2 - Universiteit Utrecht

Van communicatieonderwijs tot consult
Arts-patiënt communicatie in theorie en praktijk
Universiteit Utrecht
Master Communicatiestudies
Masterproject - Scriptie
Annemiek van de Burgt - 0302775
Begeleider: dr. Ludwien Meeuwesen
Datum: 31 augustus 2007
Voorwoord
Deze scriptie is een verslag van mijn masterproject, bestaande uit het literatuuronderzoek en het
praktijkgerichte onderzoek naar patiëntgerichte medische communicatie dat ik in het kader van mijn
stage bij het Sint Franciscus Gasthuis heb uitgevoerd. Met dit masterproject rond ik de
interdisciplinaire master Communicatiestudies aan de Universiteit Utrecht af.
Dit masterproject is tot stand gekomen met de hulp van een aantal mensen, die ik bij deze
graag wil bedanken. Allereerst gaat mijn dank uit naar Martin Verveer, dr. Bert Kerver en Henk
Strijdhorst van het Sint Franciscus Gasthuis, voor het creëren van een stageplaats, voor het
meedenken over de inhoud en opzet van mijn onderzoek en voor de ruimte die zij mij gaven om dit
onderzoek daadwerkelijk uit te voeren. Daarnaast wil ik mijn begeleidster van de Universiteit
Utrecht, dr. Ludwien Meeuwesen, bedanken voor het delen van haar kennis over medische
communicatie, voor het aandragen van literatuur en voor haar hulp bij het maken van de keuzes
waarvan ik dacht dat ik ze zelf niet kon maken. Zonder mij te vertellen wat ik wel of niet moest
doen, liet zij mij inzien wat voor mijn onderzoek de beste, meest praktische of meest interessante
keuzes waren.
Tevens wil ik de mensen bedanken die mij hebben geholpen informatie te verkrijgen over het
communicatieonderwijs voor studenten geneeskunde: studenten geneeskunde Evelien Breevaart en
Nathalie Grootenboer en docenten geneeskunde dr. Benno Bonke en dr. Adriaan van ’t Spijker van
de Erasmus Universiteit Rotterdam en het Academisch Ziekenhuis Rotterdam en dr. Robert
Hulsman van het Academisch Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam. Daarnaast wil
ik Monique Nieuwveld, afdelingsmanager van de polikliniek Heelkunde en Vaatlab, specialistisch
mammacareverpleegkundige Patricia Stoppelenburg-van den Hurk en de chirurgen, arts-assistenten,
verpleegkundigen en patiënten van de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis bedanken
voor hun behulpzaamheid en medewerking aan mijn onderzoek.
Tot slot wil ik mijn ouders, mijn zus en mijn vriendinnen bedanken voor hun steun en hulp
bij het uitvoeren van mijn onderzoek en het schrijven van deze scriptie. Zij hebben ieder op eigen
wijze bijgedragen aan de totstandkoming van dit masterproject en de afronding van mijn studie.
Annemiek van de Burgt, augustus 2007.
Inhoudsopgave
1. Inleiding……………………...………………………………………………...……………………… p. 1
2. Verantwoording………....…...………………….…………………………...……………….……… p. 3
2.1 Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie…..…….………………………….……….p. 3
2.2 Het Sint Franciscus Gasthuis…….……….……………………………………………………...p. 5
2.3 Onderzoeksvragen…….….....…………....……………...……………..……………...…...…..... p. 7
3. Theoretisch kader………..……..………………..……………………………………………….….
p. 8
3.1 Medische communicatie.……..………….………………………………………………………. p. 8
3.1.1 Doctor-centered en patient-centered behaviour…...……..………………..……………. p. 8
3.1.2 Procesanalyse en microanalyse…………………....……….……………..……………. p. 10
3.1.3 Structuur in arts-patiënt communicatie………………………..…………..…………….p. 11
3.1.4 De arts-patiënt relatie………………………………………………….…..…………….p. 13
3.1.5 Medische communicatie in perspectief……………………………….…..……………. p. 15
3.2 Het communicatiekundig perspectief…..………………………………………………………. p. 16
3.2.1 Niveaus van communicatie……………………….……..………………..……………. p. 16
3.2.2 Institutionele communicatie………………………..……………………..………….… p. 17
3.2.3 Conversatieanalyse.…………………………………………...…………..……………. p. 18
3.2.4 Discourse analyse…………………………….……………………….…..……………. p. 20
3.2.5 Van descriptieve naar prescriptieve literatuur..……………………….…..……………. p. 22
3.3 Arts-patiënt communicatie in de artsopleiding…………………..………………………….….p. 23
3.3.1 Consultvoeringsonderwijs in de Nederlandse artsopleiding.……………..……………. p. 23
3.3.2 De opbouw van het consult………………………...……………………..……………. p. 24
3.3.3 Steunen, sturen en structureren………………………………..…………..……………. p. 25
3.3.4 Evaluatie van communicatievaardigheden…..……………………….…..……….……. p. 28
3.3.5 Medische communicatie en specialismen…………………………….…..……………. p. 30
3.4 De communicatievaardigheden van medisch specialisten………..…………………………….p. 31
3.4.1 Algemene competenties van de medisch specialist……..………………..………….…. p. 31
3.4.2 Medische conversatie en het specialisme chirurgie..……………………..……………. p. 32
3.4.3 Communicatie tussen specialisten en oncologische patiënten..…………..……………. p. 33
3.4.4 Medische communicatie in theorie en praktijk……………………….…...…………….p. 35
4. Methode…………..…………………………………………………………………………………… p. 36
4.1 Dataverzameling…………....………………………………………………..…………………... p. 36
4.2 Codeerschema.…...…………………………………………………………..…………………...
p. 41
4.2.1 Vragen................................……………………….……..………………..……………. p. 42
4.2.2 Informatie geven..................………………………..……………………..……………. p. 43
4.2.3 Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot………..……………. p. 44
4.2.4 Receptief gedrag..…………………………….……………………….…..……………. p. 45
4.2.5 Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt.…….…..……………. p. 46
4.2.6 Negatief gedrag...................……………………….……..………………..…………….p. 47
4.2.7 Non-verbaal gedrag.............………………………..……………………..……………. p. 48
4.2.8 Structureren……………………………………………………...………..……………. p. 48
4.2.9 Beschrijving en beoordeling………………….……………………….…..……………. p. 49
4.3 Vragenlijsten……..…………………………………………………………..…………………... p. 51
4.4 Databewerking…...…………………………………………………………..…………………... p. 54
4.5 Analyse………………………………………………………………………..…………………... p. 56
5. Resultaten….…….…………………………………………………………………………………..... p. 57
5.1 Arts-patiënt communicatie….……..………………………………………..…………………... p. 57
5.1.1 Gesprekstechnieken............……………………….……..………………..………….… p. 57
5.1.2 Goednieuwsgesprekken en slechtnieuwsgesprekken..…..………………..………….… p. 66
5.2 Vragenlijsten…………...……...……………………………………………..…………………... p. 73
5.3 Gesprekstechnieken en tevredenheid…...…………………………………..…………………...p. 77
5.4 Interdoktervariatie …...…………………………………..……………………………………... p. 80
6. Reflectie….....…………………………………………………………………………………………... p. 86
6.1 Conclusie……..………...……...……………………………………………..…………………... p. 86
6.2 Discussie………………………………......…………………………………..…………………... p. 88
7. Aanbevelingen……….……………………………………………………………………………….. p. 90
Bibliografie….…….……………………………………………………………………………………... p. 92
Bijlagen……..……..………………….………………………………..……………………...…………. p. 97
Bijlage 1 - Patiënteninformatie en informed consent formulier……………….....……….…………... p. 97
Bijlage 2 - Codeerschema………………….………………………………………....………….……. p. 99
Bijlage 3 - Vragenlijst patiënt…………………………...…………………………………………….. p. 105
Bijlage 4 - Vragenlijst arts….…………………………...…………………………………………….. p. 107
Bijlage 5 - Transcriptieconventies………………...………………………………………………..…. p. 108
1. Inleiding
Op 3 oktober 2006 publiceerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg De Staat van de
Gezondheidszorg 2006, een rapport over patiëntenrechten. In dit rapport wordt gesteld dat artsen en
ziekenhuizen te weinig toegeven dat er fouten gemaakt worden; zelfs als de patiënten na een klacht in
het gelijk worden gesteld, wordt een deel van de gemaakte fouten niet erkend. Volgens hoogleraar
gezondheidsrecht Johan Legemaate zijn het niet zozeer de gemaakte fouten die tot klachten en
rechtszaken lijken te leiden, maar de communicatieproblemen tussen de patiënt en de instelling. De
Inspectie zoekt de reden van de klachten van patiënten dan ook niet in medische fouten, maar in de
communicatie tussen artsen en patiënten. Betere communicatie kan, aldus de Inspectie, veel onnodige
klachtenprocedures voorkomen (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2006).
De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeert in dit rapport dat patiënten over het
algemeen zeer tevreden zijn over hun hulpverleners als het gaat om informatievoorziening en
communicatie. Toch meent de Inspectie dat er structureel meer aandacht besteed moet worden aan de
communicatie tussen hulpverlener en patiënt, zowel in de opleidingen als in intervisie en
functioneringsgesprekken in de hulpverlenende instellingen. Hulpverleners blijken regelmatig een
ander beeld te hebben van de communicatiebehoeften van hun patiënten dan de patiënten zelf. Zo
wensen veel patiënten te horen waar ze aan toe zijn, terwijl de hulpverleners hen in bescherming
proberen te nemen door concrete informatie over risico’s of prognoses niet te vertellen. Tevens wordt
er volgens de Inspectie niet genoeg rekening gehouden met de tijd die patiënten nodig hebben om
slecht nieuws te overdenken, hierdoor wordt er soms aangestuurd op een te snelle beslissing over een
ingrijpende behandeling.
Voor onderzoeken als deze baseert de overheid zich op studies uit de medische en sociale
wetenschap. Vanuit deze disciplines is de afgelopen 35 jaar veel onderzoek verricht naar processen van
arts-patiënt communicatie. Zo voerde het NIVEL, het Nederlands instituut voor onderzoek van de
gezondheidszorg, in 2004 als onderdeel van de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen
in de huisartspraktijk een studie naar communicatie in de gezondheidszorg uit. Uit deze studie blijkt
dat, in vergelijking met 1987, de relatie tussen arts en patiënt veranderd is en nog steeds onderhevig is
aan grote veranderingen. Daarnaast tonen de resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van
consultvoeringsonderwijs aan dat dit onderwijs niet het gewenste effect heeft. Het NIVEL suggereert
dat het onderwijs onvoldoende is meegegroeid met de veranderende arts-patiënt relatie en dat één
uniforme benadering van communicatie niet langer voldoende is om de studenten de
1
communicatievaardigheden bij te brengen die zij in de praktijk toe zullen moeten passen (Braspenning
et al., 2004; Van den Brink-Muinen et al., 2004).
Met het uitvoeren van dit onderzoek is getracht een beeld te schetsen van de verhouding tussen
arts-patiënt communicatie in theorie, en in de praktijk. Welke gesprekstechnieken leren artsen in
opleiding toe te passen in gesprekken met patiënten? In hoeverre worden deze gesprekstechnieken in de
praktijk daadwerkelijk toegepast? En hoe waarderen artsen en patiënten de medische conversatie - en
specifiek de al dan niet toegepaste gesprekstechnieken - in de praktijk? Aan de hand van leerboeken uit
het communicatieonderwijs voor studenten geneeskunde en een aantal gesprekken tussen artsassistenten en patiënten op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) te Rotterdam,
zal met dit onderzoek gezocht worden naar antwoorden op deze vragen.
In deze scriptie wordt dit onderzoek naar arts-patiënt communicatie in theorie en in de praktijk
gerapporteerd. Op de volgende pagina’s zal allereerst, in hoofdstuk 2, dieper ingegaan worden op de
maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie van dit onderzoek, de onderzoekssetting en de
onderzoeksvragen. Vervolgens zal in hoofdstuk 3, uitgaande van mijn literatuurstudie over arts-patiënt
communicatie, het theoretisch kader behandeld worden dat voor dit onderzoek van belang is. In
hoofdstuk 4 en hoofdstuk 5 zal een beeld geschetst worden van medische conversatie in de praktijk.
Hiervoor zijn een aantal gesprekken tussen arts-assistenten en patiënten op de mammapoli van het Sint
Franciscus Gasthuis te Rotterdam, waar vrouwen met de verdenking van borstkanker terecht kunnen,
geobserveerd en geanalyseerd. Tevens is onderzocht hoe de communicatie in de praktijk wordt
gewaardeerd door de patiënten en de arts-assistenten. Het onderzochte materiaal en de toegepaste
methode zullen in hoofdstuk 4 worden toegelicht.
In hoofdstuk 5 zullen de resultaten gepresenteerd worden. De gesprekstechnieken die in theorie
toegepast dienen te worden, zullen vergeleken worden met de gesprekstechnieken die in de praktijk
worden toegepast en de resultaten van de vragenlijsten voor de arts-assistenten en de patiënten zullen
besproken worden. Tevens zal worden ingegaan op verbanden tussen de toegepaste
gesprekstechnieken, de kwantiteit en de kwaliteit van deze technieken en de tevredenheid van de artsassistenten en patiënten. In hoofdstuk 6 zullen de belangrijkste resultaten worden samengevat, zal de
hoofdvraag van dit onderzoek beantwoord worden en zal gereflecteerd worden op de toegepaste
methode, zullen alternatieve interpretaties en afnameproblemen behandeld worden en zal de
mogelijkheid om verder onderzoek uit te voeren besproken worden. Tot slot zal in hoofdstuk 7
specifiek ingegaan worden op het belang van dit onderzoek voor het Sint Franciscus Gasthuis en zullen
enkele aanbevelingen geformuleerd worden.
2
2. Verantwoording
Met dit onderzoek naar de arts-patiënt communicatie op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus
Gasthuis (SFG) wordt een vergelijking getrokken tussen arts-patiënt communicatie in theorie, en in de
praktijk. Hiermee tracht ik een bijdrage te leveren aan het onderzoek naar arts-patiënt communicatie in
het algemeen, en tevens aan het onderzoek naar de communicatie tussen medisch specialisten en
patiënten. Op kleine schaal wordt onderzocht in hoeverre de communicatievaardigheden die de
studenten geneeskunde aanleren, in de praktijk, op de mammapoli van het SFG, toegepast worden in
gesprekken met patiënten en in welke mate deze gewaardeerd worden door artsen en patiënten. Zo
wordt gepoogd het SFG een indicatie te geven van de mate waarin de arts-assistenten chirurgie die
werkzaam zijn op de mammapoli, tijdens hun studie geneeskunde worden voorbereid op de
communicatie met patiënten in de praktijk.
In dit hoofdstuk zal allereerst dieper ingegaan worden op relevantie van dit onderzoek in haar
maatschappelijke en wetenschappelijke context. Vervolgens zal de setting waarbinnen dit onderzoek is
uitgevoerd, het SFG en de mammapolikliniek van het ziekenhuis in het bijzonder, toegelicht worden.
