geen gespleten geest.
Schizofrenie wordt niet veroorzaakt door de manier waarop ouders, met name moeders,
met hun kinderen omgaan. Ook wordt de ziekte niet veroorzaakt door het gezin of de
maatschappij. Schizofrenie is geen zeldzame aandoening.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
42
Verschijnselen van schizofrenie
Bij schizofrenie is er sprake van een combinatie van verschijnselen, die niet gelijktijdig
hoeven op te treden.
Psychotische verschijnselen.
Deze psychotische verschijnselen worden ook wel positieve symptomen genoemd, oftewel
verschijnselen die er niet horen te zijn maar wel aanwezig zijn, zoals:
• Wanen
Wanen zijn denkbeelden die niet op waarheid berusten, maar die
voor de patiënt waar zijn. Zo kan men denken achtervolgd of speciaal in de
gaten gehouden te worden, vergiftigd te worden of de overtuiging te
hebben de wereld te moeten redden.
• Hallucinaties
Bij hallucinaties worden dingen waargenomen die er niet zijn.
De meest voorkomende hallucinatie is het horen van stemmen. Soms geven
de stemmen opdrachten of schelden de patiënt uit.
• Vreemd en verward gedrag
• Chaotisch denken,
• Weinig of niet meer slapen.
• Sterke verandering van het sociaal gedrag, vooral merkbaar bij zaken als zelfverzorging,
school, werk, huishouden en contacten met anderen.
Het gedrag van mensen die een psychose hebben is vaak moeilijk te begrijpen omdat het
berust op verstoorde denkprocessen. Ook kan de patiënt vaak niet goed uitleggen wat zich
in zijn of haar gedachten afspeelt. Niet iedere psychose is hetzelfde. Psychotische
verschijnselen verschillen in aard en heftigheid per persoon. Vaak wordt gedacht dat
mensen die aan schizofrenie lijden gewelddadig en gevaarlijk zijn. Dit komt soms voor.
Als ze zich bedreigd voelen door psychotische belevingen, kan agressie voorkomen. Ook
kunnen patiënten zelfmoordneigingen hebben. Voor ongeveer tien procent van de patiënten
is de ziekte zo ondraaglijk dat ze daadwerkelijk een einde aan hun leven maken.
Rond 1900 schilderde de kunstenaar Louis Wain deze vier
katten steeds woester, naarmate zijn schizofrenie vorderde
(Institute of Psychiatry).
Verschijnselen naast de psychose
Hoewel de psychotische verschijnselen soms kort, soms lang aanwezig kunnen blijven en
soms helemaal niet verdwijnen, komen ze meestal alleen in perioden voor. Tussen zulke
perioden kunnen zogenaamde negatieve symptomen aanwezig zijn.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
43
Negatieve symptomen zijn verschijnselen die ontbreken waar ze wel zouden moeten zijn,
zoals :
• Verminderde energie, minder initiatief;
• Somber en uitgeblust zijn;
• Een leeg gevoel en minder belangstelling voor de omgeving dan voorheen;
• Een grote behoefte om alleen te zijn;
• Verminderde aandacht en concentratie;
• Een moe gevoel, veel op bed willen liggen;
• Minder heftige of vlakke emoties.
Ook deze verschijnselen kunnen per persoon wisselen in vorm en mate waarin ze
voorkomen. Ze vormen samen met de psychotische verschijnselen de belangrijkste
verschijnselen van de ziekte.
Samenvattend kunnen bij elke patiënt verschillende soorten symptomen optreden, die alle
gebieden van het dagelijkse leven kunnen verstoren. In sommige gevallen kan de psychose
buitensporige angst of agressie veroorzaken bij de patiënt of kan de ziekte zulke ernstige
vormen aannemen dat de patiënt geen toekomst meer ziet en het eigen leven wenst te
beëindigen. In zulke gevallen kan een (gedwongen) opname noodzakelijk zijn.
Omdat alcohol en/of drugs de angst tijdelijk verminderen of het lege gevoel even doen
verdwijnen, nemen sommige patiënten hun toevlucht tot dit soort middelen. Een feit is
echter dat drugs psychotische verschijnselen kunnen uitlokken. Met name cannabis (hasj,
weed) heeft een ongunstig effect op het beloop van de ziekte.
Oorzaken van schizofrenie
Biologische factoren spelen een rol bij het ontstaan van de ziekte. De ziekte brengt meestal
een verhoogde gevoeligheid voor stress met zich mee, waardoor psychosociale factoren,
zoals leef- en werkomstandigheden, mede bepalend zijn voor het verloop ervan.
 Biologische factoren
Erfelijkheid speelt een rol. In sommige families komt de ziekte vaker voor dan in andere. Ook
negatieve invloeden (zoals een virusinfectie tijdens de zwangerschap of rond de geboorte)
zouden een rol kunnen spelen. Bij schizofrenie is sprake van een verstoring van de activiteit
van bepaalde gebieden in de hersenen. Dit uit zich in een verstoord evenwicht tussen
stoffen, die nodig zijn voor de werking van de zenuwcellen. Met antipsychotische medicijnen
kan dit evenwicht gedeeltelijk worden hersteld.
 Psychosociale factoren
Door de biologische kwetsbaarheid zijn patiënten gevoeliger voor stress. Veel druk van
buitenaf, ingrijpende gebeurtenissen of ongunstige sociale omstandigheden blijken tot het
(opnieuw) optreden van psychotische verschijnselen te kunnen leiden.
Behandeling van schizofrenie
Deze bestaat in grote lijnen uit drie delen
• Medicijnen
• Therapie
• Een gunstige omgeving
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
44
 Medicijnen
Een bepaald soort medicijnen, antipsychotica genoemd, speelt een belangrijke rol in de
behandeling van schizofrenie. Ze kunnen de wanen of hallucinaties verminderen en helpen
helderder te denken. Ook kunnen ze de patiënt in zekere mate beschermen tegen de
spanningen van het leven van alledag. De antipsychotische effecten treden niet altijd direct
op, maar meestal pas nadagen of zelfs weken.
Het is van groot belang dat de medicijnen regelmatig worden ingenomen. Het innemen kan
geschieden in de vorm van tabletten, die dagelijks moeten worden ingenomen, of injecties,
die om de week of om de paar weken gegeven moeten worden (depot). Als een medicijn
eenmaal helpt, moet het lange tijd in dezelfde dosering worden gebruikt. Na een eerste
psychose minstens gedurende een jaar, bij terugkerende psychosen vele jaren of zelfs
levenslang, ook wanneer de patiënt zich inmiddels beter voelt. Dit is nodig om te voorkomen
dat er een nieuwe psychotische periode optreedt.
Het is vergelijkbaar met de injecties bij suikerziekte: ook al gaat het goed met de patiënt, het
medicijn blijft toch nodig. De vertraagde werking doet zich ook voor wanneer met
medicijnen wordt gestopt. Er komt geen plotselinge terugval. Integendeel, de patiënt kan
zich zelfs beter voelen gedurende enige tijd. De kans dat de psychotische verschijnselen na
enkele weken tot maanden toch terugkomen is echter groter dan wanneer men doorgaat
met de medicijnen.
Zoals alle medicijnen kunnen ook antipsychotica bijwerkingen hebben. Deze kunnen
onaangenaam zijn en voor de patiënt een reden vormen ermee te stoppen. In tegenstelling
tot de gewenste antipsychotische werking treden de bijwerkingen vaak wel snel na het
starten met de medicijnen op.
 Therapie
Gesprekstherapie draagt bij tot een vermindering van symptomen, een beter inzicht in de
ziekte, vroegtijdige herkenning van de signalen, bestrijding van een nieuwe psychose en tot
juist medicijngebruik. Sociale vaardigheidstraining helpt bij het verbeteren van het sociaal
functioneren. Arbeidsrehabilitatie kan vervolgens helpen bij het vinden en behouden van
(aangepast) werk. Lotgenotencontact kan de persoon met schizofrenie en zijn omgeving
helpen de ziekte te accepteren en ermee te leren omgaan.
 Een gunstige omgeving
Door de verhoogde biologische kwetsbaarheid is de patiënt extra gevoelig voor stress. Het is
daarom in het belang van de patiënt spanningen in de omgeving zoveel mogelijk te
vermijden. Omdat de patiënt echter zelf vaak niet beseft ziek te zijn, kan het erg moeilijk zijn
met een persoon met schizofrenie te leven.
De ziekte leidt bij mensen in de naaste omgeving gemakkelijk tot reacties van
(over)bezorgdheid, irritatie of kwaadheid, die bij de patiënt dan weer stress oproepen. Het
beste is niet teveel tijd met de patiënt door te brengen om niet op elkaars
zenuwen te gaan werken. Voor de omgeving is dat vaak moeilijk, omdat het kan lijken of
men niet voldoende om de patiënt geeft. Soms kunnen de ziekteverschijnselen zo ernstig, of
de situatie thuis zo moeilijk zijn, dat opname in een psychiatrisch ziekenhuis onvermijdelijk
is. Voorlichting over de ziekte, individuele begeleiding van de patiënt, en begeleiding en
ondersteuning van familie of nauw betrokkenen is van groot belang.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
45
Nieuwe naam voor Schizofrenie (Uit: “De Kentering”, 2014).
Anoiksis: schizofrenie wordt psychose gevoeligheid syndroom
Anoiksis (belangenvereniging voor en door mensen met psychotische kwetsbaarheid) introduceert
een nieuwe naam voor de ziekte schizofrenie: psychose gevoeligheid syndroom. Met de oude naam
kunnen dan meteen de daaraan klevende vooroordelen, de misleidende betekenis en het stigma
overboord.
Schizofrenie is een beladen term met negatieve connotaties, omdat er nog altijd een beeld bestaat
als zouden mensen met schizofrenie allemaal onbetrouwbare, gevaarlijke ‘gekken’ zijn. De term leidt
daardoor tot stigma en zelfstigma. De samenleving drukt een negatief stempel op de mens met
schizofrenie; die neemt de negatieve blauwdruk in zich op en creëert zo een negatief zelfbeeld.
Behalve dat de term vooroordelen oproept, houdt deze ook misverstanden in stand, want
schizofrenie betekent gespleten persoonlijkheid en is daarom een onjuiste benaming. Een gespleten
persoonlijkheid is namelijk een heel andere stoornis en heeft niets te maken met wat we tot op
heden schizofrenie noemen.
Motivering
Het bovenstaande was voor Anoiksis reden genoeg om te streven naar een nieuwe officiële
benaming van wat tot nu toe schizofrenie genoemd wordt. Hierbij heeft Anoiksis gekozen voor de
naam Psychosis Susceptibility Syndrome, in het Nederlands Psychose Gevoeligheid Syndroom (met
het oog op het buitenland is gekozen voor de Engelse afkorting PSS).
De motivering is als volgt. ‘Psychose’ vanwege het irreële van hallucinaties en waanideeën.
‘Gevoeligheid’ omdat patiënten niet per se voortdurend psychotisch zijn. ‘Syndroom’ omdat dit
woord de negatieve en cognitieve symptomen omvat die ook bij de ziekte horen. Negatieve
symptomen zijn bijvoorbeeld verlies van gevoel en gebrek aan energie. Cognitieve symptomen zijn
bijvoorbeeld problemen met de concentratie en het geheugen, of een kleiner probleemoplossend
vermogen.
Promoten
De nieuwe naam is binnen Anoiksis ontstaan in correspondentie sinds 2009 met de American
Psychiatric Association. Recent is de Wereld Gezondheidsraad benaderd met het verzoek de nieuwe
naam te erkennen. Momenteel is de naam nog niet nationaal of internationaal erkend. Anoiksis gaat
de naam PSS promoten tijdens de Week van de Psychiatrie, 18-24 maart 2013. Daarnaast zet zij
oprechte zelfportretten in en realistische beschrijvingen van wat leven met schizofrenie inhoudt. Doel
is meer kennis over en begrip van ‘voorheen schizofrenie’ (nu PSS) bij het algemene publiek met
schizofrenie inhoudt.
Hoe ga je om met mensen met schizofrenie? Een aantal handvatten
 Het komt vaak voor dat mensen met schizofrenie weinig ziekte-inzicht hebben. Veel
mensen (vooral jongeren) vinden het moeilijk om te accepteren dat zij deze ziekte
hebben. Zij hebben rouw- en verlieservaringen. Het is belangrijk om de cliënt te
ondersteunen in het aanvaarden dat er sprake is van een ziekte en goede
voorlichting te geven. Het spreekt vanzelf dat de cliënt met respect behandeld wordt
met een empatische houding waardoor de betrokkene zich veilig en geaccepteerd
voelt.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
46











Probeer rustig te reageren op iemand die een psychose doormaakt. Probeer je
enigszins te verplaatsen in de realiteit van de ander, neem hem serieus. Het is niet
altijd even makkelijk, maar probeer niet boos of geïrriteerd te reageren.
Hier kan iemand die psychotisch is erg heftig op reageren. Je moet iemand met een
psychose niet teveel stimuleren, maar ook niet aan zijn lot overlaten.
Help en motiveer een patiënt zijn medicijnen trouw in te nemen.
Neem de persoon serieus. Vraag naar gedachten en gevoelens. Hoe kijkt deze
persoon tegen de situatie aan? Probeer deze gedachten en beelden niet te
veroordelen of weg te praten. Blijf rustig en geïnteresseerd doorpraten en
doorvragen. Dit werkt twee kanten op. Ten eerste krijg je zo zelf een idee wat er in
deze persoon omgaat. Ten tweede wordt deze persoon door jouw vragen
gedwongen naar zichzelf te kijken en de eigen gedachten en gevoelens te verklaren.
Benadruk de realiteit en wees duidelijk. Geef de persoon geen ongelijk in zijn of haar
hallucinaties of wanen. Ga niet in discussie, maar maak wel duidelijk dat je het
anders ziet. Tegenspreken, confronteren, kritiseren, werkt averechts. Vertel alleen
dat jij er zelf niet zo over denkt maar er anders tegenaan kijkt. Bevestig de ideeën die
wel realistisch zijn.
Iemand met een psychose heeft een chaos in zijn hoofd en kan soms erg
achterdochtig zijn. Wees daarom duidelijk en ondubbelzinnig.
Help de persoon bij het oppakken van het normale dagelijkse leven.
Structuur, rust en regelmaat zijn daarbij heel belangrijk. Belangrijk hierbij is een
structuur te vinden die de persoon zelf prettig vindt. Hier zijn namelijk geen
algemene regels voor te vinden die iedereen prettig vindt. Dring niet teveel aan op
vroeg opstaan, als iemand pas energie heeft na het middaguur. Accepteer dat
iemand soms laat op gang komt.
Ook lichamelijke verzorging is belangrijk; gezond eten en een goede lichamelijke
verzorging. Dring jezelf niet teveel op en laat de persoon zoveel mogelijk zelf bepalen
hoe hij of zij het dagelijkse leven oppakt. Vraag de persoon wat jij zelf zou kunnen
doen om daarbij te helpen. Help de omgeving rustig en stabiel te houden, maar pas
op voor overbezorgdheid en betutteling.
Probeer een laag EE-klimaat (expressed-emotion) neer te zetten in de begeleiding.
Dit is een klimaat met een lage emotionele betrokkenheid. Het betekent dat de
begeleider probeert niet al te betrokken te zijn. Probeer mensen niet teveel te
stimuleren of juist te weinig. In het contact moet een begeleider betrouwbaar te zijn,
dit betekent dat een begeleider iemand is op wie je kan rekenen.
Help mensen om de verschijnselen die een nieuwe psychose aankondigen te leren
herkennen. Ondersteun bij: leren welke dingen speciaal spanning geven en spanning
doseren, niet teveel hooi op de vork nemen, structuur in de dag brengen door zowel
activiteiten als ontspanning, regelmatig leven met voldoende nachtrust, geen alcohol
en/of drugs gebruiken.
Geef in het contact je gevoelens en grenzen aan. Wees eerlijk en duidelijk.
Omdat de kans op terugval groter is wanneer antipsychotica niet of niet regelmatig
worden ingenomen, is het erg belangrijk om met mensen met schizofrenie een
behandel- en terugvalpreventieplan afspreken dat voor hen geschikt is. Heel vaak
weten de patiënten dat ze opnieuw ziek worden - maar ze zijn niet altijd in staat om
hier iets aan te doen. Vrienden en familieleden kunnen vaak helpen door bepaalde
vroege waarschuwingssignalen voor een terugval te herkennen. Sommige
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
47

