Ethiek-boom “ethici (...) nemen elk hun eigen vocabulaire mee, die zozeer van elkaar verschilt dat Babel ook hier soms niet ver weg lijkt.” 1. Algemeen - - Woorden: o Adjectieven : zedelijk = moreel = ethisch nl. overeenkomstig de goede zeden of de heersende norm – opvatting van wat goed of kwaad is: iets is juist, verkeerd, verplicht, geoorloofd (i.t.t. im-moreel); tot de moraal behorend (i.t.t. a-moreel bv. recht, etiquette); tot de ethica behorend o Substantieven : zeden ≠ moraal ≠ ethos/ethiek Eerste poging tot verduidelijking: o Zeden / moraal / ethos = neutraal, beschrijvend nl. de heersende zeden en gebruiken (bv. de moraal van de sporter) o Zedelijkheid / moraliteit = normatief, evaluatief nl. verhouding tot morele norm (bv. met de moraliteit van ... is het goed / bedroevend gesteld) o E t h i e k = technisch, praktisch nl. systematisch-kritische reflectie over moraal en moraliteit; onderdeel van p r a k t i s c h e w i j s b e g e e r t e (willen weten omwille van het handelen i.t.t. theoretische wijsbegeerte die wil weten om het weten) 2. Ethiek = praktische wijsbegeerte - Descriptieve ethiek: (‘moraalwetenschap’) beschrijft morele veld-moraal Meta-ethiek: onderzoekt de morele taal (bv. wat betekent ‘goed’, wat betekent ‘moeten’?; wat is waarde van / hoe verloopt een ‘ethische uitspraak’?) N o r m a t i e v e e t h i e k : (‘moraalfilosofie’) zoekt naar l e g i t i m e r i n g o f f u n d e r i n g van morele normen en uitspraken (bv. ‘waarom is dit goed / niet goed?’ ‘waarom mag je ... / mag je niet ...?’ ‘waarom moet je ...?’): Pagina 1 van 7 o o Algemene (fundamentele) ethiek: (zoekt antwoorden / oplossingen voor (normatieve / meta-) ethische problemen in ’t algemeen beschouwd (‘de mens’; ‘het handelen van de mens’; ‘het geluk’ ...): Individuele ethiek: de mens als individu (‘micro-ethiek’) Sociale ethiek: de mens als gemeenschaps-wezen (‘macro-ethiek’); mondt soms uit in politieke filosofie (vraagstukken rond politiek en maatschappij) B i j z o n d e r e e t h i e k ( ‘ t o e g e p a s t e e t h i e k ’ : in de toegepaste ethiek gaat het om c o n c r e t e gebieden van het menselijk handelen en de morele problemen die daar centraal staan, bv. in de g e z o n d h e i d ( s z o r g ). 3. Ethiek = toegepast in de gezondheid(szorg): - - - - De medische / zorg - praktijk is i n h e r e n t m o r e e l : de praktijk van alle zorgverleners in de kliniek heeft een g r o t e m e n s e l i j k h e i d - w a a r d e . De ethiek binnen de gezondheidszorg kent een l a n g e e v o l u t i e onder verschillende gedaantes: o Medische ethiek: individuele relatie arts-patiënt o Bio-(medische)ethiek: multidisciplinaire medisch-technologische evolutie leidt naar m.d. collectief ethisch overleg; ‘ w a t k e n / k a n i k ?’ (= 1ste vraag van Kant) – ‘m a g d a t o o k ( a l l e m a a l ) ?’ (= 2de vraag van Kant) o Verpleegkundige: professionele ethiek o Zorg-ethiek: wat is goede zorg ? / welke houding van zorgzaamheid vraagt dit ? (attitude / vaardigheden) o Gezondheidszorg-ethiek: betrekt óók de socio-economische-organisatorische aspecten van gezondheidszorg in de ethische benadering o Link met ziekenhuispastoraal / morele consulentie: ‘w a t m a g i k h o p e n ?’ (= 3de vraag van Kant) Het volstaat niet de algemene principes van de algemene ethiek zomaar op de concrete problemen in verband met bijzondere situaties in de gezondheidszorg toe te passen – als ware er tussen beide een eenvoudige relatie; uiteraard is er wel een soort noodzakelijke s y m b i o s e t u s s e n f u n d a m e n t e l e e n c o n c r e t e - c o n t e x t u e l e probleemstelling. Anders gezegd: algemene ethische theorievorming vormt de basis van de toegepaste ethiek; omgekeerd kan toegepaste ethiek niet goed worden beoefend zonder reflectie op fundamentele filosofische vooronderstellingen. Met name gaat het om meer dan peilen naar ‘dé goede morele gezindheid (innerlijke houding; overtuiging) in hét ziekenhuis’, het is in de eerste plaats de vraag naar de j u i s t e m o r e l e k e u z e , m.a.w. naar die handeling welke in de gegeven vaak complexe omstandigheden van dít ziekenhuis objectief geschikt is om de goede morele gezindheid te belichamen. Zo’n keuze veronderstelt een g r o n d i g e v e r h e l d e r i n g v a n d e c o m p l e x e w e r k e l i j k h e i d waarop het morele oordeel betrekking heeft: o De toetsing van de relatie tussen theorie en praktijk aan de concrete morele ervaring op het veld opent de bewustwording van vaak moeilijk op te lossen conflicten (tussen waarden, rechten, belangen ...). o Men vertrekt hier van de morele ervaring van de betrokkenen zelf of van de i n t e r n e m o r a l i t e i t van hun discipline; hierbij zijn het technische en het ethische aspect vaak niet scherp te onderscheiden (cfr. medische / zorg - praktijk is i n h e r e n t m o r e e l ). Met als mogelijk gevaar dat de ethische kant van een probleem herleid wordt tot een louter technische kwestie. o De probleemverheldering die de toegepaste ethiek in de kliniek beoogt is lang n i e t a lt i jd ee n v er e env o ud i g i ng : Men mag nooit de belangen, waarden, rechten uit het oog verliezen van degenen die wel betrokken zijn, maar geen medebeslissingsrecht hebben. Pagina 2 van 7 - Ook al erkent men de complexiteit van een probleem, dit neemt de druk om te handelen niet weg. We bevinden ons steeds op een lijn van het ethisch ondermaatse / het ethisch minimum (al of niet in regels gejuridiseerd) / het m e e s t m e n s w a a r d i g m o g e l i j k e / en het (onbereikbare?!) ethisch ideale. Inherent aan zo’n gemaakte keuze is dat ze alle betrokkenen met pijn of schuldgevoel kan opzadelen. Omdat het werkveld in het ziekenhuis interdisciplinair is, is ook de ‘ethiek in de kliniek’ als toegepaste ethiek i n t e r d i s c i p l i n a i r en geen monopolie van ethici. Deze laatsten beschikken wel over een ‘ethische know-how’ voor de aanpak van ethische kwesties. Toegepaste ethiek in de kliniek steunt op een g o e d c o m m u n i c a t i e f l e e r p r o c e s (meer dan op een redenering die logisch en in alle beslotenheid werd opgebouwd). In de toegepaste ethiek in de kliniek zijn discussie en overleg geen bijkomenstige maar noodzaklijke methodes om keuzes te oriënteren. Het creëren van de voorwaarden van goede morele conversatie in de praktijk of m.a.w. het oprichten van e t h i s c h e g e s p r e k s f o r a is essentieel voor de ontwikkeling van toegepaste ethiek in de kliniek (cfr. ethische commissie; andere vormen van ethisch beraad). 4. Ethiek = op (re)actie gerichte reflectie - - Ethiek r e f l e c t e e r t op een bepaalde bv. g e z o n d h e i d ( s z o r g ) realiteit. Nl. welke zijn de regels (principes, waarden, houdingen, vaardigheden, deugden ... ) van het geldig beoordelen/aanvoelen/willen/doen van het morele in een bepaalde context (bv. d o e ( n ) i k / w i j onze professionele opdracht in het ziekenhuis op een goede manier ; w a a r o m w e l / n i e t ; h o e h i e r a a n t e g e m o e t k o m e n ). Mogelijke stappen of aspecten: o E x p l i c i t e e r t : bewust en bekend maken o S y s t e m a t i s e e r t : coördineren en hiërarchiseren o C o m p l e t e e r