Tot slot zullen de hoofd- en deelvragen die met dit onderzoek getracht worden te beantwoorden aan
bod komen.
2.1 Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie
In De Staat van de Gezondheidszorg 2006 concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat
patiënten over het algemeen zeer tevreden zijn over hun hulpverleners als het gaat om
informatievoorziening en communicatie. Toch blijken hulpverleners regelmatig een ander idee te
hebben van de communicatiebehoeften van hun patiënten dan de patiënten zelf (Inspectie voor de
Gezondheidszorg, 2006). Deze conclusie sluit aan op de resultaten van het onderzoek naar de
effectiviteit van consultvoeringsonderwijs dat het NIVEL. Dit onderzoek toont aan dat het
consultvoeringsonderwijs niet het gewenste effect heeft, één uniforme benadering van communicatie is
volgens het NIVEL niet langer voldoende om de studenten de communicatievaardigheden bij te
brengen die zij in de praktijk toe zullen moeten passen (Braspenning et al., 2004; Van den BrinkMuinen et al., 2004) en die dus aansluiten op de behoeften van de patiënten.
Met dit onderzoek poog ik op kleine schaal te onderzoeken in hoeverre de
communicatievaardigheden die de studenten aanleren in de praktijk, op de mammapoli van het Sint
Franciscus Gasthuis, toegepast worden in gesprekken met patiënten. Daarnaast tracht ik tevens
3
uitspraken te kunnen doen over de mate waarin de communicatieve vaardigheden van de artsassistenten aansluiten op behoeften van de patiënten, in de ogen van de patiënten, maar ook in de ogen
van de arts-assistenten zelf. Zo hoop ik het SFG een indicatie te geven van de mate waarin de artsassistenten chirurgie op de mammapoli tijdens hun studie geneeskunde worden voorbereid op de
communicatie met patiënten in de praktijk. Eventuele suggesties voor verbetering waartoe dit kan
leiden, kunnen bijvoorbeeld in intervisie, functioneringsgesprekken en de interne opleiding voor de
arts-assistenten verwerkt worden. Op deze manier kan het SFG de communicatieve vaardigheden van
de artsen ook daadwerkelijk afstemmen op de patiënt.
De genoemde onderzoeken naar arts-patiënt communicatie en vele andere waar ik mij voor mijn
literatuurstudie in heb verdiept, waren lange tijd voornamelijk gericht op communicatie tussen de
huisarts en patiënt. De studies naar communicatie tussen de medisch specialist en patiënt waren in de
minderheid (Verhaak et al., 1995 s). In de loop der jaren is ook de aandacht voor communicatie in de
medisch specialistische praktijk toegenomen. Zo stelden het Centraal College Medische Specialismen
(CCMS) en de Koninklijke Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG) de Algemene
Competenties van de Medisch Specialist op, waarin generale competenties voor alle medisch
specialistische opleidingen zijn vastgelegd (Kaderbesluit CCMS, 2004).
Met dit onderzoek hoop ik niet alleen een bijdrage te leveren aan het onderzoek naar arts-patiënt
communicatie in het algemeen, maar ook aan het onderzoek naar de communicatie tussen specialist en
patiënt. Aan de hand van de criteria die door de artsenopleiding, de patiënten en de arts-assistenten
gesteld worden aan arts-patiënt communicatie zal ik proberen deze verschillende visies in kaart te
brengen en uiteindelijk uitspraken kunnen doen over de mate waarin aan deze criteria wordt voldaan.
Zo hoop ik te kunnen achterhalen wat volgens de prescriptieve literatuur, de patiënten en de artsassistenten belangrijk is in arts-patiënt communicatie en of er in de praktijk aan deze voorschriften,
wensen en behoeften wordt voldaan. Op deze wijze probeer ik tevens een bijdrage te leveren aan de
theorievorming over medische communicatie.
4
2.2 Het Sint Franciscus Gasthuis
Dit onderzoek wordt uitgevoerd voor het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) te Rotterdam. De ruim 110
specialisten en 2000 medewerkers die binnen het SFG werkzaam zijn, bieden patiënten uit de regio
Rijnmond zorg en ondersteuning, verdeeld over verschillende specialismen.
In het Strategisch Beleidsplan Sint Franciscus Gasthuis 2004-2008 (Vermeer et al., 2003)
zijn de kerntaken, de missie, de visie en de doelstelling van het SFG geformuleerd. De twee
kerntaken van het Sint Franciscus Gasthuis zijn zorg en opleidingen. Daarop aansluitend wenst het
SFG enerzijds binnen de regio Rijnmond een belangrijke rol te spelen in de medisch specialistische
zorg, de bereikbaarheid van het ziekenhuis te vergroten en aandacht te besteden aan de
samenwerking met de huisartsen in de regio. Anderzijds wenst het SFG zich te profileren als een
‘STZ ziekenhuis’ (Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen), het opleidingsklimaat te
verbeteren en het aantal opleidingen uit te breiden.
De missie van de Vereniging Medische Staf (VMS) van het SFG is de patiënt goed, snel,
vriendelijk en zo mogelijk in een multidisciplinaire aanpak te behandelen, en de positie van het SFG als
groot stadsziekenhuis te behouden en te versterken. Het medisch beleid van het SFG, een belangrijk
uitgangspunt van het Strategisch Beleidsplan, is gebaseerd op het principe ‘de patiënt centraal’. Dit
betekent dat alle behandelaars en instanties rond de patiënt hun activiteiten op elkaar afstemmen, zodat
de patiënt snel weet wat de oorzaak is van de klachten en, bij voorkeur aansluitend, een behandeling
kan ondergaan. Binnen het SFG bestaan al multidisciplinaire samenwerkingsvormen voor bepaalde
patiëntengroepen, zoals de wekelijkse multidisciplinaire oncologiebespreking, de diabetische voetpoli
en de mammapolikliniek, waarop dit onderzoek is gericht. Op deze mammapoli komen vrouwen bij
wie een verandering of een knobbeltje in de borst is opgemerkt. Medisch specialisten uit de chirurgie,
radiologie en oncologie verrichten hier alle benodigde onderzoeken binnen één ochtend1.
De doelstelling die de Raad van Bestuur van het SFG met betrekking tot het thema ‘de patiënt
centraal’ voor ogen heeft, en de reden die hiervoor gegeven wordt, luiden als volgt:
“Medisch specialisten en medewerkers van het SFG richten zich zorginhoudelijk en
bedrijfsmatig op de wensen en behoeften van de patiënt.” (Vermeer et al. 2003, pp. 13)
1
In paragraaf 4.1 wordt dieper ingegaan op de gang van zaken op de mammapoli.
5
“Het SFG beschouwt de patiënt als zijn belangrijkste klant en heeft daarom patiëntgerichtheid
hoog in het vaandel. Dat geldt niet alleen voor medewerkers in het primair proces, maar voor
iedereen die in het SFG werkt. Het SFG richt zich, zo nodig met ketenpartners, op kwaliteit van
zorg en optimale service voor de patiënt.” (Vermeer et al. 2003, pp. 13)
Voor de patiënten betekent dit dat zij de best mogelijke zorg en begeleiding krijgen, met respectvolle
bejegening en aandacht voor privacy, dat de zorg optimaal georganiseerd is rondom de zieke en zijn
ziekte en dat de patiënten goed geïnformeerd worden. Binnen haar kerntaak zorg, hecht het SFG belang
aan het verlenen van medisch specialistische behandeling, zowel klinisch als poliklinisch, en de
daarvoor noodzakelijke diagnostiek en verpleegkundige zorg. Uitgangspunten daarbij zijn dat de zorg
in het SFG veilig, verantwoord, goed georganiseerd, betaalbaar en patiëntvriendelijk is.
Als onderdelen van het laatste uitgangspunt, patiëntvriendelijkheid, worden in het Strategisch
Beleidsplan de punten service, bejegening, communicatie en informatievoorziening op maat genoemd.
Onder het thema ‘interne dienstverlening’ wordt de volgende doelstelling met betrekking tot de
communicatie met de patiënten geformuleerd:
“Omdat het SFG een patiëntgericht ziekenhuis wil zijn, is veel aandacht nodig voor
communicatie met de patiënt en zijn naasten. Het gaat om communicatie naar zowel individuen
als naar groepen patiënten. Dat gebeurt met interne brochures, een informatieve internetsite,
artikelen in regionale kranten en thematische voorlichtingsbijeenkomsten.” (Vermeer et al.
2003, pp. 19)
Opvallend is dat in deze doelstelling, waarmee het belang van aandacht voor communicatie met de
patiënt benadrukt wordt, niet of nauwelijks ingegaan wordt op de communicatie tussen artsen en
patiënten. En dat terwijl ook de arts zich, aldus de doelstellingen met betrekking tot het thema ‘de
patiënt centraal’, zorginhoudelijk dient te richten op de wensen en behoeften van de patiënt. Betekent
dit dat de communicatie tussen artsen en patiënten van het SFG (al) voldoet aan de criteria die door het
SFG worden gesteld aan patiëntgerichtheid? En voldoet de communicatie tevens aan de criteria die
andere betrokkenen, zoals de artsen en patiënten zelf, maar ook het Nederlandse medisch onderwijs,
stellen aan patiëntgerichte medische conversatie? Deze vragen probeer ik met dit onderzoek te
beantwoorden.
6
2.3 Onderzoeksvragen
Dit onderzoek is uitgevoerd om antwoord te kunnen geven op de vragen over de patiëntgerichtheid van
de medische conversatie in het Sint Franciscus Gasthuis (SFG), die in de vorige paragraaf
geformuleerd zijn. In deze paragraaf zijn deze vragen aangepast, samengevoegd en opgedeeld in de
onderstaande toetsbare hoofd- en deelvragen.
Hoofdvraag:
In hoeverre voldoen de communicatieve vaardigheden van arts-assistenten chirurgie op de mammapoli
van het Sint Franciscus Gasthuis aan de criteria die door het Sint Franciscus Gasthuis, de wetenschap,
het Nederlandse medisch onderwijs, de patiënten en de arts-assistenten zelf worden gesteld ten aanzien
van patiëntgerichte medische conversatie?
Deelvragen:
1.
Wat is patiëntgerichte medische conversatie en hoe wordt dit onderzocht?
2.
Hoe verhouden studies naar (patiëntgerichte) medische conversatie zich tot de communicatiekunde?
3.
Welke (patiëntgerichte) gesprekstechnieken leren artsen in het Nederlandse medisch onderwijs toe
te passen in arts-patiënt communicatie?
4.
Hoe verhouden studies naar arts-patiënt communicatie in het algemeen en patiëntgerichtheid in het
bijzonder zich tot studies naar communicatie tussen patiënten en medisch specialisten?
5.
In hoeverre worden de aangeleerde (patiëntgerichte) gesprekstechnieken in de praktijk van artspatiënt communicatie toegepast?
6.
Hoe waarderen patiënten de communicatie met hun artsen?
7.
Hoe waarderen artsen de communicatie met hun patiënten?
Aan de hand van deze deelvragen probeer ik antwoord te geven op de eerder genoemde hoofdvraag. De
eerste vier deelvragen zullen beantwoord worden in het volgende hoofdstuk, hoofdstuk 3, dat gebaseerd
is op mijn literatuurstudie over arts-patiënt communicatie. Het materiaal dat onderzocht is om de laatste
drie deelvragen te beantwoorden en de toegepaste onderzoeksmethode zullen in hoofdstuk 4 worden
toegelicht. In hoofdstuk 5 worden de resultaten met betrekking tot deze drie deelvragen gepresenteerd
en wordt ingegaan op verbanden tussen de toegepaste gesprekstechnieken, de kwantiteit en de kwaliteit
van deze technieken en de tevredenheid van de arts-assistenten en patiënten.
7
3. Theoretisch kader
In 1951 typeerde Parsons de medische praktijk als een sociaal systeem. Aan de hand van de
geïnstitutionaliseerde systematiek van medische communicatie conceptualiseerde hij de - tegenwoordig
klassiek genoemde - relatie tussen arts en patiënt. In de jaren ’70 zetten twee grote studies de toon voor
arts-patiënt communicatie als onderzoeksdomein. Deze studies van Korsch en Negrete (1972 s) en
Byrne en Long (1976) vormen het uitgangspunt van vele onderzoeken naar en literatuur over medische
communicatie (Heritage & Maynard, 2006).
In dit hoofdstuk staat mijn literatuurstudie centraal. Hierin zal allereerst een overzicht gegeven
worden van de studies van Parsons, Korsch en Negrete, Byrne en Long en anderen naar de
communicatie tussen arts en patiënt. Vervolgens zullen deze studies, die voornamelijk in het kader van
de medische en sociale wetenschap zijn uitgevoerd, belicht worden vanuit de communicatiekunde. Na
het bespreken van deze descriptieve literatuur zal dieper ingegaan worden op de prescriptieve literatuur
over arts-patiënt communicatie, oftewel de leerboeken en richtlijnen voor artsen in opleiding. Tot slot
zal de literatuur besproken worden die relevant is voor het type arts-patiënt communicatie dat in dit
onderzoek centraal staat, met betrekking tot de specialismen chirurgie en oncologie.
3.1 Medische communicatie
3.1.1 Doctor-centered en patient-centered behaviour
De afgelopen 35 jaar is vanuit de geneeskunde en de sociale wetenschappen veel onderzoek verricht
naar processen van arts-patiënt communicatie. Heritage en Maynard (2006) geven in Problems and
Prospects in the Study of Physician-Patient Interaction: 30 Years of Research een overzicht van een
aantal toonaangevende onderzoeken naar arts-patiënt communicatie. Zij beginnen dit overzicht met de
twee studies die de basis van dit onderzoeksdomein vormen.
De eerste studie die Heritage en Maynard aanhalen, werd door Korsch en Negrete (1972 s)
uitgevoerd in het Children’s Hospital in Los Angeles, waar zij 800 gesprekken tussen artsen, patiënten
en ouders observeerden. Bijna een vijfde van de ouders bleek het ziekenhuis te verlaten zonder een
duidelijk beeld van de ziekte van hun kind en bijna de helft van de ouders kwam er niet achter wat de
ziekte van hun kind had veroorzaakt. Een kwart van de ouders gaf aan hun bezorgdheid niet te hebben
geuit vanwege een gebrek aan mogelijkheden of aanmoediging. De studie toonde een verband aan
tussen deze en andere communicatiefouten en noncompliance, het niet opvolgen van voorschriften van
s
Secundaire bronnen zijn met
s
onderscheiden van primaire bronnen.
8
de arts. Meer dan de helft van de ouders van wie de verwachtingen niet tegemoetgekomen werden door
de artsen, volgde het medische advies niet op. Voorafgaand aan deze publicatie concludeerden Korsch
et al. (1968) dat artsen van het Children’s Hospital in Los Angeles door een gebrek aan vriendelijkheid
en warmte, rekening houden met de zorgen en verwachtingen van de patiënten en hun ouders en
duidelijke uitleg over diagnose en de oorzaak van ziekte en door het gebruik van medische vaktermen
bijdragen aan de ontevredenheid van de ouders van de patiënten.