voorbeelden van deze signalen zijn minder slapen, minder eten, nerveuzer worden,
angstig of 'alerter' worden, niet goed kunnen opstaan of concentreren zoals normaal.
Als er snel op deze symptomen wordt gereageerd, is de kans groter dat de patiënt
sneller zal verbeteren en verder kan gaan met het leven.
De begeleider probeert de betrokkene te stimuleren in het deelnemen in een sociaal
netwerk, probeert eenzaamheid en isolatie te vermijden dan wel te bestrijden.
Tips:
sites:
www.anoiksis.nl
www.ypsilon.org
http://www.trimbos.nl/onderwerpen/psychische-gezondheid/schizofrenie
http://www.parnassia.nl/experience-psychose
films:
A beautiful mind, 2001. Regie: Ron Howard (boek met dezelfde titel, in 1999 geschreven door
Sylvia Nasar).*
Donnie Darko, 2001. Regie: Richard Kelly
The Fisher King, 1991. Regie: Terry Gilliam
Angels of the universe, 2000. Regie: Fridrik Thor Fridriksson
Spider, 2002. Regie: David Cronenberg
Black Swan, 2010. Regie: Darren Aronofsky
boeken:
“Leven met schizofrenie”, E. Saks. ISBN: 9789024552207
“Hoe ik mijn schizofrenie overwon”, Arnhild Lauveng. ISBN: 9789063052553
“Leven met schizofrenie”, Rigo van Meer. ISBN: 902152166
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
48
8. ANGST- EN DWANGSTOORNISSEN
_____________________________________________________________________________________________________
8.1. ANGSTSTOORNISSEN
Angststoornissen zijn in de psychiatrie de meest voorkomende aandoeningen. Sommige van
deze aandoeningen worden fobie genoemd. Het gemeenschappelijke kenmerk van
angststoornissen, is dat er sprake is van angst. Mensen kunnen zo angstig zijn dat het hun
leven ontregelt. Bijna 20% van de Nederlandse bevolking heeft ooit in zijn leven last gehad
van een angststoornis: dit is wel 1 op de 5 mensen. Onder hen zijn meer vrouwen dan
mannen. Het gaat om serieuze klachten, die de levenskwaliteit ernstig aantasten.
Wanneer spreken we van een angststoornis?
Wat is angst en wat is een angststoornis?
Iedereen is wel eens bang. Gelukkig maar, want angst waarschuwt je voor gevaar. Je schrikt
bijvoorbeeld als je een brandlucht ruikt. Je lichaam maakt zich klaar voor actie zodat je snel
het vuur kunt blussen of kunt vluchten. Dit is een gezonde reactie.
De grens tussen gewone angst en een angststoornis is moeilijk te trekken. Angst hebben
voor slangen is verstandig. Maar als je verstijft bij het zien van een slang op televisie, dan kan
de angst je in de weg gaan staan.
Mensen die lange tijd last hebben van een angststoornis, raken vaak hun werk en vrienden
kwijt en worden eenzaam. De kans daarop is vooral groot als zij de angst voor iedereen
verborgen houden. Dertig procent van de mensen met een angststoornis heeft ook te maken
met depressiviteit of alcoholmisbruik. Ook voor een partner, kinderen en vrienden is de
angst vaak een zware belasting. Bijvoorbeeld als hun vriend(in) nooit zonder hun begeleiding
over straat durft te lopen. Of als hun partner of ouder altijd het huis blinkend schoon wil
houden.
Als een angst geen reële grond heeft en de betrokken persoon er sociale of beroepsmatige
problemen door ondervindt, is er sprake van een stoornis. De diagnose moet gesteld
worden door een psycholoog of psychiater.
Oorzaken
Een angststoornis ontstaat door een combinatie van biologische, sociale en psychische
factoren.
Angststoornissen komen in bepaalde families meer voor dan in andere. Dat heeft te maken
met erfelijkheid, maar ook met opvoeding. Een angststoornis begint vaak na een ingrijpende
gebeurtenis, zoals een sterfgeval, ernstige ziekte, verhuizing of ontslag. Maar ook leuke
dingen zoals een huwelijk of de geboorte van een kind kunnen de aanleiding zijn voor een
angststoornis.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
49
Ook persoonlijke eigenschappen zijn van invloed of je wel of niet een angststoornis krijgt.
Voorbeelden van eigenschappen zijn: slecht voor jezelf opkomen, moeilijk gevoelens kunnen
uiten, de neiging hebben problemen en conflicten uit de weg te gaan.
Mogelijke signalen angststoornis
Hieronder vindt je de signalen die kunnen duiden op een angststoornis:
Toename van het ziekteverzuim
Frequent bezoek van huisarts of specialist voor wisselende en onderling niet
samenhangende lichamelijke klachten
Aanhoudende aspecifieke ‘stress’-klachten zoals gespannenheid, prikkelbaarheid, labiliteit,
concentratieproblemen, lusteloosheid of slaapproblemen
Hyperventilatie-klachten
Aanhoudende functionele lichamelijke klachten waarbij de patiënt niet of slechts kortdurend
gerustgesteld kan worden; vooral onbegrepen duizeligheid en hartkloppingen moeten aan
een angststoornis doen denken
Verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen
Alcohol- of drugsproblemen
Depressie
Een traumatische gebeurtenis in de voorgeschiedenis
Opvallende veranderingen in het functioneren door verminderde professionaliteit of door
vermijdingsgedrag
Er zijn veel verschillende angststoornissen te onderscheiden. Die behandelen we niet
allemaal. In dit hoofdstuk staan we kort stil bij de volgende angststoornissen:
 Paniekstoornis en agorafobie (straatvrees)
 Sociale fobie
 Enkelvoudige fobie
 Gegeneraliseerde angststoornis
 Obsessief-compulsieve stoornis
 Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
Paniekstoornis en agorafobie (straatvrees)
Bang zijn is een normale reactie bij dreigend gevaar. Bij reëel gevaar heeft angst de functie
om ons te waarschuwen. Maar soms ontstaan angsten zonder dat er een echt gevaar is. De
verschijnselen waarmee angst gepaard gaat, treden dan ook op, zoals hartkloppingen,
zweten, trillen, duizeligheid en een versnelde ademhaling. Hierdoor kan men denken dat
het om een ernstige lichamelijke ziekte gaat, zoals bijvoorbeeld een hartaanval. Als de angst
heel heftig is, spreken we van een paniekaanval.
Paniekaanvallen komen veel voor. Soms is er een
aanleiding voor, maar vaak niet. De paniekaanval komt als
het ware ‘uit de lucht vallen’. Het kan zijn dat iemand dit
maar een enkele keer in zijn leven meemaakt, maar
paniekaanvallen kunnen ook regelmatig terugkeren. Dit
wordt dan een paniekstoornis genoemd. Omdat een
paniekaanval bijzonder vervelend is om mee te maken, vermijden de meeste mensen die
daar last van hebben situaties waarin (ze denken dat) de paniekaanval makkelijk weer terug
kan komen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
50
Die situaties zijn meestal plekken waar het heel druk is (supermarkt), of waar je niet
makkelijk weg kunt (bioscoop, openbaar vervoer, lift). Dit vermijden wordt agorafobie
genoemd. Agora is het Griekse woord voor marktplaats. Het is erg toepasselijk, want de
meeste mensen die aan agorafobie lijden hebben er een grote hekel aan om naar een
drukke supermarkt te gaan.
Verschijnselen
Bij het optreden van een paniekaanval wordt de patiënt erg angstig. Dit kan plotseling
optreden, maar als het vaker gebeurt, voelt de patiënt het vaak al aankomen. Bij de
paniekaanval treden er allerlei lichamelijke klachten op zoals hartkloppingen, benauwdheid,
pijn op de borst, duizeligheid, wazig zien, droge mond, misselijkheid, transpireren, trillen,
aandrang tot plassen of om ontlasting te hebben en slappe of ‘elastieken’ benen. Ook kan
het gevoel ontstaan van vervreemding van het eigen lichaam of van de wereld rondom. Door
deze verschijnselen kan iemand bang worden om gek te worden, dood te gaan of flauw te
vallen. Dit gevoel kan zo sterk zijn, dat ook mensen die al vaak paniekaanvallen hebben
gehad en precies weten wat het inhoudt, bij een nieuwe aanval toch steeds weer bang zijn
dat ze dood zullen gaan.
De eerste paniekaanval die iemand meemaakt ontstaat meestal onverwacht. Door de
heftigheid en angstaanjagendheid van de verschijnselen wordt vaak met spoed een arts
ingeschakeld of komt iemand op de EHBO afdeling van een ziekenhuis terecht, omdat
gedacht wordt aan een hartaanval. Een paniekaanval bereikt meestal binnen ongeveer 10
minuten zijn hoogtepunt en ebt daarna langzaam weg. Soms blijf er nog lang een gevoel van
spanning en onrust hangen.
Gevolgen
Indien iemand regelmatig last heeft van paniekaanvallen, wordt dit een paniekstoornis
genoemd. Vaak wordt iemand een aantal keer medisch onderzocht, maar worden er geen
lichamelijke afwijkingen gevonden. Aan de ene kant is dat een geruststelling, aan de andere
kant kan dat ook onbevredigend zijn. De angsten kunnen grote invloed op iemands dagelijks
leven hebben. Hoewel de patiënt wel weet dat er geen echt gevaar is, en zich tegen zijn
angsten verzet, probeert hij de angstaanvallen toch te voorkomen door zich niet in
stressvolle situaties te begeven. Dit vermijden van dergelijke situaties kan zo ver gaan dat
iemand het huis bijna of geheel niet meer uitkomt. In minder ernstige gevallen vermijdt men
drukke winkels, of warenhuizen, reist niet meer met openbaar vervoer, gaat niet meer met
vakantie, of gaat alleen de deur uit met iemand samen. Omdat de reden hiervoor moeilijk is
uit te leggen of omdat men zich ervoor schaamt, verzint men meestal allerlei smoesjes. Een
paniekstoornis kan dus verregaande gevolgen hebben voor de patiënt, maar ook voor het
hele gezin en de verdere directe omgeving. Er kunnen ook ernstige problemen in de
(huwelijks)relatie ontstaan. Bij een aantal patiënten ontstaan naast de angstklachten ook
depressieve klachten.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
51
Oorzaken
Er is niet duidelijk één oorzaak voor het ontstaan van een paniekstoornis aan te geven.
Waarschijnlijk ontstaat een paniekstoornis door een combinatie van factoren.
 Erfelijkheid
Kinderen van een ouder met een paniekstoornis hebben meer kans dat ze ook een
paniekstoornis krijgen. De aanleg voor een paniekstoornis wordt overgeërfd.
 Omgevingsfactoren
Bij sommige mensen treedt de eerste paniekaanval op na een ingrijpende gebeurtenis of
na stress, bijvoorbeeld een lichamelijke ziekte, een bevalling, een verhuizing, stress op
het werk, of het verlies van een dierbaar persoon. In combinatie met een erfelijke
gevoeligheid kan dit leiden tot het ontstaan van een paniekstoornis.
 Opvoeding
Er is lange tijd gedacht dat de opvoeding een belangrijke oorzaak kon zijn, echter deze
relatie is niet zo duidelijk. Er zijn vooralsnog alleen aanwijzingen dat het opgroeien in een
angstige omgeving de kans op het ontwikkelen van een paniekstoornis kan vergroten.
 Hormonen
Bij vrouwen komt de paniekstoornis drie keer zo vaak voor als bij mannen. Verder is
bekend dat de klachten van een paniekstoornis vaak tijdens een zwangerschap
verminderen, na een bevalling kunnen toenemen en na de menopauze verminderen.
Hoe dit precies komt is niet duidelijk, maar kennelijk hebben hormonen invloed op de
paniekstoornis.
Een behandeling met vrouwelijke hormonen helpt echter niet.
Sociale fobie
Iedereen kent gevoelens van angst en gespannenheid in sociale situaties. Veel mensen
vinden het vervelend om een praatje voor een groep mensen te houden, op een verjaardag
als enige onbekende aanwezig te zijn of plotseling in een groep mensen in de belangstelling
te staan. Bang zijn is een reactie op dreigend gevaar. In sociale situaties worden we als het
ware gewaarschuwd op onze hoede te zijn, omdat we niet weten hoe anderen zullen
reageren. Angst gaat vaak gepaard met lichamelijke klachten zoals hartkloppingen, zweten,
trillen, duizeligheid en een versnelde ademhaling. Mensen die iemand moeten toespreken
voor een groep aanwezigen kunnen inderdaad erg zenuwachtig zijn en deze lichamelijke
verschijnselen al van te voren merken. Soms kan angst de vorm aannemen van een
paniekaanval. Dan worden deze angsten hinderlijk en gaan mensen allerlei sociale situaties
uit de weg. Het dagelijkse leven kan daar behoorlijk onder lijden.
Een terugkerend patroon van zulke angsten wordt een sociale fobie genoemd.
Verschijnselen
Bij de sociale fobie, ook wel sociale angststoornis genoemd,
zijn mensen angstig in sociale situaties en gaan deze
situaties vermijden. Vaak realiseren mensen zich wel dat
deze angst niet nodig is, maar toch blijven ze bang.
Voorbeelden van dit soort situaties zijn: een praatje met
iemand maken, koffie drinken in gezelschap, in een
restaurant eten met anderen, een toespraak houden en
werken als er iemand meekijkt. In andere gevallen is men bang zijn mening te zeggen in
gezelschap omdat men bang is ruzie te krijgen of voor gek te staan als men iets zegt. Weer
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
52
anderen zijn bang een oninteressante partij te zijn in een gesprek of niet aan de eisen van
een examen te kunnen voldoen.
Mensen zijn vaak bij voorbaat al erg bang als zij weten dat zij in een door hen gevreesde
(sociale) situatie zullen gaan komen. Ze proberen met allerlei uitvluchten dergelijke situaties
te vermijden. Als dat niet lukt, doorstaan ze dergelijke situaties met intense angst. De
klachten zijn zo sterk dat het dagelijks leven er negatief door wordt beïnvloed. Ook is er vaak
sprake van lichamelijke angstverschijnselen, zoals blozen, trillen, transpireren en soms zelfs
van een aanval van paniek. Patiënten die last hebben van een sociale fobie zijn vooral bang
voor een kritisch oordeel door anderen of om voor gek te staan in sociale situaties. Ze
denken erg negatief over zichzelf. Zo kunnen mensen bijvoorbeeld bang zijn dat anderen
zullen denken dat ze liegen wanneer ze blozen, of dat ze alcoholist zijn wanneer ze trillen in
gezelschap. Wanneer men sociale situaties niet uit de weg kan gaan, probeert men zich te
redden met onopvallend gedrag bij feestjes, een dikke laag make-up bij een angst om te
blozen of het half vol schenken van een mok koffie om knoeien door trillen te voorkomen.
Gevolgen
Doordat sociale angst en vermijding al op jonge leeftijd kunnen bestaan heeft het hebben
van een sociale fobie gevolgen voor de ontwikkeling. Het komt vaak voor dat patiënten
ernstig worden belemmerd in hun functioneren op school, op hun werk, in hun sociale leven
en soms zelfs thuis. Zo hebben veel patiënten met een sociale fobie hun opleiding niet
afgerond en hebben werk onder hun opleidingsniveau. Patiënten met een sociale fobie
kunnen erg eenzaam worden. Ze durven bijvoorbeeld niet meer naar verjaardagen, nodigen
zelf geen mensen uit, durven geen cursus te volgen of een teamsport te beoefenen. Ook is
bekend dat mensen met een sociale fobie vaker alleenstaand zijn, langer bij hun ouders
wonen en vaker seksuele problemen hebben dan anderen. Het kost veel energie om met
deze klachten toch zo goed mogelijk te functioneren. Dit kan leiden tot stress en uitputting.
Het komt nogal eens voor dat patiënten alcohol gaan drinken, omdat ze zich dan tijdelijk wat
meer ontspannen voelen. Sommige patiënten merken dat alcohol de sociale angstklachten
tijdelijk vermindert. Ze durven dan veel meer te zeggen en te doen dan zonder alcohol. Dit
kan ertoe leiden dat sommige patiënten afhankelijk van alcohol worden. Een probleem
daarbij is dat alcohol na langdurig, veelvuldig gebruik juist toename van de angst veroorzaakt
en daardoor de fobie verergert. Deze mensen hebben dan een probleem erbij gekregen.
Mensen met een sociale fobie lopen meer risico op het ontwikkelen van een depressie of
een andere angststoornis. Soms ontstaan negatieve gedachten omtrent de zin van het leven
en overwegen mensen met een sociale fobie zelfmoord.
Vaak schamen patiënten zich voor hun klachten. Ze bespreken hun klachten hierdoor liever
niet met anderen, terwijl ze daar juist wel behoefte aan hebben. Veel patiënten hebben er
zelfs moeite mee deze klachten met hun partner te bespreken. Door deze schaamte duurt
het lang voordat patiënten naar de huisarts gaan. Het komt veelvuldig voor dat patiënten
zich pas melden als ze bijvoorbeeld depressief worden, een andere angststoornis erbij
krijgen, of de klachten herkennen bij een ander die hiervoor behandeling krijgt.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
53
Oorzaken
Er is niet één duidelijke oorzaak van een sociale fobie te geven. Waarschijnlijk ontstaat de
stoornis door een combinatie van factoren.
 Erfelijke factoren
Uit erfelijkheidsonderzoek blijkt dat familieleden van een patiënt met een sociale
fobie een drie maal grotere kans op het ontstaan van sociale fobie hebben.
Waarschijnlijk is het zo dat mensen met een kwetsbaarheid voor een sociale fobie
geboren worden. Het is mede afhankelijk is van omgevingsfactoren of er wel of geen
sociale fobie ontstaat.
 Omgevingsfactoren
Bij sommige mensen treedt de sociale fobie op na een ingrijpende gebeurtenis in een
sociale situatie.. Ook lijkt opvoeding bij te dragen aan het ontstaan van een sociale
fobie. Veel patiënten rapporteren achteraf dat zij hun ouders weinig stimulerend
vonden in sociale situaties. Bij sociaal angstige kinderen is gevonden dat ouders
overbeschermend kunnen zijn.
Bekend is dat het gebruik van koffie en cafeïne houdende dranken, zoals veel thee en cola,
angsten kunnen uitlokken of versterken. Dit kan al vanaf enkele koppen koffie of glazen cola
per dag. Ook het gebruik van verschillende soorten drugs en alcohol kan dit effect geven.
Enkelvoudige fobie (specifieke fobie)
Veel mensen zijn ooit wel eens bang geweest. Bijvoorbeeld voor spinnen, onweer, de
tandarts of afgesloten ruimten. Bij kinderen en jongvolwassenen komen dit soort angsten
vaak voor in een milde of matige vorm. De angst verdwijnt weer. Bij een specifieke fobie
heeft iemand een duidelijke, heftige angst die langer duurt en niet weggaat. Een angst die
overdreven en niet logisch is. Iemand kan bijvoorbeeld angstig zijn voor dieren, bloed,
injecties, tunnels, liften, grote hoogten of natuurverschijnselen zoals storm. Het kan ook zijn
dat iemand bang wordt alleen al bij de gedachte aan het voorwerp of de situatie. De angst is
zo heftig dat het dagelijks leven er flink door beperkt wordt. Vroeger werd de specifieke
fobie ook wel enkelvoudige fobie genoemd.
Verschijnselen
Er is een duidelijke angst die niet weggaat, die
overdreven en niet logisch is. De angst komt door een
voorwerp of een situatie, bijvoorbeeld vliegen, hoogte,
dieren, een injectie krijgen, bloed zien. Het kan ook zijn
dat iemand bang wordt alleen al bij de gedachte aan het
voorwerp of de situatie. Mensen die te maken krijgen
met het voorwerp of de situatie, krijgen onmiddellijk een
aanval van angst of paniek. Mensen weten van zichzelf
dat de angst overdreven en niet logisch is. Ze gaan de situatie of het voorwerp uit de weg of
ze hebben grote angst als ze er toch mee te maken krijgen. Het uit de weg gaan van de
situatie of het voorwerp of het lijden door de angst belemmert ze in hun werk en studie. Ook
sociale activiteiten en relaties met anderen staan flink onder druk. Tot slot: ze lijden duidelijk
door de angst. Het is geen aanstellerij.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
54
Gevolgen
De meeste mensen met een specifieke fobie proberen de angstwekkende situatie te
vermijden. Als dat lukt, hoeft de fobie geen negatieve gevolgen te hebben. Denk
bijvoorbeeld aan hoogtevrees of angst voor spinnen.
Als mensen met een angststoornis wel in de angstwekkende situatie komen, kan de stoornis
een negatief effect hebben op de kwaliteit van leven. Volwassenen met een specifieke fobie
functioneren op vijf aspecten gemiddeld slechter dan volwassenen zonder psychische
stoornis, te weten: algemene gezondheidsbeleving, lichamelijk functioneren, rolbeperkingen
als gevolg van: lichamelijke problemen en/of pijn, sociaal functioneren.
De verminderde kwaliteit van leven wordt niet alleen bepaald door de specifieke fobie,
aangezien de fobie vaak gepaard gaat met stemmings- of andere angststoornissen.
Eénderde van de volwassenen met een specifieke fobie voelt zich ernstig belemmerd in het
dagelijkse leven. Ruim één op de vijf volwassenen met een specifieke fobie ging nooit naar
een feestje, sociale gebeurtenis of een vergadering. Bij één op de vijf mensen met een
specifieke fobie hadden de angsten hen ooit weerhouden een taak op het werk uit te
voeren, nieuwe verantwoordelijkheden op zich te nemen of een nieuwe baan aan te nemen.
Oorzaken
Over oorzaken van de specifieke fobie valt nog weinig te zeggen. Mensen kunnen wel extra
risico’s lopen. Deze hebben te maken met geslacht en leeftijd, individuele kwetsbaarheid en
levensgebeurtenissen.
 Geslacht en leeftijd
Een specifieke fobie begint meestal op jonge leeftijd. Bij mannen gemiddeld als ze 17
jaar zijn en bij vrouwen gemiddeld vanaf 16 jaar. Vrouwen hebben twee keer zo veel
kans op een specifieke fobie. De specifieke fobie komt onder volwassenen in alle
leeftijden even vaak voor. Van alle volwassen Nederlanders tot 65 jaar heeft 10% ooit
in zijn of haar leven een specifieke fobie gehad. 7% had dit het laatste jaar.
 Individuele kwetsbaarheid
Het lijkt erop dat erfelijkheid een rol speelt bij angststoornissen in zijn algemeenheid,
maar nauwelijks een rol bij het ontstaan van de specifieke fobie. Mensen met een
lagere opleiding, laag inkomen, zonder betaald werk of alleenstaande ouders hebben
meer kans op het hebben van een specifieke fobie.
 Levensgebeurtenissen
Bepaalde beangstigende gebeurtenissen in de kinderjaren en jongvolwassenheid
maken de kans groter op een specifieke fobie. U kunt hierbij denken aan opgesloten
zitten in een donkere kast, gebeten worden door een slang of bijna uit het raam
vallen. Is iemand opgevoed onder ongunstige omstandigheden, dan krijgt die vaker
een specifieke fobie. Had zo iemand bijvoorbeeld een ouder met een psychische
stoornis of was hij als kind slachtoffer van verwaarlozing of mishandeling, dan is de
kans ongeveer twee keer zo groot een specifieke fobie te krijgen.
Maakt iemand een stressvolle gebeurtenis mee, dan krijgt hij vaker een specifieke
fobie.
Gegeneraliseerde angststoornis
Iedereen kent gevoelens van angst en gespannenheid. Bang zijn is een reactie op dreigend
gevaar. Bij reëel gevaar heeft angst de functie om ons te waarschuwen. Soms kunnen
angsten aanwezig zijn in veilige situaties.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
55
De angsten hebben dan geen nut. Als deze angsten sterk en langdurig aanwezig zijn, kunnen
ze hinderlijk worden. Mensen hoeven niet alleen last te hebben van de angstgevoelens,
maar kunnen ook gehinderd worden door (lichamelijke) begeleidingsverschijnselen van
angst. Daarnaast piekeren mensen met angstklachten over allerlei zaken die hen zouden
kunnen overkomen, zonder dat daarvoor een aanleiding is.
Doordat mensen onzeker worden van deze angsten en uitgeput raken, gaan ze allerlei
situaties uit de weg. Wanneer de angstklachten met piekeren en lichamelijke verschijnselen,
zonder duidelijke aanleiding, langer dan zes maanden vrijwel continu aanwezig zijn en ze
hinder of last geven in het dagelijkse leven, dan spreken we van een gegeneraliseerde
angststoornis.
Verschijnselen
Het belangrijkste verschijnsel van de gegeneraliseerde angststoornis is de continue
aanwezigheid van klachten van angst en zenuwachtigheid, zonder duidelijke aanleiding.
Deze klachten komen niet in aanvallen voor en worden niet uitgelokt door een bepaalde
angstwekkende situatie. Hoewel de klachten dagelijks aanwezig zijn, heeft niet iedereen er
iedere dag evenveel last van. De ernst van de angsten kan wisselen. Soms gebeurt dat
zonder duidelijke reden. Ook komt het voor dat de klachten bij stressvolle
levensgebeurtenissen verergeren of bij afleiding verbeteren. Mensen klagen over een
dagelijks gevoel van opgejaagdheid, gespannenheid en/of rusteloosheid. De angsten gaan
gepaard met diverse lichamelijke klachten. Bijvoorbeeld: duizeligheid, wazig zien, droge
mond, hartkloppingen, gevoel van kloppend hart in de keel, ademnood, naar adem snakken,
pijn op de borst, misselijkheid, trillen, transpireren, opvliegers of koude rillingen, aandrang
om te moeten plassen of om ontlasting te hebben, slappe of “elastieken” benen. Ook
gespannen, pijnlijke spieren in verschillende delen van het lichaam zijn veel voorkomende
klachten en kunnen leiden tot bijvoorbeeld hoofdpijn, nekpijn of schouderpijn. Mensen zijn
daarbij prikkelbaar, slecht geconcentreerd, snel afgeleid en verhoogd waakzaam. Dikwijls
komen ook slaapproblemen voor (vooral inslaapstoornissen). Mensen met een
gegeneraliseerde angststoornis tobben en piekeren over allerlei gevaren die in de toekomst
plaats zouden kunnen vinden. Ze maken zich zorgen over allerlei zaken, terwijl er geen reden
voor is. Zo kunnen ze tobben over de gezondheid van zichzelf, de partner, kinderen, familie
of vrienden, terwijl deze allemaal gezond zijn; over hun financiële situatie, terwijl er geen
schulden zijn; over hun huisvesting, terwijl het huis goed bevalt en betaalbaar is; en over hun
werk, terwijl er geen negatieve beoordeling dreigt en ontslag niet aan de orde is. Bij al deze
mogelijke problemen die in de toekomst zouden kunnen spelen, denken mensen dat ze met
deze mogelijke noodsituaties niet om kunnen gaan. Ze zijn bang dat ze deze gevaren en
problemen niet kunnen hanteren, wanneer ze zich voordoen. Mensen kunnen het piekeren
niet goed stoppen. Ze hebben er geen controle over. Ze piekeren soms omdat ze denken dan
tenminste op het ergste voorbereid te zijn en beter met hun problemen in de toekomst om
te kunnen gaan. Anderen zijn bang gek te worden van al het gepieker. Veel mensen met een
gegeneraliseerde angststoornis vermijden situaties die hun zorgen aanwakkeren. Om
bijvoorbeeld ongerustheid te voorkomen over de thuiskomst van de partner, belt een
patiënt vaak naar het kantoor om te weten waar de partner is en hoe laat hij verwacht thuis
te komen. Ook gaan mensen situaties vermijden omdat ze het gevoel hebben niet of
nauwelijks aan de eisen van het dagelijks leven te kunnen voldoen. Ze zeggen dan
bijvoorbeeld afspraken af, omdat ze daar te moe voor zijn. Andere mensen gaan juist veel
dingen doen overdag om het maar te druk te hebben om te piekeren.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
56
Gevolgen
Het lijden aan deze angststoornis heeft niet alleen veel negatieve
gevolgen voor de persoon zelf, maar ook voor de partner en
gezinsleden. Door hun angstklachten functioneren mensen met deze
aandoening vaak slechter thuis en in hun baan dan gezonde mensen.
Het komt niet zelden voor dat er door deze aandoening spanningen
in de relatie ontstaan. Bijvoorbeeld als de patiënt voortdurend
geruststelling vraagt omdat hij maar blijft piekeren. De partner of de kinderen kunnen zich
erg gecontroleerd voelen als de patiënt steeds belt waar het familielid is en hoe laat hij thuis
zal zijn. Soms kan iemand zijn werk niet meer verrichten en moet hij zich ziek melden. Dat
komt bijvoorbeeld voor als er uitputting optreedt door slecht slapen en veel piekeren. Een
deel van de mensen met een gegeneraliseerde angststoornis gaat alcohol gebruiken om de
angst en spanningsklachten te verminderen. Ook wordt alcohol gebruikt als “slaapmutsje”
bij slaapproblemen. Soms leidt dit tot buitensporig alcoholgebruik of verslaving.
In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt kan alcohol angst verergeren of zelfs uitlokken.
Omdat er zoveel lichamelijke verschijnselen bij de gegeneraliseerde angststoornis kunnen
optreden wordt gedacht aan een mogelijke lichamelijke oorzaak, waarvoor de betreffende
persoon lichamelijk onderzoek vraagt.
Men voelt zich minder gezond dan anderen en maakt meer gebruik van de gezondheidszorg.
Het komt voor dat iemand vanwege zijn klachten verwezen wordt naar verschillende
specialisten voordat de diagnose gegeneraliseerde angststoornis gesteld wordt. Dat zijn
bijvoorbeeld een cardioloog, internist, neuroloog of KNO-arts. Bij deze specialisten wordt
geen verklaring voor de lichamelijke klachten gevonden. Omdat patiënten zich over veel
zaken zorgen maken, kunnen ze worden gezien als ‘zeurpieten’, waardoor anderen zich van
hen afkeren en er sociaal isolement kan ontstaan.
Oorzaken
Er is niet duidelijk één oorzaak van de gegeneraliseerde angststoornis te geven.
Waarschijnlijk ontstaat deze stoornis door een combinatie van factoren.
 Erfelijkheid
Uit diverse onderzoeken is bekend dat erfelijkheid een rol speelt bij het ontstaan van
de stoornis. Kinderen van een ouder met een dergelijke angststoornis hebben een
verhoogde kans om ook een angststoornis te krijgen. Dit gebeurt echter niet altijd.
Waarschijnlijk wordt de gevoeligheid om een gegeneraliseerde angststoornis te
ontwikkelen geërfd.
 Omgevingsfactoren
Ook omgevingsfactoren spelen een rol. Bij sommige mensen treden de eerste
angstklachten op na een ingrijpende levensgebeurtenis of na stress, bijvoorbeeld een
lichamelijke ziekte, een verhuizing, stress op het werk of verlies van een dierbaar
persoon. Waarschijnlijk is deze stress de directe aanleiding bij mensen, die al een
erfelijke gevoeligheid hebben om een gegeneraliseerde angststoornis te krijgen, deze
dan ook daadwerkelijk te ontwikkelen.
Posttraumatische stressstoornis (PTSS). Als verwerking niet lukt.
Het leven kent veel tegenslagen en narigheid. Elke dag weer zijn er grote en kleine rampen.
Grote rampen, zoals oorlogen, aardbevingen en overstromingen, treffen veel mensen
tegelijkertijd. De overlevenden moeten hun weg zien te vinden in de chaos na de ramp.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
57
Vrienden en familieleden overlijden, huis en haard worden vernietigd, en soms moeten zij
zelfs hun geboortegrond verlaten om ergens anders een nieuw bestaan op te bouwen. Op de
televisie krijgen we te zien hoe geschokt de mensen zijn, die het overkomt. Ook
oorlogsgeweld is vaak zeer schokkend voor alle betrokkenen.
Kleine rampen spreken misschien minder tot de verbeelding. Zij halen de televisie vaak niet
en in de krant nemen ze niet veel regels in beslag.
Voorbeelden zijn auto-ongelukken, lichamelijk of seksueel geweld, huiselijk geweld en
incest. Voor de slachtoffers heeft het niets van een kleine ramp. In hun leven is het een grote
ramp.
Schokkende gebeurtenissen veroorzaken een kwetsing of
verwonding. Het Oudgriekse woord daarvoor is trauma.
Oorspronkelijk werd daarmee vooral een lichamelijke
verwonding bedoeld, maar tegenwoordig weten wij dat er
ook psychische verwondingen bestaan. We spreken daarom
van psychologische trauma’s of psychotrauma’s. Gewoonlijk
helen deze psychische verwondingen. Meer dan 90% van de mensen die een psychotrauma
doormaakt ondervindt daarvan geen blijvende psychische schade. Direct na een
psychotrauma is het leven van de meeste mensen ontregeld. Mensen kunnen dan een wat
wezenloze indruk maken, alsof zij er niet helemaal bij zijn. Pas als de eerste schok achter de
rug is, komen de emoties los. Dat zijn vrijwel altijd verdriet en kwaadheid of een mengeling
van beide.
Deze verschijnselen zijn aanvankelijk normale reacties passend bij een psychotrauma. Bij
ongeveer 5-10% van de mensen die een psychotrauma hebben doorgemaakt blijven de
verschijnselen langdurig bestaan. We spreken van een posttraumatische stress-stoornis
(PTSS) als deze reacties niet minder worden en uiteindelijk niet verdwijnen. Een PTSS gaat
gepaard met verschijnselen van stress, die zich uiten zowel in lichamelijke als in psychische
klachten. In Nederland kennen wij de PTSS ook als het postconcentratiekampsyndroom
of het KZ-syndroom. Dit syndroom werd na de Tweede Wereldoorlog vastgesteld bij mensen
die in concentratiekampen verbleven hadden en daar nog vele jaren later last van
ondervonden.
Verschijnselen
Een PTSS kenmerkt zich door vier groepen verschijnselen.
1. Gevoelens van spanning en onrust die voor de gebeurtenis niet aanwezig waren.
Deze gaan gepaard met woede-uitbarstingen, agressie of prikkelbaarheid, slecht
slapen, concentratieproblemen, overmatige waakzaamheid en heftige schrikreacties.
2. Herbelevingen van de traumatische gebeurtenis(sen). Het herbeleven gebeurt niet
alleen in nachtmerries en akelige dromen, maar ook overdag. Men moet steeds maar
weer aan de gebeurtenis denken en kan details niet uit het hoofd zetten. Soms
handelt iemand alsof hij nog midden in de gebeurtenis zit. Daarbij kan de realiteit van
het hier en nu wegvallen. Bij confrontatie met situaties die lijken op de traumatische
gebeurtenis, of er op een andere manier aan doen herinneren bijvoorbeeld door
geur, een voorwerp, een datum, kunnen angsten en andere hevige emoties ontstaan.
Ook kunnen dan lichamelijke angstreacties optreden, zoals een snelle pols of hevig
transpireren.
3. Vermijden van prikkels die in verband gebracht kunnen worden met de gebeurtenis.
Omdat men bang is opnieuw overspoeld te worden, gaat men situaties die verband
houden met de traumatische gebeurtenis of die eraan doen herinneren zoveel
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
58
mogelijk uit de weg. Soms ontstaat geheugenverlies voor de traumatische
gebeurtenis of delen daarvan, terwijl het geheugen verder normaal functioneert.
4. Verschijnselen van gevoelsarmoede. Dit uit zich in een verminderde belangstelling
voor gebruikelijke activiteiten, voor andere mensen, of voor de toekomst. Men kan
minder goed gevoelens tonen of men heeft een gevoel van vervreemding of er niet
bij horen. Deze verschijnselen kunnen sterk op een depressie lijken.
Naast de genoemde verschijnselen van PTSS komen ook vaak schuldgevoelens voor, of
ingehouden kwaadheid. Iemand kan zich bijvoorbeeld schuldig voelen omdat hij de
traumatische gebeurtenis overleefd heeft, terwijl dierbare anderen omgekomen zijn. Bij
mishandeling en seksueel misbruik komt het nogal eens voor dat het slachtoffer zichzelf
daarvan de schuld geeft. Kinderen hebben dezelfde klachten als volwassenen, maar zij uiten
het anders, bijvoorbeeld als leerproblemen en sociale problemen op school, lichamelijke
klachten, zoals onbegrepen buikpijn of hoofdpijn, nachtmerries, stil en teruggetrokken zijn
of juist prikkelbaar en druk zijn. Ingehouden kwaadheid komt vaak tot uiting als een verwijt
aan anderen of aan autoriteiten dat zij onvoldoende zorg hebben gedragen om de
gebeurtenis te voorkomen.
Gevolgen
Uit de bovenstaande beschrijving zal duidelijk zijn dat een PTSS veel negatieve gevolgen
heeft voor de patiënt en zijn directe omgeving. Wanneer de verschijnselen langdurig
aanhouden kunnen, naast PTSS, andere psychische stoornissen ontstaan zoals depressies en
andere angststoornissen. Patiënten kunnen hun naasten van zich vervreemden wanneer ze
niet kunnen praten over de ervaren psychotrauma’s, maar ook wanneer ze erg emotioneel
blijven. Mensen die jong en langdurig getraumatiseerd zijn, kunnen daardoor in hun
persoonlijkheidsontwikkeling belemmerd worden. Zij hebben bijvoorbeeld onvoldoende
zelfvertrouwen of zijn voortdurend achterdochtig. Bij gebeurtenissen als kindermishandeling
en incest, speelt (opgelegd) stilzwijgen en taboe. Juist deze vormen van trauma gaan
gepaard met veel angsten, depressies, minderwaardigheid- en schuldgevoelens. Vanwege de
angsten en heftige emoties, die bij een PTSS voorkomen, gaan sommige mensen te veel
alcohol, drugs of rustgevende middelen (benzodiazepinen) gebruiken. Zo kan een verslaving
ontstaan. Samen met de woede-uitbarstingen en prikkelbaarheid kan dit ook leiden tot
(huiselijk) geweld. Door de uitputting die mensen kunnen ervaren, onder andere door slecht
en onrustig slapen, wordt werken moeilijk. Doordat men amper meer kan genieten van het
dagelijkse leven en soms geen toekomst meer ziet, kunnen mensen zich in zichzelf
terugtrekken, sociale contacten verbreken en vereenzamen. Soms durven mensen zich niet
te laten behandelen, of omdat ze bang zijn voor hun eigen emoties, of niet over het trauma
kunnen praten, of omdat ze denken dat behandeling toch geen zin meer heeft.
Oorzaken
Verschijnselen van een PTSS ontstaan alleen na een psychotrauma en meestal kort na de
gebeurtenis. Een enkele keer komt het voor dat de klachten pas na vele maanden of jaren
ontstaan. Daar is dan bijna altijd een bijzondere aanleiding voor.
Hoewel het nog niet duidelijk is waarom de een wel en de ander geen PTSS ontwikkelt na
een trauma, zijn de volgende factoren van belang gebleken.
 De aard van de gebeurtenis. Mensen ervaren de ene gebeurtenis als ernstiger dan de
andere. Zo leiden oorlogen tot meer klachten dan een natuurramp. Ook seksuele
geweldsmisdrijven leiden vaker tot verschijnselen dan andere gebeurtenissen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
59