t : onduidelijkheden wegwerken; onvolledigheden opheffen o K r i t i s e e r t : in hoeverre zijn gangbare opvattingen verantwoord over moreel toelaatbare en ontoelaatbare, over waardevolle en waardeloze, over verplichte en niet verplichte o A f f i r m e e r t : bestaande gedragsordening in stand houden en verstevigen o C o n t r a s t e e r t : tegen een bestaande gedragsordening ingaan 5. Ethiek = algemene en toegepaste theorie&systeem – vorming - Klassiek: ‘Hoe b e h o o r ik te h a n d e l e n ?’: o Consequentialisme (gaat terug tot filosofen Bentham / Mill): ‘De juistheid van het handelen hangt geheel af van de waarde van de ‘c o n s e q u e n t i e s ’ (gevolgen).’ Nl. welk bepaald goed nastrevenswaardig doel heb ik op het oog? (bv. welzijn) ; de juiste handeling is die waarmee ik dat bepaald goed nastrevenswaardig doel realiseer. Bv. u t i l i s m e (belangrijkste variant): “handeling is moreel juist als zij grootst mogelijke overwicht van goede over kwade gevolgen voor een zo groot mogelijke groep tot stand brengt”. Zo bekeken kan een ‘leugentje om bestwil’ geen kwaad bv. therapeut die bejaarde sigaretten rokende patiënte toch aan het wandelen krijgt, onder het mom van een sigaretje te gaan roken. o Deontologie (g. t. t. filosoof Kant): ‘De juistheid van het handelen hangt geheel af van het ‘k a r a k t e r ’ van de handeling zelf.’ Nl. het morele karakter van een handeling wordt bepaald door bepaalde beginselen, principes, normen, die moeten gerespecteerd worden (afgezien van de gevolgen) ; beslissend is de i n t e n t i e van waaruit gehandeld wordt met name het bewust stellen van een handeling omwille van de het geboden zijn door universeel geldig(e) principe(s). Pagina 3 van 7 - - Bv. p l i c h t e t h i e k: doe niet waarvan je niet wil dat een ander het ook aan jou of aan iedereen zou doen (naast deze variant die ophangt aan één onvoorwaardelijk absoluut geldend principe, zijn er varianten die ophangen aan verschillende naast elkaar staande principes die niet absoluut verplichten: bv. nietschaden; weldoen; trouw ...) Zo bekeken kan een ‘leugentje om bestwil’ wel kwaad. Binnen de regeling van de ‘geïnformeerde toestemming’ zijn de juiste info geven, je belofte nakomen, je patiënt met respect benaderen ... allemaal morele verplichtingen die verplichten omdat ze ‘van nature’ juist zijn (en niet omdat ze iets van waarde opleveren). Aanvullend: ‘Wat voor persoon – zorgverlener – b e h o o r ik te z i j n ?’ o Deugdenethiek (g. t. t. filosoof Aristoteles): ‘De juistheid van het handelen hangt niet louter af van de waarde van de (gevolgen) van de handeling volgens regels/principes (‘hoe behoor ik te handelen?’ cfr. consequentialisme/deontologie) maar ook van de g o e d e m o t i v a t i e volgens persoonlijke karakteristieken, motieven, idealen, projecten ... : d e u g d e n (karakteristiek of eigenschap die een persoon heeft verworven of aangeleerd). Bv. goede zorgverlener: houdt zich aan de principes en regels + heeft door oefening geleerd wat ‘goede zorg’ is nl. betrokkenheid op juiste moment, deskundigheid, vriendelijkheid, empathie, betrouwbaarheid, rechtvaardigheid ... om bepaalde doeleinden te realiseren nl. voorkomen en genezen van ziekten, verlichten van de pijn ... Door middel van het aanleren van deugden kan men praktische wijsheid ontwikkelen, of een creatief inzicht dat in staat stelt om morele problemen te herkennen, te onderscheiden, en er adequaat op te reageren en er naar te handelen. Het is immers onmogelijk om alles vast te leggen in regels en procedures; bovendien gaat van procedures regels minder