Byrne en Long (1976) voerden de tweede studie uit, gebaseerd op 2500 audio-opnames van
huisartsconsulten. Zij vonden dat de huisartsen een verbale routine hadden ontwikkeld voor het
interviewen van patiënten en dat de artsen zelden van deze routine afweken om tegemoet te komen aan
het psychosociale karakter van de problemen van patiënten. Dit gebrek aan therapeutische
mogelijkheden in een consult is typerend voor het overwegend doctor-centered of artsgerichte gedrag
van de huisartsen. In deze studie werd een groeiend belang van het psychosociale karakter van
medische klachten waargenomen, maar de vaardigheden om op deze patiëntenbehoeften in te spelen
ontbraken bij de huisartsen. Byrne en Long zetten met een aantal nieuwe methoden de toon voor een
meer patient-centered of patiëntgerichte manier van consultvoeren.
Nog voordat Korsch en Negrete en Byrne en Long het onderzoeksdomein voor arts-patiënt
communicatie afbakenden, benaderde Parsons in 1951 de relatie tussen arts en patiënt vanuit de sociale
wetenschappen. Hij typeerde het instituut geneeskunde als sociaal systeem, als mechanisme dat dient
om de zieken te helpen en hen vervolgens weer terug in de maatschappij te plaatsen. Artsen behandelen
patiënten volgens het universalisme, dat een gegeneraliseerde, standaard behandelmethode
veronderstelt in plaats van een methode die aangepast is aan de sociale kenmerken van de patiënt,
volgens het particularisme. Artsen behandelen hun patiënten volgens Parsons zonder enige emotionele
betrokkenheid, het behandelproces was puur technisch, zonder therapeutisch karakter.
De klassieke arts-patiënt relatie die Parsons in zijn boek The Social System schetst, komt
overeen met het doctor-centered gedrag dat Byrne en Long observeerden. Ook Parsons nam een
geroutineerde, technische manier van consultvoeren waar, waarin geen specifieke aandacht besteed
wordt aan het psychosociale karakter van het ziektebeeld van de patiënten. In een kritiek op het
traditionele biomedische model van de geneeskunde roept Engel (1977) op tot een meer
biopsychosociale aanpak. Hierbij besteden artsen niet alleen aandacht aan biologische processen, maar
ook aan de sociale, psychologische en behavioristische dimensie van de ziekte van de patiënt.
In lijn van het biopsychosociale model dat Engel voorstelt, suggereren studies naar relationshipcentered of patient-centered care dat een dergelijke behandeling van positieve invloed is op de
klachten van patiënten. Zowel kwantitatieve als kwalitatieve studies tonen aan dat wanneer artsen
9
aandachtig luisterden naar en meeleefden met hun patiënten, dit de fysieke en psychologische
gezondheid van patiënten positief beïnvloedt (Williams et al., 2000; Stewart, 2003 s). Tegenwoordig
worden geneeskunde studenten dan ook onderwezen in patiëntgericht consultvoeren. In paragraaf 2.3
wordt dieper ingegaan op het huidige consultvoeringsonderwijs.
3.1.2 Procesanalyse en microanalyse
In studies naar arts-patiënt communicatie worden verschillende benaderingen gebruikt om medische
interactie te onderzoeken. De twee meest voorkomende methodes zijn de procesanalyse en de
microanalyse (Charon et al., 1994). De procesanalyse werd geïntroduceerd door Korsch en Negrete
(1972 s) in hun studies naar arts-patiënt communicatie in een kinderziekenhuis. Korsch en Negrete
toonden met hun onderzoek een verband aan tussen slechte communicatie tussen arts en patiënt,
ontevredenheid van de patiënten en het niet opvolgen van medisch advies. Andere onderzoekers namen
de werkwijze van Korsch en Negrete over en gebruikten tevens analytische en statistische methodes uit
de natuurwetenschappen en sociale wetenschappen om medische communicatie te onderzoeken en hun
bevindingen te interpreteren.
Deze manier van onderzoeken wordt procesanalyse genoemd, naar Bales’ Interaction Process
Analysis (Bales, 1950 s), een analytische methode waarmee het gedrag van kleine groepen onderzocht
kan worden. Bij het toepassen van deze methode wordt het verbale gedrag van arts en patiënt, zoals
vragen stellen, goedkeuring tonen en informatie geven, aan de hand van directe observatie of opnames
gesorteerd en geteld. Dit levert een schema op waarmee de frequenties van verschillende
gedragscategorieën in kaart worden gebracht en dat een prognose van de uitkomst van de interactie
tussen arts en patiënt kan geven. Zo kan een procesanalyse ingezet worden om veranderingen in kenmerken van - de interactie te meten, hypotheses en correlaties te toetsen en toegepast worden in
educatieve interventiestudies (Charon et al., 1994).
Het Bales systeem, dat kenmerkend is voor de procesanalyse, heeft sterke en zwakke kanten en
velen hebben geprobeerd de problematiek die dit systeem met zich mee bracht, op te lossen. Het meest
invloedrijke systeem waarmee dit getracht wordt, is het Roter Interaction Analysis System (RIAS). De
huidige versie van dit systeem bevat 39 categorieën, verdeeld over 15 socio-emotionele en 24
taakgerichte categorieën, oftewel de dimensies affectief en instrumenteel gedrag (Roter & Larson,
2002). Instrumenteel of taakgericht gedrag staat in het teken van het oplossen van medische problemen.
Affectief gedrag is gericht op het tot stand brengen van een goede, werkzame arts-patiënt relatie
(Bensing, 1991). Aan de hand van deze dimensies heeft het RIAS belangrijke verschillen aangetoond in
10
de manier waarop artsen en patiënten communiceren tijdens een consult, het belang van affectief
gedrag en het verband tussen deze interactiepatronen en de tevredenheid van artsen en patiënten.
Charon, Greene en Adelman (1994) bekritiseren procesanalyses zoals met Bales’ systeem en het
RIAS worden uitgevoerd. Volgens hen wordt er in dergelijke analyses onder andere te weinig aandacht
besteed aan de context en inhoud van medische communicatie. Microanalyse gaat juist wel in op de
context en inhoud, vanuit het oogpunt van linguïsten, psychologen, antropologen en sociologen wordt
met microanalyse getracht de interactionele patronen tussen artsen en patiënten te verklaren. De
achterliggende gedachte van microanalyse is, vanuit de verschillende wetenschappelijke disciplines, dat
de totstandkoming van medische communicatie een sociaal proces is dat alleen in de gesitueerde
context geïnterpreteerd kan worden (Charon et al., 1994).
Microanalytische studies naar arts-patiënt communicatie worden uitgevoerd langs twee
sociolinguïstische lijnen: de conversatieanalyse en de discourse analyse, al dan niet in combinatie met
elkaar. In conversatie-analyse wordt de verbale structuur van de interactie op zich bestudeerd,
bijvoorbeeld aan de hand van beurtwisseling en onderbrekingen. Zo observeerde West (1984)
verschillende sekseafhankelijke communicatieve patronen van dominantie en onderschikking in artspatiënt interactie op basis van onderbrekingen en het stellen van vragen. In discourse analyse wordt de
conversatie in haar sociale context onderzocht om betekenis toe te kennen aan de interactie.
The Discourse of Medicine van Mishler (1984) is tevens een goed voorbeeld van microanalyse.
Mishler nam in zijn onderzoek een groot verschil waar tussen de behoeften van artsen en patiënten in
het opnemen van de anamnese. Artsen bleken door het volgen van een standaard vragenpatroon de
zorgen van de patiënten te onderdrukken. Evenals Engel (1977) pleit Mishler voor een meer humane
aanpak, waarin ruimte is voor meer patiëntgericht gedrag, voor de patiënt als totale persoonlijkheid in
plaats van enkel een ziekte, of, zoals Mishler het omschrijft: voor de voice of the lifeworld. Deze staat
in contrast met de op de arts, de ziekte en biologische processen gerichte voice of medicine, het
medisch-technische perspectief van de arts.
3.1.3 Structuur in arts-patiënt communicatie
In vrijwel alle besproken studies naar arts-patiënt communicatie wordt ingegaan op de structuur van het
gesprek tussen arts en patiënt. Deze structuur onderscheidt medische conversatie van alledaagse
conversatie; gesprekken tussen arts en patiënt hebben een bepaald doel, meestal met een adviserend
karakter (Drew & Heritage, 1992). Zo begint een medisch interview in een eerste consult met interactie
over de medische geschiedenis, vervolgens vindt er een lichamelijk onderzoek plaats en in de
conclusiefase wordt een diagnose gesteld en adviseert de arts over eventuele behandeling (Schouten,
11
1988; Silverman, 2000). Andere typen consulten, zoals vervolgconsulten, telefonische consulten,
jaarlijkse check-ups en psychiatrische gesprekken, verlopen volgens verschillende, maar vergelijkbare
structuren.
De structuur van het gesprek tussen arts en patiënt is op sociologische wijze
geïnstitutionaliseerd. De artsen worden tijdens de studie geneeskunde onderwezen in de
standaardopbouw van het patiëntgesprek en de patiënten worden van kinds af aan herhaaldelijk aan
deze structuur blootgesteld (Stivers & Majid, 2005). Over het algemeen wordt het als taak van de arts
gezien om het gesprek volgens de vaststaande fasen van het consult te structureren en de voortgang van
het gesprek te bewaren (Silverman, 2000). De arts bepaalt wat er besproken wordt, hoe dit besproken
wordt en wanneer dit besproken wordt. Onderzoek van Meeuwesen et al. (2007) toont aan dat artsen de
conversatie voornamelijk richting de conclusiefase sturen, patiënten sturen het gesprek meer terug naar
de medische geschiedenis.
De vaste structuur in medische conversatie schept niet alleen orde voor arts en patiënt, maar
maakt tevens wetenschappelijke vergelijkingen mogelijk. Analyse van arts-patiënt communicatie
zonder enige verwijzing naar de plaats van een uiting in het gesprek levert onduidelijke en moeilijk te
interpreteren resultaten op, maar informatie over het gedrag van arts en patiënt in verschillende fasen
van het medische interview kan tot relevante bevindingen leiden (Tates et al., 2002). Studies naar de rol
van onderhandeling in medische conversatie laten bijvoorbeeld zien dat er binnen deze vaste structuur
wel ruimte is voor onderhandeling tussen het perspectief van de arts en het perspectief van de patiënt.
Zo toont Drass (1982) hoe arts en patiënt samen door de medische geschiedenis, het lichamelijk
onderzoek en het bespreken van het probleem en de behandeling heen kunnen gaan en hoe de patiënt
met name in de conclusiefase van het gesprek zijn perspectief kan presenteren.
Medische conversatie is niet alleen gestructureerd volgens deze fasen, maar ook op een ander
niveau. De interactionele handelingen die artsen en patiënten gedurende het medische interview tot
stand brengen, hangen met elkaar samen doordat ze deel uitmaken van sociale systemen voor de
organisatie van interacties, zogenaamde sequenties (Mazeland, 2003). In arts-patiënt communicatie
komen sequenties voor als groeten, het presenteren van klachten, vraag en antwoord en het geven van
advies. Deze sequenties geven vorm aan de opbouw van het medische interview, maar kunnen ook
beïnvloed of gemanipuleerd worden (Heritage & Maynard, 2006). Zo structureert de arts het gesprek
niet alleen volgens deze standaardfasen van het medische interview, hij2 bepaalt tevens wat er
besproken wordt en hoe en wanneer dat besproken wordt (Silverman, 2000).
2
In het merendeel van deze scriptie wordt met mannelijke persoonlijke voornaamwoorden verwezen naar artsen en
patiënten, om de leesbaarheid van de tekst te vergroten. Wanneer naar artsen en patiënten in algemene zin verwezen wordt,
dienen hij en zijn als hij/zij en zijn/haar gelezen te worden.
12
Vanuit de conversatieanalyse wordt regelmatig onderzoek gedaan naar de sequentiële
organisatie van arts-patiënt communicatie. Diagnoses blijken aangeboden en geaccepteerd te worden
op basis van autoriteit en worden door patiënten over het algemeen niet met uitgesproken acceptatie of
erkenning ontvangen. Op suggesties voor behandeling daarentegen wordt door patiënten wel met
uitgesproken acceptatie gereageerd (Heritage & Sefi, 1992; Stivers, 2005). Naast de sequentiële
variatie in deze resultaten, verschillen de diagnose en het behandelingsvoorstel ook op sociaal niveau
en qua interactionele basis van elkaar. Dit maakt de situatie voor patiënten die negatief tegenover een
diagnose staan anders dan voor patiënten die negatief tegenover suggesties of adviezen voor
behandeling staan. Vanuit het oogpunt van de patiënt moet een diagnose actief afgewezen worden,
waar een behandeladvies passief afgewezen kan worden (Heritage & Sefi, 1992; Stivers, 2005).
De arts kan anticiperen op de patiënt die de diagnose afwijst door de sequentieorganisatie te
manipuleren. In een studie van Maynard (1992) kwam het voor dat artsen hun patiënten voorbereidden
op het geven van een ongunstige diagnose. Patiënten werden gevraagd hun eigen visie op het medische
probleem te geven voordat de artsen hun diagnostische conclusies presenteerden. Maynard toonde
hiermee aan dat een dergelijke manipulatie van sequenties het gezag van de arts niet ondermijnt, maar
de patiënt juist voorbereidt op slecht nieuws en een goede interactionele omgeving schept waarin de
arts vanuit het perspectief van de patiënt kan handelen en confrontatie voorkomt.
3.1.4 De arts-patiënt relatie
De eerder besproken verschuiving van doctor-centered naar patient-centered behaviour in medische
conversatie is kenmerkend voor de veranderingen die de relatie tussen arts en patiënt de laatste
decennia heeft ondergaan. In de klassieke arts-patiënt relatie bestond er een duidelijk onderscheid
tussen de rollen van arts en patiënt; de arts was de autoriteit die de ziekte van de patiënt legitimeerde en
bepaalde wat er moest gebeuren, de patiënt was passief, afhankelijk en onmondig. De geneeskunde was
vooral arts- en ziektegericht (Bensing & Meeuwesen, 1996, Van den Brink-Muinen et al., 2004;
Parsons, 1951).
Maatschappelijke veranderingen hebben deze relatie veranderd. Zo worden hulpverleners
geacht over communicatievaardigheden te beschikken die gericht zijn op stimulering van zelfzorg en
autonomie. Daarnaast zijn artsen niet langer de enigen die medisch onderlegd zijn, ook veel patiënten
zijn op de hoogte van de nieuwste medisch-technische ontwikkelingen en mogelijkheden. Ook
juridisch gezien is er veel veranderd, ‘patiëntenwetten’, zoals de Wet op de Geneeskundige
Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Klachtrecht, hebben de positie van patiënten versterkt.