De ernst van de gebeurtenis. Als de gebeurtenis erger is, zijn er meer mensen met
verschijnselen.
De duur van de gebeurtenis. Als de gebeurtenis langer duurt, zijn er meer mensen die
verschijnselen krijgen.
De betekenis die de gebeurtenis voor het individu heeft. Iets wat belangrijk gevonden
wordt, geeft meer kans op verschijnselen.
Ook lijkt een biologische kwetsbaarheid van het individu een rol te spelen bij het
ontstaan van een PTSS.
Onderzoek heeft laten zien dat de regulering van het stresshormoon cortisol bij mensen met
PTSS uit balans is. Waarschijnlijk is, door nare ervaringen op heel jonge leeftijd, het stress
systeem als het ware verkeerd afgesteld. Een andere mogelijkheid is dat genetische factoren
leiden tot een minder stabiel stress-systeem.
Opvang, steun en erkenning door de omgeving wordt over het algemeen als troostend
ervaren en vermindert de kans op het ontstaan van een PTSS. Ook de manier waarop
iemand in het verleden geleerd heeft met problemen om te gaan is van belang. Iemand die
niet bij de pakken neerzit en problemen actief aanpakt heeft minder kans op het
ontwikkelen van een PTSS.
Wanneer moet na een psychotrauma behandeling plaatsvinden?
Vlak na een schokkende gebeurtenis is het belangrijk om rust te vinden en steun te krijgen in
de eigen vertrouwde omgeving bij mensen die dichtbij staan: familie, vrienden, collega’s.
Men meent vaak dat praten over de schokkende gebeurtenis na het psychotrauma
noodzakelijk is om een PTSS te voorkomen. Dit is niet het geval. De behoefte om erover te
praten verschilt per persoon. Praten mag, maar wel op het juiste moment. Soms kan de
ernst of de aard van het trauma het onmogelijk maken over het gebeuren te praten. Kort na
het gebeuren is dat niet erg. Het kan goed zijn het ritme van het dagelijkse leven binnen niet
al te lange tijd weer op te pakken. Bij de meeste mensen is de schok na een psychotrauma
van korte duur. Behandeling is bij hen niet noodzakelijk. Steun en een luisterend oor van
familie en vrienden wel. Behandeling is wel nodig als emoties vast blijven zitten of als er
spanningsklachten en slaapstoornissen blijven bestaan. Ook kan behandeling zinvol zijn als
praten over het trauma onmogelijk blijft of als men alleen op een afstandelijke manier over
het trauma kan praten. Dat laatste kan namelijk betekenen dat de vermijding van gedachten
aan de traumatische gebeurtenis hoog is. Vermijding treedt op om angst weg te houden. Als
dit het geval is, is het tijd om actie te ondernemen.
Behandeling angststoornissen in het algemeen
Een angststoornis gaat bijna nooit vanzelf over. Het belangrijkste is dat iemand toegeeft dat
hij een probleem heeft en daar iets aan wilt
veranderen. Je kunt zelf en samen met mensen om je
heen (familie, vrienden) aan je angsten werken.
Bijvoorbeeld met een zelfhulpboek of een cursus op
internet. Je kunt ook informatie en lotgenotencontact
zoeken via een patiënten-organisatie.
Als de klachten invloed zo ernstig zijn, dat ze invloed
hebben op het dagelijkse leven, dan is professionele
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
60
hulp nodig. Iemand kan zich dan laten doorverwijzen door de huisarts.
Mogelijkheden voor behandeling zijn:
• Cognitieve gedragstherapie (positieve invloed uitoefenen op samenspel tussen denken,
gedachten en gedrag)
• Psycho-educatie (hoe krijg ik inzicht in mijn stoornis en hoe ga ik er mee om)
• Systeemtherapie (betrekken van partners, familie, vrienden bij de behandeling. De stoornis
kun je meestal niet los zien van de sociale context. Vaak heeft niet alleen de cliënt maar
ook de omgeving last van de stoornis).
• Sociale vaardigheidstraining (omdat er vaak problemen zijn in de sociale omgang met
anderen).
• Ontspannende therapieën
• Medicijnen
_____________________________________________________________________________________________________
8.2. DWANGSTOORNISSEN
Iedereen kent vaste gewoonten en routine handelingen. Zo controleren veel mensen het
gas, licht en de sloten voordat ze naar bed gaan, terwijl ze eigenlijk weten dat het gas en
licht uit zijn, en de deur op slot is. Zo’n extra controle geeft een gevoel van veiligheid in een
situatie die risico met zich mee zou kunnen brengen. Als het risico groter wordt, bijvoorbeeld
bij vertrek voor een vakantie van drie weken, controleren veel mensen hun huis extra goed.
Soms rijdt iemand zelfs nog een keer terug om te zien of het gas echt uit is en de deur op het
nachtslot. Dit soort herhalingsgedrag is normaal.
Er is geen sprake meer van een normale vorm van controleren, wassen of herhalen als
mensen een groot deel van de dag hiermee bezig zijn, en de angst en onveiligheid hun leven
gaat beheersen. We spreken dan van een dwangstoornis of obsessieve compulsieve
stoornis.
Kenmerken
Belangrijke verschijnselen van de dwangstoornis zijn
 Dwanggedachten
 Dwanghandelingen
 Gedachtenrituelen
 Vermijdingsgedrag
De dwangstoornis of obsessieve compulsieve stoornis kenmerkt zich door het optreden van
dwanggedachten (ook wel obsessies genoemd) en/of dwanghandelingen (ook wel
compulsies genoemd).
Dwanggedachten zijn terugkerende gedachten of voorstellingen die zich aan de patiënt
opdringen, en die als misplaatst beleefd worden. Ze gaan gepaard met angst of onrust.
Omdat dwanggedachten hinderlijk en schaamtevol zijn, probeert de patiënt er weerstand
aan te bieden door ze te negeren, te neutraliseren of te stoppen. Dat kan gebeuren door het
uitvoeren van dwanghandelingen. Dwanghandelingen moeten bij herhaling worden
uitgevoerd en dienen ter geruststelling, of om angst en onrustgevoelens te verminderen.
Soms gebeurt deze geruststelling in gedachten. Ook dan spreekt men van
dwanghandelingen, omdat deze gedachten ook tot doel hebben angst en onrust te
verminderen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
61
Patiënten met een dwangstoornis weten heel goed dat hun
gedachten en gedragingen overdreven zijn en eigenlijk niet nodig. Ze
schamen zich er vaak voor en voeren de handelingen in het geheim
uit.
Toch kunnen deze mensen hun dwanggedachten niet stoppen en
hun handelingen niet achterwege laten.
Er zijn mensen die vele uren per dag last hebben van dit soort klachten. Er bestaan
verschillende vormen van een dwangstoornis. Meestal hangen dwanggedachten en
dwanghandelingen inhoudelijk met elkaar samen.
Iemand kan bijvoorbeeld dwanggedachten hebben dat hij vies is of besmet en bang dat hij
andere mensen zal besmetten. Deze patiënten gaan zich overdreven wassen of hun huis op
overdreven wijze schoonmaken. Ze vermijden het contact met spullen die in hun ogen vies
of besmet zijn. Soms ontvangen ze geen bezoek meer thuis of laten ze huisgenoten die van
buiten komen eerst douchen en schone kleren aantrekken voordat ze de huiskamer in
mogen. Wanneer iemand dwanggedachten heeft dat hij een ramp kan veroorzaken door
onachtzaamheid met bijvoorbeeld gas, elektriciteit, huishoudelijke apparaten, met
autorijden of door allerlei administratieve handelingen slordig uit te voeren, kunnen
controlehandelingen ontstaan van gas, licht, water en elektrische apparaten.
Een paar voorbeelden.
Tijdens het autorijden moet de bestuurder vaak uitstappen om te zien of hij niet iemand
aangereden heeft. De administratie komt niet op tijd klaar, omdat iemand steeds maar weer
opnieuw enveloppen moet openen om te zien of hij de giro-overschrijvingen wel goed heeft
ingevuld.
Om deze dwang te vermijden gebruiken sommige mensen delen van hun huis niet meer,
durven ze niet meer op gas te koken, of doen ze in het geheel geen administratie meer.
Andere patiënten hebben last van godslasterlijke, ‘verkeerde’ of seksueel getinte gedachten,
en moeten alle handelingen herhalen die ze met verkeerde gedachten hebben uitgevoerd,
maar nu met de ‘goede’ gedachten. Weer andere mensen hebben last van verzameldwang.
Zij vinden het moeilijk om spullen weg te gooien, omdat ze bijvoorbeeld bang zijn
waardevolle papieren bij de vuilnis te stoppen. Het huis van deze mensen raakt overvol.
Vaak moeten mensen met dwanghandelingen tellen bij het uitvoeren ervan. Dit tellen moet
gebeuren tot een bepaald nummer, bijvoorbeeld drie. Als iemand bij het tellen gestoord
wordt, moet de handeling herhaald worden tot zes, daarna tot twaalf en zo verder.
Gevolgen
Uit de bovenstaande beschrijving zal duidelijk zijn dat een dwangstoornis veel negatieve
gevolgen heeft voor de patiënt en zijn directe omgeving op vele gebieden, zoals:
 Gezin
 Werk
 Sociale contacten
 Financiën
Door de dwangklachten kunnen spanningen ontstaan tussen de patiënt en zijn partner en
gezin. Wanneer de klachten bij kinderen aanwezig zijn kunnen er ruzies ontstaan tussen het
kind en zijn ouders. Enerzijds kan dit doordat de direct betrokkenen de klachten niet
begrijpen en boos worden omdat ze vinden dat de patiënt onredelijk of onzinnig doet.
Anderzijds kunnen spanningen ontstaan omdat huisgenoten vaak door de patiënt
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
62
gedwongen worden met de vermijding mee te doen, of om dwanghandelingen uit te voeren,
zodat de patiënt niet angstig wordt.
Ook op het werk zijn er gevolgen. Patiënten kunnen zoveel tijd met hun dwanghandelingen
of dwanggedachten bezig zijn dat ze hun werk niet op tijd gereed hebben.
Soms wordt werken onmogelijk. Bijvoorbeeld een verpleegkundige die geen medicatie meer
uit durft te delen omdat ze bang is onherstelbare fouten te maken. Of een administrateur
die bang is verkeerde brieven te verzenden, of iemand die steeds allerlei gedragingen moet
herhalen, waardoor er niets meer uit zijn handen komt. Soms kan iemand zijn werk niet
meer verrichten, en moet hij zich ziek melden door de dwangstoornis.
In het sociale leven zijn patiënten vaak eenzaam. Dat komt omdat ze uit schaamte weinig
mensen durven te vertellen wat er met hen aan de hand is. Ze durven niemand thuis uit te
nodigen vanwege angst voor besmetting of schaamte dat de verzameldwang gezien wordt.
Tijdens sociale activiteiten zit het hoofd van mensen met een dwangstoornis vaak vol met
dwanggedachten en gevaren. Ze kunnen zich niet goed concentreren op datgene wat er
gebeurt omdat hun angsten hen voortdurend bezig houden. In de woonsituatie kunnen
problemen ontstaan bij bijvoorbeeld mensen met een verzameldwang. Deze krijgen vaak
last met buren of verhuurders vanwege de veroorzaakte vervuiling in hun huis. Mensen met
wasdwang daarentegen zijn heel schoon. Zij kunnen problemen krijgen met het
waterleidingbedrijf vanwege het gebruik van grote hoeveelheden water.
Vóórkomen en beloop
De dwangstoornis komt bij ongeveer 2 % van de bevolking voor,
vrijwel even vaak bij vrouwen als bij mannen. In het grootste deel
van de gevallen ontstaan de klachten rond het 20e jaar, maar de
aandoening kan op alle leeftijden optreden. In een kleiner deel van
de gevallen ontstaan de klachten al in de kindertijd. Men heeft
aanwijzingen dat bij deze laatste groep patiënten de dwangstoornis
vaak in de familie voorkomt en dat er een overlap is met klachten
van tics, zoals bij de ziekte van Gilles de la Tourette. Bij deze groep
ontstaat de dwangstoornis vaak zonder duidelijke aanleiding. In de kindertijd zijn er meer
jongetjes die last hebben van de dwangstoornis dan meisjes. Wanneer dwang op latere
leeftijd ontstaat, gebeurt dit dikwijls na ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals bijvoorbeeld
op kamers gaan wonen en stress op het werk of een bevalling. De ernst van de klachten kan
wisselen in de tijd.
Soms komt dit door een levensgebeurtenis die stress oproept, soms is een aanleiding voor
de verergering of verbetering niet aan te geven. In het algemeen geldt dat de dwangstoornis
niet vanzelf overgaat. Wel is de aandoening goed te behandelen.
Het komt nog al eens voor dat patiënten met een dwangstoornis in de loop van hun leven
ook klachten krijgen van somberheid en niet meer kunnen genieten. Soms ontstaat een
depressie. Ook kan er sprake zijn van andere psychiatrische stoornissen.
Oorzaken
Waarschijnlijk ontstaan de klachten door een combinatie van factoren; er is niet duidelijk
één oorzaak van de dwangstoornis te geven.
 Erfelijkheid
Uit diverse onderzoeken is bekend dat erfelijkheid een rol speelt bij het ontstaan. Dat geldt
vooral wanneer dwang al ontstaat in de kindertijd. Kinderen van een ouder met een
dwangstoornis hebben een verhoogde
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
63
kans om ook een dwangstoornis te krijgen. Dit gebeurt echter niet altijd. Erfelijke factoren
vormen niet de enige verklaring voor het ontstaan van de dwangstoornis.

Omgevingsfactoren
Ook omgevingsfactoren spelen een rol. Wanneer de dwangstoornis op oudere
leeftijd ontstaat is dit vaak na een ingrijpende levensgebeurtenis of na stress,
bijvoorbeeld een lichamelijke ziekte, een bevalling, een verhuizing of ander werk.
Vaak neemt door deze levensgebeurtenis de verantwoordelijkheid van de
betreffende persoon toe. Daardoor kan hij zo onzeker worden, dat hij allerlei gedrag
gaat herhalen, hetgeen over kan gaan in een dwangstoornis.
 hersenaandoening
In zeldzame gevallen ontstaat de dwangstoornis na een hersenaandoening. In de
kindertijd kan dat een ernstige keelinfectie zijn met bepaalde bacteriën, waardoor
het functioneren van bepaalde delen van de hersenen niet goed meer in evenwicht
is. Soms kan de dwangstoornis ontstaan na een hersenbloeding, een hersengezwel of
een ernstige hersenkneuzing.
Waarschijnlijk speelt opvoeding bij de meeste patiënten geen oorzakelijke rol.
De dwangstoornis ontstaat niet door het gebruik van cafeïne, alcohol en/of drugs.
Wat gebeurt er in de hersenen?
Bij mensen met een dwangstoornis is veel onderzoek gedaan naar de functie van de
hersenen. Uit dit biologisch onderzoek is gebleken dat bepaalde delen van de hersenen
actiever en andere delen minder actief zijn. Sterk vereenvoudigd zou gezegd kunnen
worden, dat de remfunctie van bepaalde hersengebieden op gedachten en handelingen bij
patiënten met een dwangstoornis minder goed werkt. Hierdoor hebben deze mensen
bijvoorbeeld aan éénmaal controleren van het slot niet voldoende om een goed gevoel te
hebben dat de deur echt op slot zit.
Stoffen die als boodschapperstof werkzaam zijn in die hersengebieden, zogenaamde
neurotransmitters, zijn serotonine en dopamine. Ze zorgen voor een goede overdracht van
boodschappen tussen de verschillende hersengebieden. Bij de dwangstoornis kan er sprake
van zijn dat deze stoffen ‘uit balans’ zijn. De oorzaken van deze verstoorde balans is eerder
aangegeven bij ‘Oorzaken’. Met een goede behandeling kunnen de dwangverschijnselen
afnemen en wordt de balans in de hersenen weer hersteld. Dit gebeurt zowel bij
behandeling met medicijnen als met cognitieve gedragstherapie.
Uit biologisch onderzoek is gebleken, dat beide vormen van behandeling de eerder
genoemde overactiviteit van sommige hersengebieden kunnen verminderen.
Behandeling
De dwangstoornis is in de meeste gevallen goed te behandelen. Afhankelijk van de
verschijnselen en de ernst van de aandoening bestaat de behandeling uit cognitieve
gedragstherapie, medicatie, of een combinatie van beide. Door de behandeling nemen de
dwanggedachten en de dwanghandelingen af. Ook verminderen de angsten waarmee
dwanggedachten gepaard gaan en treedt minder vermijdingsgedrag op.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
64