morele appelerende inspirerende kracht uit dan van morele idealen. o Zorgethiek als perspectiefwijziging (g. t. t. sociale wetenschappen, vrouwenstudies, verpleegkunde): Nl. de veelzijdigheid van het leven moet in ons moreel redeneren meegenomen worden; aandacht voor vergeten kanten van moraal en ethiek. Verandert het ‘klassiek’ ethisch perspectief: Rechtvaardigheidsperspectief: is klassiek gebaseerd op waarden / principes als: rechtvaardigheid, a u t o n o m i e , rationaliteit, ... die universeel worden geformuleerd als morele plichten en a b s t r a c t i e maken van specifieke context. Zorgperspectief: is gebaseerd op andere waarden: zorgzaamheid, aandacht, r e l a t i e s , vertrouwen, kwetsbaarheid, verantwoordelijkheid en hecht belang aan de c o n c r e t e context, cultuur, situatie. Zorg als morele categorie is een e s s e n t i e e l element van het menselijk samenleven; het is geen eenmalig op zichzelf staande activiteit, maar een d y n a m i s c h p r o c e s dat zich c o n t i n u afspeelt tussen mensen op alle niveau’s van het bestaan. De verschillende perspectieven dienen elkaar gepast a a n t e v u l l e n om beeld van de morele werkelijkheid te c o m p l e t e r e n . 6. Ethiek = smal / breed in de toepassing - Smalle ethiek: o M i n i m a l i s t i s c h deontologisch georiënteerd: ‘hoe moet ik mij in de omgang met anderen g e d r a g e n ? ’ . o Bv. P r i n c i p e b e n a d e r i n g als dominante wijze van omgaan met ethische kwesties in de gezondheidszorg, waarbij ethisch juist handelen recht moet doen aan universele waarden, die weliswaar niet steeds met elkaar te verzoenen zijn (niet schaden / autonomie respecteren / weldoen / rechtvaardigheid). Pagina 4 van 7 o o o o o Ethiek volgens een formele, rationele beslissingsprocedure: het (kwetsbare, onzekere) particuliere wordt overstegen door afgesproken, ongeacht de levensbeschouwing, rationeel inzichtelijke, onpartijdige, minimale regels en principes, in p r o c e d u r e s van overleg gericht op het bereiken van een c o n s e n s u s (cfr. stappenplan). Scheiding privé- / publieke-sfeer en nadruk op p u b l i e k e : gegeven een feitelijke pluraliteit van inhoudelijke visies over ‘wat is goed leven?’, tracht men in de publieke sfeer van bv. ziekenhuis te streven naar m i n i m a l e c o n s e n s u s ; ethiek is hierbij niet verankerd in de levensbeschouwelijke en meta-fysische visies op de mens die trouwens tot privé-sfeer behoren. Ethische kwesties zijn a.h.w. h a n t e e r b a r e p u z z e l s die technisch (nauwkeurig, efficiënt, professioneel, onpartijdig) opgelost dienen te worden. Sluit eerder aan bij r a t i o n e e l - w e t e n s c h a p p e l i j k e o p v a t t i n g v an c om m un ic a ti e . Ethicus is d e s k u n d i g e en instant-probleemoplosser (‘ingenieur’; ‘consulent’). - Brede ethiek: o M a x i m a l i s t i s c h ‘brede’ houdingsethiek (deugdenethiek of bestaansethiek): ‘wat maakt leven in moreel opzicht de moeite waard’?; nl. wat zijn nastrevenswaardige doelen om moreel gesproken van g e s l a a g d l e v e n te kunnen spreken? Er bestaan c o n c r e t e ( b r e d e ) m o r e l e c o n c e p t e n die betrekking hebben op heel de persoon, op diens humane houding. o Bv. zorgethiek vindt haar uitgangspunt in de onderkenning van de kwetsbaarheid en de relationaliteit van het menselijk bestaan; zij vraagt bijzondere aandacht voor zorg als morele waarde en houding. o Ethiek is nauw verbonden met het geheel van de c o n c r e t e dagelijkse verhoudingen tot onszelf en onze omgeving (ethos, concreet engagement, houding van