13
Deze wetten verplichten artsen onder meer patiënten te informeren over de aard en de behandeling van
de ziekte, alternatieven en bijwerkingen van de behandeling (Van den Brink-Muinen et al., 2004).
Studies naar arts-patiënt communicatie, onder andere van het NIVEL, bevestigen dat de
mondige patiënten van tegenwoordig verschillende behoeften, wensen en verwachtingen hebben,
waarop de arts zijn communicatieve vaardigheden dient af te stemmen. Dit maakt het voor artsen niet
langer voldoende om algemene communicatieve vaardigheden te leren en toe te passen. De
verschuiving naar een geneeskunde waarin de patiënt centraal staat in plaats van de arts, brengt een
vergelijkbare accentverschuiving teweeg voor de rol van de patiënt in het gesprek met de arts,
opvallend is dat de patiënt de ziekte presenteert en zelf regulerend met ziekte omgaat (Braspenning et
al., 2004; Van den Brink-Muinen et al., 2004).
Om aan de fundamentele cognitieve en emotionele of affectieve behoeften van patiënten
tegemoet te komen, dient een arts over instrumentele en affectieve vaardigheden te beschikken. Deze
cognitieve en affectieve behoeften worden door Engel (1988 s) omschreven als the need to know and
understand en the need to feel known and understood. Enerzijds heeft de patiënt the need to know and
understand, hij wil weten en begrijpen wat er aan de hand is. Anderzijds heeft de patiënt the need to
feel known and understood, hij wil serieus genomen worden en zich begrepen voelen. Instrumenteel
gedrag van de arts is zoals gezegd gericht op de eerste behoefte, het oplossen van medische problemen.
Met affectief gedrag speelt de arts in op de tweede behoefte, het tot stand brengen van een goede,
werkzame arts-patiënt relatie (Bensing, 1991).
Zowel de instrumentele als de affectieve vaardigheden van een arts zijn van belang voor een
goede hulpverlening. Onderzoek van Bensing (1991) toont aan dat de kwaliteit van een consult voor
meer dan vijftig procent bepaald wordt door het affectieve gedrag van de arts. Hoe beter het affectieve
gedrag van de arts, met name door het tonen van empathie, bezorgdheid, interesse en warmte, des te
hoger de kwaliteit van het consult werd geëvalueerd. Dit gold zowel voor de kwaliteit van de artspatiënt relatie als de psychosociale en de medisch-technische kwaliteit van het consult. Het
instrumentele gedrag van de arts droeg in zeer mindere mate bij aan de beoordeling van de kwaliteit.
Voornamelijk door het geven van medische informatie, het stellen van psychosociale vragen en het
structureren van het gesprek droeg de arts met taakgericht gedrag bij aan de kwaliteit van het consult.
Binnen de medische beroepsbeoefening bestaan onderling echter grote individuele verschillen,
de zogenoemde interdoktervariatie (Grundmeijer et al., 2004). Artsen kunnen in vergelijkbare situaties
en bij vergelijkbare problemen tot verschillende conclusies komen. Deze verschillen kunnen bepaald
worden door de ziekte, bijvoorbeeld door het type en stadium van de ziekte, door de interpretatie van
de arts, door de inbreng van de patiënt en door de soms gebrekkige reproduceerbaarheid van
14
lichamelijk en aanvullend onderzoek. De verschillende interpretaties van verschillende artsen en de
verschillende inbreng van verschillende patiënten komen onder meer naar voren in het onderscheid
tussen de ziektegerichte en patiëntgerichte benadering en instrumentele en affectieve vaardigheden in
medische conversatie.
3.1.5 Medische communicatie in perspectief
In deze paragraaf stond het onderzoek naar medische communicatie centraal. Aan de hand van de
begrippen artsgerichte en patiëntgerichte geneeskunde, procesanalyse en microanalyse, de cognitieve
en affectieve behoeften, instrumenteel en affectief gedrag en de structuur van medische conversatie is
getracht een overzicht te geven van de medische communicatie als onderzoeksdomein. Dit overzicht is
gebaseerd op toonaangevende studies op het gebied van arts-patiënt communicatie, zoals van Parsons
(1951), Korsch en Negrete (1972 s), Byrne en Long (1976) en aan deze studies verwante onderzoeken.
Het merendeel van de studies naar arts-patiënt communicatie dat in deze paragraaf besproken is,
is in het kader van de medische en sociale wetenschap uitgevoerd. In de volgende paragraaf zullen deze
onderzoeken binnen mijn wetenschappelijke achtergrond geplaatst worden: de communicatiekunde.
Aan de hand van twee niveaus van communicatie, het thema institutionele communicatie en twee
onderzoeksmethoden uit de communicatiekunde, de conversatieanalyse en de discourse analyse, zullen
de studies naar medische conversatie zo vanuit het communicatiekundig perspectief belicht worden.
15
3.2 Het communicatiekundig perspectief
Studies naar arts-patiënt communicatie kunnen niet simpelweg binnen één wetenschappelijke discipline
geplaatst worden. Een groot deel van het onderzoek wordt logischerwijs uitgevoerd vanuit de medische
wetenschap, en daarnaast komen ook vele studies uit de hoek van de sociale wetenschappen. De
communicatiekunde is een interdisciplinair vakgebied, dat enerzijds ontstaan is vanuit de
geesteswetenschappen, anderzijds vanuit andere ‘menswetenschappen’, met name de sociale
wetenschappen.
In deze paragraaf wordt het onderzoek naar medische conversatie dat op de vorige pagina’s
besproken is, belicht vanuit de communicatiekunde. Zo plaats ik het thema van mijn masterproject,
arts-patiënt communicatie, binnen mijn wetenschappelijke achtergrond. Dit zal ik doen aan de hand van
het inhoudsniveau en betrekkingsniveau van communicatie, institutionele communicatie en de twee
eerder genoemde onderzoeksmethoden die in de communicatiekunde regelmatig worden toegepast.
Een groot deel van in het vorige hoofdstuk genoemde microanalytische studies naar arts-patiënt
communicatie berust op deze twee methoden uit de sociolinguïstiek: de conversatieanalyse en de
discourse analyse.
3.2.1 Niveaus van communicatie
Zowel in prescriptieve literatuur uit de communicatiekunde (Shadid, 1998) als uit de geneeskunde
(Wouda et al., 1996) wordt de psycholoog en communicatiewetenschapper Watzlawick aangehaald.
Volgens Watzlawick vindt communicatie plaats op twee niveaus: het inhoudsniveau en het
betrekkingsniveau. Het inhoudsniveau omvat de letterlijke betekenis van een tekst, boodschap of
bericht, het betrekkingsniveau geeft aan hoe de boodschap opgevat moet worden en hoe de ene
gespreksdeelnemer de relatie met de andere ziet.
Op een hoger niveau wordt onderscheid gemaakt tussen vier verschillende aspecten van
communicatie: een zakelijk, een expressief, een relationeel en een appellerend aspect. Het zakelijke
aspect betreft de feitelijke inhoud en dus het inhoudsniveau van communicatie. Het expressieve aspect
betreft de informatie die de zender in de boodschap over zichzelf geeft. Het relationele aspect geeft aan
wat de relatie van de zender tot de ontvanger is. Het appellerende aspect betreft de invloed die de
zender wil uitoefenen op de ontvanger. Het expressieve, relationele en appellerende aspect zijn
verschillende onderdelen van het betrekkingsniveau (Shadid, 1998; Wouda et al., 1996).
Niet alleen het inhoudsniveau, maar ook het betrekkingsniveau is van belang voor het succesvol
overbrengen van een boodschap. Volgens ethnomethodologen doen de gespreksdeelnemers een beroep
16
op elkaar om met behulp van - voor ‘insiders’ bekende - onuitgesproken codes de incompleetheid van
wat in een bepaalde context gezegd wordt aan te vullen (Shadid, 1998). Een patiënt die de codes of
regels van medische conversatie niet kent, zal hierover geïnformeerd moeten worden door de arts om
miscommunicatie te voorkomen. Dit sluit aan op het eerder genoemde belang van patiëntgericht en
affectief gedrag in arts-patiënt communicatie. Zowel de arts als de patiënt heeft niet alleen behoefte aan
de feitelijke informatie over de klacht of de diagnose, maar het is voor beiden ook van belang een
vertrouwensrelatie op te bouwen en de conversatie binnen de institutionele context te plaatsen.
3.2.2 Institutionele communicatie
In Talk at work. Interaction in institutional settings (Drew & Heritage, 1992) zijn een aantal artikelen
over institutionele communicatie verzameld. Deze zijn gericht op verschillende vormen van
institutionele communicatie, zoals arts-patiënt communicatie, maar ook nieuwsinterviews,
sollicitatiegesprekken en verhoren in de rechtszaal. Institutionele communicatie wordt in Talk at work
als volgt gedefinieerd:
“that talk-in-interaction is the principal means through which lay persons pursue various
practical goals and the central medium through which the daily working activities of many
professionals and organizational representatives are conducted” (Drew & Heritage 1992, pp. 3)
Voor arts-patiënt communicatie betekent dit dat de patiënt als leek bij de arts komt. De arts is met zijn
medische kennis de expert en vertegenwoordigt een institutie, in het geval van dit onderzoek een
ziekenhuis. Deze setting wordt gekenmerkt door de functionele significantie van de
geïnstitutionaliseerde patronen in de geneeskunde, waarin de arts de patiënt behandelt volgens een
gegeneraliseerde technische behandelstandaard en de patiënt de passieve ontvanger van de medische
expertise is (Parsons, 1951). Deze medische institutionele context beïnvloedt de bijdragen van beide
gesprekspartners (Drew & Heritage, 1992).
Institutionele interactie zoals deze kan op verschillende wijzen plaatsvinden, bijvoorbeeld face
to face, telefonisch, in een vaste setting, zoals een ziekenhuis, een rechtszaal of een school.
Institutionele interactie is echter niet beperkt tot zulke settings. Zoals mensen op hun werk ook over
zaken die niet werkgerelateerd zijn kunnen praten, zo kunnen plekken die gewoonlijk niet als
‘institutioneel’ worden gezien, zoals een huis, de setting worden van werkgerelateerde gesprekken. Het
institutionele karakter van een gesprek wordt dus niet zozeer bepaald door de setting of de plek waar
het gesprek plaatsvindt, maar door de relevantie van de institutionele of professionele identiteiten van
de gesprekspartners voor de beroepsmatige activiteiten die zij uitvoeren.
17
De communicatie in organisaties en professionele instellingen kan op verschillende wijzen
worden bestudeerd. Zo kan organisationele of institutionele communicatie gerelateerd worden aan
maatschappelijke en sociale ontwikkelingen, aan de institutionele context waarin de organisatie is
gesitueerd en aan de (lokale) interactionele en discursieve context waarin deze communicatie
plaatsvindt (Bos, 2006). De artikelen over institutionele communicatie die in Talk at work verzameld
zijn, zijn voornamelijk gericht op het gedrag van gesprekspartners, dat gevormd of begrensd wordt
door de relatie tussen de sprekers en een sociale institutie, als representant of als cliënt van de institutie.
In Talk at work wordt de relatie tussen sociale context en sociale handelingen aan de hand van de
conversatieanalyse blootgelegd. De onderzoekers analyseerden audio- en video-opnamen van
verschillende typen institutionele interactie en beschreven zo hoe de instituties tot stand komen en in
stand worden gehouden door processen van betekenisgeving, sociale handelingen en gevolgtrekking
(Drew & Heritage, 1992).
3.2.3 Conversatieanalyse
Zoals gezegd worden microanalytische studies naar arts-patiënt communicatie regelmatig gebaseerd op
twee takken uit de sociolinguïstiek: de conversatieanalyse en de discourse analyse. In de
conversatieanalyse wordt het ethnomethodologische idee dat sprekers sociale structuren in hun
interacties tot stand brengen en reproduceren, uitgewerkt door alledaagse gesprekken te onderzoeken,
zoals in Talk at Work (Drew & Heritage, 1992) is gedaan.
De betekenis van een uiting is volgens de conversatieanalyse niet iets wat gekoppeld is aan een
talige vorm, maar een sociaal, interactioneel geconstitueerd fenomeen. Uitingen krijgen pas een
betekenis in een concrete gebruiksomgeving; een spreker kan met zijn uiting laten zien welke context
hij activeert en met die uiting creëert hij een nieuwe gebruiksomgeving voor de volgende spreker.
Conversatieanalyse maakt het mogelijk de formele kant van een gesprek, de procedurele kern, te
isoleren en als interactioneel geordend fenomeen te beschrijven. Gespreksverschijnselen worden niet
omschreven als de regels van één individu, maar als interactionele procedures waarmee
gespreksdeelnemers communicatieve processen tot stand brengen (Mazeland, 2003).
Wat conversatieanalyse onderscheidt van andere onderzoeksmethoden, is de nadruk op de
taalhandeling. Waar andere benaderingen uitgaan van cultuur of sociale identiteit enerzijds en
linguïstische variabelen als woordselectie en syntaxis anderzijds, gaat de conversatieanalyse uit van het
interactionele bereik van bepaalde sociale handelingen. De nadruk ligt in conversatieanalyse dus op de
specifieke handelingen die plaatsvinden in hun context, de onderliggende sociale organisatie en de
alternatieve wijzen waarop deze handelingen en de processen die zij tot stand brengen, gerealiseerd
18
kunnen worden (Drew & Heritage, 1992). Een voorbeeld hiervan is het onderzoek van West (1984), op
basis van de analyse van onderbrekingen, vragen en antwoorden herkende zij verschillende
sekseafhankelijke patronen van dominantie en onderschikking in arts-patiënt interactie.
In studies naar institutionele communicatie wordt conversatieanalyse aan de hand van
verschillende onderzoeksdimensies van interactioneel gedrag uitgevoerd. Zo kan de woordkeuze van de
sprekers onderzocht worden. Door woordkeuze kunnen sprekers uiting geven aan de institutionele context
van hun gesprek, het gebruik van technische medische termen of ‘lekentaal’ bijvoorbeeld verwijst naar
specifieke kennis en institutionele identiteiten (Korsch & Negrete, 1972 s). Ook de analyse van sequenties,
zoals aangrenzende paren, en beurtwisseling kan informatie opleveren over institutionele sociale
structuren.
De analyse van reparaties geeft een indicatie van plekken in de conversatie waar een spreker zijn
publieke ‘gezicht’ of sociale identiteit dreigt te verliezen. De analyse van adjency pairs of aangrenzende
paren kan specifieke en contextgebonden interactiesequenties opsporen, zoals het presenteren van
klachten en het geven van advies binnen arts-patiënt communicatie (Bos, 2006). Daarnaast kan
institutionele communicatie ook onderzocht worden op basis van de algehele structuur van de interactie
en de wijze waarop sociale relaties uitgedrukt worden in de interactie, bijvoorbeeld door onzekerheid
of voorzichtigheid en de (a)symmetrie van een gesprek (Drew & Heritage, 1992).