Cognitieve gedragstherapie
Deze behandeling bestaat uit cognitieve therapie en gedragstherapie. Doel van een
dergelijke behandeling is het leren omgaan met dwanggedachten, het achterwege
laten van dwanghandelingen en het doorbreken van vermijdingsgedrag.
Cognitieve therapie is vooral gericht op de angst- en rampgedachten die iemand
heeft wanneer hij in contact komt met bijvoorbeeld vuil (‘Ik word besmet met
bacteriën die in dat vuil zitten en ga dood’) of elektrische apparaten (‘Dadelijk
veroorzaak ik kortsluiting en ontstaat er brand waarbij veel mensen om het leven
komen’).
Een eerste stap is om deze situaties en de koppeling met de rampgedachten te
herkennen. De volgende stap is om te leren dat deze rampgedachten vaak geen reële
basis hebben. Wat is bijvoorbeeld de kans dat iemand doodgaat wanneer hij in
contact komt met vuil? De betreffende persoon leert in deze behandeling om de
rampgedachten te vervangen door meer reële gedachten, die minder angst
veroorzaken (‘Vuil komt overal voor. Ik vind het niet prettig om vies te worden, maar
het is niet gevaarlijk.’). De gedragstherapie richt zich vooral op de dwanghandelingen
met de volgende oefeningen:
Exposure in vivo (blootstelling aan de beangstigende situatie) gevolgd door
responspreventie (het stoppen van de dwangreactie). Bij exposure in vivo wordt de
betrokkene gevraagd om stapsgewijs angstwekkende situaties op te gaan zoeken.
Meestal wordt begonnen met de minst moeilijke situaties (een beetje vuile aarde
bekijken van dichtbij) en geleidelijk aan wordt de oefening uitgebreid (aarde uit de
tuin met blote handen aanraken. of zonder handen wassen een boterham opeten).
Men moet zolang mogelijk in zo’n situatie blijven, zodat men kan merken dat de
angst afneemt en de situatie eigenlijk helemaal niet angstwekkend is. Op deze manier
dooft de angst geleidelijk uit. Nadat de patiënt zich in de angstwekkende situatie
heeft begeven heeft hij de neiging zijn rustgevende dwanghandelingen uit te gaan
voeren.
Dat wordt eveneens stapsgewijs ‘afgeleerd’. Dit deel van de behandeling wordt
responspreventie genoemd. Bij al deze elementen geldt dat er om effect te bereiken
veel geoefend moet worden. Cognitieve gedragstherapie is dus een vorm van
behandeling waarbij een actieve inzet van de patiënt wordt gevraagd en
huiswerkopdrachten moeten worden gedaan. Een behandeling duurt meestal drie tot
zes maanden. Het is zinvol dat de patiënt de oefeningen zelf blijft herhalen,
eventueel met behulp van een “opfrisbijeenkomst”.
 Behandeling met medicatie
Bij de behandeling van de dwangstoornis worden antidepressiva gebruikt, en vooral
die antidepressiva die werken op het serotoninesysteem van de hersenen, de
zogenaamde serotonine heropnameremmers (SSRI’s). Dit zijn medicijnen die
oorspronkelijk ontwikkeld zijn voor de behandeling van depressies, maar die ook
effectief zijn bij de behandeling van een aantal andere aandoeningen, waaronder de
dwangstoornis.
De dosering van deze medicijnen moet geleidelijk aan opgebouwd worden. Het
gunstige effect treedt na tien tot twaalf weken op. Bij de dwangstoornis wordt in het
algemeen een hogere dosering gebruikt dan bij de depressieve stoornis.
Omdat combinaties van antidepressiva met andere medicijnen of kruiden zoals
bijvoorbeeld St. Janskruid, of met alcohol of drugs ongewenste bijwerkingen kunnen
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
65
geven is het van belang hierover een arts te raadplegen. In het algemeen wordt
aangeraden de medicijnen langdurig te blijven gebruiken en daarna eventueel
geleidelijk in de loop van maanden te verminderen en zo mogelijk af te bouwen. Vaak
ziet men dat de klachten na afbouwen van de medicatie terugkeren. Een behandeling
met cognitieve gedragstherapie kan deze terugval helpen voorkomen.
Hoe ga je om met mensen met angst- en dwangstoornissen? Een aantal handvatten
 Stimuleer de patiënt met oefenen en ondersteun hem daarin.
 Stel als begeleider duidelijk grenzen aan het moeten uitvoeren van
dwanghandelingen voor de patiënt. Hanteer een respectvolle
benadering. Doe geen moeite om patiënt voortdurend te
overtuigen van de onzin van de handeling of de angst. Dat
weet hij zelf ook wel.
 Streef naar herstel van het normale functioneren.
 Stimuleer afleiding in de vorm van ontspannende activiteiten.
 Heb veel geduld en beloon ieder klein stapje waarmee iemand zijn angst/dwang
overwint.
 Niet dwingen om door de angst heen te gaan, dit roept nog meer angst en weerstand
op. Wel uitnodigen om het te proberen.
Tips:
sites:
http://www.adfstichting.nl
www.nedkad.nl
boeken:
“Oorlog in mijn kop, erfenis uit Uruzgan”. Niels Veldhuizen. ISBN 978-90-4681-68-44
“Alles onder controle”. Lee Baer. ISBN 9789057123641
“Een dictator in mijn kop”. Joe Wells. ISBN 9789057122538
films:
http://www.gezond24.nl/tv-uitzending/g24_iv_4245/Michiel-van-Erp-over-zijn-film-Angst
“As Good as It Gets”, 1997. Regie: James L. Brooks.
“Brothers”., 2009. Regie: Jim Sheridan
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
66
9. GEDRAGSPROBLEMATIEK
_____________________________________________________________________________________________________
In bepaalde fases van de ontwikkeling van een kind is opstandig gedrag normaal. Bijna
iedere peuter of kleuter maakt wel een periode door met veel opstandigheid. En ook bijna
iedere puber begint op een gegeven moment zich enorm te verzetten en voortdurend de
strijd op te zoeken. Dit opstandige gedrag hoort bij deze levensfase en het kind leert hier ook
van. Maar soms neemt het opstandige gedrag zulke vormen aan dat er niet meer gewoon
sprake is van bij de leeftijd horend opstandig gedrag. Of het kind blijft opstandig, ook
wanneer het allang geen kleuter meer is, of het kind gaat steeds meer agressie laten zien.
Dan kan er sprake zijn van een (agressieve) gedragsstoornis.
We beschrijven in dit hoofdstuk de volgende gedragsstoornissen:
•
Oppositioneel opstandig gedrag ((ODD=Oppositional Defiant Disorder) en antisociaal
gedrag (of CD= conduct disorder)
•
ADHD
•
Gilles de la Tourette
9.1 OPPOSITIONEEL OPSTANDIG GEDRAG EN ANTISOCIAAL GEDRAG
Bij de agressieve gedragsstoornis maken we onderscheid tussen de antisociale
gedragsstoornis (CD) en de oppositioneel opstandige gedragsstoornis. Het belangrijkste
onderscheid tussen ODD en CD ligt in het feit dat kinderen met CD ook gewelddadig kunnen
zijn en geen respect hebben voor de gevoelens en rechten van andere. Bij ODD zien we
vooral het verzet op de voorgrond treden. Kinderen met ODD laten over het algemeen bij
het ouder worden geen crimineel gedrag zien. Vaak zijn jongeren met ODD wel meer op
zichzelf omdat ze buitengesloten worden door hun neiging mensen te irriteren.
Kinderen en jongeren met ODD zijn moeilijk in de opvoeding, ongehoorzaam en in verzet,
maar feitelijk gewelddadig gedrag is niet aan de orde. Bij antisociaal gedrag heeft de persoon
een gebrek aan respect voor de rechten en gevoelens van anderen. Afhankelijk van de mate
waarin de omgeving schade ondervindt, wordt de aandoening als mild, gematigd of ernstig
aangeduid. ODD komt bij 3.2% en CD bij 2% van de kinderen voor.
ODD is de afkorting van het Engelse Oppositional Defiant Disorder, wat in het Nederlands
betekent: Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. Kinderen die hier last van hebben,
hebben een combinatie van oppositioneel en agressief gedrag. ODD kan samen gaan met
andere stoornissen of ziekten, zoals ADHD, autisme of een hechtingsstoornis. Dit hoeft niet
altijd het geval te zijn. ODD wordt vaak vergeleken met ADHD, de symptomen zijn dan ook
vaak gelijk. Alleen bij ADHD gaat het om impulsief gedrag en bij ODD om agressief gedrag.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
67
Oorzaak
Aangeboren of aangeleerd? Men gaat er vanuit dat de oorzaak een combinatie is van aanleg
en omgeving. Mensen met ODD of CD zouden een langzamere hartslag hebben en een
hogere stressdrempel. Kinderen en jongeren met ODD en CD hebben een tekortschietende
emotionele zelfregulatie, zijn snel gefrustreerd en weinig flexibel in het omschakelen naar
een andere houding ten opzichte van een situatie.
De gevolgen van agressieve gedragsstoornissen kunnen ernstig zijn voor het kind, maar ook
voor het gezin waar het kind in opgroeit. Het kan leiden tot mishandeling van ouders, van
broertjes en zusjes, van dieren en leeftijdsgenootjes.
Algemene kenmerken
Het kind:
 Spreekt vaak volwassenen tegen
 Is vaak lichtgeraakt of geïrriteerd door anderen
 Is vaak kwaad
 Is vaak haatdragend
 Irriteert andere mensen vaak met opzet
 Heeft vaak driftbuien
 Weigert regels van volwassenen te volgen
 Legt de schuld van fouten bij anderen
Opvallende negatieve kenmerken in het gedrag van een kind of jongeren met
oppositioneel opstandig gedrag zijn o.a.:
 Maakt vaak ruzie met volwassenen
 Geeft de schuld van eigen fouten aan anderen
 Is hatelijk en wraakzuchtig
Oppositioneel gedrag
Een kind vertoont oppositioneel gedrag wanneer het zich probeert te verzetten tegen de
leiding van volwassenen. Ze weigeren te doen wat gevraagd wordt en dit gaat vaak samen
met een reactie van woede.
Agressief gedrag
Agressie is te verdelen in twee soorten. Fysieke agressie en verbale agressie. Bij beide
vormen doe je een persoon of een voorwerp 'pijn'. Bij fysieke agressie gaat het om slaan,
schoppen, knijpen, vechten en dingen vernielen. Bij verbale agressie gaat het om schelden,
bedreigen, pesten en kwetsen.
Als het agressieve gedrag van het kind echt ernstig is, is het van belang om actie te
ondernemen. Hulp hiervoor kan er gezocht worden bij kinder- en jeugdpsychiaters in de
geestelijke gezondheidszorg. Deze psychiater gaat dan in gesprek met de ouders en de
leerkrachten over de voorgeschiedenis van het kind en de psychiater observeert het kind
ook zelf. Met alle informatie kan er een diagnose worden gesteld. Bij kinderen is men
voorzichtig met de diagnose antisociale gedragsstoornis, omdat agressief gedrag ook bij
bepaalde leeftijdsfasen kan horen en een kind nog niet uitontwikkeld is.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
68
Belangrijk om te weten is dat een antisociale gedragsstoornis vaak voor komt in combinatie
met of als gevolg van andere ziektebeelden, bijvoorbeeld ADHD, een reactieve
hechtingsstoornis of een aandoening in het autistisch spectrum. Hierdoor is de diagnose niet
eenvoudig te maken. Zoals bij elke stoornis heeft ook ODD gevolgen, zowel voor het kind zelf
als voor de ouders en de omgeving. Ze worden belemmerd in hun ontwikkeling omdat hun
gedrag veel negatieve reacties oproept.
DSM-IV criteria
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is een handboek dat in de
meeste landen wordt gebruikt bij het diagnosticeren van een psychische stoornis. Dit boek
geeft criteria waar iemand aan moet voldoen om daadwerkelijk de diagnose te krijgen van
die stoornis. De criteria voor ODD zijn als volgt (volgens het DSM-IV, het vierde boek van
DSM):
a) Er bestaat bij het kind reeds lang een patroon van negativistisch, vijandig en tartend
gedrag, zoals blijkt uit minstens vier
van de volgende gedragswijzen:
 Het wordt vaak driftig
 Het gaat steevast met volwassenen in discussie
 Het doet dikwijls lekker niet wat je vraagt of zegt
 Het doet regelmatig expres dingen om anderen te ergeren
 Het geeft uiteraard anderen de schuld van zijn fouten of wangedrag
 Het is frequent kribbig, overgevoelig of snel op zijn teentjes getrapt
 Het is om de haverklap kwaad en wrokkig
 Het doet nogal eens iets vervelends, alleen maar om iemand dwars te zitten of terug
te pakken.
b) Aangezien al deze gedragswijzen op een bepaalde leeftijd 'normaal' kunnen zijn, tellen ze
alleen als bewijs voor de aanwezigheid van deze stoornis als ze ernstige problemen
veroorzaken, minstens zes maanden aanhouden en niet als passend bij de ontwikkelingsfase
van het kind beschouwd zouden worden.
Extra kenmerken/problemen
Kinderen die leiden aan ODD hebben ook vaak last van één van deze verschijnselen:
 Leesproblemen
 Taalproblemen
 Angststoornis
 ADHD
 Depressiviteit
Sociale gevolgen
Kinderen met agressief gedrag worden eerder uitgesloten van groepen. Klasgenoten zijn
bang voor de kinderen met ODD en proberen uit de buurt te blijven. Ze worden niet
uitgenodigd op verjaardagsfeestjes en worden als laatste gekozen bij
samenwerkingsopdrachten op school. Wanneer het kind dit doorkrijgt, krijgt het een laag
zelfbeeld en denkt het erg negatief over zichzelf. Hierdoor komen ze in een negatieve
spiraal: ze nemen nog meer afstand van de andere kinderen en gaan zich zo nog eenzamer
voelen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
69
Gevolgen voor thuis
Ook thuis zorgen de kinderen met ODD voor veel problemen. Het opvoeden van deze
kinderen is erg zwaar omdat ze zich constant proberen te verzetten tegen het gezag van de
ouders.
Het kan ook gevolgen hebben voor broertjes of zusjes van de kinderen want doordat het
opvoeden van een kind met ODD zo zwaar is en zoveel tijd kost krijgen de andere kinderen
minder aandacht. Voor de ouders is het moeilijk om de aandacht te verdelen en de broertjes
en zusjes zouden hier ook onder kunnen lijden.
Gevolgen voor de toekomst
Kinderen die een moeilijke jeugd hebben gehad door hun ODD kunnen daar later ook nog
last van hebben. In hun puberteit en zelfs later zullen ze er nog veel van merken. Ze kunnen:
 In aanraking komen met criminaliteit
 Verslaafd raken
 Last krijgen van depressiviteit
 moeilijk aan een baan komen of ze wisselen vaak van baan
Behandeling en therapie
Oppositionele gedragsstoornissen zijn moeilijk te behandelen, omdat:
 Het kind over het algemeen weinig probleembesef heeft;
 Het kind de schuld vaak bij een ander legt en niet bij zichzelf, hij 'reageert er alleen
op';
 Het kind ervaart dat het wat bereikt met zijn opstandige gedrag: andere kinderen
worden bang en ze geven toe en hij kan wegvluchten voor zijn
verantwoordelijkheden.
 Het kind op deze manier veel invloed heeft op andere kinderen. Ook heeft hij invloed
op de begeleider of leerkracht, waardoor er een onveilige sfeer (in de groep)
ontstaat.
Er zijn verschillende soorten behandelingen en therapieën voor ODD.
Omdat de problemen van ODD zo hardnekkig zijn is er meestal sprake
van een langdurige behandeling. De verschillende elementen in een
behandeling zijn:
 Psycho-educatie; gedragstherapie met de ouders;
 Training voor de ouders en de school;
 Gezinstherapie; (cognitieve) gedragstherapie met het kind.
De diagnose ODD wordt gesteld na een uitgebreid onderzoek door een psychiater. Dit
gebeurt na uitgebreide gesprekken met de ouders en leerkrachten van het kind en na
uitgebreide observatie van het kind. De psychiater zal hierbij heel voorzichtig en secuur te
werk gaan omdat agressie ook bij de leeftijdsfase van het kind kan horen en omdat kinderen
enorm in ontwikkeling zijn en er nog veel kan veranderen hierdoor. Ondanks deze
voorzichtigheid bij het stellen van de diagnose ODD, is het wel goed om als ouder hulp te
zoeken wanneer een kind veel agressief gedrag laat zien, zodat ODD uitgesloten of bevestigd
kan worden. Soms wordt een kind met ODD medicijnen voorgeschreven. Maar dit is
voornamelijk het geval wanneer er naast ODD ook ADHD of een depressie vastgesteld is.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
70
Hoe ga je om met kinderen/jongeren met ODD en CD? Een aantal handvatten
 Het is heel belangrijk dat de ouders, leerkrachten, begeleiders en alle andere mensen
die opvoedkundig te maken hebben met het kind goed contact met elkaar houden.
Kinderen met ODD hebben namelijk heel erg de neiging de schuld op anderen af te
schuiven en mensen tegen elkaar uit te spelen.
 Daarbij is het ook belangrijk dat er een duidelijk plan van aanpak is hoe er gereageerd
gaat worden op het gedrag van het kind, waar ook alle betrokkenen bij het kind zich
consequent aan houden. Het kan enorm helpen dit duidelijk voor het kind op te
schrijven op een groot vel papier of bij een jong kind in pictogrammen aan te geven.
Het kind kan dan naar het blad met regels verwezen worden wanneer het een regel
vergeet/ overtreedt.
 En er moet een balans zijn tussen straffen en belonen. Het vele ongewenste gedrag
moet er niet voor zorgen dat het kind enkel maar bestraft wordt. Door voor kleine
dingen die goed gaan te belonen wordt het kind gemotiveerd vaker dit gewenste
gedrag te laten zien. Bij dit belonen is het beter te belonen met aandacht of
privileges dan met een cadeautje of iets lekkers.
 Omdat kinderen met ODD over het algemeen veel ongewenst gedrag laten zien en
het niet goed is voor het kind en voor de relatie tussen het kind en de ouders om
steeds te moeten corrigeren is het goed te besluiten bepaald gedrag te negeren.
Wanneer het kind geen enkele reactie krijgt met bepaald gedrag (bijvoorbeeld het
irriteren van de ander) zal het gedrag ook gaan afnemen omdat het kind er niets mee
bereikt.
 Het is goed een aantal vaste huisregels te hebben, maar niet te veel, omdat dit tot
voortdurende strijd en frustratie leidt. Regels die voor het kind echt niet haalbaar zijn
kunnen beter afgeschaft worden. Bij het bespreken van de regels is het belangrijk te
praten over het gedrag en niet de gevoelens die dit gedrag oproept. Herhaal de regel,
maar wanneer het kind een strijd aangaat, sluit het gesprek dan af en kom op de
regel terug wanneer het kind gekalmeerd is.
 Het is raadzaam meteen consequenties te koppelen aan de regels (straf en beloning).
Deze consequenties moeten rechtvaardig zijn en het liefste goed in verband staan
met het gedrag. Kinderen met ODD kunnen heel erg onverschillig reageren op een
straf. Het is goed als je je realiseert, dat dit maar een manier is om met de situatie
om te gaan. De straf uit frustratie dan nog meer verhogen is niet eerlijk en niet
zinvol.
 Ondanks alle problemen is het heel belangrijk het kind wel te blijven prijzen. De
kleinste verbetering moet dan ook zeer gewaardeerd worden. Dit kan soms moeilijk
zijn, maar het is wel heel belangrijk voor de eigenwaarde van het kind. Met een
grapje kan een situatie soms ook gerelativeerd worden en kan de spanning
doorbroken worden
 Het is belangrijk om kinderen met ODD sociale strategieën aan te leren. De meeste
kinderen pikken deze sociale strategieën zelf wel op in de sociale omgang, maar een
kind met ODD doet dit niet. Het kind moet dan ook heel bewust deze strategieën
aangeleerd krijgen.
 In het dagelijkse contact met het kind is het goed om 'bevelen' of opdrachten zo veel
mogelijk te vermijden. Een kind met ODD dat iets opgedragen krijgt gaat hier vaak
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
71
tegen in het verzet. Beter is het om het kind een kader te geven waarbinnen iets
moet gebeuren.
In plaats van te zeggen "ruim je kamer op" werkt het veel beter om te zeggen: "je
kamer moet opgeruimd zijn voordat je buiten mag gaan voetballen." Hierdoor is de
keuze om op te ruimen toch wat meer aan het kind en kan het kind zelf de
verantwoordelijkheid nemen. Want dat is heel belangrijk bij een kind met ODD. Een
kind met ODD heeft graag leiding of in ieder geval inspraak. Door het kind keuzes te
geven kunnen er wel grenzen gesteld worden, waarbinnen het kind zelf dingen mag
bepalen en heeft het kind evengoed wel het gevoel inspraak te hebben in wat er
gebeurt. Hierdoor ontstaat ook een gevoel van eigen verantwoordelijkheid.
9.2 ADHD
Ieder kind is wel eens druk en iedere volwassene voelt zich wel eens onrustig van binnen.
Slordigheidfouten door onoplettendheid zijn ook een alledaags verschijnsel. Als echter het
leren en de omgang met anderen ernstig belemmerd worden door aandachtsproblemen
impulsiviteit en overactiviteit (ook wel hyperactiviteit genoemd), deze verschijnselen op de
peuter- of kleuterleeftijd zijn begonnen en door de jaren heen zijn blijven bestaan, is er
dikwijls sprake van een aandachtstekort hyperactiviteitstoornis.
De veel gebruikte Amerikaanse term daarvoor is Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
(ADHD). Vroeger werd dit MBD genoemd (Minimal Brain Dysfunction). MBD is een breder
maar onduidelijker begrip. In vakkringen wordt de term MBD niet meer gebruikt.
ADHD komt voor bij drie tot vijf procent van de kinderen en jeugdigen en circa één procent
van de volwassenen. ADHD komt veel vaker voor bij jongens dan bij meisjes. De ADHDverschijnselen zijn doorgaans op de peuter- en soms al op de babyleeftijd zichtbaar. Zo jong
wordt vaak ook al hulp gezocht. Meer gespecialiseerde hulp is meestal aan de orde rond de
leeftijd van 5-7 jaar als het kind problemen ondervindt op school en in het contact met
leeftijdgenoten of het kind thuis moeilijk hanteerbaar is. De ADHD-verschijnselen blijven
doorgaans de hele kindertijd bestaan. In de puberteit maakt het hyperactieve gedrag vaak
plaats voor innerlijke onrust. Tegen de tijd dat kinderen met ADHD volwassen zijn heeft
tweederde nog steeds last van één of meer hinderlijke ADHD-verschijnselen. Dat laatste
realiseert men zich de laatste jaren beter. Behalve in de jeugdzorg is daarmee ook in de
volwassenenzorg aandacht ontstaan voor ADHD.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
72
Verschijnselen
Ouders en leerkrachten/begeleiders klagen erover dat het kind onbereikbaar is, niet ‘luistert’
en onbezonnen dingen doet. In de klas loopt het kind veel van zijn plaats, praat voor z’n
beurt en doet alles net iets te snel zodat het lijkt of het op een te hoog ‘stationair toerental’
is afgesteld. Door de lichamelijke onrust en een stoornis in het richten van de aandacht
vangt het kind niet op wat de leerkracht zegt. Overigens is voor deze kinderen heel typerend
dat ze geen aandachtsproblemen hebben als ze bezig zijn met een spannend computerspel.
Dat is juist zo verwarrend. Thuis maken ouders hetzelfde mee. Ondanks goede voornemens
houden deze kinderen zich niet aan afspraken. Ze gaan vaak onhandig om met vriendjes. Zo
kunnen ze zich zomaar tussen spelende vriendjes storten zonder eerst te kijken wat die aan
het doen zijn. Als daarop boos gereageerd wordt, is de kans groot dat kinderen met ADHD
dit niet begrijpen, zelf boos worden en anderen een klap verkopen. Op deze manier kunnen
ze hun vriendjes kwijtraken.
Op het moment dat hulp wordt gezocht is er eigenlijk altijd sprake van een probleem in de
opvoeding. De gewone opvoeding schiet tekort, waardoor de ouders en de leerkracht zich
machteloos gaan voelen. De kinderen zitten niet meer “lekker in hun vel”, worden
toenemend agressief en depressief als gevolg van alle mislukkingen.
De diagnose ADHD wordt door een arts gesteld doorgaans in samenwerking met andere
deskundigen zoals een psycholoog. Aan de hand van gesprekken met ouders, vragenlijsten
en de eigen contacten met het kind wordt beoordeeld of het kind kenmerken vertoont die
horen bij ADHD. Het gaat hierbij om de vraag of het kind in zijn leren en sociale contacten
nadrukkelijke belemmeringen ondervindt als gevolg van snelle afleidbaarheid, zwakke
concentratie, lichamelijke onrust en onnadenkend gedrag. Daarbij is van belang te weten dat
bij ADHD enkel sprake kan zijn van aandachtsproblemen en dat het niet altijd gepaard hoeft
te gaan met hyperactief en impulsief gedrag. Het gedrag bij de dokter is belangrijk voor de
diagnose, maar niet doorslaggevend omdat veel kinderen met ADHD weinig of geen
verschijnselen hebben als een vreemde volwassene vragen aan ze stelt en met ze speelt.
In de meeste gevallen is ADHD een stoornis op zich. De verschijnselen beginnen op jonge
leeftijd en kunnen op den duur iets bijtrekken. Soms echter wordt ADHD veroorzaakt door
een andere ziekte zoals epilepsie. ADHD kan samenhangen met tics of een leerstoornis. Ook
de situatie thuis of op school kan een belangrijke rol spelen. Om tot een behandelplan te
komen is het nodig de oorzaken van de ADHD-verschijnselen te kennen. Daar is altijd een
psychiatrisch en soms ook een neurologisch en psychologisch onderzoek voor nodig.
Verloop
De ADHD-verschijnselen nemen op den duur meestal af. Of dit zal
gebeuren en wanneer is echter niet te voorspellen. De
omstandigheden spelen een grote rol. Bewegingsstoornissen komen
bij ongeveer één derde van de ADHD-patiënten voor en trekken
spontaan en met hulp van fysiotherapie vaak wat bij. Ook aan de
soms bij ADHD voorkomende spraak- en leerproblemen is tot op
zekere hoogte iets te doen. De vooruitzichten lijken niet in de eerste plaats bepaald te
worden door de ADHD en de andere afwijkingen in de aanleg. Belangrijker is hoe de sociale
contacten binnen en buiten het gezin zich ontwikkelen en met name of sprake is van ernstig
tegendraads of crimineel gedrag. Ook brengt de sterke drang tot experimenteren risico’s
met zich mee (vuur, ongelukken, gokken, gebruik van verslavende middelen). Ongeveer één
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
73
vijfde van de ADHD-patiënten maakt een ontwikkeling in criminele of verslavingsrichting
door.
Zo’n ernstige afloop is niet met zekerheid te voorspellen op basis van eerdere verschijnselen.
Bijtijds passende hulp zoeken is het enige wat op dit moment kan worden geadviseerd. Bij
volwassen ADHD-patiënten komt het gebruik van verslavende middelen behalve als
onderdeel van crimineel gedrag ook voor om de ADHD verschijnselen te verminderen. Het
spreekt vanzelf dat deskundige behandeling hier meer op zijn plaats is. Menig ouder ervaart
dat zijn of haar volwassen geworden ADHD-kind wat leiding nodig blijft houden. Meestal
denkt zoon of dochter hier zelf anders over.
Oorzaken van ADHD
De oorzaak van ADHD is nog niet precies bekend. Eigenlijk is er altijd sprake van meerdere
oorzaken. Uit onderzoek bij tweelingen blijkt dat zowel erfelijke als omgevingsfactoren een
rol spelen. Bij kinderen met ADHD zijn afwijkingen gevonden in de wijze waarop in de
hersenen informatie wordt verwerkt. Bij bloedverwanten in de eerste graad zoals de ouders,
broertjes en zusjes van een ADHD-kind komt in 25% van de gevallen eveneens ADHD voor.
Afwijkingen in de aanleg zijn bij kinderen met ADHD soms duidelijk zichtbaar in de vorm van
kleine misvormingen.
Behandeling van kinderen met ADHD
Een eerste vereiste is dat de ouders wordt uitgelegd hoe het komt dat hun kind reageert met
minder passend gedrag. Als de ADHD verschijnselen licht zijn, kunnen goede resultaten
worden bereikt met een vorm van gesprekstherapie: gedragstherapie. Soms is plaatsing op
een school voor speciaal onderwijs zinvol. Bij de meer ernstige vorm van ADHD zijn
medicijnen nodig om het kind bereikbaar te maken voor de hulp die met gedragstherapie en
op school gegeven wordt. De meeste kinderen met ADHD hebben voldoende aan deze
behandelmethoden. Als de behandeling onvoldoende aanslaat, is soms extra hulp nodig in
de vorm van een dagbehandeling, kortdurende opname of langer durende behandeling in
een kliniek of internaat.
Behandeling met gedragstherapie
Gedragstherapie wordt bij jonge kinderen met ADHD meestal via de ouders toegepast en
heet dan mediatietherapie of ouderbegeleiding. Bij kinderen vanaf ongeveer negen jaar
wordt mediatietherapie soms toegepast in combinatie met gedragstherapie met het kind
zelf. Ook vinden wel gesprekken plaats met het hele gezin. Immers hebben behalve de
ouders ook de broertjes en zusjes te lijden onder het gedrag van het kind met ADHD. Al deze
vormen van gesprekstherapie zijn erop gericht de ADHD-verschijnselen te verminderen en
het kind beter te leren omgaan met moeilijke situaties. Als ouders bijvoorbeeld leren om
anders te reageren op ongeduldig, boos gedrag van het kind en ze tegelijkertijd het kind
helpen om beter na te denken alvorens te handelen, zal het kind zich beter aangepast gaan
gedragen. Op den duur zal het kind ook minder afhankelijk zijn van de bijsturing door zijn
omgeving. Als met het kind zelf wordt gewerkt, gebeurt dit meestal in een groepstherapie
zodat kinderen die samen tegen dezelfde problemen aanlopen van elkaars oplossingen
kunnen leren.
Zoals thuis de gebruikelijke opvoedkundige maatregelen bij een kind met ADHD vaak
tekortschieten, zo kan dat ook op school het geval zijn. De leerkracht kan in dat geval
dezelfde soort van hulp worden geboden als de ouders. Over het algemeen trekt een kind
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
74
zich op aan een leerkracht die korte taakjes opgeeft en bereid is om geduldig de stof nog een
keer uit te leggen, als het kind het niet begrijpt.
Dit komt de persoonlijke verstandhouding ten goede en het gevoel van eigenwaarde. Zowel
thuis als op school heeft het kind doorgaans te lijden gehad onder het feit dat er weinig
reden was voor complimentjes en er voortdurend moest worden gewaarschuwd en
ingegrepen. Met gezamenlijke inspanning kan het kind weer “lekker in zijn vel” komen te
zitten.
Behandeling met gedragstherapie en medicijnen
Omdat bij ernstiger vormen van ADHD het kind slecht toegankelijk is voor gedragstherapie
alleen, kan een behandeling met medicijnen die vorm van therapie aanvullen en versterken.
De voornaamste werking van de bij ADHD gebruikte medicijnen is dat ze het kind met ADHD
beter bereikbaar maken voor de omgeving en voor zichzelf. Het kind luistert daardoor beter
en gemakkelijker en reageert redelijker. Het kan beter doorwerken aan taken, wat de
leerprestaties ten goede komt. Medicijnen kunnen een gunstige invloed hebben op de
motoriek. Het geven van medicijnen aan een kind kan vanzelfsprekend niet lichtvaardig
geschieden. Het kind, de ouders en de leerkracht zullen zorgvuldig begeleid moeten worden
door een arts. De medicijnen moeten bovendien voldoende positieve effecten hebben op
het gedrag van het kind en er mag geen sprake zijn van aanhoudende hinderlijke
bijwerkingen. Alle medicijnen hebben bijwerkingen die in wisselende mate, niet allemaal
tegelijk en niet bij iedereen optreden. Als ze optreden, gebeurt dat meestal in de eerste
dagen en zijn ze vaak van voorbijgaande aard.
Als de medicijn wordt gestopt, valt het kind terug. Medicijnen brengen bij ADHD geen
genezing. Wel kan gedragstherapie het kind helpen om de momenten van de dag op te
vangen dat de medicijn niet zo goed werkt en de periodes in het jaar dat de ADHDverschijnselen erger zijn (verjaardag, Sinterklaas). Algemeen neemt men aan dat en
behandeling met enkel medicijnen voor het kind met ADHD de vooruitzichten op de lange
termijn niet verbetert. Onderzoek naar het effect op lange termijn van een combinatie met
gedragstherapie is nog gaande.
Hoe ga je om met kinderen/jongeren met ADHD? Een aantal handvatten