appeleerbaarheid, kwetsbaarheid, onzekerheid). o De bredere opvatting heeft het o.a. soms wel over k a d e r - o f h o r i z o n v r a g e n , en expliciteert de vooronderstellingen en achtergronden waarbinnen pas van de puzzels (cfr. smalle ethiek) kan gesproken worden (bv. zorg-houding vertrekt vanuit een bepaald mens-beeld; ethisch/juridische vragen en oplossingen over beslissingen omtrent het levenseinde, hebben zo beschouwd ook te maken met de (horizons)visie over leven en dood). o Is verbonden met een r u i m e r e , m e e r v e r k l a r e n d e o p v a t t i n g ov er c om m u nic at i e . o Ethicus is a u t o r i t e i t of richtingaanwijzer (‘filosoof’; ‘profeet’) die gezaghebbend spreekt over ‘wat goed is voor de mens’ - Smalle en brede ethiek vullen elkaar aan: o Smalle ethiek kan haar heel eigen, onvervangbare functie slechts uitoefenen voor zover zij zich bewust is van haar vooronderstellingen en haar beperkingen, voor zover zij i n g e b e d is in een brede ethiek; dit veronderstelt (openheid / gevoeligheid voor) de opvatting / attitude dat ethische objectiviteit meer is dan neutraliteit, betrokkenheid meer dan directe zintuiglijke nabijheid, aandacht meer dan (professionele) nieuwsgierigheid, ... o Bv. het concept ‘zorg’ verwijst naar een emotie die moet worden a a n g e v u l d met meer universele ethische normen, principes, karakteristieken (deugdenethiek), zoniet mist zorgethiek normativiteit; de ‘subjectieve’ zorgzaamheid als ziel van de hulpverlening (zorgethiek) heeft een ‘objectieve aanvulling nodig, bv. vanuit de hoek van de deontologische-regelethiek (die autonomie beklemtoont, of vanuit de hoek van een meer narratieve (verhalende) ethiek die aan het (biografische) verhaal van de patiënt veel waarde hecht (die m.a.w. het 'relationele', de mensen 'zoals ze zijn', in hun ‘context’ bekijkt) o Soms complementair, soms contrair en haast onverzoenlijk, zo lijken soms ook hun respectievelijke beoefenaars: de profeet-filosoof (breed) of de consulent-ingenieur (smal) te zijn. o Het belangrijkste is niet welke benadering in algemene zin de voorkeur geniet, maar welke (combinatie van) perspectieven een u i t w e g kunnen bieden uit nieuwe praktische problemen. Pagina 5 van 7 o Belang van dit (soms relatieve) onderscheid: is men zelf (eerder) breed of smal denkend (zelf-kennis / zelf-respect) ? ; is de ander in de ethische discussie (eerder) breed of smal denkend (kennis / respect van en voor de ander) ?; vraagt een situatie op een bepaald ogenblik (eerder) brede of smalle aanpak (kennis / respect voor situatie) ? De feitelijke beoefening van de moderne ethiek is (vaak) ver verwijderd van de utopie van een (rationele) eenheidstaal ; de ethici nemen (vaak) elk hun e i g e n v o c a b u l a i r e mee, die (vaak) zozeer van elkaar verschilt dat B a b e l ook hier soms niet ver weg lijkt. 7. Ethiek en procesmatig denken - - Een gezonde ethische werking moet meer aandacht hebben voor het p r o c e s en minder voor het resultaat (spanningsveld resultaat / proces). Het vraagt aandacht voor d r i e g r o n d h o u d i n g e n : o Aandacht voor verhalen, de verhalenverteller… o Aandacht voor de rust van het kijken en verwijlen bij wat er leeft, de stille getuige… o Aandacht voor het gidsen van mensen en structuren, de gids… Hoe e t h i s c h o v e r l e g s t i m u l e r e n : o Het gaat vaak veel meer om het stellen van de j u i s t e v r a g e n dan het zoeken naar antwoorden en oplossingen. o het gaat heel vaak om het vinden van de j u i s t e m e n s e n en ze armslag te geven op de j u i s t e p l a a t s . o Het gaat heel vaak om t