Conversatieanalyse wordt in studies naar medische conversatie toegepast vanuit een perspectief
waaraan drie vooronderstellingen ten grondslag liggen. Ten eerste worden de interactionele
handelingen waarmee arts en patiënt in het dagelijkse leven communiceren, ook binnen de medische
context gehandhaafd. De analyse van alledaagse conversatie, bijvoorbeeld aan de hand van systemen
voor beurtwisseling, is tevens van toepassing op medische conversatie. Ten tweede worden ook de
mechanismen voor sociale handelingen die in alledaagse conversatie ingezet worden, zoals het
beschrijven van klachten of het geven van goed of slecht nieuws, meegenomen in de interactie tussen
arts en patiënt. Ten derde wordt conversatieanalyse uitgevoerd vanuit de vooronderstelling dat arts en
patiënt middels verschillende niveaus van wederzijds begrip, conflict, samenwerking, onderhandeling,
autoriteit en gehoorzaamheid gezamenlijk de medische conversatie construeren (Heritage & Maynard,
2006).
Als onderzoeksmethoden vertonen conversatieanalyse en discourse analyse een aantal
overeenkomsten. Wanneer discourse analyse wordt toegepast, kunnen tevens instrumenten uit andere
disciplines ingezet worden, zoals de conversatieanalyse. Conversatieanalyse wordt in dat geval ingezet
om het verloop van een conversatie te onderzoeken; andere methoden worden bijvoorbeeld ingezet
voor de studie van contextspecifieke aspecten van de interactie en betekenistoekenning en
19
betekenisonderhandeling. De combinatie van deze disciplines maakt het mogelijk de constituerende
aspecten tussen taal en haar omgeving of context te onderzoeken. Waar conversatieanalyse de interactie
benadert als concrete, gesitueerde interactie, gaat discourse analyse verder door het vertoog te
benaderen als maatschappelijk gesitueerde discursieve praktijk (Bos, 2006).
3.2.4 Discourse analyse
In discourse analyse wordt het discourse of vertoog het object van analyse en wordt getracht daarin
stabiele, terugkerende patronen te ontdekken die informatie kunnen geven over institutionele praktijken.
De term discourse analyse omvat breed scala aan methodologische en theoretische benaderingen,
waarbij het accent bijvoorbeeld kan liggen op de minutieuze analyse van gesprekken, met als doel de
interactie binnen een bepaalde institutionele setting te begrijpen, zoals in de conversatieanalyse. Tevens
kan het accent liggen op het onderzoeken van de ideologische dimensies en kenmerken van een
bepaalde institutionele omgeving, om de voorwaarden voor een bepaald type interactie te achterhalen.
Ook kan de nadruk liggen op de manier waarop de professionele identiteit van gespreksdeelnemers in
het gesprek tot uiting komt, of op de vraag hoe dat het verloop van het gesprek bepaalt (Bos, 2006).
Zoals gezegd vertoont de discourse analyse enkele overeenkomsten met de conversatieanalyse;
beide zijn interdisciplinair, kritisch, interpretatief en stellen de onderzoeker in staat binnen een
bepaalde context gesitueerde communicatie te analyseren. In een discourse analyse kan gebruik
gemaakt worden van instrumenten die toegepast worden in de conversatieanalyse om een beeld te
schetsen van het verloop van een conversatie. Daarnaast worden in de discourse analyse tevens
instrumenten uit andere disciplines ingezet, zoals uit het sociaal-interactionisme voor de studie van
betekenistoekenning en -onderhandeling en uit de ethnomethodologie voor de studie van contextspecifieke aspecten van de conversatie. In de discourse analyse worden deze disciplines gecombineerd
om de constituerende aspecten tussen taal en haar omgeving of context te onderzoeken (Bos, 2006).
Institutioneel discourse, of de specifieke taal die binnen een instituut wordt gesproken, kan
binnen de discourse analyse op drie verschillende niveaus geanalyseerd worden. Deze niveaus zijn
gebaseerd op de drie betekenislagen van het begrip ‘discourse’: tekst, discursieve praktijk en sociale
praktijk. Aan de hand van deze niveaus kan een onderzoeker inzoomen of uitzoomen op een tekst of de
omgeving, en samen vormen ze een discourse analyse. Fairclough (1992 s) stelt dat de onderzoeker
door verschillende keren van het ene analyseniveau naar het andere over te stappen, tot een volledig
beeld van interactie in een maatschappelijke of ideologische context kan komen.
Het niveau van discourse als tekst staat voor de concrete inhoud van een uiting, die binnen een
specifieke context een specifieke betekenis krijgt. Discourse als discursieve praktijk verwijst naar de
20
wijze waarop de inhoud van uitingen wordt geproduceerd, verspreid en geconsumeerd. Zo
representeren discursieve praktijken zoals vaste procedures voor het verloop van communicatie
impliciet en expliciet de gewoonten, tradities, geschiedenissen, gebruiken en regels van instituties.
Discourse als sociale praktijk verwijst naar de grotere maatschappelijke, culturele en ideologische
kaders waarbinnen interactie plaatsvindt. Deze maatschappelijke, culturele, sociale en institutionele
werkelijkheden komen in discourse tot uiting (Bos, 2006).
De analyse van lokale communicatiepraktijken op het niveau van tekst kan, evenals in de
conversatieanalyse, aan de hand van verschillende dimensies van interactioneel gedrag uitgevoerd
worden. Een gedetailleerde analyse op het niveau van tekst kan laten zien hoe en door wie de loop van het
gesprek gestuurd wordt en welke factoren daarin een rol spelen. Met een dergelijke analyse kan
bijvoorbeeld onderzocht worden hoe de sprekers elkaar in een gesprek afwisselen en zo kunnen er
uitspraken gedaan worden over dominantie, macht en onzekerheid (Bos, 2006). Zo paste AinsworthVaughn (1995) discourse analyse toe om te onderzoeken welke gesprekstechnieken een patiënte en
haar oncoloog inzetten om de macht over de medische conversatie te krijgen. Drass (1982) paste
discourse analyse toe om de rol van onderhandeling tussen het perspectief van de arts en het perspectief
van de patiënt in medische conversatie te onderzoeken.
Discourse analyse kan daarnaast ook gericht zijn op het blootleggen van de onderliggende
discursieve praktijken. Zo onderzocht Strong (1979) de structuren en regels die ten grondslag liggen aan
medische interactie tussen artsen en ouders in kinderziekenhuizen, zoals wijzen waarop met kritiek wordt
omgegaan, allianties tot stand komen en gesprekken worden gecontroleerd. Strong kwam tot de conclusie
dat het bureaucratisch format - dat overeenkomsten vertoont met de artsgerichte benadering - daar
overheerste: de communicatie was formeel, beleefd en onpersoonlijk en er was geen ruimte voor emoties.
De analyse van institutionele communicatie kan ook gericht zijn op de functie van het ‘vertoog’ of
discourse in haar sociale, ideologische context. Volgens discourse analisten kan het discourse alleen
worden begrepen wanneer we weten onder welke voorwaarden en condities ze werd geproduceerd, onder
wie ze werd verspreid, op welke wijze ze werd geïnterpreteerd en welke sociale, culturele en ideologische
factoren op de achtergrond meespelen (Bos, 2006). Een voorbeeld hiervan is de studie van Suurmond en
Seeleman (2006). Zij onderzochten hoe artsen in hun communicatie met patiënten rekening houden met
de multiculturele samenleving, welke ‘constructies’ artsen maken van allochtone patiënten en hoe die
constructen de communicatie beïnvloeden.
Vanuit de analyse van deze lokale communicatiepraktijken of gesitueerde interacties kan tevens
overgegaan worden naar een overkoepelend beeld van institutionele communicatie en
organisatiecultuur. De cultuur van een organisatie of institutie ontstaat niet vanuit de leidinggevenden,
21
maar cultuur ontwikkelt zich tijdens het sociale verkeer (Morgan, 1992). Het belang van die cultuur en
de gemeenschappelijke handelingspraktijk is niet de inhoud, maar het proces zelf, de - serie van interacties, zoals een overheersend arts- of patiëntgerichte benadering binnen een medische institutie.
3.2.5 Van descriptieve naar prescriptieve literatuur
In deze paragraaf werd het onderzoek naar medische conversatie binnen het communicatiekundig
perspectief geplaatst. Aan de hand van het inhouds- en betrekkingsniveau van communicatie, het thema
institutionele communicatie en de conversatieanalyse en discourse analyse is getracht een indruk te
geven van communicatiekunde als discipline en de plaats die het onderzoek naar arts-patiënt
communicatie daarbinnen inneemt. Uitgaande van principes en onderzoeksmethoden uit de
communicatiekunde, is met voorbeelden van studies naar medische conversatie geïllustreerd hoe de
communicatiekundige theorie en de medische praktijk in dergelijke onderzoeken samenkomen.
De literatuur over arts-patiënt communicatie die tot nu toe besproken is, heeft enkel een
descriptief karakter. In de volgende paragraaf staat de prescriptieve literatuur over medische
communicatie centraal. Waar de descriptieve literatuur zowel ingaat op de relationele aspecten van de
medische conversatie als op de inhoud en context van de conversatie, is de prescriptieve literatuur
voornamelijk gericht op de relationele aspecten van de medische conversatie (Harmsen et al., 2007). In
de volgende paragraaf zal hier op ingegaan worden aan de hand van de standaard die de overheid stelt
aan het consultvoeringsonderwijs in de Nederlandse artsenopleiding, de leerboeken voor studenten
geneeskunde, de gesprekstechnieken die zij aanleren en de methoden die in het medisch onderwijs
ingezet worden om de communicatieve vaardigheden van studenten te evalueren.
22
3.3 Arts-patiënt communicatie in de artsopleiding
In dit onderzoek staan de gesprekstechnieken die arts-assistenten chirurgie tijdens de studie
geneeskunde aanleren en in de praktijk toepassen centraal. Tijdens de opleiding tot chirurg worden de
arts-assistenten van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) nauwelijks onderwezen in communicatieve
vaardigheden, zij leren in de specialisatie enkel gesprekken over orgaandonatie te voeren. Onderwijs
over meer algemene vaardigheden voor het communiceren met patiënten wordt tijdens de studie
geneeskunde gegeven. Vandaar dat de theoretische gesprekstechnieken voor arts-patiënt communicatie
die in deze paragraaf aan bod komen, gebaseerd zijn op theorie uit het communicatie- en
consultvoeringsonderwijs voor studenten geneeskunde.
3.3.1 Consultvoeringsonderwijs in de Nederlandse artsopleiding
In 1991 ging van de ministeries van Onderwijs en Wetenschap en Welzijn, Volksgezondheid en
Cultuur het verzoek aan de Vereniging van Samenwerkende Nederlandse Universiteiten uit een
raamplan op te stellen waarin de eindtermen van de Nederlandse artsopleiding werden vastgelegd
(Metz et al., 2001). Dit raamplan, dat verscheen in 1994, bevat ruim driehonderd concrete
gezondheidsproblemen die een basisarts moet kunnen hanteren. Tevens bevat het Raamplan ‘94 een
aantal algemene eindtermen met betrekking tot het geneeskundig proces (Grundmeijer et al., 2004).
Bij verschillende medische faculteiten ontstond de behoefte aan een nieuw leerboek over
communicatie met patiënten, om de eindtermen met betrekking tot de communicatieve aspecten van de
artsopleiding te kunnen realiseren. In reactie hierop verscheen in 1996 het studieboek Medische
Communicatie. Gespreksvaardigheden voor de arts van Wouda, Van de Wiel en Van Vliet. Lange tijd
werd dit boek gehanteerd als handleiding voor het consultvoeringsonderwijs aan het Erasmus Medisch
Centrum van de Erasmus Universiteit Rotterdam en ook in het anamneseonderwijs aan het Academisch
Medisch Centrum van de Universiteit van Amsterdam zijn elementen uit dit boek overgenomen.
De eerste druk van Het geneeskundig proces. Klinisch redeneren van klacht naar therapie
(1996) behandelt de eindtermen uit het Raamplan ‘94 met betrekking tot het geneeskundig proces. Alle
medische faculteiten in Nederland zijn betrokken geweest bij de totstandkoming van dit boek, om te
voorkomen dat op elke faculteit met andere klappers en syllabi wordt gewerkt. In 2004 verscheen de
tweede druk van Het geneeskundig proces. Het gebruik van het boek in het onderwijs aan medische
faculteiten en hogescholen in Nederland en België leverde informatie op die heeft geleid tot aanpassing
van het boek. Daarnaast heeft het verschijnen van het Raamplan 2001 Artsopleiding, een herziening
van het Raamplan ’94, tevens geleid tot een aantal aanpassingen (Grundmeijer et al., 2004). Na de
23
herziening van het curriculum aan het Erasmus Medisch Centrum werd in Rotterdam het boek van
Wouda et al. vervangen door - een enigszins aangepaste versie van - het model van Grundmeijer et al
voor het afnemen van de anamnese.
3.3.2 De opbouw van het consult
In de meeste gevallen bestaat het eerste contact tussen arts en patiënt uit een consult of
anamnesegesprek. Het gesprek begint met wederzijds groeten of voorstellen, waarna de arts eventueel
de gang van zaken uitlegt of vraagt naar persoonlijke gegevens van de patiënt. Vervolgens wordt de
klacht of het probleem van de patiënt besproken en uitgediept. Het middendeel van het gesprek bestaat
uit twee sporen, het hulpvraagspoor van de patiënt en het diagnostisch spoor van de arts. In het
hulpvraagspoor staan de eigen ideeën, de opvattingen, de beleving en de verwachting van de patiënt en
de psychosociale gevolgen van de klacht voor de patiënt centraal. Door affectief gedrag te vertonen,
zoals te luisteren naar de zorgen van de patiënt en mee te leven, bouwt de arts een vertrouwensrelatie
met de patiënt op.
Het diagnostisch spoor wordt gevolgd om een diagnose vast te stellen en eventueel een
behandelingsvoorstel te presenteren. Hierbij neemt de arts de speciale en algemene anamnese en het
lichamelijk onderzoek af. Aan de hand van de speciale anamnese probeert de arts meer te weten te
komen over de klacht van de patiënt. De patiënt kan spontaan over de klacht vertellen, maar de arts kan
ook systematisch te werk gaan om informatie te verkrijgen over aspecten van de klacht die onderbelicht
blijven. De arts kan vragen naar de voorgeschiedenis, de aard, de plaats, de sterkte en het tijdsverloop
van de klacht, factoren die van invloed zijn op de klacht en samenhangende klachten.
De algemene anamnese die volgt op de speciale anamnese, wordt voornamelijk uitgevoerd om
eventuele afwijkingen en bijzonderheden over de gezondheid van de patiënt op te sporen die in de
speciale anamnese niet aan bod zijn gekomen. Aan de hand van de persoonlijke gegevens, de huidige
gezondheid en medicatie van de patiënt, de familieanamnese, de psychosociale anamnese en de
anamnese van de orgaanstelsels, biedt de algemene anamnese een globaal beeld van de gezondheid van
de patiënt. Na het anamnesegesprek volgt vrijwel altijd een lichamelijk onderzoek en eventueel een
aanvullend onderzoek, zoals bloedonderzoek. De informatie die het lichamelijk en aanvullend
onderzoek opleveren, kan de voorlopige diagnose van de arts aanscherpen, ondersteunen of
tegenspreken. Tot slot presenteert de arts de eventuele diagnose en een eventueel behandelingsvoorstel
aan de patiënt (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996).