Goed gedrag wordt versterkt door het te belonen, ongewenst gedrag wordt versterkt
door het te negeren. Dit geldt voor alle kinderen. Kinderen met AD(H)D hebben een
sterkere beloningsprikkel nodig dan 'gewone' kinderen.
Het belangrijk dat je je verwachtingen bijstelt. Is het voor kinderen in groep 6
normaal om zelf hun gymtas mee te pakken onderweg naar de gymzaal, voor een
kind met AD(H)D is dat best moeilijk. Als het lukt, verdient hij een compliment. Een
compliment moet duidelijk en eenduidig zijn. Benoem het goede gedrag en verbindt
er geen 'maar' aan.
Een beloning moet belonende waarde hebben om gedrag te kunnen versterken. Wat
voor het ene kind een beloning is (bijvoorbeeld tien minuten voorlezen) is voor het
andere kind een straf! Soms kunnen beloningen hun belonende waarde verliezen;
zelfs de grootste stickerfan heeft op een dag genoeg stickers. Dit heet verzadiging.
Verzadiging treedt over het algemeen minder snel op bij niet-materiële beloningen,
zoals een glimlach, een schouderklopje of waarderende woorden. Een bijkomend
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
75






voordeel is dat deze beloningen gratis zijn. Ook een leuke activiteit of een
gewaardeerd taakje in de klas is een niet-materiële beloning.
Maak frequent oogcontact, daarmee kun je een AD(H)D-kind 'terughalen'. Stel een
vraag of laat een vraag stellen of geef het kind een stille bevestiging.
Juist voor kinderen met AD(H)D, die moeite hebben met plannen en organiseren, is
routine van groot belang. Het zorgt voor duidelijkheid en voorspelbaarheid.
Gebruik je stem. Spreek duidelijk en zeker, spreek op een neutrale toon. Schreeuw
nooit!
Geef 'doe' in plaats van 'doe niet' opdrachten. Gebruik geen moeilijke woorden en
geef de opdracht niet als vraag, als het kind niet mag weigeren.
Help de kinderen informatie te structureren en te onthouden. Gebruik ritme,
rijmpjes, ezelsbruggetjes. Leer ze samenvatten en onderstrepen.
Sta het kind zo mogelijk toe te wiebelen of te friemelen. Laat het af en toe even
(extra) bewegen. Las mogelijkheden in om te ontsnappen, even de groep te verlaten.
Laat het kind liever uit de groep gaan, dan het te 'verliezen'. Zo leert het ook zijn
grenzen te kennen.
9.3 GILLES DE LA TOURETTE
Gilles de la Tourette is een complex, chronisch, neuropsychiatrisch syndroom, gekarakteriseerd door motorische
en vocale tics. Tourette komt voor bij naar schatting 1% van
de bevolking en komt twee keer zoveel voor bij blanke
mensen, als bij mensen met een donkere huidkleur. Bij
mannen komt Tourette vaker voor dan bij vrouwen.
Motorische tics zijn plotselinge, herhalende bewegingen
zoals oogknipperen, trekken in het gelaat en hoofd- of schouderbewegingen. Vocale of
fonische tics zijn geluiden zoals snuiven, kuchen of tongklakken, of het herhalen van
woorden of zinnen. Een complexe vocale tic is coprolalie, waarbij de persoon met Tourette
vloek- of scheldwoorden moet uiten. Dit komt naar schatting voor bij 14 tot 20 % van de
mensen met Tourette.
Het kenmerkende bij Tourette is dat er een grote verscheidenheid is in tics. Geen persoon
met Tourette is gelijk. Daarnaast is de variatie en frequentie van tics bij een persoon met
Tourette ook nogal aan verandering onderhevig. Iemand met Tourette heeft meestal
periodes waarin tics veel en heftig aanwezig zijn, afgewisseld met een rustigere periode.
Triggers als stress en vermoeidheid kunnen de tics verergeren.
Oorzaken
De oorzaak van Tourette is zeer waarschijnlijk een
combinatie van genetische aanleg en een aantal
triggers op jeugdige leeftijd, waardoor het syndroom
tot uiting begint te komen. Wat deze triggers precies
zijn, is nog steeds onderwerp van wetenschappelijk
onderzoek. Mogelijk spelen infecties een rol, maar
waarschijnlijk gaat het om een combinatie van
meerdere triggers. Tourette is erfelijk overdraagbaar.
Vaak treft Tourette meerdere leden van een gezin of
familie.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
76
Bij Tourette is er sprake van een verstoorde werking van de neurotransmitters. Dit zijn
stofjes in de hersenen die zorgen voor de informatieoverdracht tussen zenuwcellen.
Eén van deze stofjes is dopamine. Er zijn sterke aanwijzingen dat er sprake is van een
disfunctioneel dopaminesysteem in bepaalde hersenstructuren (de circuits tussen de cortex
en de basale ganglia). Dopamine zet de verbindingen tussen het striatum en de cerebrale
cortex om, die een rol spelen bij het uitvoeren van willekeurige bewegingen.
Tourette gaat vaak samen met andere stoornissen zoals OCD, autisme, ADHD, depressie,
angststoornissen, slaap- en concentratiestoornissen.
De diagnose Tourette wordt meestal gesteld door een psychiater of neuroloog met kennis
van Tourette. Iemand moet voldoen aan de volgende criteria voor het krijgen van de
diagnose Tourette:
 Zowel multiple motorische als een of meer vocale tics zijn op een bepaald moment
van de ziekte aanwezig geweest, hoewel niet noodzakelijkerwijs tegelijkertijd. (Een
tic is een plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmische, motorische beweging of
vocale uiting).
 De tics komen vele keren per dag voor (meestal in aanvallen), bijna elke dag of met
tussenpozen gedurende meer dan één jaar.
 Begin voor het achttiende jaar.
 De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel
(bijvoorbeeld stimulantia) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld chorea van
Huntington of postvirale encefalitis).
Gevolgen
Het hebben van Gilles de la Tourette heeft vaak grote gevolgen voor een kind en zijn gezin.
Soms worden kinderen ermee gepest, het geeft vaak moeilijkheden in sociale contacten en
kan negatieve invloed hebben op schoolresultaten. Ook kan het als gevolg hebben dat een
kind zich schaamt, concentratieproblemen heeft, boosheid voelt en slaapproblemen heeft.
Behandeling
Er bestaat geen behandeling die Tourette kan genezen. Een behandeling is niet altijd nodig
bij Tourette. Veel mensen met Tourette hebben een lichte vorm, waarmee zij prima kunnen
leven. Mochten de tics toch te ernstig worden of veel aanwezig zijn, dan zijn er diverse
behandelingen mogelijk om de tics te verminderen. Verder is de behandeling van mensen
met Tourette vaak gericht op het accepteren van de aandoening en het ermee leren
omgaan.
Gedragstherapie
Bij veel mensen met Tourette lukt het om de tics te verminderen door twee speciale vormen
van gedragstherapie: Habit Reversal en Exposure en Responspreventie. De Habit Reversal is
gericht op het onder controle leren krijgen van een tic, door het aanleren van een
tegengestelde beweging. Voorafgaand aan een tic ervaart iemand met Tourette meestal een
vreemde sensatie of irritante kriebel in het lichaam (premonitore sensatie). De therapie is er
op gericht van deze sensatie bewust te worden, en de tic te onderbreken of te voorkomen
door een beweging uit te voeren die tegengesteld is aan de tic. Dus bijvoorbeeld de
wenkbrauwen optrekken bij een tic waarbij met de ogen wordt dichtgeknepen.
Exposure en Responspreventie richt zich op alle tics tegelijk. Bij deze methode leert de
persoon met Tourette alle tics langdurig tegen te houden.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
77
Hierdoor wordt het mogelijk om te wennen aan onaangename lichamelijke
gewaarwordingen die vaak vooraf gaan aan de tic en die meestal verminderen na uitvoering
van de tic. Beide methoden zijn in wetenschappelijk onderzoek effectief bevonden.
Medicatie
Er bestaat geen medicatie die specifiek voor Tourette is ontwikkeld. Bij ernstige of pijnlijke
tics worden soms antipsychotica in lage dosering voorgeschreven. Dit kan zowel een klassiek
antipsychoticum zijn, zoals Haldol, of een atypisch antipsychoticum, zoals Risperdal.
Antipsychotica kan veel bijwerkingen veroorzaken zoals sufheid, apathie en
gewichtstoename en in een zeldzaam geval ook tardieve dyskinesie (onwillekeurige
bewegingen zoals smakken).Medicatie kan dan beter ook niet de eerste keus zijn in een
behandelplan. Beter is het om eerst te kijken of iemand met Tourette baat heeft bij
gedragstherapie.
Deep Brain Stimulation (Diepe hersenstimulatie)
Dit is een hersenoperatie en wordt bij Tourette alleen toegepast bij zeer ernstige gevallen. Er
wordt een elektrode in bepaalde hersengedeelten ingebracht, en ergens anders in het
lichaam een stimulator. Via apparaten kan de persoon met Tourette dan elektrische prikkels
toedienen via de elektrode, die een klein deel van de hersenen stillegt. Enkele mensen met
ernstige tics zijn inmiddels met positief resultaat behandeld en er is al wetenschappelijk over
gepubliceerd.
Botox (botuline-injecties)
Botox kan worden gebruikt als iemand met Tourette één heel storende tic heeft. Het middel
kan ook gebruikt worden voor behandeling van vocale tics, dan wordt het ingespoten in de
stembanden. Botox remt de overdracht tussen zenuw en spier. De tic wordt niet alleen
direct onderdrukt, maar ook de behoefte om de tic in het betreffende gebied op te roepen
neemt af. Het kan echter wel voorkomen dat na het verdwijnen van die ene tic ergens
anders een nieuwe tic ontstaat. De werking van de stof houdt gemiddeld drie maanden aan.
Bij goed resultaat kan de behandeling worden herhaald.
Cannabis
Sinds 2003 mogen artsen bij bepaalde aandoeningen cannabis voor medicinaal gebruik aan
patiënten voorschrijven en mogen apotheken het op recept afleveren. Tourette komt ook
voor op deze lijst van aandoeningen.
Momenteel zijn er voldoende gegevens beschikbaar die aantonen dat medicinale cannabis
werkzaam is bij tics bij Tourette. Cannabis geneest niet, maar kan helpen de klachten of de
bijwerkingen van medicatie te verminderen. Cannabis kan echter ook de werking versterken
van slaap- en kalmeringsmiddelen en kan bepaalde psychische klachten verergeren.
Bovendien kunnen mensen met Tourette gevoelig zijn voor verslavingen.
Hoe ga je om met kinderen/jongeren met Gilles de la Tourette? Een aantal handvatten
 Duidelijkheid en structuur. Voor mensen met GTS is het te allen tijde van belang dat
je hem een gestructureerde omgeving biedt en duidelijke regels en grenzen stelt.
Onvoorspelbaarheid en een stressvolle omgeving dragen bij aan een verhoging van
de tics en hinderen de persoon in zijn functioneren.
 Informeer de groep over de stoornis.
 Elk kind heeft ook sterke kanten, het is belangrijk die op te zoeken, want die kunnen
als compensatie gebruikt worden.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
78





De symptomen kunnen steeds weer veranderen. De ene keer is het heviger dan de
andere keer. Probeer daaraan te denken en besef dat iemand met GTS je niet
probeert te manipuleren.
Biedt iemand met GTS een eigen plekje en geef hem de gelegenheid (wanneer
bijvoorbeeld de tics erg zijn) zich terug te trekken van de groep.
Zorg ervoor dat de cliënt niet op zijn tenen hoeft te lopen, want dat zorgt voor
spanning (en meer tics). Waarschuw dan ook wat er van hem verwacht wordt,
hoeveel tijd hij nog heeft voor iets.
Probeer spanningen te voorkomen, of bereid iemand goed voor op onbekende
situaties. Houd ook goed toezicht in moeilijke situaties. Dit is beter dan de gevolgen
moeten opvangen.
Help iemand met GTS met zijn sociale problemen en vermijd situaties die dit
probleem benadrukken. Probeer iemand te betrekken in groepsactiviteiten.
TIPS:
sites:
https://www.adhd.nl
http://www.impulsdigitaal.nl/
http://www.balansdigitaal.nl/
http://www.kenniscentrum-kjp.nl/ouders/Stoornissen-1/ODD-CD-Gedragsstoornis/Inleiding7
boeken:
“Dit is ADHD”, Prof. dr. Jan Buitelaar en Arga Paternotte. Uitgeverij LannooCampus, mei
2013
“Broers en zussen van speciale en gewone kinderen”. Invloed op ontwikkeling en gedrag. Frits
Boer, 2012
“Tics”. Handboek voor ouders en leerkrachten. Annet Heijerman. ISBN 9789077671894
films:
“We need to talk about Kevin” 2011. Regie: Lynne Ramsay
“Front of the Class”, 2008. Regie: Peter Werner
http://www.impulsdigitaal.nl/adhd-bij-volwassenen/filmpjes
“De Kinderen van De Hondsberg” 1998. Regie: Roel van Dalen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
79
10. AUTISME
_____________________________________________________________________________________________________
Autisme Spectrum Stoornissen
Wat is autisme?
 Vertraging of versnelling in de informatieverwerking.
 Autisme is pervasief, d.w.z. dringt diep door op alle levensgebieden en het totale
functioneren.
 Autisme komt voor op alle intelligentieniveaus.
 Autisme is niet altijd even zichtbaar en herkenbaar, maar meestal wel.
Een stoornis in het autismespectrum of kortweg ASS is een pervasieve ontwikkelingsstoornis
die de gehele mens diepgaand raakt. Ze is heel doordringend, heeft een permanent karakter
en heeft invloed op alle domeinen van het leven. De overheersende stoornis bestaat uit
moeilijkheden bij het verwerken van cognitieve, taalkundige, motorische en sociale
vaardigheden.
In de praktijk betekent dat: “Kwetsbaarheid“
 Beperkingen in de sociale communicatie en interactie
 Repetitief gedrag en specifieke interesses
 Beredeneren van zichzelf als middelpunt van de wereld (Theorie of Mind). De Theory
of Mind, ook wel mindreading of mindblindness genoemd, is het vermogen van
mensen om zich een beeld te vormen van het gezichtspunt van een ander en indirect
ook van zichzelf. Personen met autisme hebben een achterstand in hun ontwikkeling
van vaardigheden waarmee ze inzicht ontwikkelen in wat er in de gedachten van
andere mensen omgaat. Daardoor kunnen ze zich moeilijk in anderen verplaatsen.
Het gevolg is dat ze in het sociale verkeer ook niet op die inzichten kunnen varen en
voortdurend in onzekerheid leven over de bedoelingen en voorspellingen van het
gedrag van een ander persoon.
 Moeite met plannen en organiseren (EF). Onder Executieve Functies worden de
hogere controlefuncties van de hersenen verstaan. Deze besturingsfuncties zijn
denkprocessen die cruciaal zijn bij het plannen van acties en het doelgericht oplossen
van problemen. Ze omvatten ondermeer het stap-voor-stap kunnen plannen,
impulscontrole, onderdrukken van voor de hand liggende maar foute reacties,
aanpassen van strategieën, georganiseerd kunnen zoeken en zelfmonitoring.
Kinderen met een autismespectrumstoornis hebben een tekort aan executieve
functies. Ze vinden het vaak moeilijk om goed te plannen en te organiseren, en om
flexibel om te gaan met veranderingen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
80



Moeite met transitiemomenten (wisseling van school, begeleider, zelfstandig gaan
wonen, baanwisseling, relatiebreuk)
Detailwaarneming (CC)
De theorie van de centrale coherentie (CC) gaat uit van een beperking van het
kunnen komen tot een samenhangend (oftewel coherent) beeld. Personen met een
stoornis binnen het autistisch spectrum hebben een tekort in centrale coherentie.
Het zicht op details bij personen met autisme is sterker dan gemiddeld ontwikkeld,
waardoor het inzicht voor het gehele samenhangende beeld (van een plaatje of
situatie) trager verloopt. Mensen met autisme hebben dus vaak een goed oog voor
detail, maar hebben moeite om van de details een samenhangend geheel te maken.
Daar hebben zij meer tijd voor nodig.
Telkens wanneer Jan een glas met drank ziet,
Contextblindheid. De wereld met al zijn
neemt hij het en drinkt het in één slok leeg.
meervoudige en steeds wisselende
Met hem langs een terras passeren is altijd een
betekenissen is voor hen erg verwarrend.
spannend avontuur en vader moet hem dan
Wat kinderen met ASS in een bepaalde
stevig bij de hand houden. Recepties, bezoekjes
situatie hebben geleerd kunnen ze niet
aan de buren en familiebijeenkomsten
bezorgen Jans ouders heel wat stress en
automatisch toepassen in andere situaties
vervelende opmerkingen ("Kan je dat kind niet
eens wat manieren leren?"). Jan is niet
ongemanierd. Hij ziet alleen niet in welke
context je een glas wel of niet kan leeg drinken.
Nu eens mag het, dan weer niet, maar uit de
glazen zelf kan je dit niet opmaken. Mogen of
niet mogen zit immers vervat in de context. En
die snapt Jan niet.
Wat is autisme niet?
•
Autisme is géén defect, het is een stoornis
waarbij je met de juiste ondersteuning nog wel verbetering kunt bewerkstelligen.
Begeleiding richt zich op verbeteren van vaardigheden en sociale interactie en het
leveren van ondersteuning.
•
Autisme wordt niet veroorzaakt door de opvoeding.
•
Autisme is niet voorbijgaand. Het is niet te genezen.
•
Autisme light bestaat niet.
Van kinderschizofrenie tot autismespectrumstoornissen
De eerste bevindingen over autisme werden in 1943 in de Verenigde Staten omschreven
door Dr. Leo Kanner. Hij was een pionier in het wetenschappelijk onderzoek naar
vroegkinderlijk autisme. Hij ging voor het eerst kinderen met autistische kenmerken als een
aparte categorie omschrijven. Hans Asperger deed in Oostenrijk ongeveer gelijktijdig
onderzoek bij kinderen met hetzelfde gedrag. Het verschil tussen de twee groepen bestond
erin dat de groep van Kanner uit minder begaafde personen bestond, bijna allemaal met een
IQ tot maximum 70. De groep van Hans Asperger was samengesteld uit personen met
dezelfde stoornissen, maar deze personen waren meestal beter tot normaal begaafd.
Tot de jaren ’60 werd autisme als een vorm van kinderschizofrenie beschouwd. Men
veronderstelde dat het een psychische oorzaak had. Vanaf de jaren ’70 werden de
kinderpsychosen, aldus Kolvin, ingedeeld in twee groepen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
81
Groep 1 was een groep kinderen die een ernstige afwijking in het ontwikkelingsproces
kenden, te omschrijven als een pervasieve ontwikkelingsstoornis. De 2e groep omvatte
kinderen met een verlies van realiteitstoetsing, terwijl ze voordien normaal functioneerden,
dit is beter bekend als vroeg ontstane schizofrenie.
Vanaf de jaren ’80 werden in de DSM-III criteria gehanteerd voor het vaststellen van
pervasieve ontwikkelingsstoornissen (POS). POS zijn te omschrijven als ‘een ernstige
tekortkoming in de ontwikkeling op meerdere domeinen’. Het is familie van de
leerstoornissen (dyslexie, discalculie) en de verstandelijke beperking (mentale retardatie). Bij
specifieke ontwikkelingsstoornissen zijn er echter problemen in de ontwikkeling op één
domein. Mentale retardatie wordt gekenmerkt door een ontwikkelingsvertraging op alle
domeinen.
Sinds 2000 is men na wetenschappelijk onderzoek beginnen te concluderen dat ‘de autist’
niet bestaat. Autisme en aanverwante stoornissen worden herleid tot het autismespectrum.
Het spectrum omvat een grote diversiteit aan subgroepen, namelijk: mensen met een
autistische stoornis, met het Asperger syndroom, met een ‘desintegratieve stoornis van de
kinderleeftijd’, met het RETT syndroom en met een ‘pervasieve ontwikkelingsstoornis niet
anderszins omschreven’ (PPD-NOS). Tegenwoordig wordt het woord autisme gebruikt om
alle stoornissen in het spectrum aan te duiden.
In dit hoofdstuk staan we kort stil bij klassiek autisme, syndroom van Asperger en PDD-NOS.
Kenmerken van autisme
Het gevolg van anders, autistisch denken zien we in het gedrag van personen met autisme.
Het ‘anders’ zijn komt tot uiting op drie gebieden: we noemen dit de triade van stoornissen
bij autisme. Het ‘anders’ zijn bij personen met ASS zien we in beperkingen op vlak van
sociale interacties, communicatie en verbeelding.
1. Beperkingen in sociale interactie
Personen met ASS hebben grote moeite met het zich inleven in de gedachten, de gevoelens
en de intenties van anderen en kunnen daardoor ook moeilijk anticiperen op wat een ander
denkt, voelt of wenst. Vanuit hun autisme is het voor hen moeilijk om de steeds
veranderende betekenissen in onze maatschappij te begrijpen, aan te voelen en er adequaat
op te reageren. Het gevolg van deze beperkingen in de sociale interactie is dat een persoon
met ASS in sociaal opzicht vaak ‘botst’.
We onderscheiden vier subtypes op dit vlak:
 De persoon die afzijdig is, sluit zich af voor contact met anderen en wordt snel
onrustig en overprikkeld wanneer de omgeving contact zoekt. Vaak zijn intelligentie
en taalgebruik nauwelijks of sterk vertraagd ontwikkeld.
 De passieve persoon maakt geen spontaan contact met anderen, hoewel hij vaak wel
openstaat voor toenadering. Hij kan geactiveerd worden maar zal dat nooit uit
zichzelf doen. Deze houding wordt vaak niet of te laat herkend als ASS-kenmerk.
 De persoon die zich ‘active but odd’ (actief maar bizar) gedraagt, gaat wel spontaan
in interactie met zijn omgeving, maar op een naïeve en soms storende manier, en
steeds uitsluitend vanuit zijn eigen beleving en interesses. Hij stelt bv. ongepaste
vragen en is niet geïnteresseerd in het antwoord.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
82