i j d nemen om te groeien en aandacht te besteden aan het gr o e ps gev o el . o het gaat heel vaak om het vermogen om m a c h t o m t e b u i g e n t o t k r ac h t. 8. Verschillende modellen van ethisch beraad (‘moreel’ beraad in Nederland) - In het tweede nummer van het tijdschrift Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek (nr. 2008/2) worden v e r s c h i l l e n d e m o d e l l e n v a n m o r e e l b e r a a d voorgesteld; met name het model van Maastricht wordt gelegd naast dit van Nijmegen; in Vlaanderen is een belangrijk model het (personalistisch) model van Leuven. Wat ook de theoretische uitgangspunten of de methodieken zijn het gaat over: o groepsbijeenkomst o waarin methodisch gesproken wordt o over een morele vraag die direct verbonden is aan een concrete ervaring o (gewoonlijk) onder leiding van daartoe opgeleide gespreksleider 9. Integrale zorgethiek Meer en meer verschuift de ‘klassieke medische ethiek’ in ziekenhuizen naar een ‘ i n t e g r a l e z o r g e t h i e k ’ . Ethiek bedrijven in moderne zorginstellingen overstijgt het ontwikkelen van algemene adviesteksten. Het houdt een integraal ethiek beleid in dat strategisch gestuurd wordt door het ziekenhuismanagement. Hierbij is het vertrekpunt de bedrijfsethiek en worden specifieke zorgethische aspecten hierbij ingepast. Er wordt uitgegaan van waarden, principes en normen en het hanteren van een gedragscode. Pagina 6 van 7 LITERATUUR - Boeken: o L.L.E. BOLT, M.F. VERWEIJ, J.J.M. VAN DELDEN, Ethiek in de praktijk, Kon. Van Gorcum, o o o o o o o o o - Artikels o ‘Ontwikkeling van ethisch beleid in ziekenhuizen’, in KLUWER UITGEVERS: o - 2005. Herman NYS en Paul SCHOTSMANS,’ ‘Medisch recht en medische ethiek’, in: Jan DE MAEYER, Lieve DHAENE (e.a. – red.), Er is leven voor de dood. Tweehonderd jaar gezondheidszorg in Vlaanderen, Pelckmans, 1998, 294-302. Johan TAELS, ‘Een vergetelheid. Grenzen van de professionele ethiek.’ In Ethische perspectieven 4 (1994)3, p. 111-117. Johan TAELS, ‘De eindigheid voorbij?’, in TAELS J. (red.), De vis heeft geen weet van het water. Ethiek tussen berekening en zorg, Kapellen, Pelckmans, 1995, p. 9-22. Paulus VAN BORTE, Het geweld van laatste woorden. Filosofi in de marge van de gezondheidsethiek, SUN, Amsterdam, 2004. J.N. VAN DARTEL, M. JACOBS en R.J.M. JEURISSEN, ‘Ethiek bedrijven in de zorg. Een zaak van het management’, Kon. Van Gorcum, 2002. J. VAN LONDEN, P. VOS, Ethiek met beleid. Advies over beleid bij ethische vraagstukken in de gezondheidszorg, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (Nederland), 1999. Walter VAN REUSEL, ‘Consulent of ziener? De maatschappelijke betekenis van (medische) ethiek’, in Streven, juli-augustus 1996, p. 648-651: “Liever dan een soort morele consulent, weze de ethicus een ziener”. Guy WIDDERSHOVEN, Ethiek in de kliniek. Hedendaagse stromingen in de gezondheidsethiek, Boom, 2000. Hub ZWART, Ethische consensus in een pluralistische samenleving. De gezondheidsethiek als casus, Thesis Publishers, Amsterdam, 1993. Gezondheidszorg, nr. 21, 1-15 december 2005 = Synthese van WINKLER E.C., ‘The ethics of policy writing: how should hospitals deal with moral disagreement about controversial medical practicices?’, Journal of Medical Ethics, 2005, 31: 559-556. ‘Themanummer Moreel Beraad’ TGE - Tijdschrift voor Gezondheidszorg & Ethiek , jrg. 18 – nr. 2 – 2008, Websites: o o o o http://www.ethicas.nl/index.html http://zorgethiek.nu/connecties/zorgethiek-nl/ http://www.ceg.nl/ http://www.ethiekindezorg.nl/text/nb-9-1.html ZIE: ICURO-WEK ([email protected] : 2013-11-07 Pagina 7 van 7