De handboeken van Wouda et al. en Grundmeijer et al. behandelen het geneeskundig proces
zoals dat in eerste instantie in de huisartspraktijk plaatsvindt. Gesprekken tussen huisartsen en patiënten
24
verschillen enigszins van gesprekken tussen specialisten en patiënten, zoals op de mammapoli van het
Sint Franciscus Gasthuis. Patiënten komen naar deze mammapoli met een specifieke klacht: een
verandering of een knobbeltje in de borst. De mogelijke opbouw van het consult kan daardoor
specifieker worden omschreven dan de opbouw van een consult bij de huisarts.
Op de mammapoli begint het consult, evenals in de huisartspraktijk, met het bespreken van het
probleem van de patiënt. De reden van komst is dan al bekend bij de specialist, de mammapoli is er
voor vrouwen die na bezoek aan de huisarts zijn doorverwezen, omdat zij een verandering of een
knobbeltje in borst hebben opgemerkt. Na het bespreken van het probleem volgt een lichamelijk
onderzoek en aansluitend daarop wordt op de afdeling Radiologie aanvullend onderzoek in de vorm
van een mammografie, een foto van de borst, uitgevoerd. Eventueel wordt hier ook aanvullend cel- of
weefselonderzoek in de vorm van een echo of een punctie uitgevoerd. Van de punctie ontvangen
patiënten dezelfde ochtend nog de uitslag, bij weefselonderzoek moeten patiënten enkele dagen op de
uitslag wachten. Afhankelijk van deze onderzoeken ontvangt de patiënt aan het einde van de ochtend
een diagnose en een behandelingsvoorstel. Indien van toepassing krijgt de patiënt diezelfde dag nog
een vervolgonderzoek en overleg met de internist-oncoloog en radiotherapeut-oncoloog.
3.3.3 Steunen, sturen en structureren
Goed luisteren naar de patiënt is voor de arts een essentieel onderdeel van zijn vakbekwaamheid. Actief
luisteren stelt de arts niet alleen in staat duidelijkheid te verschaffen over de problematiek van de
patiënt, maar hiermee bereikt hij tevens een open, op samenwerking gerichte relatie met de patiënt. In
het leerboek van Wouda et al. (1996) worden drie vaardigheden van actief luisteren omschreven:
steunend luisteren, sturend luisteren en structureren.
Bij steunend of exploratief luisteren is de patiënt voornamelijk aan het woord en moedigt de
arts door zijn manier van aandacht geven de patiënt aan zijn verhaal op zijn eigen manier te vertellen.
Hiermee speelt hij in op de affectieve behoefte van de patiënt. De arts richt zich tijdens het luisteren
zowel op de inhoud als op de emotionele onderstroom en de betrekkingsaspecten van het verhaal, om
een zo volledig mogelijk beeld van de klacht van de patiënt te krijgen. Steunend luisteren kan middels
non-verbaal gedrag, zoals oogcontact, lichaamshouding en beweging, verbaal volgen, zoals hummen,
parafraseren en het gebruiken van stiltes om de patiënt de ruimte te geven om bijvoorbeeld een pijnlijke
vraag te stellen, zijn angst onder woorden te brengen of twijfel te uiten.
Door sturend of gericht te luisteren, richt de arts zich op het verkrijgen van informatie.
Afhankelijk van het gespreksdoel kan de arts uitsluitend informatiegericht luisteren of ook evaluerend
luisteren. Bij informatiegericht luisteren draait het alleen om het verkrijgen van informatie, zoals in het
25
anamnesegesprek. Bij evaluerend luisteren speelt ook het oordeel van de arts een rol, de arts toetst wat
hij hoort aan zijn eigen inzichten en opvattingen en beoordeelt of dat waar, goed, redelijk of
begrijpelijk is. Door psychosociale vragen te stellen speelt de arts in op de cognitieve behoefte van de
patiënt.
Gesprekstechnieken waarmee sturend luisteren ondersteund kan worden, zijn het stellen van
open of gesloten vragen, concretiseren of doorvragen, reflecteren, samenvatten en het geven van
feedback. De arts kan vragen naar feiten of kennis, de mening of gevoelens van de patiënt of naar het
gedrag of de voornemens van de patiënt. Door open vragen te stellen moedigt de arts de patiënt aan
door te praten; gesloten vragen kunnen suggestief zijn, meerdere vragen bevatten of de patiënt helpen
door een aantal antwoorden aan te geven in de vraag. Deze middelen kunnen door de arts bijvoorbeeld
worden ingezet om vragen te stellen over de klacht van de patiënt of om te controleren of de patiënt
zijn uitleg goed heeft begrepen.
Het structureren van een gesprek maakt het voor de arts mogelijk het doel van het gesprek te
kunnen bereiken. Door structuur aan te brengen kan de arts het gesprek goed voorbereiden, hij weet
van te voren welke onderwerpen hij wil bespreken en hoeveel tijd er voor ieder onderwerp beschikbaar
is. Door te paragraferen, de structuur van het gesprek met de patiënt te bespreken, wordt het voor de
patiënt duidelijk waar de arts met het gesprek heen wil en wat er van hem verwacht wordt. Hiermee
speelt de arts in op de cognitieve behoefte van de patiënt en bevordert hij tevens de medewerking van
de patiënt. Daarnaast helpt het structureren van een gesprek de arts ook te ontdekken wanneer aan één
onderwerp te veel tijd wordt besteed of wanneer het gesprek afwijkt van het doel. Tot slot maakt de
structurering van een gesprek procesreflectie mogelijk, de arts kan aan het einde van het gesprek goed
overzien of alle onderwerpen aan bod zijn gekomen en of het doel van het gesprek is bereikt. Steunend
luisteren en sturend luisteren worden, in combinatie met structureren omschreven als actief luisteren.
Grundmeijer et al. besteden in Het geneeskundig proces (2004) niet alleen aandacht aan het
belang van goed luisteren, maar ook aan het belang van een goede uitleg. Wanneer de arts de diagnose
helder met de patiënt bespreekt, geeft dit de patiënt erkenning, een verklaring voor zijn klachten en hij
weet waar hij aan toe is. Hiermee speelt de arts tevens in op de cognitieve behoefte van de patiënt.
Begripsomschrijving is ten eerste van belang bij het bespreken van de diagnose, de arts moet het
medisch jargon vertalen naar voor de patiënt begrijpelijke termen. Ten tweede is het van belang dat de
arts een duidelijke uitleg geeft over het normale functioneren van het betreffende orgaan of systeem.
Daarop aansluitend kan de oorzaak van de klacht aan de hand van de uitslag van het onderzoek, de
klachten die daardoor worden veroorzaakt en de verklaring voor de oorzaak toegelicht worden.
26
Voor het meedelen van een ernstige diagnose of het voeren van een slechtnieuwsgesprek geven
Wouda et al. en Grundmeijer et al. een aantal aandachtspunten. Zij raden artsen aan de diagnose
duidelijk te maken aan het begin van het gesprek en de situatie niet rooskleuriger voor te stellen dan hij
is, om het slechte nieuws niet uit te stellen en de patiënt geen valse hoop te geven. Door het geven van
medische informatie speelt de arts hierbij in op de cognitieve behoefte van de patiënt. Daarnaast is het
van belang dat de arts de patiënt de ruimte geeft voor het uiten van zijn emoties en hierop in te spelen
met affectief gedrag.
In hun verwerkingsreacties kunnen patiënten de diagnose ontkennen, verdringen of de arts in
een negatief daglicht plaatsen. Door te veel praktische informatie te geven en vervolgprocedures te
bespreken kan de arts de patiënt verwarren of kunnen er misverstanden ontstaan. Daarom is het goed
om vervolgafspraken te maken met de patiënt. Dit geeft de arts de mogelijkheid om na te gaan of de
patiënt alles goed begrepen heeft, hoe de emotionele verwerking verloopt en er kan antwoord gegeven
worden op verdere vragen en gesproken worden over het verloop van de ziekte of het
behandelingsproces. Tevens is het van belang te zorgen voor voldoende privacy en tijd, een gehaaste
arts kan respectloos overkomen. Tot slot benadrukken Grundmeijer et al. de voordelen van het bij het
gesprek betrekken van de naaste(n) van de patiënt. Dit affectieve gedrag van de arts kan ervoor zorgen
dat de patiënt zich minder alleen voelt na het horen van het slechte nieuws en dit reduceert de kans op
misverstanden. Ook wordt er hiermee een vertrouwensrelatie met de naaste omgeving van de patiënt
opgebouwd en het maakt het voor de patiënt minder moeilijk het slechte nieuws te vertellen aan de
naaste(n).
Na het informeren van de patiënt over de uitkomsten van het diagnostisch onderzoek, adviseert
de arts de patiënt over de behandelingsmogelijkheden. Ook voor het geven van informatie en advies
hebben Grundmeijer et al. een aantal aandachtspunten opgesteld met betrekking tot de inhoud van de
informatie en het advies en de toepasbare gesprekstechnieken. Zo moet de inhoud van de informatie en
het advies aansluiten bij de hulpvraag en het probleem van de patiënt, de diagnose en prognose en de
specifieke medische en sociale context. Daarnaast dienen ook de behandelingsopties en de
therapeutische waarde, mogelijke nadelen, praktische toepasbaarheid en kosten daarvan aan bod te
komen. Belangrijk is dat de informatie en het advies dat de arts de patiënt geeft, de inhoud, fasering en
voorbeelden van adviezen concretiseert. Met het geven van deze informatie speelt de arts in op de
cognitieve behoefte van de patiënt.
De gesprekstechnieken die de arts toe kan passen bij het geven van informatie komen overeen
met de technieken die toegepast dienen te worden in een slechtnieuwsgesprek. Bij het geven van advies
is het onder andere van belang dat de arts ingaat op eventuele verschillen in opvatting tussen arts en
27
patiënt, zodat zijn medische kennis niet verward wordt met persoonlijke voorkeur. De arts dient alle
beschikbare behandelingsmethoden en hun voor- en nadelen op een rij te zetten, waarna de patiënt zelf
een keuze maakt. Evenals bij het geven van informatie is het bij het geven van advies ook van belang
het afgesproken beleid samen te vatten, om er zeker van te zijn dat de patiënt de informatie goed
begrepen heeft. Ook hiermee speelt de arts in op de cognitieve behoefte van de patiënt. Tot slot is het
maken van een vervolgafspraak nuttig om op een later tijdstip het effect van de gekozen behandeling te
evalueren.
3.3.4 Evaluatie van communicatievaardigheden
Vanuit verschillende universiteiten zijn methoden opgezet om de vaardigheden in consultvoering van
studenten geneeskunde te evalueren. Aan de Universiteit van Amsterdam wordt de Amsterdam Attitude
and Communication Scale (AACS) gebruikt om de communicatieve vaardigheden en professionele
attitudes van studenten te evalueren. De AACS evalueert het gedrag van de studenten op negen
dimensies en geeft tevens een overkoepelende beoordeling. De studenten worden met deze methode op
een vijfpuntsschaal beoordeeld op de communicatieve dimensies beleefdheid en respect, adequate
informatieverzameling en -verstrekking, het omgaan met emoties en het structureren van de
communicatie. Daarnaast worden ze tevens geëvalueerd op vier dimensies met betrekking tot hun
professionaliteit: inzicht in eigen emoties, normen, waarden en vooroordelen, samenwerking met
collega’s en verplegers, zelfkennis, zelfreflectie en het omgaan met feedback en het tonen van
toewijding, verantwoordelijkheidsgevoel en betrokkenheid (De Haes et al., 2001).
Aan de Universiteit Maastricht wordt sinds 1992 gebruik gemaakt van de MAAS-Globaal, de
Maastrichtse Anamnese en Advies Scorelijst met globale items. De MAAS-Globaal is onderverdeeld in
3 secties: communicatievaardigheden per fase, algemene communicatievaardigheden en inhoudelijke
aspecten; daarnaast is er ook ruimte voor overige feedback. In de sectie communicatievaardigheden per
fase worden vaardigheden geëvalueerd die specifiek zijn voor een bepaalde fase in het consult: opening,
vervolgconsult, hulpvragen, lichamelijk onderzoek, diagnose, beleid en consultevaluatie.
In de sectie algemene communicatievaardigheden zijn vaardigheden opgenomen die voor kunnen
komen in meerdere fasen of in het gehele consult: exploreren, emoties, informatieoverdracht,
samenvatten, structurering en empathie. De sectie inhoudelijke aspecten biedt ruimte om
vakinhoudelijke handelingen te scoren en is opgebouwd volgens het stramien ‘anamnese, onderzoek,
diagnose, therapie’ (Kramer, 2003; Van Thiel et al., 2003).
De Utrechtse Consult Evaluatie Methode (UCEM) (Pieters, 1991) is ontwikkeld voor de
beoordeling en evaluatie van het consultvoeringsonderwijs voor studenten huisartsgeneeskunde. Met de
28
UCEM kan gedurende het onderwijs feedback worden gegeven op de vaardigheden van individuele
studenten en kunnen veranderingen op gedragsniveau ten gevolge van het onderwijs beoordeeld
worden. De UCEM observeert en evalueert de vaardigheden van studenten volgens twee
hoofdcategorieën: de vorm en de inhoud van het arts-patiënt contact. Deze hoofdcategorieën zijn
onderverdeeld in vier deelcategorieën: systematisch werken, hanteren van de arts-patiënt relatie,
somatische klachten en niet-somatische klachten.
De categorie systematisch werken evalueert de verschillende fasen van het consult: intake,
diagnostiek, beleid en evaluatie. Onder de categorie hanteren arts-patiënt relatie valt de
gesprekstechniek, de interactie met de patiënt en de overdracht van informatie. Bij de beoordeling van
het somatisch handelen ligt de nadruk op de diagnostiek en het behandelingsplan. Het niet-somatisch
handelen is opgesplitst in aandacht voor relationele aspecten in het micro-milieu, zoals het gezin, het
meso-milieu, zoals het werk en de woonsituatie van patiënten, en intrapersoonlijke aspecten, zoals
klachtbeleving. De afstemming van het somatisch en niet-somatisch handelen is opgenomen in het item
aandacht voor integrale aspecten. Per item wordt genoteerd of de student aandacht aan het item
besteedt. Bij het beoordelen van de kwantiteit wordt beoordeeld of de aandacht die aan dat item
gegeven is, voldoende of onvoldoende is; daarna wordt de kwaliteit beoordeeld.