De wederkerigheid en belangstelling voor anderen ontbreekt aan de interactie, wat
met name het contact met leeftijdgenoten moeilijk maakt (afwijzing, pesten). Ook dit
gedrag wordt vaak niet of te laat herkend als ASS-kenmerk.
Bij normaal tot hoogbegaafde personen met ASS kunnen stijf-formalistisch spreken
en handelen voorkomen. Ze zijn overdreven beleefd en zeer formeel in hun
taalgebruik, waardoor ze soms verwaand overkomen. In werkelijkheid heeft deze
persoon vaak een aantal sociale scripts ingestudeerd om zo normaal mogelijk over te
komen in een reeks sociale interacties. Dit blijkt bv. wanneer zich een onverwachte
situatie voordoet, waarvoor geen script bestaat.
2. Beperkingen in communicatie
Deze beperking treffen we zowel aan in de expressieve
communicatie (het uiten van de eigen bedoelingen) als in de
receptieve communicatie (het begrijpen van wat de ander
bedoelt).
Communiceren is meer dan een verzameling technische
taalvaardigheden. Veel personen met ASS beschikken over een
uitgebreide woordenschat en spreken in prachtige volzinnen,
maar hebben toch moeite om te communiceren en de ander te
begrijpen. Bovendien is onze communicatie is voor personen met ASS vaak te abstract en te
symbolisch. Door hun gebrekkige taalontwikkeling is de persoon cognitief niet in staat om
symbolisch taalgebruik te begrijpen en hanteren (abstracte redeneringen, complexe zinnen,
symbolisch taalgebruik, enz.), of zelfs niet in staat tot enige vorm van communicatie.
Opvallende spraakafwijkingen qua vorm en inhoud zijn bv. echolalie (mechanische herhaling
van een frase), zeer luid, snel of monotoon spreken, eigenaardig gebruik van woorden of
zinsdelen. Anderzijds spreekt de persoon misschien vloeiend en technisch correct, maar is hij
niet in staat om een gesprek op te starten, voort te zetten of af te ronden.
Algemeen voor personen met ASS gelden stoornissen in non-verbaal gedrag als oogcontact,
gelaatsuitdrukkingen, lichaamshouding en gebaren. Een knuffel doet verstijven, een glimlach
wordt niet beantwoord, oogcontact wordt vermeden. Het ontbreken van zulke non-verbale
uitwisselingen maken het contact overwegend eenzijdig en zonder wederkerigheid, wat
relatievorming uiteraard sterk bemoeilijkt.
3. Beperking in het verbeeldingsvermogen
Ook hier bestaat een verscheidenheid aan uitingsvormen. Aan de ene kant zien we kinderen
met een heel erg beperkt voorstellingsvermogen. Zij vatten alles te letterlijk op. Dit gebrek
aan fantasie maakt hen kwetsbaar omdat zij zich niet kunnen voorbereiden op wat gaat
komen. De wereld is voor hen erg onveilig. Zij klampen zich vast aan vaste patronen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
83
Bij anderen is de fantasie juist te sterk ontwikkeld. Zij laten zich meeslepen in beangstigende
voorstellingen en dreigen de realiteit uit het oog te verliezen. In beide gevallen zijn deze
kinderen niet de baas over het eigen voorstellingsvermogen. Om daaraan te ontkomen
proberen zij de wereld voor zichzelf voorspelbaar te maken. Ze kunnen dit doen door
zichzelf gerust te stellen met voor hen kenmerkende bewegingen als wiegen, tollen of
fladderen. Ook kunnen ze zich richten op één allesbeheersende activiteit of gedachte, zoals
dwangmatig bezig zijn met zaken als sterrenkunde, stripfiguren, treinen of ventilatoren.
Bij de klassieke vormen van autisme worden de verschijnselen al op heel jonge leeftijd
duidelijk. Vroege herkenning is dan mogelijk. Het consultatiebureau signaleert dan dat het
kind de ander niet normaal aankijkt. Vaak veel te weinig, maar soms ook opvallend
indringend. Vooral op heel jonge leeftijd valt het gebrek aan interesse in de ander op. Deze
kinderen wijzen niet om iets te vragen of om de aandacht met de volwassene te delen. Zij
tonen niet waar zij mee bezig zijn. Bij veel kinderen die later autisme blijken te hebben,
vallen soortgelijke verschijnselen pas later op. Soms komt de stoornis pas aan het licht als de
kinderen naar de basisschool gaan, soms zelfs pas op de middelbare school of in de
volwassenheid.
Deze kinderen hebben eigenschappen die hun autisme maskeren. Ook kan het zijn dat zij
ouders hebben die zo goed ingespeeld zijn op hun eigenaardigheden dat deze in eerste
instantie niet opvallen. Zij kunnen zich nog wel handhaven in één op één contacten. Maar
zodra, vanaf de kleutertijd, meer van hun vermogen tot sociale aanpassing gevergd wordt,
kunnen zij niet meer meekomen en wordt hun stoornis duidelijk.
Veel personen met ASS zijn niet of moeilijk in staat om een aangeleerd scenario toe te
passen in een nieuwe situatie, m.a.w. om het geleerde te generaliseren.
Bij volwassenen uit het tekort aan verbeelding zich in de moeilijkheid om de gevolgen van
bepaald gedrag te voorzien. Vooruitdenken en plannen is bijgevolg moeilijk voor hen.
Voorkomen
Autisme komt vaker voor dan in het verleden werd gedacht. Alle varianten meegerekend
wordt tegenwoordig uitgegaan van ongeveer één op de honderd mensen. Opvallend is dat
autisme wereldwijd in alle culturen ongeveer even vaak aangetroffen wordt. De enorme
toename heeft onmiskenbaar te maken met de grotere bekendheid met het onderwerp
autisme. Maar de veranderingen in de maatschappij spelen ook een belangrijke rol: de
complexiteit en het hoge ritme van de huidige communicatie maken dat mensen met
mildere vormen van autisme nu eerder in de problemen komen. Ook wordt autisme bij
volwassenen veel beter onderkend. Autisme komt voor op alle niveaus van verstandelijk
functioneren.
Sommigen hebben naast hun autisme ook een verstandelijke handicap, anderen
functioneren op gemiddeld tot soms heel hoog niveau. Maar vaak is wel sprake van een
eenzijdige intelligentie. Sommige gebieden zijn heel sterk, andere juist zwak ontwikkeld.
Hierdoor worden mensen vaak over- of juist onderschat.
Oorzaken
In de afgelopen jaren is veel onderzoek verricht naar de oorzaak of oorzaken van autisme.
Hierbij is duidelijk geworden dat autisme een stoornis is die bij het kind in aanleg aanwezig
is. Daarmee is het idee dat autisme veroorzaakt wordt door een verkeerde opvoeding naar
het rijk der fabelen verwezen.
Het staat nu wel vast dat een stoornis in het functioneren van de hersenen centraal staat.
Hierdoor verloopt de verwerking van informatie, vooral uit de sociale omgeving, verstoord.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
84
Het betekent dat onvermogen om de beweegredenen van medemensen te bevatten en te
begrijpen, gecombineerd met stoornissen in het vermogen om eigen activiteiten te plannen
en uit te voeren, ten grondslag liggen aan de verschijnselen van autisme.
Toch weten wij nog niet precies wat er mis is in de hersenen. Autisme komt veel vaker voor
bij kinderen met bepaalde aangeboren hersenziekten (bijvoorbeeld een infectie met
rodehond tijdens de zwangerschap), chromosoom afwijkingen en bepaalde vormen van
aangeboren verstandelijke handicaps.
Erfelijkheid speelt ook een rol, maar hoe is nog niet duidelijk. De kans op autisme bij een
broer of zus is twintig maal groter dan in de algemene bevolking. Recente onderzoeken
hebben aan het licht gebracht dat in families met een of meerdere kinderen met autisme
meer problemen worden gezien, zoals taal/spraakproblemen en milde vormen van sociale
contactstoornissen bij normaal intelligente mensen. Er is geen verband met verstandelijke
handicap vastgesteld. Stoornissen vroeg in de zwangerschap spelen waarschijnlijk ook een
rol.
Diagnose
Ouders doorlopen met hun kind helaas
vaak een lange weg langs artsen,
logopedisten, fysiotherapeuten en
orthopedagogen voordat de diagnose
gesteld wordt. Dit komt deels omdat
het verschil met de normale
ontwikkeling op jonge leeftijd maar
gering is, maar deels ook omdat
hulpverleners nog niet altijd voldoende ervaring hebben met autisme. Hulpverleners moeten
ongerustheid bij de ouders altijd serieus nemen en dit moet dan ook leiden tot gedegen
onderzoek.
Voor autisme bestaat geen test of laboratoriumonderzoek waarmee de diagnose eenvoudig
kan worden gesteld. De diagnose dient daarom gesteld te worden door een team van
verschillende deskundigen, die allen beschikken over een ruime ervaring in het onderzoeken
van kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Aan de hand van gerichte interviews met de
ouders, vragenlijsten en observaties wordt beoordeeld of het kind voldoet aan de criteria
voor een autisme spectrum stoornis. De diagnose kan pas gesteld worden als door uitvoerige
onderzoeken andere ziektebeelden uitgesloten zijn, die kunnen lijken op autisme. Hierbij
moet worden gedacht aan blindheid of slechtziendheid, doofheid of slechthorendheid en
zeldzame taal/spraakstoornissen. In sommige gevallen kunnen kinderen die emotioneel en
opvoedkundig ernstig verwaarloosd worden, verschijnselen vertonen die op het eerste
gezicht erg veel op autisme lijken.
Elk kind met de verdenking op autisme moet uitgebreid medisch en neuropsychologisch
onderzocht worden. De kinderarts, kinderpsychiater en kinderneuroloog brengen hierbij de
gezondheidstoestand van het kind in kaart.
Het doel van het neuropsychologisch onderzoek is om een goed beeld van de ontwikkeling
vast te leggen. Kinderen met autisme blijken vaak onevenwichtig toegerust. Zo kunnen zij op
enkele gebieden (bijvoorbeeld geheugen, ruimtelijk inzicht) op kalenderleeftijd functioneren
of zelfs daarboven, terwijl zij op andere gebieden (taal, begrip, verstandelijke flexibiliteit)
danig achterlopen. Het is voor iedereen die met het kind omgaat van groot belang de sterke
en zwakke kanten van het kind te kennen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
85
Hieronder een korte beschrijving van de belangrijkste vormen van autisme:
1. Klassiek autisme
Dit is de meest ernstige vorm van autisme. Het klassieke autisme wordt ook wel het
syndroom van Kanner genoemd, naar de kinderpsychiater Leo Kanner. Mensen met klassiek
autisme hebben vaak beperkte, zich herhalende vaste patronen van gedrag, belangstelling
en activiteiten. Ze zitten vaak vast aan bekende rituelen of gewoontes en raken in paniek bij
kleine veranderingen. Sommigen maken steeds dezelfde ongewone bewegingen,
bijvoorbeeld fladderen met de handen, draaien met de vingers of ingewikkelde bewegingen
met het hele lichaam. Deze drie kenmerken zijn al voor het derde levensjaar aanwezig en op
die leeftijd is er ook al een achterstand in sociale contacten, taalontwikkeling en/of spel. In
de loop van de tijd kunnen sommige gedragingen veranderen of in ernst toe- of afnemen.
Mensen met klassiek autisme laten weinig wederkerigheid in het contact zien. Ze zijn op
zichzelf gericht en leggen contact als ze iets van de ander nodig hebben. Ze delen hun
gevoelens minder met anderen, stellen minder vragen of geven niet snel een compliment.
Veel mensen met deze stoornis hebben moeite met oogcontact en met het begrijpen van
non-verbaal (niet gesproken) sociaal gedrag, zoals lichaamshouding of
gezichtsuitdrukkingen. Andere kenmerken zijn, de drang om alles hetzelfde te houden.
Gebrekkig gebruik van taal en fascinatie voor bepaalde objecten.
Bij ongeveer 80% van de diagnoses klassiek autisme is naast autisme sprake van een lage
intelligentie of verstandelijke beperking.
2. Syndroom van Asperger
Het syndroom van Asperger, ook wel aspergersyndroom of stoornis van Asperger, is een
pervasieve ontwikkelingsstoornis vernoemd naar de Weense kinderarts dr. Hans Asperger.
Het syndroom kenmerkt zich door beperkingen in de sociale interacties en een beperkt
repertoire aan interesses en activiteiten. Anders dan bij de klassieke autistische stoornis is er
geen sprake van vertraging in de ontwikkeling van de taalvaardigheid op lage leeftijd. Wel is
er vaak spraken van een zwakke non-verbale communicatie. Bij kinderen zie je dat zij
overbeleefd en repetitief spreken, niet passend bij de leeftijd.
Er is een normale tot hoge intelligentie en een gemiddelde neiging tot het maken van
contact.
Verder is er vaak gebrek aan empathie, moeite om vriendschap te sluiten en een naïeve,
ongepaste, eenzijdige interactie.
Mensen met het syndroom van Asperger kunnen intens opgaan in sommige onderwerpen.
Motorisch is men vaak onhandig door slecht gecoördineerde bewegingen
3. PDD-NOS.
Pervasieve Ontwikkelingsstoornis, niet anders omschreven. Dit wordt zo gediagnosticeerd,
als je niet alle kenmerken van autisme hebt, maar wel een aantal (m.n. in sociale interactie).
Er is sprake van atypische autismebeelden die niet voldoen aan de criteria van de autistische
stoornis omdat ze:
 Zich pas op latere leeftijd voordoen
 Een atypische symptomatologie kennen die niet herkenbaar is als tot het autisme
behorend
 Te weinig symptomen bevatten
PDD-NOS is in feite een restcategorie en wordt daarom wel de verlegenheidsdiagnose
genoemd.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
86
Behandeling en begeleiding
Autisme is niet te genezen. Het natuurlijke verloop
laat zien dat de verschijnselen tijdens de eerste zeven
jaren van het leven het ergst zijn. Daarna treedt tot
aan de puberteit meestal enige verbetering op. Er is
meer contact mogelijk, de extreme gevoeligheid voor
prikkels neemt af. Uiteindelijk blijkt dat een
aanzienlijk deel van de kinderen en jeugdigen met
autisme op volwassen leeftijd nog aangewezen is op
beschermd wonen en werken, of op dagactiviteiten.
Toch is in de begeleiding veel te doen om de kwaliteit
van het leven voor mensen met autisme spectrum
stoornissen te verbeteren en de last voor de
omgeving te verlichten.
De behandeling/begeleiding zal aandacht besteden aan een vijftal belangrijke aspecten. We
belichten die kort:
Voorlichting
Dit wordt met een duur woord tegenwoordig ook wel “psycho-educatie” genoemd. Deze
voorlichting zal gericht gegeven worden aan ouders, broers en zussen (niet te vergeten) en
andere familieleden zoals grootouders, maar ook aan beroepskrachten zoals
peuterspeelzaalbegeleiders en leerkrachten.
Ondersteuning
Ouders van autistische kinderen voelen zich vaak machteloos of hebben moeite om de ernst
van de stoornis te accepteren. Daarom hebben ouders intensieve ondersteuning nodig. Hun
draagkracht moet vergroot worden door voorlichting over autisme in het algemeen, door
inzicht in de mogelijkheden en beperkingen van hun eigen kind en door het aanreiken van
daadwerkelijk praktische ondersteuning. Deze ondersteuning kan bestaan uit
ouderbegeleidingsgesprekken, hulp aan huis, of logeermogelijkheden voor het kind. Dit
helpt ouders afstand te nemen en meer ruimte te krijgen voor de andere kinderen in het
gezin.
Stimulering
De “normale” ontwikkeling zal steeds gestimuleerd moeten worden. Om dit te bereiken, zal
de omgeving aangepast worden aan de handicap van het kind met autisme. De basis
hiervoor vormen: structuur in tijd en plaats, maximale voorspelbaarheid en ondersteuning
van wat gezegd wordt met plaatjes en beelden. Binnen die veilige omstandigheden
kan het kind vaardigheden aanleren die zijn aanpassingsvermogen vergroten. Voor deze
opvoeding in communicatie zijn verschillende programma’s ontwikkeld. Deze vinden ruime
toepassing op dagverblijven en scholen voor speciaal onderwijs. De plaats waar de hulp
gegeven wordt is afhankelijk van het algemene niveau van functioneren van het kind. Het
aanleren van (sociale) vaardigheden bij kinderen met autisme verloopt moeizaam. Zij leren
niet van ervaring en iedere situatie is voor hen weer nieuw. Het vergt enorm veel van de
begeleiders om steeds opnieuw te moeten herhalen en blijven stimuleren.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
87
Vrije tijd
Een grote kwetsbaarheid van mensen met autisme spectrum stoornissen is dat zij
ontredderd raken als de structuur en voorspelbaarheid wegvallen. Naast de situatie thuis, op
school en op het werk, is het erg belangrijk om zinvolle invulling te geven aan vrije tijd.
Gezinnen die zeer zwaar belast worden door de stoornis van hun kind, kunnen
gebruikmaken van gespecialiseerde logeervoorzieningen. Dit is prettig voor de kinderen en
jeugdigen die zichzelf kunnen zijn met anderen
met eenzelfde problematiek. En het is belangrijk voor de ouders, broers en zussen, die bij
kunnen komen en ruimte krijgen voor hun eigen ontplooiing en ontwikkeling.
Behandelen van bijkomende problemen
Geneesmiddelen die autisme kunnen verhelpen, bestaan niet. Wel kunnen medicijnen nuttig
zijn om bijkomende problemen (angsten, depressies, dwanggedragingen, slaapproblemen,
zelfverwonding) in goede banen te leiden.
Behandeling van autisme kan het best in handen gegeven worden van een team van
verschillende deskundigen met ruime ervaring op het gebied van autisme en een grondige
kennis van de maatschappelijke mogelijkheden. Deze teams zijn te vinden in de
Jeugdhulpverlening, de zorg voor Verstandelijk Gehandicapten en de Jeugd-Geestelijke
Gezondheidszorg. Regionaal werken deze instanties vaak samen, ook met onderwijs
(gewoon onderwijs, speciaal en zogenaamd cluster
onderwijs).
Positieve eigenschappen van mensen met autisme
• Goed oog voor detail
• Ze zijn eerlijk en recht door zee
• Analytisch en perfectionistisch
• Oog voor detail en goed geheugen
• Doorzetters en harde werkers
• Rekenwonders en goed in feiten en regels
• Goede schrijvers
• Uitstekende computervaardigheden
• Hoog verantwoordelijkheidsgevoel
• Uitstekende tekenaars of kunstenaars
• Muzikale wondertjes
• Logisch denken
• Lange concentratie
Diagnose op volwassen leeftijd
Bij veel volwassenen met ASS was de diagnose in de
kindertijd of puberteit al gesteld. Maar anderen kunnen
zich tot ver in de volwassenheid goed handhaven.
Compenserende en maskerende factoren zorgen er dan
voor dat de diagnose pas laat gesteld wordt. Zo kan
bijvoorbeeld intelligentie een hoop compenseren. Veel
mensen met ASS zijn goed in de technische vakken of in
het werken met computers. Vaak vinden ze aansluiting bij
mensen met dezelfde interesses en gaan ze functionele relaties met hen aan.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
88
De beperkingen vallen dan vaak minder op. Daarnaast kunnen ouders die een goed
georganiseerd en gestructureerd huishouden runnen en goed kunnen inspelen op wat hun
kind nodig heeft, er onbewust voor zorgen dat de stoornis niet zozeer opvalt. Maar ASS kan
ook schuilgaan achter andere problemen zoals gedragsproblemen (agressieve explosies),
dwangmatig gedrag, angsten of middelenmisbruik. Hulpverleners die niet zo vertrouwd zijn
met deze problematiek bij volwassenen, zullen vaak niet direct een onderliggende ASS
herkennen. Deze mensen worden dan soms langdurig zonder succes behandeld voor
problemen die een uitvloeisel zijn van hun ASS.
Hoe ga je om met mensen met autisme?
Personen met ASS hebben levenslang nood aan individuele begeleiding. Hun dagelijkse
hulpvraag kan als volgt omschreven worden: ‘Help mij samenhang te ontdekken in een
wereld die voor mij chaotisch en onvoorspelbaar is’. Om een antwoord te kunnen bieden op
deze vraag is het van fundamenteel belang dat mensen die autistische personen begeleiden,
beschikken over een grondige kennis van de beperking. Het komt erop neer autisme van
binnenuit te begrijpen en zodoende te kunnen voorzien in de begeleiding op maat van de
persoon met ASS. Om tot de gepaste aanpak te komen, kun je gebruik maken van de
ijsbergmetafoor van McClelland.
Topje ijsberg = zichtbaar = gedrag
Onder ijsberg = onzichtbaar = oorzaken
Autisme uit zich vooral op gedragsniveau. Het waarneembare gedrag is de top van de
ijsberg. Lorna Wing stelt dit voor als zijnde een triade van stoornissen waarbinnen het
gedrag zich situeert, namelijk communicatie, sociale interactie en verbeelding. Dit
waarneembare gedrag kan herleid worden tot de vraag: “Wat zien we?”. Om autisme te
kunnen begrijpen wordt onder de ijsberg gekeken. Er wordt gezocht naar de onderliggende
oorzaken van het gestelde gedrag. Kinderen/volwassenen met autisme gaan op een andere
manier waarnemen en hebben een andere/stroevere denkstijl. De vraag die hierbij gesteld
wordt is: “Hoe komt het?”. Pas als deze denkwijze voortdurend gehanteerd wordt, kan men
overgaan tot het op gepaste wijze begeleiden van personen met ASS. Dan rijst de vraag:
‘Hoe wordt het aangepakt?’.
Een aantal handvatten
• Wees zorgvuldig in de wijze van contact leggen; let op de reactie en pas je gedrag daarbij
aan. Bedenk dat de ander zich ten gevolge van contactstoornissen niet of heel moeilijk kan
aanpassen.
• Gedraag je voorspelbaar.
• Orden zaken als spel, school, werk, maar ook vrije tijd in overzichtelijke eenheden.
Structuur helpt.
• Realiseer je dat ontspanning voor iemand met autisme veel spanning kan geven.
• Wees geduldig en vermijd taken of beslissingen overnemen. Iemand met autisme kan
goed aangeven wat hij wil, mits hij de tijd krijgt het duidelijk te maken.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
89
• Autisme gaat gepaard met individuele eigenaardigheden. Die moet je leren kennen en
begrijpen om de mens achter de handicap te ontdekken en op waarde te schatten.
Neem daarvoor de tijd.
• Zeg wat je bedoelt. Doe wat je zegt.
• Wees voorzichtig met beeldspraak, wees feitelijk
• Positieve benadering
• Teken je gesprek als het met woorden moeilijk gaat.
• Streef naar gelijkwaardigheid
Tips:
sites:
www.autisme.nl
http://nieuws.sire.nl/interview-gijs/
http://www.trimbos.nl/webwinkel/productoverzicht-webwinkel/psychischegezondheid/af/~/media/files/gratis%20downloads/af1060%20kwetsbare%20kinderen_web.
ashx
http://www.pasnederland.nl/
http://www.youtube.com/watch?v=hnxmLkZUcgo (ervaringsverhaal Gijs Horvers)
Boeken:
“Plan B”, Marjon Kuipers-Hemken, Gijs Horvers. ISBN: 9789088504402
“Een vreemde wereld”, over autismespectrumstoornissen (ASS). Martine F. Delfos. ISBN: 978
90 8850 218 7
“De jongen die uit de lucht kwam vallen”, Ria Mathijsen. ISBN: 9789021096933
“Het Rosie project”, Graeme Simsion, 2014. ISBN: 9789021015729
films:
“Extremely Loud & Incredibly Close”, 2011. Regie: Stephen Daldry
“Mercury Rising”, 1998. Regie: Harold Becker
“Mozart and the Whale “, 2005. Regie: Petter Næss
“Daglicht”, 2013. Regie: Diederik van Rooijen
“Forrest Gump”, 2005. Regie: Robert Zemeckis
“Simple Simon”, 2011. Regie: Andreas Öhman
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
90
11. PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
_____________________________________________________________________________________________________
Ieder mens heeft een persoonlijkheid. Het is niet zo gemakkelijk te beschrijven wat dat
precies is. Er bestaan vele definities en omschrijvingen. Volgens Van Dale is het de ‘som van
iemands hoedanigheden, eigenschappen en karaktertrekken, waardoor hij zich als persoon
stempelt’. Van stoornissen in de persoonlijkheid (ofwel zogenaamde
persoonlijkheidsstoornissen) kun je spreken als:
• Iemands persoonlijke eigenschappen extreem en daardoor voor die persoon hinderlijk
worden.
• Iemands gedrag hem of haarzelf en/of de omgeving niet slechts af en toe maar vrijwel
voortdurend last bezorgt.
Kortom als het functioneren op basis van iemands persoonlijkheid zo gestoord is dat het
grote problemen kan veroorzaken in het dagelijkse bestaan van de persoon zelf en/of in
relatie met partner, familie en vrienden of op het werk, dan kan er sprake zijn van een
persoonlijkheidsstoornis. Een persoonlijkheidsstoornis is een psychiatrische aandoening.
Bij een persoonlijkheidsstoornis is er sprake van een star patroon van
persoonlijkheidstrekken, waardoor iemand niet goed in staat is zijn gedrag aan te passen aan
wisselende omstandigheden. Er zijn verschillende manieren om persoonlijkheidsstoornissen
te beschrijven, van globaal tot meer gedetailleerd.
De globale indeling kent drie hoofdgroepen of clusters:
• Mensen die vooral gekenmerkt worden door vreemd en excentriek gedrag, die vaak een
teruggetrokken bestaan leiden.
Hieronder vallen de paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen.
• Mensen die sterk emotioneel en onvoorspelbaar reageren en daarmee juist op de
voorgrond treden. Hieronder vallen de antisociale, borderline, theatrale en narcistische
persoonlijkheidsstoornissen.
• Mensen die in het dagelijks leven zeer angstig en onzeker zijn. Hieronder vallen de
ontwijkende, afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornissen.
Bij de meer gedetailleerde beschrijvingen wordt gekeken naar bepaalde aspecten van de
persoonlijkheid. Is iemand opvallend extravert (op de buitenwereld georiënteerd) of juist
introvert (naar binnen gekeerd), erg tegendraads of juist inschikkelijk, geremd/dwangmatig
of juist impulsief, emotioneel erg instabiel of juist stabiel.
Persoonlijkheidsstoornissen komen vaak voor: bij ongeveer 10% van de algemene bevolking.
Niet iedereen met een persoonlijkheidsstoornis behoeft behandeling.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
91
Dit is afhankelijk van de last die de persoon ervan heeft. Bijvoorbeeld: iemand die heel
pietluttig en nauwgezet werkt kan een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis hebben. Maar
als hij werk heeft waarbij die eigenschappen juist gewenst zijn, bijvoorbeeld boekhouder of
accountant, hoeft dat niet tot problemen te leiden.
Verschijnselen
Een persoonlijkheidsstoornis ontstaat niet plotseling. Daar gaat altijd heel wat aan vooraf.
Vaak bestaan er langer problemen, maar zijn die nog niet zo uitgesproken. Soms zijn
bepaalde verschijnselen al heel herkenbaar vanaf iemands (vroege) jeugd. Een voorbeeld
hiervan is: een klein kind dat al erg ingetogen en verlegen is, daardoor op school moeite
krijgt met contact leggen, wat leidt tot onzekerheid en weinig zelfvertrouwen. Een ander
voorbeeld: iemand die problemen heeft met leren, vaak conflicten heeft met leraren, af en
toe spijbelt en in de puberteit flinke ruzies krijgt met de ouders. Vooral op jong volwassen
leeftijd worden de problemen groter of komen echt tot uiting. Dan gaan mensen studeren,
samenwonen, of op zich zelf wonen en worden er grotere eisen aan de zelfstandigheid
gesteld. Dan blijkt dat iemand bijvoorbeeld heel star reageert en niet opgewassen is tegen
alle eisen van het dagelijkse leven. Er blijken dan hardnekkige problemen te bestaan, op
verschillende terreinen in verschillende omstandigheden, die al langere tijd bestaan. Pas als
dat het geval is kan de diagnose persoonlijkheidsstoornis worden gesteld.
De essentiële problemen zijn stoornissen in de belangrijkste psychische functies: denken,
voelen en gedrag. Enkele voorbeelden zijn:
 Denken:
‘Ik denk altijd zo negatief’’; ‘Ik denk altijd zo zwart-wit, iemand is helemaal OK, of juist
een nul’; ‘Ik vertrouw anderen heel moeilijk’; ‘Ik heb niemand nodig’.
 Voelen:
‘Het is bij mij Jantje lacht - Jantje huilt’; ‘Ik voel me vaak niet serieus genomen’; ‘Ik
voel me zo afhankelijk van anderen’.
 Gedrag:
‘Bij mij moet alles meer dan perfect’; ‘Ik ga alle problemen het liefst uit de weg’; ‘Ik
handel altijd zo impulsief’; ‘Ik heb telkens terugkerende conflicten met mensen in
mijn omgeving’.
Deze kenmerken kunnen allemaal ook voorkomen bij mensen die geen
persoonlijkheidsstoornis hebben. Het verschil zit in de mate van ernst en hardnekkigheid. Als
iemand hiervan zelf vaak last heeft, of zijn omgeving heeft er last van, wanneer het al
langere tijd bestaat, en het leidt tot problemen in het dagelijkse functioneren, kan er sprake
zijn van de diagnose persoonlijkheidsstoornis. Dan veroorzaken de verschijnselen vaak ook
een vermindering van het zelfvertrouwen en allerlei klachten. Bij mensen met een
persoonlijkheidsstoornis kunnen zich vrijwel alle verschijnselen voordoen die in de
psychiatrie bekend zijn: depressieve klachten, angststoornissen, agressief gedrag,
eetproblematiek, alcohol- of drugsmisbruik, suïcidaal gedrag en verwardheid. Deze
verschijnselen zijn vaak wisselend aanwezig. Dan weer eens op de voorgrond, dan weer
meer onder controle. Ze zijn meestal een uiting van het uit evenwicht zijn van iemand met
een persoonlijkheidsstoornis.
Het komt nogal eens voor dat iemand zich met psychische klachten (bijvoorbeeld
depressiviteit of een verslaving) aanmeldt bij een psycholoog of psychiater, en dat pas later
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
92
blijkt dat die klachten niet op zichzelf staan, maar veroorzaakt worden door een
persoonlijkheidsstoornis.
Diagnose
De diagnose persoonlijkheidsstoornis is niet eenvoudig te stellen. Dit moet gebeuren door
een deskundige (zoals een psychiater), na zorgvuldig onderzoek. Een probleem bij
persoonlijkheidsstoornissen is dat zij enerzijds gemakkelijk over het hoofd worden gezien en
anderzijds soms te snel worden toegedicht aan mensen wier gedrag slecht te begrijpen is of
als lastig wordt ervaren.
Bij het stellen van de diagnose wordt gebruik gemaakt van de beoordeling van iemand over
zichzelf, van diens omgeving over hem, en van vragenlijsten. Deze vragenlijsten meten
allerlei aspecten van de persoonlijkheid, bijvoorbeeld of iemand introvert of extravert is,
goed of slecht met tegenslag kan omgaan.
Oorzaken
Dé oorzaak van een persoonlijkheidsstoornis bestaat niet. Bijna altijd gaat het om een
combinatie van twee factoren die beide meestal voor ongeveer de helft een bijdrage leveren
aan het ontstaan van de stoornis:
• Aanleg. De aanleg bepaalt de kenmerken die iemand vanaf zijn geboorte meekrijgt. Er
wordt vaak gesproken over temperament (bijvoorbeeld: extravert, impulsief, verlegen).
• Omgeving. Omgevingsfactoren bestaan uit negatieve ervaringen en problemen in de
vroegere gezinssituatie, maar ook (cultureel)maatschappelijke omgevingsfactoren.
Er is sprake van een wisselwerking tussen deze factoren. Als iemand bijvoorbeeld verlegen
van aard is, kan hij gepest worden op school of buitengesloten worden, waardoor hij nog
verlegener wordt. Als iemand impulsief is, begeeft hij zich sneller in situaties die gevaarlijk
zijn. Juist deze situaties ‘dagen’ hem uit tot impulsieve handelingen.
Als iemand veel nare dingen meemaakt in zijn jeugd (mishandeling, ernstige ziektes, verlies
van ouders) kan dat soms best leiden tot een sterke persoonlijkheid, als zo iemand in aanleg
allerlei gunstige kwaliteiten heeft meegekregen (doorzettingsvermogen, creativiteit,
inschikkelijkheid). Maar in de regel vormen zulke ervaringen een risico voor de ontwikkeling
van een persoonlijkheidsstoornis.
Leef je in een maatschappij of (sub)cultuur waarin bescheidenheid en ingetogenheid een
grote deugd zijn dan zal je met een druk, assertief, extravert en impulsief temperament
eerder vast lopen. Als je introvert bent van nature kun je buiten de boot vallen in een
samenleving waarin je vooral succes hebt als je ‘haantje de voorste’ bent. Alleen als het
gedrag fors afwijkt van de omgeving en dat tot problemen leidt, is er eventueel sprake van
een persoonlijkheidsstoornis.
De behandeling
Het doel van een behandeling is het aanleren van andere
manieren van denken, voelen en handelen. Hierdoor gaat
iemand zich beter voelen, krijgt meer zelfvertrouwen en kan
beter met problemen omgaan. Het gevolg is dat veel klachten
(depressiviteit, angsten, middelenmisbruik) verminderen of
verdwijnen, en dat het functioneren in relatie tot anderen
verbetert. Zo kan iemand zich ook maatschappelijk meer
staande houden.
Meer concreet kunnen de volgende doelen worden benoemd:
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
93
• Verlichten en draaglijk maken van symptomen.
• Vergroten van vaardigheden, zoals zelfcontrole en communicatie.
• Verbeteren van de stabiliteit van de persoonlijkheid, zoals het verbeteren van het
zelfvertrouwen.
• Acceptatie van ‘onveranderbare’ aspecten van de persoonlijkheid.
• Verbeteren van leefomstandigheden: wonen, werk, dagbesteding en financiën.
• Verbeteren van het sociale netwerk: gezin, familie en vrienden.
De behandeling is veelal langdurig en bestaat uit psychotherapieën (gesprekken) en
(vaardigheids)trainingen, individueel of in groepsverband. Daarnaast kan bij bepaalde
bijkomende klachten een behandeling met medicijnen nodig zijn.
De behandeling zal voor de meeste mensen ambulant (poliklinisch) plaatsvinden. Een
nauwkeurig samengesteld pakket van trainingen en therapie gedurende een of meerdere
dagen per week heet deeltijdbehandeling.
Er zijn enkele plekken in Nederland waar ‘klinische psychotherapie (waarbij opname plaats
vindt in een gespecialiseerde kliniek) gegeven wordt. Dit is geschikt voor een beperkte groep
mensen. Men moet dan wel in een groep willen én kunnen functioneren en in staat zijn om
gedurende langere tijd opgenomen te zijn.
Algemene opnameafdelingen zijn alleen geschikt voor korte opnames in het kader van (het
voorkomen van) crisissituaties of het behandelen van specifieke problemen. Een voorbeeld
hiervan is een ernstige depressieve stoornis waarbij een intensieve behandeling met
medicijnen noodzakelijk is. Het meest gebruikt is de zogenaamde bed-op-recept regeling.
Hierbij kan iemand, wanneer daartoe de noodzaak bestaat, korte tijd worden opgenomen
zonder allerlei ingewikkelde formaliteiten.
Welke therapie is het meest aangewezen?
Er bestaan verschillende vormen van therapie, die effect hebben. Zoals vaker leiden ‘vele
wegen naar Rome’. De ernst, duur en complexiteit van het ziektebeeld zijn bepalend voor de
inzet en volgorde van de verschillende therapiemogelijkheden.
De volgende zaken zijn van belang:
 Voorlichting
Uitleg krijgen over de symptomen, gevolgen, verklaringen en de behandeling.
Familieleden en kennissen worden vaak betrokken bij deze voorlichting. Hierbij
kunnen zij ook voorlichting krijgen over de manier waarop zij het beste kunnen
helpen.
 Crisisbestrijding
Het is verstandig dat er - samen met de behandelaar - een crisispreventieplan wordt
opgesteld. Dit is een plan dat aangeeft wat iemand het beste kan doen in welke
situatie en wie op welk moment om hulp wordt gevraagd. Dat lukt nooit in een keer.
Vaak moet er weer geleerd worden van (nieuwe) situaties die zich voordoen. Maar bij
het goed stilstaan bij een vorige crisis leert men steeds beter de volgende
voorkomen.
 Psychotherapie (gesprekstherapie)
Er zijn allerlei vormen van psychotherapie. Al deze vormen worden niet besproken.
Een paar doelen van psychotherapie zijn: meer controle krijgen over het gedrag met
name door het doen van allerlei oefeningen; het veranderen van opvattingen over
iemands zelfbeeld; een meer realistische manier van denken aanleren; samen met
andere patiënten onder professionele begeleiding werken aan de klachten.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
94