De inhoud en de beoordelingsmethode van de UCEM zijn door Hulsman (1998) overgenomen
en aangepast. De UCEM en de andere voorgaande evaluatiemethoden benaderen naast de
communicatieve vaardigheden tevens de medische vaardigheden van de studenten of de artsen. Het
Communication Rating System (CRS) dat Hulsman heeft toegepast, de aangepaste versie van de
UCEM, is daarentegen enkel gericht op de communicatievaardigheden van de studenten of artsen. Met
dit systeem is het instructieprogramma Interact-Kanker beoordeeld, dat computerondersteund
communicatieonderwijs voor medische specialisten in de oncologie mogelijk maakt.
In het CRS wordt gebruik gemaakt van 23 observatiecategorieën om de communicatieve
vaardigheden van artsen te beoordelen. Deze zijn verdeeld over zeven gedragsclusters: vragen,
informatie geven, gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot, receptief gedrag,
aandacht voor gevoelens en emoties van de patiënt, negatief gedrag en non-verbaal gedrag. Deze
categorieën zijn beoordeeld op drie punten: de kwantiteit, de kwaliteit en een globaal oordeel. De eerste
twee zijn gemiddelden van de oordelen van alle afzonderlijke oordelen in het consult, het globaal
oordeel is vergelijkbaar met een rapportcijfer dat aan het eind van de observatie van het consult aan het
gedrag van de arts wordt toegekend.
Daarnaast onderzocht Hulsman tevens het oordeel van de patiënten en de artsen over het consult.
De patiënten vulden na het consult de Medical Interview Satisfaction Scale (MISS) in, een
29
tevredenheidsvragenlijst over de communicatie met hun arts. De vragenlijst voor de patiënten bevat 26
uitspraken waarvan de patiënten op een vijfpuntsschaal aan kunnen geven in hoeverre zij het eens zijn
met deze uitspraken met betrekking tot één bepaald consult. De artsen vulden per consult een verkorte
versie van de tevredenheidsvragenlijst voor de patiënten in, deze bevat 13 van de 26 uitspraken uit de
vragenlijst van patiënten (Hulsman, 1998; Wolf et al., 1978).
3.3.5 Medische communicatie en specialismen
In deze paragraaf werd de prescriptieve literatuur over arts-patiënt communicatie besproken. Op basis
van literatuur over het consultvoeringsonderwijs in de Nederlandse artsenopleiding, de
gesprekstechnieken die studenten geneeskunde aanleren en de evaluatiemethoden voor de
communicatieve vaardigheden van studenten, is getracht een beeld te schetsen van het
communicatieonderwijs dat studenten geneeskunde moet voorbereiden op de communicatie tussen arts
en patiënt in de praktijk.
Tot nu toe betrof de literatuur over medische conversatie voornamelijk de communicatie tussen
huisartsen en patiënten. In de volgende paragraaf staat de communicatie tussen medisch specialisten en
patiënten, zoals deze ook geobserveerd is op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis,
centraal. De competenties waaraan medisch specialisten dienen te voldoen zullen besproken worden en
er zal dieper ingegaan worden op communicatie in het specialisme chirurgie, dat de arts-assistenten die
deelnemen aan dit onderzoek volgen. Tevens wordt er aandacht besteed aan de communicatie tussen
specialisten en oncologische patiënten, zoals deze op de mammapoli plaatsvindt tussen de artsassistenten en de patiënten die slecht nieuws ontvangen.
30
3.4 De communicatievaardigheden van medisch specialisten
Studies naar arts-patiënt communicatie waren lange tijd voornamelijk gericht op de communicatie
tussen huisarts en patiënt (Verhaak et al., 1995 s; Ruiz-Moral et al., 2006). In de loop der jaren is ook de
aandacht voor communicatie in de medisch specialistische praktijk toegenomen, onder andere in de
vorm van de Algemene competenties van de medisch specialist, generale competenties voor alle
medisch specialistische opleidingen in Nederland. Ondanks deze toegenomen aandacht zijn studies
naar patiëntgerichte communicatie tussen specialisten en patiënten in de minderheid. Het meeste
onderzoek naar patiëntgerichte communicatie heeft voornamelijk betrekking op de
huisartsgeneeskunde.
Het merendeel van de literatuur die in de voorgaande paragrafen behandeld is, is tevens
voornamelijk gericht op de communicatie tussen huisartsen en patiënten. In hoeverre de literatuur over
de communicatievaardigheden van huisartsen en de resultaten van deze studies van toepassing zijn op
de communicatievaardigheden van medisch specialisten, is nog vrij onbekend (Ruiz-Moral et al., 2006;
Zandbelt, 2006). In deze paragraaf zullen enkele onderzoeken aan bod komen waarin de communicatie
tussen specialisten en patiënten centraal staat. Allereerst zullen de Algemene competenties van de
medisch specialist besproken worden. Vervolgens zal dieper ingegaan worden op communicatie in de voor dit onderzoek relevante - specialismen chirurgie en oncologie.
3.4.1 Algemene competenties van de medisch specialist
In 2002 bracht de Werkgroep Algemene Eindtermen een advies naar buiten voor het opstellen van
algemene competenties: competenties die voor ieder medisch specialisme van toepassing zijn. Dit
advies is gebaseerd op het eerder genoemde Raamplan 2001 (Metz et al., 2001), waarin de eindtermen
van de Nederlandse artsopleiding werden vastgelegd, en het rapport Skills for the New Millennium van
het CanMEDS 2000 project (Frank et al., 1996), waarin een Canadees project met een vergelijkbaar
doel als dat van de Werkgroep Algemene Eindtermen centraal staat.
Op basis van het advies van de Werkgroep Algemene Eindtermen, het Raamplan 2001 en Skills
for the New Millennium formuleerden de Adviesgroep van het Centraal College Medische
Specialismen (CCMS) en de Koninklijke Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG)
de Algemene competenties van de medisch specialist (Kaderbesluit CCMS, 2004). Dit zijn generale
competenties voor alle specialistische opleidingen, geformuleerd als competenties die de bekwaamheid
van de Nederlandse specialist beschrijven aan de hand van clusters van vaardigheden, kennis, attituden,
eigenschappen en inzichten. De algemene competenties zijn ingedeeld in zeven competentiegebieden:
31
medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen,
organisatie en professionaliteit.
Het voor dit onderzoek meest relevante competentiegebied, communicatie, bestaat uit vier
algemene competenties. De eerste competentie betreft de vertrouwensrelatie die de specialist met zijn
patiënten en hun naasten op dient te bouwen. In deze omgeving heeft de specialist de taak begrip,
vertrouwen, empathie en vertrouwelijkheid te cultiveren. Daarnaast dient de specialist goed te luisteren,
interesse te tonen in de ideeën, zorgen en verwachtingen van de patiënt over het ontstaan, de aard en de
behandeling van zijn probleem of klacht. Daarbij kan de specialist de invloed van factoren als leeftijd,
geslacht, etnisch-culturele achtergrond, sociaal netwerk en emotie naar waarde inschatten.
De derde competentie benadrukt het belang van informatieverstrekking in arts-patiënt
communicatie. De specialist dient de patiënt met empathie en respect te informeren en te adviseren en
begrip, discussie en actieve deelname van de patiënt in beslissingen over zijn behandeling te stimuleren.
Tot slot heeft de specialist de taak tijdens overdrachten en patiëntenbesprekingen een beknopt, accuraat
overzicht van de klachten van de patiënt te geven, waar nodig het diagnostische en therapeutische
beleid te verklaren en verdedigen en duidelijke vraagstellingen te formuleren voor effectief
intercollegiaal overleg.
3.4.2 Medische conversatie en het specialisme chirurgie
Niet alleen overkoepelende organisaties als het CCMS en KNMG, maar ook door de artsen zelf wordt
het belang van communicatie in het geneeskundig proces benadrukt. Zowel arts-assistenten chirurgie
als ervaren chirurgen zien de communicatieve vaardigheden van medisch specialisten als essentieel
onderdeel van het geneeskundig proces (Hutul et al., 2006). Onderzoek van Ruiz-Moral et al. (2006)
naar het communicatieve gedrag van medisch specialisten toont echter aan dat specialisten minimaal
gebruik maken van de communicatievaardigheden die kenmerkend zijn voor patiëntgericht gedrag. De
specialisten bleken de biomedische aspecten van het ziektebeeld van de patiënten centraal te stellen en
nauwelijks empathie te tonen of te streven naar een gelijke inbreng van arts en patiënt. In het ideale
consult dient er juist sprake te zijn van wederkerigheid, waarbij macht en controle tussen arts en patiënt
in balans zijn en beslissingen worden genomen op basis van gelijkwaardigheid (Roter & Hall, 1992 s).
Het gedrag van de arts dient niet gericht te zijn op eenzijdige controle van het gesprek, maar de inbreng
van de patiënt is van even groot belang als de medische deskundigheid van de arts (Blokker et al.,
1997).
Studies naar communicatie tussen chirurg en patiënt wijzen uit dat de patiënten zo veel mogelijk
informatie over hun klachten wensen te krijgen. De communicatie met de chirurg voldoet hier echter
32
niet altijd aan, een deel van de patiënten geeft aan onvoldoende geïnformeerd te worden over hun
ziekte en operatie. Over bepaalde aspecten van hun ziekte en operatie, zoals de risico’s, postoperatieve
pijn en informatie over routineprocedures, worden de patiënten - naar eigen zeggen - onvoldoende
geïnformeerd (Richards & McDonald, 1985; Meredith & Wood, 1996).
Het merendeel van de patiënten met klachten over de communicatie met de chirurg, werd
behandeld voor ernstige, voor de patiënt erg zorgwekkende ziektes, zoals kanker. Onderzoek van
Meredith en Wood (1996) naar de tevredenheid van patiënten over communicatie met chirurgen toonde
een verband aan tussen de ernst van de ziekte en de zorgen van de patiënt. Hoe ernstiger de aandoening
van de patiënt, des te meer deze zich zorgen maakte. Patiënten met borstproblemen maakten zich, in
vergelijking met patiënten met onder andere vaatziekten, hernia’s en urologische problemen, het
meeste zorgen. Veel van de patiënten die ontevreden waren over de communicatie met de chirurg,
gaven aan behoefte te hebben aan een vervolgconsult om alsnog de gewenste informatie en steun te
krijgen. Vrijwel alle patiënten met borstproblemen die de mogelijkheid kregen een vervolgafspraak te
maken, gingen in op dit aanbod. Meer dan driekwart van de patiënten die zich ernstige zorgen maakte,
gaf aan deze vervolgafspraken erg belangrijk te vinden.
3.4.3 Communicatie tussen specialisten en oncologische patiënten
In zijn proefschrift Communication Skills of Medical Specialists in Oncology omschrijft Hulsman
(1998) drie elementen waaraan goede communicatie volgens de patiëntgerichte benadering van
geneeskunde dient te voldoen: aandacht voor de leef- en belevingswereld van de patiënt, streven naar
gelijkwaardigheid in de arts-patiënt relatie en steun verlenen aan de patiënt.
De leef- en belevingswereld van oncologische patiënten wordt beheerst door angsten en
onzekerheden, waarvan de aard, afhankelijk van de fase in het ziekteproces, kan verschillen.
Oncologische patiënten ervaren - evenals andere patiënten die slecht nieuws ontvangen - vaak een
breed scala aan emoties. Depressie, agressie, ontkenning, wanhoop, verdringing, onzekerheid en het
verliezen van zelfvertrouwen zijn veelvoorkomende reacties (Cuisinier et al., 1986; Grundmeijer et al.,
2004; Wouda et al., 1996). In patiëntgeoriënteerde communicatie besteedt de arts aandacht aan de
reactie van de patiënt en de gevoelens die de patiënt doormaakt, de arts geeft de patiënt de ruimte om
zijn zorgen te uiten.
Het streven naar gelijkwaardigheid is gericht op een gelijke inbreng van arts en patiënt in de
interactie. Vaak wordt het gesprek beheerst door de biomedische interessen van de arts en komen de
psychosociale interessen van de patiënt minder aan bod (Roter & Hall, 1992 s). In patiëntgeoriënteerde
communicatie wordt de bijdrage van de patiënt juist gestimuleerd, waardoor deze meer invloed krijgt
33
op de besproken onderwerpen (Roter et al., 1997 s). Tot slot speelt de arts in een patiëntgeoriënteerd
consult een belangrijke rol bij het verlenen van steun aan de patiënt. Oncologische patiënten hebben
grote behoefte aan steun van mensen uit hun omgeving om het slechte nieuws te verwerken. Voor de
partner, familie of vrienden is het vaak moeilijk om over de ziekte te praten (Cuisinier et al., 1986; De
Ridder & Schreurs, 1996 s). De arts daarentegen is goed op de hoogte van de situatie en kan daarom een
belangrijke rol vervullen in het steunen van de patiënt.
Om op deze wijze met oncologische patiënten te communiceren, dienen artsen naast de
basisvaardigheden voor consultvoering tevens te beschikken over specifieke vaardigheden, zoals het
voeren van een slechtnieuwsgesprek en het omgaan met de emoties van patiënten. Ook het geven van
informatie en advies aan oncologische patiënten vereist extra aandacht, de behandeling is vaak complex
en er moeten weloverwogen keuzes in het type behandeling gemaakt worden. De specialist moet zijn
communicatieve vaardigheden dus afstemmen op de cognitieve en affectieve behoeften van de patiënt.
De patiënt heeft de eerder genoemde need to know and understand en need to feel known and
understood, hij wil weten en begrijpen wat er aan de hand is én serieus genomen worden en zich
begrepen voelen (Engel, 1988 s). Door medische informatie te geven, psychosociale vragen te stellen en
het gesprek te structureren levert de arts met instrumenteel gedrag - en door in te spelen op de eerste
behoefte - een bijdrage aan de kwaliteit van het consult. Door empathie, bezorgdheid en interesse te
tonen en oogcontact te maken met de patiënt, speelt de arts met affectief gedrag in op de tweede
behoefte van de patiënt en levert zo een bijdrage aan de kwaliteit van het consult (Bensing, 1991).
Om er achter te komen wat de patiënten zien als goede arts-patiënt communicatie interviewden
McWilliam, Brown en Stewart (2000) vrouwen met borstkanker. Deze vrouwen gaven aan de
communicatie met huisartsen, oncologen, chirurgen en radiologen over hun ziekte zowel positief als
negatief te hebben ervaren. In alle gevallen voelden de vrouwen zich in de eerste plaats kwetsbaar.
Onder de vrouwen met positieve ervaringen werd de relatie tussen arts en patiënt gekenmerkt door het
delen van informatie en het opbouwen van een relatie, waarbij affectief en instrumenteel gedrag
gecombineerd werden. Hierdoor kregen de vrouwen het gevoel de situatie onder controle te hebben en
te leren leven met borstkanker.
Onder de vrouwen met negatieve ervaringen werd de relatie met de arts als afstandelijk ervaren,
doordat zij minder informatie met de arts deelden, de arts te veel of overbodige informatie gaf of
doordat de arts hen geen hoop gaf. Dit belemmerde de ontwikkeling van de relatie tussen de arts en de
patiënt, waardoor de vrouwen zich kwetsbaar bleven voelen, het gevoel kregen geen controle te hebben
over hun leven en hun gezondheid en bleven ‘zoeken’ naar goede communicatie met de arts. Deze
34
resultaten benadrukken het belang van een patiëntgerichte benadering en de daarvoor kenmerkende
vertrouwensrelatie tussen artsen en patiënten.