Medicijnen
Medicijnen zijn vooral in het begin van de behandeling van betekenis. Dit komt
omdat het vaak enige tijd duurt voordat psychotherapie effect heeft. Medicijnen
kunnen de ernst van de verschijnselen verminderen. Er zijn geen medicijnen die de
stoornis kunnen genezen. Omdat er zoveel verschillende verschijnselen kunnen zijn,
moeten soms verschillende soorten medicijnen (psychofarmaca) worden gebruikt.
Vanzelfsprekend moet bij deze medicamenten, naast de voor de aandoening gunstige
werking, ook rekening gehouden worden met bijwerkingen. Bij veel patiënten is
langdurige behandeling met medicijnen niet nodig. Zeker niet als de psychotherapie
goed aanslaat. Maar net als bij andere aandoeningen geldt ook hier dat hoe ernstiger
de aandoening, hoe groter de kans dat medicijnen toch soms langdurig nodig zijn.
 Vaardigheidstraining
In een vaardigheidstraining gaat het niet zozeer over praten maar over doen en meer
over het heden dan het verleden. Er wordt geoefend met situaties die voor iemand
moeilijk zijn. Dat oefenen vindt plaats in een groep, in een relatief veilige omgeving.
Daarna kan men in eigen omgeving, thuis of op het werk, verder oefenen met het
geleerde. Het gaat om echte praktijksituaties, om het aanleren van sociale
vaardigheden, maar ook om het goed leren zorgen voor zichzelf: eetgewoonten,
beweging, hygiëne en dag- en nachtritme.

Naastbetrokkenen
Het is in het algemeen van belang om
de mensen die belangrijk voor
iemand zijn bij de behandeling te
betrekken. Het kan gaan om
familieleden, gezinsleden, partner en
vrienden. Zij kunnen immers een
grote steun zijn, mits zij weten hoe zij
het beste met de problemen kunnen
omgaan.

Lotgenotencontact
In deze bijeenkomsten kunnen patiënten (h)erkenning vinden en ondersteuning bij
het onderhouden van aangeleerde vaardigheden. Vaak worden deze georganiseerd
door of in samenwerking met patiëntenorganisaties (zelfhulpgroepen of
lotgenotenbijeenkomsten).
Het beloop
Persoonlijkheidsstoornissen zijn een bonte verzameling van stoornissen. Het beloop is dan
ook heel verschillend. Aan de ene kant gaat het om aandoeningen die hardnekkig en ernstig
kunnen zijn. Zo komt suïcide (zelfdoding) bij sommige stoornissen regelmatig voor. Aan de
andere kant kan er sprake zijn van aanzienlijke verbeteringen in de loop der tijd. Na
ongeveer het dertigste á veertigste levensjaar gaat het met patiënten met bepaalde
stoornissen veel beter. Ze hebben beter met hun eigenschappen leren omgaan en sommige
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
95
aspecten doven uit, de scherpe kantjes gaan er van af. Vaak blijft er wel een zekere
kwetsbaarheid bestaan. Je zou dus kunnen zeggen dat sommige aspecten (bijvoorbeeld
impulsiviteit) van persoonlijkheidsstoornissen veranderen (bijvoorbeeld door een geslaagde
behandeling) en andere aspecten hardnekkig zijn (zoals emotionele gevoeligheid).
Daar moet je dan ‘mee leren leven’. Op oudere leeftijd zien we bepaalde
persoonlijkheidstrekken soms weer opvlammen.
Tips
• Neem een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis serieus, want het gaat om een echte
psychiatrische aandoening waar iemand zelf niet om gevraagd heeft.
• Voor de relaties van patiënten met anderen geldt: open en eerlijk met elkaar blijven praten
over de moeilijkheden die wederzijds worden ervaren. Het is belangrijk respect op te
brengen voor elkaars mogelijkheden en beperkingen.
• Geduld kan beloond worden: veel patiënten hebben redelijke tot goede vooruitzichten.
• Regelmaat en ritme, waaronder het langere tijd volhouden van werk, sociale contacten en
de behandeling, zijn belangrijke voorwaarden voor verbetering.
De drie clusters
Cluster A
Mensen die vooral gekenmerkt worden door vreemd en excentriek gedrag, die vaak een
teruggetrokken bestaan leiden. Hieronder vallen de paranoïde, schizoïde en schizotypische
persoonlijkheidsstoornissen.
Paranoïde persoonlijkheidsstoornis.
Paranoïde mensen zijn vaak angstig en zien overal dreigingen. Zij ervaren contact met
anderen als bedreigend. Om deze bedreigingen het hoofd te bieden, stellen zij zich agressief
en wantrouwend op. Het contact met hen verloopt moeilijk en kenmerkt zich door veel
conflicten. Zij zullen anderen niet snel aan zich binden. Zij staan achterdochtig of afwijzend
tegenover steun, bescherming en waardering van anderen. Patiënten leven vaak geïsoleerd
en zoeken oplossingen voor problemen liever bij zichzelf.
De rode draad in dit ziektebeeld is dat betrokkenen de gedragingen van anderen als
bedreigend of nadelig ervaren. Zij voelen zich vrijwel allemaal uitgebuit. Zonder redelijke
gronden betwijfelen zij de oprechtheid van vrienden en kennissen. Soms zijn zij bovendien
ziekelijk jaloers en twijfelen zij zonder reden aan de trouw van hun partner.
Paranoïde mensen hebben de neiging hun eigen gevoelens op anderen te projecteren,
vooral als het gaat om gevoelens die zij niet van zichzelf kunnen accepteren. Zij tonen vaak
een gebrek aan emotie en zijn er trots op zelf alles verstandelijk te beredeneren. Meestal
zijn ze gevoelig voor macht en status en minachten zij mensen die dat niet hebben. Zij lijken
in de omgang soms zakelijk en efficiënt, maar veroorzaken vaak onrust en conflicten in hun
omgeving.
Mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis kunnen heel bedreigend overkomen
wanneer zij er eenmaal van overtuigd zijn dat hun onrecht is aangedaan.
Schizoïde persoonlijkheidsstoornis.
Iemand die lijdt aan schizoïde persoonlijkheidsstoornis ervaart een diepgaande
afstandelijkheid in sociale relaties. Hij ondervindt grote moeite bij het uiten van emoties.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
96
De patiënt leidt een teruggetrokken bestaan en is erg stil in het contact met anderen.
Meestal woont hij niet samen. Aan de doorgaans eenzame activiteiten die hij onderneemt,
beleeft hij weinig genoegen. Hij uit zich weinig in contact met anderen, waardoor
ontmoetingen met hem vaak als saai en nutteloos worden beleefd. Hij zal zich niet snel
binden en de steun van anderen doorgaans afwijzen. Over het algemeen verkeert hij in een
isolement.
Mensen met SPS maken een afstandelijke en kille indruk. Deze houding leidt tot slecht
sociaal functioneren. Soms hebben deze mensen ook klachten van psychotische aard.
Schizotypische persoonlijkheidsstoornis.
Een schizotypische persoonlijkheidsstoornis (STPS) is een aandoening die gekenmerkt wordt
door ongebruikelijke gedachten, overtuigingen en ideeën. Er is sprake van magisch denken,
achterdocht, sterke sociale angst en ongewone zintuiglijke waarnemingen.
Schizotypische mensen gedragen zich niet zelden vreemd of zelfs bizar. Uit hun gedrag
spreekt een ongemakkelijk, wantrouwig gevoel. Zij praten in metaforen of stereotypen.
Patiënten ervaren contact met anderen als bedreigend. Zij zullen anderen niet snel aan zich
binden en leven geïsoleerd. Magie, bijgeloof, helderziendheid, telepathie, een zesde zintuig
en soortgelijke zaken spelen een grote rol in hun denken. Zij maken een kille indruk.
De weinig realistische en achterdochtige houding van mensen met STPS leidt veelal tot
slecht sociaal functioneren. Vaak lijden zij ook aan psychotische aandoeningen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
97
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
98
Cluster B
Mensen die sterk emotioneel en onvoorspelbaar reageren en daarmee juist op de voorgrond
treden. Hieronder vallen de antisociale, borderline, theatrale en narcistische
persoonlijkheidsstoornissen.
Antisociale persoonlijkheidsstoornis
De essentie van antisociale persoonlijkheidsstoornis of asps is dat de patiënt een groot
gebrek aan respect en achting voor anderen ten toon spreidt. Hij schendt regelmatig de
rechten van anderen. De ziekte manifesteert zich vanaf het vijftiende levensjaar. Het
patroon wordt zichtbaar in de puberteit en de vroege volwassenheid. Meestal blijft het
chronisch aanwezig, al gaan op latere leeftijd de scherpe kanten van het gedrag er meestal
wat af. In de voorgeschiedenis zijn er vaak al symptomen van een gedragsstoornis, zoals
agressief en destructief gedrag. De diagnose asps mag pas vanaf het achttiende jaar gesteld
worden.
Het voorgaande maakt duidelijk dat de kans groot is dat iemand met een asps vroeger of
later met politie of justitie in aanraking komt. Toch is dat niet altijd het geval. Sommige van
de genoemde eigenschappen zijn bruikbaar op hoge posities in het bedrijfsleven. Impulsief
gedrag en het aan de dag leggen van een zekere mate van onverantwoordelijkheid heet dan
'knopen durven doorhakken' en 'bereid risico´s te nemen'. Gevoelsarm wordt 'zakelijk',
egocentrisme wordt 'ambitie' en grootheidswaan en oppervlakkig charmerend gedrag
worden ineens 'inspirerende kwaliteiten' genoemd.
Borderline persoonlijkheidsstoornis
Wanneer iemand maatschappelijk vastloopt omdat opleidingen, werk en relaties telkens
weer mislukken, kan het zijn dat deze persoon lijdt aan een borderline
persoonlijkheidsstoornis, oftewel kortweg een borderlinestoornis. De mislukkingen vinden
nogal eens op dezelfde wijze plaats: een zeer enthousiaste start met hooggestemde
verwachtingen wordt gevolgd door teleurstelling en afhaken. Het gedrag van patiënten met
een borderlinestoornis heeft vaak een ‘alles-of-niets’ karakter. De stoornis wordt vooral
gekenmerkt door sterke stemmingswisselingen en impulsief gedrag. Daarnaast kunnen zich
vele andere psychische verschijnselen voordoen, zoals angsten, depressieve klachten, in de
war zijn, het horen van stemmen, problemen met het verwerken van schokkende
gebeurtenissen uit het verleden en opzettelijke zelfverwonding. Het komt voor dat de
stoornis zich eerst presenteert met bijvoorbeeld een eetprobleem of een depressie en dat
pas later duidelijk wordt dat het om een borderlinestoornis gaat. Ook als de diagnose
eenmaal gesteld is, blijkt dat er vaak nog andere psychiatrische aandoeningen kunnen
worden vastgesteld, zoals depressie, angststoornis en posttraumatische stress-stoornis. (In
deze serie zijn folders beschikbaar over deze onderwerpen.) De diagnose is dan ook niet zo
eenvoudig te stellen. Dit moet gebeuren door een psychiater, na zorgvuldig onderzoek.
Er zijn in Nederland 150.000 tot 200.000 patiënten met een borderlinestoornis, meer
vrouwen dan mannen. De stoornis komt meestal in volle omvang tot uiting aan het begin
van de volwassen leeftijd, tussen het zeventiende en vijfentwintigste levensjaar. Het is ook
mogelijk dat er al in de kinderjaren voortekenen te herkennen zijn die gedeeltelijk lijken op
de stoornis op de volwassen leeftijd. Nadat de eerste verschijnselen zijn opgetreden volgen
nogal eens diepe dalen met ernstige crises en vele hulpverleningscontacten.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
99
Verschijnselen
De borderlinestoornis kent vele verschillende, soms moeilijk
met elkaar in verband te brengen verschijnselen. Het is niet
alleen voor de patiënt een moeilijk te begrijpen
aaneenschakeling van gevoelens en gebeurtenissen, maar ook
voor mensen uit de omgeving van de patiënt. Borderline
problematiek kun je ook omschrijven als een stoornis in de
emotieregulatie. Het is deze stoornis in de emotieregulatie die
leidt tot stoornissen in de beheersing van gedrag.
Tegenwoordig wordt daarom steeds vaker de term ERS (emotie
regulatie stoornis) gebruikt.
De borderlinestoornis is een ernstige aandoening met veel verschillende verschijnselen.
Deze kunnen het leven van de betrokkene en van diens omgeving aanzienlijk verstoren.
De belangrijkste verschijnselen zijn:
 Stemmingswisselingen
De stemming kan sterk en snel, zelfs binnen enkele uren, wisselen. De stemming kan
gemakkelijk omslaan na een gebeurtenis waar omstanders minder betekenis aan
geven dan de patiënt. Anders gezegd: patiënten reageren vaak - zeker in de ogen van
anderen - overgevoelig. Soms zijn deze reacties heftig, in de vorm van woedeuitbarstingen.
 Impulsiviteit
Patiënten nemen nogal eens impulsief (zonder er eerst goed over na te denken) een
beslissing. Impulsiviteit kan zich ook uiten in de vorm van: eetstoornissen, wisselende
seksuele relaties, geld verkwisten, alcohol- of drugsmisbruik.
 Identiteitsproblemen
Patiënten hebben meestal weinig zelfvertrouwen en zijn daarbij overgevoelig voor
kritiek. Velen weten niet goed wat te doen en wat te willen met hun leven. Een vaak
gehoorde klacht is: een ‘leeg gevoel’ van binnen hebben. Patiënten voelen zich
eenzaam, voelen zich snel in de steek gelaten en kunnen moeilijk alleen zijn.
 In uitersten denken
Andere mensen of situaties worden beoordeeld als helemaal goed of helemaal fout.
De ene dag kan de patiënt ergens zeer enthousiast over zijn, de volgende dag het
‘helemaal niks’ vinden. Het lijkt of alleen zwart of wit bestaat, grijstinten
(nuanceringen) ontbreken. Hierdoor ontstaan vaak werk- en relatieproblemen. Veel
patiënten wisselen regelmatig van werk en vriendenkring.
 Hoog oplopende spanningen
Spanningen kunnen zodanig oplopen dat zij nogal eens leiden tot opzettelijke
zelfbeschadiging, bijvoorbeeld krassen in de onderarmen, tot gedachten aan
zelfmoord, tot pogingen daartoe en uiteindelijk soms tot zelfdoding. Deze
symptomen zijn ernstig en moeten niet zomaar worden afgedaan met
‘aandachtvragen’.
 Psychotische verschijnselen
Het gaat om verschijnselen als verwardheid, achterdocht en horen van stemmen.
Deze zijn meestal kortdurend (enkele uren).
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
100
Oorzaken
De oorzaken van de borderline persoonlijkheidsstoornis zijn niet goed bekend. Bijna altijd
gaat het om een combinatie van factoren, waarbij elke factor een bijdrage kan leveren aan
het ontstaan van de stoornis.
 Aanleg
Impulsiviteit en stemmingslabiliteit zijn mogelijk in aanleg al aanwezig.
 Psychologische factoren
In de levensgeschiedenis van veel borderline patiënten komen ingrijpende ervaringen
voor. Bijvoorbeeld een instabiele ouderlijke gezinssituatie, emotionele verwaarlozing,
agressie, seksueel misbruik. Mede hierdoor hebben veel patiënten moeite met het
aangaan van een (langdurige) band met andere mensen. Er is aan de ene kant een
sterke behoefte aan contact met anderen, maar tegelijk bestaat hiervoor veel angst.
Die ander kan je immers in de steek laten of het vertrouwen schaden.
 Maatschappelijke omstandigheden
Sommige deskundigen menen dat het wegvallen van maatschappelijke zekerheden (
familie-buurt-en kerkleven) van belang is. Mensen voelen zich eenzaam, meer op
zichzelf teruggeworpen en minder veilig.
 Omdat er in de levensloop en levensomstandigheden zoveel instabiliteit te vinden is,
is één van de hoofddoelen in de behandeling het vinden van stabiliteit.
Beloop
De borderline stoornis kenmerkt zich door een uiterst grillig beloop met pieken en dalen, ups
en downs. Een aantal patiënten komt vroegtijdig te overlijden door zelfdoding. Het is echter
ook zo dat het na het dertigste á veertigste levensjaar met ongeveer de helft van de
patiënten veel beter gaat. Het is alsof de stoornis uitdooft.
Behandeling
In de meeste gevallen geldt dat de behandeling het beste ambulant of poliklinisch kan plaats
vinden. Voor een bepaalde groep is dagbehandeling het meest aangewezen. Soms loopt de
spanning echter zo hoog op dat een - liefst kortdurende – klinische opname nuttig kan zijn
als een ‘time-out’, een rustpauze. Voor een bepaalde groep is dagbehandeling het meest
aangewezen.
 Psychotherapie
Bij psychotherapie worden de problemen op een systematische wijze besproken en
worden wegen gezocht om er op een andere manier mee om te gaan. Daarbij komt
bijvoorbeeld ter sprake hoe gevoelens, gedachten en gedrag met elkaar in verband
staan. Zo kunnen bepaalde gebeurtenissen - of opmerkingen van anderen - leiden
tot vaak optredende gevoelens als ‘Ik voel me niet serieus genomen’ of zich
herhalende gedachten als ‘Ik word nooit serieus genomen’. Deze geven vervolgens
spanningen. Deze spanningen kunnen leiden tot minder gewenst gedrag:
impulsiviteit, zelfbeschadiging, woede-uitbarstingen.
Er kan nagegaan worden welke gebeurtenissen tot sterke gevoelens leiden of welke
- vaak negatieve - gedachten zich telkens voordoen. Door middel van lang en
intensief oefenen in het anders omgaan met
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
101
Het streven is meer evenwicht te krijgen in de gehele levenssituatie. Het gaat om
orde op zaken stellen en evenwicht vinden in het dagelijkse doen en laten. Vooral het
verbeteren of herstellen van de relatie met anderen is van belang.
In elke behandelvorm zal de relatie patiënt-therapeut onder spanning komen te
staan. De patiënt met de borderline stoornis heeft immers moeite een band met
iemand aan te gaan en is geneigd in uitersten te denken: de ene keer is de therapeut
fantastisch, de volgende keer voelt de patiënt zich onbegrepen en afgewezen. Ook is
niet iedere therapeut opgewassen tegen het wispelturige gedrag van borderline
patiënten. Patiënt én therapeut zullen hun uiterste best moeten doen om tot een
goede samenwerking te komen. Dit vraagt om geduld en tijd.
Het is in elke behandeling tevens belangrijk veel aandacht te schenken aan de relaties
van de patiënt met anderen in zijn of haar omgeving. Deze zijn in de loop van de tijd
meestal fors onder druk komen te staan. Er worden vaak verwijten over en weer
gemaakt en er wordt op een overgevoelige, stereotype manier op elkaar gereageerd.
Het is nuttig om belangrijke anderen uit de omgeving van de patiënt - met
toestemming van de patiënt - uit te nodigen. Dan kan informatie over de stoornis
worden verschaft en begrip worden getoond voor de moeilijkheden die door alle
betrokkenen worden ondervonden. Indien alle partijen dat willen, kunnen ook
adviezen worden gegeven over hoe beter met elkaar om te gaan.
Als de situatie van de patiënt het toelaat, kan een vorm van verwerkingstherapie van
eventuele ingrijpende ervaringen uit het verleden plaats vinden. Het gaat niet alleen
om het bespreekbaar maken van deze ervaringen en de bijbehorende emotionele
reacties, maar ook om het voelen van de vaak diep weggestopte emoties.

Medicijnen
Medicijnen zijn met name in het begin van de behandeling van betekenis. Dit komt
omdat het vaak enige tijd duurt voordat psychotherapie effect heeft. Medicijnen
kunnen de ernst van de verschijnselen verminderen. Er zijn geen medicijnen die de
stoornis kunnen genezen. Omdat er zoveel verschillende verschijnselen zijn, moeten
soms verschillende soorten medicijnen (psychofarmaca) worden gebruikt.
Tips voor patiënten, hun naasten en begeleiders
• De patiënt met een borderline stoornis moet serieus genomen worden want het gaat om
een ernstige aandoening.
• Professionele hulp is vaak noodzakelijk. Familieleden of vrienden kunnen niet behandelen,
wel een goede steun zijn (betrokkenheid op gepaste afstand).
• Voor de relaties van patiënten met anderen geldt: open en eerlijk met elkaar blijven praten
over de moeilijkheden die wederzijds worden ervaren. Het is belangrijk respect op te
brengen voor elkaars beperkingen.
• Geduld kan beloond worden: veel patiënten hebben redelijk tot goede vooruitzichten.
• Regelmaat en ritme, waaronder het langere tijd volhouden van werk, sociale contacten, de
behandeling, zijn belangrijke voorwaarden voor verbetering.
• Bevorder eigen regie en gelijkwaardigheid in het contact, probeer samen te werken
• Bespreek gevoelens als iemand zegt te willen snijden of suïcide plegen. Laat cliënt zelf
maatregelen nemen om dit te voorkomen, geen veiligheid garanderen. Reageer neutraal
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
102
en niet afwijzend bij automutilatie
• Benaderen in het hier en nu (niet over het verleden blijven praten)
• Grenzen aangeven. Veel geduld en tijd hebben
• Wees duidelijk, transparant en betrouwbaar
• Nooit hulpverlening afhaken → suïcidegevaar
Theatrale persoonlijkheidsstoornis
Mensen met een theatrale persoonlijkheidsstoornis vallen op door hun kleurrijk, extravert
en dramatisch gedrag. Het zijn zeer emotionele mensen, die moeite hebben om lange
diepgaande relaties aan te gaan. Zij staan graag in het middelpunt van de belangstelling. Ook
hebben ze de neiging om door middel van uiterlijk vertoon te verleiden of de aandacht op te
eisen.
Vragen om aandacht is het centrale thema van deze ziekte. Wanneer een lijder aan de
stoornis niet in het middelpunt van de belangstelling staat, voelt hij zich al gauw
ongemakkelijk. Hij gaat dan opvallend of seksueel uitdagend gedrag vertonen. Zijn
gevoelsuitingen maken een oppervlakkige indruk, maar worden op een hoogdravende
manier gebracht. Door vage bewoordingen en overdrijvingen doet de patiënt zich
interessanter voor dan hij in feite is. Hij kan makkelijk in huilen uitbarsten of kwaad worden
wanneer hij niet de aandacht en complimentjes krijgt waarop hij denkt recht te hebben. Zo'n
woedeaanval duurt meestal niet lang.
Het uiterlijk speelt een grote rol. De patiënt laat zich gemakkelijk beïnvloeden door
suggesties van anderen, waardoor zijn beweringen iets paradoxaals kunnen krijgen. Hij
beschouwt relaties niet zelden als intiemer dan deze in werkelijkheid zijn. Tijdens flirten en
seksuele avances toont hij zich ervarener dan hij eigenlijk is. Hij is op zoek naar geruststelling
en de bevestiging van zijn aantrekkelijkheid.
De sterke afhankelijkheid van de erkenning
door anderen veroorzaakt goedgelovigheid en
lijdzaamheid. Wanneer de betrokkene onder
grote emotionele druk komt te staan, schiet
zijn werkelijkheidszin al snel tekort en kunnen
korte psychotische reacties optreden. Ook kan
hij door zijn hang naar sensatie in aanraking
komen met drugs of andere zaken waar hij later spijt van heeft.
Mensen die in het middelpunt van de belangstelling staan, zijn niet per definitie aanstellers
of theatrale persoonlijkheden. Sommige mensen zijn gewoon interessant. Maar lijders aan
deze stoornis doen alsof, waardoor echte gevoelens aan hen voorbij lijken te gaan. Zij zijn
nogal egocentrisch.
Narcistische persoonlijkheidsstoornis
Kenmerkend voor mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis is een groot gevoel
van eigenwaarde. Zij vinden zichzelf bijzonder en belangrijk en verwachten van anderen dat
dezen hen met speciale aandacht behandelen. Deze zelfoverschatting lijkt samen te hangen
met een snel gekrenkt ego. Patiënten kunnen dan ook makkelijk depressief worden.
Relatieproblemen en problemen op het werk komen veel voor als gevolg van hun stoornis.
Dat levert stress op waar zij vervolgens slecht tegen bestand zijn. De narcistische
persoonlijkheidsstoornis heeft niet de neiging om met het klimmen der jaren minder te
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
103
worden. Ouder worden is op zich al een krenking van het zelfbeeld. Midlifecrisis komt dan
ook veelvuldig voor.
Mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis zijn ambitieus en belust op roem en
fortuin. Zij pochen over hun eigen prestaties, dromen van succes en denken dat ze uniek zijn,
waardoor zij alleen begrepen kunnen worden door mensen die zelf ook bijzonder zijn.
Zij willen graag bewonderd en op hun wenken bediend worden. Ook zijn zij vaak jaloers of
denken juist dat anderen jaloers zijn op hen. Zij worden arrogant en hooghartig gevonden.
Strijd en woede zijn belangrijke bestanddelen in het leven van mensen met deze
aandoening. Alles moet gebeuren op de manier zoals zij dat willen en ze kunnen razend
worden als iemand daarop iets aan te merken heeft. De kwetsbaarheid van het zelfgevoel
komt enerzijds tot uitdrukking in grote behoefte aan bewondering en anderzijds in de grote
woede waarmee zij kunnen reageren op een belediging of veronachtzaming.
Relaties met andere mensen verlopen vaak moeizaam. Patiënten halen zich ook gemakkelijk
de woede van anderen op de hals doordat zij zich niet aan algemene normen en waarden
houden. Zij spannen mensen voor hun karretje en buiten hen zelfs uit. Regels zijn er alleen
voor anderen, lijken zij te denken. Mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis
tonen weinig begrip en zullen zich vooral met anderen bezighouden om er zelf beter van te
worden. Het vermogen om zich in te leven in andermans gevoelens is beperkt.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
104
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
105
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
106
Cluster C
Mensen die in het dagelijks leven zeer angstig en onzeker zijn. Hieronder vallen de
ontwijkende, afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornissen.
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis
Mensen met een ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis hebben behoefte aan
contact, maar zijn zo bang voor afwijzing en
vernedering dat zij het gewenste contact uit de weg
gaan. Vaak is bij hen sprake van verlegenheid en
sterke geremdheid. Hun klachten lijken op die van de
sociale fobie. Ze schamen zich voor innerlijke of
uiterlijke tekortkomingen, die in hun beleving sterk
uitvergroot zijn. Deze vermeende tekortkomingen
willen zij voor de buitenwereld verborgen houden. De stoornis is te herkennen aan
diepgaande geremdheid in gezelschap. Lijders eraan hebben het gevoel tekort te schieten en
zijn overgevoelig voor een negatief oordeel. De stoornis manifesteert zich gedurende de
jonge volwassenheid.
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
Mensen met afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zien zichzelf vaak als hulpeloos en
minderwaardig. Zij ervaren de steun, bescherming en waardering van meestal één
belangrijke ander als de oplossing voor hun probleem. Zij durven nauwelijks zelfstandig
belangrijke keuzes in het leven te maken. In sociale contacten is er sprake van een angstig
vastklampen aan anderen. Ze zijn extreem bang om in de steek gelaten te worden en doen
daarom alles om maar bescherming en steun te verwerven. Eigen capaciteiten worden maar
ten dele gebruikt.
Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis of obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis
Mensen met OCPS zijn bijvoorbeeld vaak zuinig met geld, houden hun huis perfect op orde
of willen taken niet delegeren, omdat ze bang zijn dat deze niet correct worden uitgevoerd.
Moreel of ethisch gezien zijn er weinig of geen grijze gebieden: handelingen en opvattingen
zijn volledig goed of volledig fout. Hun persoonlijke relaties verlopen moeizaam, omdat ze te
hoge eisen stellen aan vrienden, partners en kinderen
OCPS wordt vaak verward met de obsessief-compulsieve stoornis
(dwangstoornis). Deze laatste aandoening is een van de angststoornissen.
De namen lijken weliswaar op elkaar, maar het zijn twee zeer
verschillende aandoeningen. OCPS-lijders hebben over het algemeen niet
de neiging om rituele handelingen uit te voeren (bijvoorbeeld zeer vaak
de handen wassen), terwijl dit juist een specifiek kenmerk van OCS is. OCPS-lijders streven
bovenal naar perfectionisme en voelen zich gespannen als dingen niet 'goed' of 'ordelijk' zijn.
Mogelijke psychologische oorzaken zijn een kille, kritische of strenge houding van de
opvoeders en een omgeving die nadruk op verantwoordelijkheid of schuld legt en weinig
ruimte biedt voor spel en gevoel. Psychosociaal kan de oorzaak ook worden gezocht in een
omgeving die overmatig streeft naar prestatie.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
107
De behandeling is moeilijk. Deze is er doorgaans op gericht om de patiënt te laten
accepteren dat er andere meningen bestaan dan de zijne en dat er meer manieren zijn om
een taak 'correct' uit te voeren. Het is hierbij van belang om te weten dat iemand veel of alle
eigenschappen van de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis kan hebben zonder
dat er sprake is van een stoornis. Dit is pas het geval als de persoon door zijn
karaktereigenschappen ernstig lijdt, in conflict komt met zijn omgeving enzovoort.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
108
N.B. de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis staat wel in deze lijst, maar is niet meer opgenomen in de DSM-IV
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
109
Tips:
Sites:
www.borderline.pagina.nl
• www.triade-borderline.nl
• www.bpdcentral.com (Engels)
• www.moeilijkemensen.nl
Films:
“Ik ook van jou “, 2001. Regie: Ruud van Hemert.
http://www.youtube.com/watch?v=RSd317TLlbc (filmpje van Martin Appelo, voor narcisten
van narcisten)
“As Good as It Gets“. 1997 . Regie : James L. Brooks
“We Need to Talk About Kevin“ .2011 . Regie: Lynne Ramsay
“Silver Linings Playbook“. 2012. Regie : David O. Russell.
Boeken:
“Zo ben ik nu eenmaal “. W. van der Does. Uitgever Scriptum.
“Lastige lieden “. Een inleiding over persoonlijkheidsstoornissen. G. Hellinga. Uitgever Boom,
Amsterdam.
“Borderline hulpboek “. Wat je zelf kunt doen aan verschijnselen als impulsiviteit, heftige
emoties en conflicten. J. Spaans, J, en E. van Meekeren. Uitgever Boom, Amsterdam.
“Borderline times“. Het einde van de normaliteit. Dirk de Wachter. Uitgeverij
LannooCampus.
“Een spiegel voor narcisten “. Martin Appelo. ISBN13 9789461055507 .
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
110
Bijlagen:
1. Wet BOPZ
2. Artikel overdracht/tegenoverdracht
3. Proeftoets
___________________________________________________________________________
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
111
BIJLAGE 1: BOPZ (WET BIJZONDERE OPNEMINGEN IN PSYCHIATRISCHE
ZIEKENHUIZEN)
Algemeen
De Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) regelt de
opnameprocedure en de rechtspositie van mensen die onvrijwillig in een psychiatrische
instelling worden opgenomen. In de wet is ook een klachtprocedure opgenomen. De wet
geldt niet voor mensen die zich vrijwillig laten opnemen.
Een belangrijk uitgangspunt bij gedwongen opname is 'het afwenden van gevaar' voor de
personen zelf, anderen of hun omgeving.
Doelgroep
De wet is bedoeld voor mensen met een psychiatrische aandoening, met een verstandelijke
beperking of voor ouderen die bijvoorbeeld dementeren (psychogeriatrische patiënten).
Instellingen
De Wet BOPZ geldt alleen voor instellingen die daarvoor aangewezen (BOPZ-aanmerking)
zijn:
algemene psychiatrische ziekenhuizen;
 Psychiatrische afdelingen van (academische) ziekenhuizen (PAAZ)
 Verslavingsklinieken
 Klinieken voor forensische psychiatrie
 Psychogeriatrische verpleeghuizen
 (Gesloten) afdelingen van een verzorgingshuis
 Inrichtingen voor meervoudig gehandicapten.
Wanneer kan iemand gedwongen opgenomen worden
In het volgende geval kan het noodzakelijk zijn om iemand gedwongen op te nemen of te
laten verblijven in aangewezen instellingen:
 Iemand is een gevaar voor zichzelf, anderen of de omgeving;
 Iemand lijdt aan een geestesstoornis (beoordeling door een deskundig arts of
psychiater);
 Iemand kan zich buiten een instelling niet meer kan handhaven of veroorzaakt gevaar
(dat alleen voorkomen kan worden door een opname of verblijf).
Situaties bij gedwongen opname
De cliënt stemt niet in met opname, maar verzet zich ook niet; de cliënt stemt niet in met
opname en verzet zich hiertegen.
Voor elke situatie is een procedure binnen de Wet BOPZ.
Procedures binnen de Wet BOPZ
 Artikel 60 BOPZ toets
Mensen die niet instemmen met opname maar zich daar ook niet tegen verzetten,
kunnen worden opgenomen wanneer een onafhankelijke commissie dit nodig acht.
Deze procedure is opgenomen in artikel 60 van de Wet BOPZ. Voor deze manier van
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
112
opnemen is geen machtiging vereist. Deze procedure geldt alleen voor mensen met
een verstandelijke handicap of psychogeriatrische aandoening.
 Rechterlijke machtiging
In principe kan een cliënt die niet instemt met opname en zich hiertegen verzet, niet
worden opgenomen in een instelling. Toch kan volgens een familielid, de huisarts of
de psychiater opname noodzakelijk zijn. Opname is dan mogelijk via een rechterlijke
machtiging die wordt aangevraagd bij de rechter.
Er zijn verschillende vormen van rechterlijke machtigingen:
 Voorlopige machtiging (maximaal 6 maanden)
 Machtiging tot voortgezet verblijf (maximaal 1 jaar, verlenging is mogelijk)
 Machtiging op eigen verzoek: dit is een machtiging voor iemand die zich wel wil
laten opnemen in een instelling, maar zelf vermoedt dat hij of zij daar later op
terug wil komen (bijvoorbeeld bij verslaving)
 Voorwaardelijke machtiging: dit is een preventie maatregel, waarbij een cliënt
niet wordt opgenomen zolang deze zich aan voorwaarden houdt
Inbewaringstelling (IBS)
Bij acuut gevaar voor gezondheid of veiligheid van een cliënt of zijn omgeving kan bij de
burgemeester een inbewaringstelling worden aangevraagd. Een inbewaringstelling is een
tijdelijke maatregel.
Om een inbewaringstelling te kunnen voortzetten moet een rechter beslissen tot
voortgezette inbewaringstelling. Ook dit is weer een tijdelijke maatregel.
Zelfbinding
Iemand kan tegen zijn wil worden opgenomen als hij eerder heeft verklaard dat hij bereid is
om te worden opgenomen als dat nodig is. Dit heet zelfbinding. Is opname nodig, en wil deze
persoon dan toch niet worden opgenomen, dan kan opname worden afgedwongen via een
zelfbindingsmachtiging, afgegeven door een rechtbank. Zelfbinding is alleen mogelijk bij
opname in een psychiatrisch ziekenhuis.
Meer informatie over de Wet BOPZ
Je kunt meer informatie over de Wet BOPZ vinden op de website Rijksoverheid.nl. Je kunt
ook de folder “over de Wet BOPZ " van het ministerie van VWS downloaden.
Voor meer informatie kunt u ook terecht op de website van de Stichting PVP (Patiënten
vertrouwenspersonen). Deze stichting heeft zes brochures uitgegeven over de rechten in de
psychiatrie.
Wet BOPZ vervangen
Mensen met een verstandelijke beperking of dementie worden in de toekomst beter
beschermd tegen zorg die zij niet willen (onvrijwillige zorg). Dit staat in het wetsvoorstel Zorg
en Dwang dat in juni 2009 aan de Tweede Kamer is aangeboden.
Deze wet legt vast wanneer zorgverleners onvrijwillige zorg mogen toepassen en welke
rechten de cliënt heeft. Bescherming via deze wet geldt voor mensen in een instelling, maar
ook voor mensen in kleinschalige woonvormen of die thuis hulp krijgen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
113
Onvrijwillige zorg laatste redmiddel
De wet Zorg en Dwang gaat ervan uit dat onvrijwillige zorg een laatste redmiddel is, als het
niet meer anders kan. De wet is daarmee een van de middelen om een
mentaliteitsverandering in de zorg tot stand te brengen.
De wet is van toepassing op de zorg voor mensen met psychische problemen, een
verstandelijke beperking of geheugenproblemen, ongeacht of ze in een instelling wonen of
zelfstandig.
De website dwang in de zorg legt alle wetten en procedures voor het toepassen van dwang
in de geestelijke gezondheidszorg, de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg duidelijk uit.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
114
BIJLAGE 2: OVERDRACHT/TEGENOVERDRACHT
Het begrip overdracht is in de psychologie het verschijnsel dat mensen gevoelens, wensen
en ervaringen uit het verleden projecteren op een ander persoon, vaak hun therapeut. De
overdracht van de therapeut wordt tegenoverdracht genoemd.
Inhoud
1 Overdracht
2 Tegenoverdracht
3 Noodzaak van herkenning van overdracht
1. Overdracht
Het begrip werd ingevoerd door Sigmund Freud toen die ontdekte dat cliënten hem
bijvoorbeeld als een strenge vader zagen als ze zelf door hun vader waren afgewezen, of
verliefd op hem werden als ze in hem hun liefhebbende vader herkenden. In eerste instantie
zag hij deze overdracht als een probleem bij de behandeling, maar al snel leerde hij de
overdracht gebruiken in de therapie en stimuleerde hij het verschijnsel zelfs. Door met zijn
cliënten hun overdracht te analyseren kwamen ze snel tot inzicht. Een voorbeeld is een
cliënt die boos wordt omdat zijn therapeut te weinig voor hem doet en vervolgens wil
stoppen met de therapie. De analyse richt zich dan op vragen als: voelt de patiënt dat
andere mensen ook te weinig voor hem doen of in het verleden hebben gedaan? Gebruikt
de patiënt woede wel vaker als pressiemiddel? Loopt hij snel weg als hij niet krijgt wat hij
wil?
Een probleem bij het analyseren van overdracht is dat deze zich vaak heftig voordoet in het
begin van de therapie, wanneer er nog geen wederzijds vertrouwen is om de overdracht te
analyseren.
Overdracht is het herhalen van een patroon in een belangrijke maar verstoorde relatie uit
het verleden, in een onbewuste poging deze relatie alsnog gezond te maken. Er is verschil
tussen overdracht en projectie: bij overdracht gaat het om de poging om iets te herstellen
wat eerder in de relatie mis ging, bij projectie kan het bovendien óók nog gewoon gaan over
je eigen gevoelspatronen en overtuigingen. Projectie kan dus over meer gaan dan
overdracht, overdracht gaat alleen over de poging tot herstel van oude relatiepatronen.
2. Tegenoverdracht
De term tegenoverdracht wordt in meerdere betekenissen gebruikt:
 De eigen overdracht van de therapeut op de patiënt
Deze overdracht hoeft niet per se veroorzaakt te zijn door overdracht van de patiënt,
maar kan ook samenhangen met associaties die de patiënt oproept bij de therapeut.
 De eigen onbewuste overdrachtsreactie van de therapeut op de overdracht van de
patiënt
Deze overdracht is een reactie op de overdracht van de patiënt. Wanneer
bijvoorbeeld de patiënt op de therapeut reageert zoals op zijn autoritaire vader, kan
het gebeuren dat de therapeut onbewust de rol van autoritaire vader aanneemt.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
115

De bewust gekozen, complementaire reactie van de therapeut op de overdracht
van de patiënt
Bij deze tegenoverdracht maakt de therapeut gebruik van de overdracht van de
patiënt. Dikwijls is overdracht voor de patiënt een onbewuste actie om zich te
verzoenen met een problematische relatie uit het verleden. De therapeut kan door
zijn houding en gedrag tegenover de patiënt bewust deze verzoening bevorderen.
3. Noodzaak van herkenning van overdracht
Voor overdracht en tegenoverdracht geldt niet de vraag of een persoon patronen uit
vroegere relaties herhaalt, maar wàt die persoon herhaalt. We herhalen allemaal patronen
die we geleerd hebben van de oudste relaties die we kennen: met onze ouders, tussen onze
ouders en met onze broers en zussen. Een leider kan minder effectief zijn als hij/zij niet in de
gaten heeft wat zijn patronen van overdracht zijn. Een coach die zich niet bewust is van zijn
tegenoverdracht is niet effectief in zijn coaching (lees; begeleiding): hij is dan onbewust in
het gesprek bezig om te proberen iets te herstellen wat in vroegere belangrijke relaties
verkeerd ging, of hij reageert onbewust op de overdracht van de cliënt.
Overdracht is helaas nog steeds het meest onderschatte verschijnsel in coaching: het is één
van de meest voorkomende oorzaken van haperingen in het coaching traject. Overdracht
treedt vaak op. De vraag is niet of de coach in overdracht gaat, maar hoe en waaraan hij zijn
overdracht herkent en hoe hij er vervolgens mee omgaat. Overdracht is herkenbaar aan een
aantal signalen: het gesprek loopt vast, er ontstaat onenigheid, de coach heeft het gevoel
dat de cliënt de baas is in het gesprek, de coach heeft het gevoel dat hij de cliënt moet
overreden, etc. Een coach is meestal onbewust in overdracht. De patronen zijn vroeger in
zijn historie óók onbewust ingezet door hemzelf, meestal om goede emotionele redenen.
Bron: http://nl.wikipedia.org/wiki/Overdracht_(psychologie)
Nog een definitie van overdracht / tegenoverdracht
OVERDRACHTEN noemt men alle gevoelens, wensen en angsten die degene die zich in de
zwakkere/ondergeschikte positie bevindt (kind, cliënt of patiënt, leerling) voor degene voelt
aan wiens zorg zij/hij is toevertrouwd. Het gaat hierbij echter niet om gevoelens die een
hulpvrager voor de vertrouwenspersoon zelf voelt maar om gevoelens die voor een
vertrouwenspersoon in het verleden werden gevoeld en die over worden gedragen op een
vertrouwenspersoon in het heden.
Bij overdracht beleeft de hulpvrager de gevoelens ten opzichte van centrale figuren uit zijn
jeugd dus opnieuw, maar nu worden die gevoelens geprojecteerd op de professional in het
hier en nu. De professional wordt vereenzelvigd met de sleutelfiguren uit het verleden.
TEGENOVERDRACHTEN zijn alle gevoelens die een ouder, therapeut of arts, leraar, pastor of
begeleider op de persoon overdraagt voor wie zij/hij de zorg draagt. Tegenoverdracht is als
het ware een omgekeerde overdracht. De professional draagt daarbij zijn gevoelens ten
opzichte van sleutelfiguren uit zijn/haar leven over op de hulpvrager.
De termen overdracht en tegenoverdracht zijn afkomstig uit de psychoanalyse. Gevoelens
van overdrachten kunnen zowel positief als negatief van aard zijn.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
116
Positieve overdracht:
Van een positieve overdracht is sprake wanneer de hulpvrager positieve gevoelens ten
opzichte van de professional koestert. Die positieve gevoelens lijken sterk op gevoelens van
verliefdheid waardoor hulpvrager hen ook als gevoelens van verliefdheid interpreteren en
beschrijven. Het gaat echter niet om gevoelens van verliefdheid maar om
overdrachtsgevoelens die voortkomen uit sterke behoeften t.a.v. een gemis in het verleden
(b.v. moederliefde). Er is een sterke behoefte invulling te geven aan het gemis uit het
verleden in het heden. Daarnaast gaat het niet om gevoelens die voor de persoon van de
professional worden gevoeld maar het gaat om projecties van gevoelens van de hulpvrager
voor een sleutelfiguur in zijn leven op de huidige professional.
Negatieve overdracht:
Van negatieve overdracht is sprake wanneer de hulpvrager negatieve gevoelens op de
professional overdraagt. Daarbij kan het o.a. gaan om gevoelens van teleurstelling, boosheid
of woede.
Bron: http://www.misbruikdoorhulpverleners.nl/Overdrachtsgevoelens.html
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
117
BIJLAGE 3: PROEFTOETS
1. Psychiatrische patiënten worden vaak op een negatieve manier gestigmatiseerd door
mensen die onbekend zijn met psychiatrie.
Geef 3 redenen aan waarom jij denkt dat mensen dit doen.
2. Noem 2 verschillen tussen een psychiater en een psycholoog
3. a. Beschrijf kort welk beeld men had in de middeleeuwen van mensen met een
psychiatrische problemen en hoe men deze mensen behandelde.
b. Beschrijf kort welk beeld men nu heeft van mensen met psychische problemen en
hoe deze mensen nu behandeld worden.
4. Wanneer spreek je van psychopathologie oftewel een psychische stoornis?
5. Het ontstaan van psychische problemen kan worden uitgelegd als een verstoring van
het evenwicht tussen draagkracht en draaglast.
a. Geef een aantal voorbeelden waardoor je draagkracht kan verminderen
b. Geef een aantal voorbeelden waardoor je draaglast vermeerdert
6. Welke signalen kunnen wijzen op verstoring van evenwicht. Geef een voorbeeld op:
a. Lichamelijk gebied
b. Psychisch gebied
c. Gebied van gedragsverandering
7. Noem 3 kenmerken van een gedeprimeerde stemming.
8. Noem 3 kenmerken van een depressie.
9. Noem 3 soorten depressies.
10. Lees onderstaande casus:
Johan is 17 jaar. Sinds een paar maanden gaat het slecht op school. Hij heeft moeite om zich
te concentreren op zijn huiswerk en de cijfers kelderen achteruit. Hij trekt zich steeds meer
terug op zijn kamer en ziet zijn vrienden nauwelijks meer. Zijn moeder merkt dat zijn
zelfverzorging te wensen over laat. Zij maakt zich op dit moment ernstig zorgen. Johan is
overdag in zijn kamer en wil niet dat zij binnenkomt. ’s Nacht hoort zij hem stommelen en
praten en hij draait vaak harde muziek. Als moeder probeert om hier iets van te zeggen krijgt
Johan woedeaanvallen. Hij schreeuwt en gooit dan met spullen. Moeder heeft het gevoel dat
ze helemaal geen contact meer kan krijgen met haar zoon. Hij wil niet meer eten omdat hij
denkt dat zijn moeder hem wil vergiftigen. Hierdoor is hij kilo’s afgevallen. Als ze met hem wil
praten staart hij haar alleen maar aan. Het lijkt of Johan hard in zichzelf praat, maar eigenlijk
praat hij met de stemmen in zijn hoofd. Hij heeft zijn slaapkamer zwart geverfd en de
stopcontacten afgeplakt. Zo kunnen “zij” niet meer in zijn hoofd kruipen. Moeder herkent
haar eigen zoon niet meer en heeft nu contact opgenomen met de crisisdienst omdat Johan
dreigde haar iets aan te zullen doen.
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
118
a. Aan welke ziekte lijdt Johan volgens jou?
b. Noem 3 kenmerken van deze ziekte.
11. Beschrijf 3 factoren die psychische problemen bevorderen.
12.
a. Noem 3 kenmerken van een psychose.
b. Beschrijf 3 verschijnselen van een psychose.
c. Noem 3 soorten behandeling van een psychose en leg kort uit wat dit inhoudt.
13.
a. Wat is een bipolaire stoornis?
b. Noem 3 mogelijke oorzaken van deze stoornis.
c. Wat zou jij iemand die in een depressieve fase zit aanraden? Geef 2 voorbeelden.
14.
a. Beschrijf 3 mogelijke oorzaken van het ontstaan van een Borderline
persoonlijkheidsstoornis.
b. Mensen met BPS hebben vaak last van andere psychische aandoeningen. Noem
er 2.
c. Hoe ga je om met patiënten met een Borderline persoonlijkheidsstoornis?
Beschrijf 3 belangrijke benaderingswijzen van jou als begeleider van deze
patiënten.
15. Patiënten met een psychiatrische stoornis krijgen vaak medicijnen toegediend.
Waarom is alleen het toedienen van medicatie niet voldoende?
16.
a. Wat is kenmerkend voor een angststoornis?
b. Noem 4 verschijnselen van een angststoornis.
c. Beschrijf kort 2 verschillende soorten angststoornissen
17.
a. Hoe ontstaat een dwangstoornis?
b. Hoe is een dwangstoornis te behandelen?
18. Schizofrenie
a. Is het hebben van een gespleten persoonlijkheid
b. Is niet te genezen, maar wel onder controle te houden
c. Is een typische welstandsziekte
d. Wordt veroorzaakt door de opvoeding
Welk antwoord is juist?
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
119
19. Empathie betekent:
a. Begrip hebben voor iemands nood
b. Anderen respectvol aanspreken op hun gedrag
c. Je kunnen inleven in de gevoelens van een ander
d. Een hoge EE (emotionele expressie)
Welke twee antwoorden zijn juist?
20. Een hallucinatie:
a. Is een waan
b. Is een waarneming die er niet echt is
c. Is kenmerkend voor psychische stoornissen
d. Is niet te genezen
Welk antwoord is juist?
21. Iemand die paranoïde is:
a. Ziet dingen die er niet zijn
b. Heeft een gestoorde prikkelverwerking
c. Heeft last van wanen en achterdocht
d. Hoort dingen die er niet zijn
Welk antwoord is juist?
22. Negatieve symptomen van schizofrenie uiten zich door:
a. Het ontbreken van verschijnselen waar ze wel zouden moeten zijn.
b. Psychotische verschijnselen
c. Vervelende bijwerkingen van medicijnen
d. Zonder reden kwaad worden op anderen
Welk antwoord is juist?
23. Psychische stoornissen ontstaan meestal door een combinatie van:
a. Psychische, biologische en opvoedingsfactoren
b. Psychische, sociale en biologische factoren
c. Gebrek aan draagkracht en opvoeding
d. Laag I.Q. , overprikkeling en erfelijkheid
Welk antwoord is juist?
24. Antisociaal gedrag kenmerkt zich o.a. door een zich herhalend en aanhoudend
gedragspatroon waarin grondrechten van anderen geweld wordt aangedaan.
a. Welke gedragingen vertonen kinderen die een antisociale gedragsstoornis
hebben? Benoem er drie.
b. Noem 3 risicofactoren die kunnen leiden tot antisociaal gedrag
25. Op welke gebieden doen zich bij autisme problemen voor?
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014
120
BRONNEN:
Reader ROC
www.e-psychiater.nl
Nederlandse vereniging voor psychiatrie
http://www.adfstichting.nl
http://www.nvvp.net
http://www.psyq.nl
http://www.psychischegezondheid.nl
www.trimbos.nl
http://www.steunpuntadhd.nl
www.mediant.nl
http://www.live-ervaringsdeskundigheid.nl
http://www.opvoedadvies.nl
http://www.tourettenet.nl
Reader psychiatrie ROC van Twente 2014