Het onderzoek van McWilliam et al. (2000) toont aan dat de communicatie tussen oncologen en
patiënten in de praktijk echter niet zo patiëntgericht is als deze zou moeten zijn. Ford, Fallowfield en
Lewis (1996) komen tot dezelfde conclusie. Zij onderzochten de structuur en inhoud van
slechtnieuwsgesprekken in oncologische consulten. Hieruit bleek dat er zowel door de artsen als door
de patiënten veel meer over medische zaken gesproken werd dan over het psychosociale karakter van
de problemen van de patiënten. De artsen vertoonden voornamelijk instrumenteel en nauwelijks
affectief gedrag. Ondanks het feit dat in de oncologische consulten werd gesproken over
levensbedreigende ziektes en behandelingen die psychologisch klachten kunnen veroorzaken, werd er
door de arts zelden gevraagd naar het psychologische welzijn van de patiënt. Patiënten werden goed
geïnformeerd over hun diagnose, prognose en behandelingsopties, maar de emotionele gesteldheid van
de patiënten, waar de arts met affectief gedrag op in dient te spelen, kwam zelden aan bod.
3.4.4 Medische communicatie in theorie en praktijk
In deze laatste paragraaf van dit hoofdstuk werd de descriptieve en prescriptieve literatuur over artspatiënt communicatie voor medisch specialisten besproken. Aan de hand van de competenties van
medisch specialisten, de communicatievaardigheden van chirurgen en communicatie tussen
specialisten en oncologische patiënten, is getracht een overzicht te geven van voor dit onderzoek
relevante literatuur over medische conversatie die specifiek is toegespitst op de communicatie tussen
specialisten en patiënten.
De in de voorgaande paragrafen besproken literatuur vormt de theoretische en empirische basis
van mijn onderzoek naar de communicatie tussen arts-assistenten en patiënten op de mammapolikliniek
van het Sint Franciscus Gasthuis. In het volgende hoofdstuk zal de methode waarmee de arts-patiënt
communicatie op deze mammapoli onderzocht is, toegelicht worden. Deze onderzoeksmethode is
gebaseerd op de literatuur uit dit theoretisch kader en is afgestemd op de overkoepelende organisatie en
de setting waarbinnen de medische conversatie plaatsvindt.
35
4. Methode
Om een beeld te kunnen schetsen van arts-patiënt communicatie in de praktijk, zijn 24 gesprekken
tussen arts-assistenten en patiënten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG)
geobserveerd en geanalyseerd. Aan de hand van audio-opnames van de consulten op de mammapoli is
de communicatie zoals deze in de praktijk plaatsvindt, gecodeerd met behulp van het Communication
Rating System. De gesprekstechnieken die in de praktijk worden toegepast zullen uiteindelijk op basis
van dit schema vergeleken worden met de gesprekstechnieken die in de prescriptieve literatuur voor
geneeskunde studenten aan bod komen. Daarnaast wordt tevens aandacht besteed aan de waardering
van de patiënten en de arts-assistenten. Beiden zijn na afloop van ieder consult gevraagd een
tevredenheidsvragenlijst in te vullen.
Aan de hand van deze methode wordt het tweede deel van de hoofdvraag van dit onderzoek
beantwoord3. Zo wordt onderzocht in hoeverre de arts-assistenten de aangeleerde gesprekstechnieken in
de praktijk toepassen (deelvraag 5), en in hoeverre de communicatieve vaardigheden van de artsassistenten voldoen aan de criteria die door de patiënten (deelvraag 6) en de arts-assistenten zelf
(deelvraag 7) worden gesteld ten aanzien van patiëntgerichte medische conversatie. In dit hoofdstuk
staat de toegepaste onderzoeksmethode centraal. Hierin zal allereerst de wijze van dataverzameling
besproken worden. Vervolgens zullen het codeerschema en de vragenlijsten voor de arts-assistenten en
de patiënten toegelicht worden. Tot slot zal de data-analyse aan bod komen.
4.1 Dataverzameling
De door de arts-assistenten chirurgie toegepaste gesprekstechnieken in hun gesprekken met
poliklinische patiënten zijn geobserveerd door een aantal nieuwe consulten bij te wonen van de vijf
arts-assistenten die in de maanden mei en juni 2007 dienst hadden op de mammapoli van het Sint
Franciscus Gasthuis. In totaal zijn er circa 30 consulten van de vijf dienstdoende arts-assistenten
opgenomen, waarvan er uiteindelijk 6 consulten minder geschikt bleken te zijn voor analyse. Deze
gesprekken zijn afgekeurd om verschillende redenen, van slechte verstaanbaarheid tot het ontbreken
van een deel van het gesprek. Totaal komen er dus 24 consulten in aanmerking voor dit onderzoek; van
twee arts-assistenten zijn dit 4 consulten, van twee arts-assistenten 5 consulten en van één arts-assistent
6 consulten. 4 van deze 24 consulten betroffen slechtnieuwsgesprekken; van vier arts-assistenten ieder
één consult, de consulten van één arts-assistent betroffen enkel goednieuwsgesprekken. De gemiddelde
3
Deze hoofd- en deelvragen zijn in paragraaf 2.3 uiteengezet.
36
totale gespreksduur bedroeg 22 minuten en 30 seconden. Het kortste consult duurde in totaal 10
minuten en 11 seconden, het langste consult 41 minuten en 16 seconden. Dit is de som van de
gespreksduur van het eerste deel van een consult op de mammapoli, waarin de arts de anamnese
afneemt en het lichamelijk onderzoek verricht, en het tweede deel van een consult, waarin de arts de
uitslag van het onderzoek en - eventueel - de behandeling met de patiënt bespreekt.
Op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis komen vrouwen die na een bezoek
aan de huisarts of het bevolkingsonderzoek zijn doorverwezen, omdat er bij hen een verandering of een
knobbeltje in de borst is opgemerkt. Een aantal specialisten verricht op de mammapoli alle benodigde
onderzoeken binnen één ochtend, waardoor de patiënt snel weet waar zij aan toe is. In één consult op
de mammapoli bespreekt de patiënt aan het begin van de ochtend haar probleem met de arts, waarna er
een mammografie wordt gemaakt en eventueel aanvullend cel- of weefselonderzoek wordt uitgevoerd.
In de loop van de ochtend, als de resultaten van de onderzoeken binnen zijn, komt de patiënt terug op
de poli voor de uitslag en wordt er een diagnose gesteld en een eventueel behandelingsvoorstel gedaan.
De communicatie tussen de artsen en patiënten op de mammapoli van het Sint Franciscus
Gasthuis is een vorm van institutionele communicatie, zoals besproken in paragraaf 3.2.2. De patiënten
komen als leken bij de artsen en trachten een praktisch doel te verwezenlijken, de patiënten willen
duidelijkheid krijgen over de aard van hun borstproblemen. De artsen vertegenwoordigen het Sint
Franciscus Gasthuis als institutie en zijn met hun medische kennis de experts; de patiënten zijn de
passieve ontvangers van deze medische expertise. Zij behandelen alle patiënten die op de
mammapolikliniek komen volgens de bovenstaande gegeneraliseerde standaard (Drew & Heritage,
1992; Parsons, 1951).
Om de gesprekken op de mammapoli naderhand te kunnen analyseren op het gebruik van de
aangeleerde gesprekstechnieken, worden audio-opnames van de consulten gemaakt. Voorafgaand aan
hun bezoek aan de mammapoli hebben de nieuwe patiënten met een afspraak in mei of juni 2007 een
brief met informatie over het onderzoek ontvangen en zijn zij volgens informed consent gevraagd om
hun deelname aan dit onderzoek4. De patiënten werden allereerst om toestemming gevraagd voor het
maken van audio-opnames. Vooraf werd verwacht dat het lastig kon zijn om de patiënten op de
mammapoli na een moeilijk gesprek nog vragen te stellen over de communicatie met de arts-assistent.
Op het informed consent formulier werd de patiënten die toestemming gaven voor de opname daarom
de keuze voorgelegd na afloop van het gesprek een korte vragenlijst in te vullen, waarin zij het gesprek
evalueren.
4
De patiënteninformatie en het informed consent formulier zijn terug te vinden in bijlage 1.
37
Op deze manier werden niet alle patiënten die toestemming gaven voor het opnemen van het
gesprek ook geacht de vragenlijst in te vullen, maar kregen de patiënten die hier geen behoefte aan
hadden de mogelijkheid dat aan te geven. Patiënten die de vragenlijst liever niet meteen na het consult,
maar op een later tijdstip wilden invullen, kregen de mogelijkheid de vragenlijst mee naar huis nemen
en hun antwoorden in een bijgeleverde antwoordenvelop op te sturen naar de onderzoeker. Alle 24
patiënten die mee werkten aan dit onderzoek stemden er mee in de vragenlijst in te vullen. Een deel van
de patiënten vulde de vragenlijst ter plekke in, een deel nam de vragenlijst mee naar huis en beloofde
deze later in te vullen en op te sturen. Uiteindelijk hebben 8 patiënten de vragenlijst niet ingevuld en
opgestuurd. In totaal heb ik dus 16 ingevulde patiëntenvragenlijsten ontvangen, 1 vragenlijst betrof een
slechtnieuwsgesprek, de overige 15 vragenlijsten betroffen goednieuwsgesprekken.
De mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis was in de maanden mei en juni 2007
drie ochtenden per week open: op maandagochtend, woensdagochtend en vrijdagochtend. Normaal
gesproken heeft er op maandag en woensdag een arts-assistent dienst op de poli en wordt er op vrijdag
een chirurg ingezet. In de maanden mei en juni 2007 werd dit schema voor dit onderzoek enigszins
aangepast om de dataverzameling te versnellen. In deze maanden werd er ook op vrijdag een artsassistent ingezet voor de nieuwe consulten. Op één ochtend op de mammapoli werden er aan het begin
van de ochtend 3 tot 5 nieuwe patiënten gezien. Vervolgens zag de dienstdoende arts-assistent een
aantal patiënten met een vervolgafspraak. In de loop van de ochtend, wanneer de resultaten van de
onderzoeken binnen waren, kwamen de nieuwe patiënten terug op de poli voor de uitslag, een diagnose
en een eventueel behandelingsvoorstel.
Wanneer een nieuwe patiënt zich meldde voor haar afspraak, werd ze gevraagd plaats te nemen
in de wachtkamer. Vervolgens werd zij opgehaald door de dienstdoende verpleegkundige van de
mammapoli en naar een behandelkamer gebracht. Voordat de arts naar binnen gaat, vraagt de
verpleegkundige de patiënt of zij een folder over de gang van zaken op de mammapoli en een medische
vragenlijst thuisgestuurd heeft gekregen en of ze deze vragenlijst heeft ingevuld. Deze vragenlijst helpt
de arts met het afnemen van de anamnese. In de maanden mei en juni 2007 werd een nieuwe patiënt
door de verpleegkundige tevens gevraagd of zij de patiënteninformatie en het informed consent
formulier had ontvangen en of ze mee wilde werken aan het onderzoek.
Vervolgens lichtte de verpleegkundige mij in of de patiënt al dan niet mee wilde werken aan het
onderzoek. Bij de patiënten die medewerking verleenden aan het onderzoek ging ik tegelijkertijd met
de dienstdoende arts-assistent de behandelkamer binnen. Ik schakelde de digitale dictafoon in voordat
de arts zich voorstelde aan de patiënt en eventueel aan haar naaste(n). Nadat de patiënt kennis had
38
gemaakt met de arts, stelde ik mij aan haar en eventueel aan haar naaste(n) voor als de studentonderzoeker van het onderzoek naar de communicatie tussen arts en patiënt op de mammapoli.
Gedurende het bijwonen van het consult heb ik de non-verbale communicatie tussen de arts-assistenten
en de patiënten gecodeerd met behulp van de voor dit onderzoek aangepaste versie van het
Communication Rating System (CRS) 5. Na het afnemen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek
in het eerste deel van het consult nam de arts-assistent afscheid van de patiënt, die naar de afdeling
Radiologie doorverwezen werd voor het aanvullend onderzoek.
Na het aanvullend onderzoek meldde de patiënt zich weer op de mammapoli. Zodra de artsassistent en verpleegkundige van de afdeling Radiologie te horen kregen wat voor onderzoeken er
gedaan waren, werd de patiënt verteld wanneer zij terug kon komen op de mammapoli. Wanneer er
enkel een mammografie en een echo gemaakt waren, kon de patiënt vrijwel meteen weer door de arts
gezien worden. Wanneer er een cytologische punctie was genomen, moest er één tot twee uur gewacht
worden op de uitslag en werd de patiënt gevraagd aan het eind van de ochtend terug te komen.
Wanneer er een histologische punctie was genomen, duurde het circa drie dagen voordat de uitslag
bekend was. De patiënt werd ook dan vrijwel meteen gezien voor de resultaten van de mammografie en
de echo en werd gevraagd enkele dagen later terug te komen voor de punctie.
Wanneer de patiënt terugkwam voor het tweede deel van het consult, de uitslag van de
onderzoeken, ging ik wederom tegelijkertijd met de arts-assistent de behandelkamer binnen. Ik
schakelde de digitale dictafoon in en codeerde gedurende het gesprek de non-verbale communicatie. Na
het bespreken van de uitslag, de diagnose, een eventueel behandelingsvoorstel en het maken van
vervolgafspraken nam de arts-assistent afscheid van de patiënt en verliet de behandelkamer. Op dat
moment vroeg ik de patiënt de tevredenheidsvragenlijst in te vullen en gaf haar indien zij dat wenste,
een antwoordenvelop mee. Vervolgens nam ik afscheid van de patiënt, bedankte haar voor haar
medewerking, verliet ik de behandelkamer en zocht ik de arts-assistent op om hem of haar te vragen de
tevredenheidsvragenlijst in te vullen. Alle vijf de arts-assistenten hebben deze vragenlijst na afloop van
ieder consult ingevuld.
De numerieke bestandsnamen van de digitale audio-opnames en de datum waarop het consult
plaatsvond, zijn genoteerd op de bijbehorende de codeerschema’s en de vragenlijsten voor de artsassistenten en de patiënten. Daarop zijn tevens de nummers van de arts-assistenten (1 tot en met 5) en
de nummers van de patiënten (1 tot en met 24) genoteerd. Nadat alle data verzameld was, zijn de
opnames, transcripten, codeerschema’s en vragenlijsten opnieuw geordend en zijn er casusnummers
aan alle data toegekend. Deze casusnummers bestaan uit de nummers van de arts-assistenten, waaraan
5
Het originele en het aangepaste codeerschema zijn terug te vinden in bijlage 2.
39
per arts-assistent een nummer (1 tot en met 4, 5 of 6) is toegevoegd voor de door hem of haar
behandelde patiënten.
Gedurende de consulten op de mammapoli heb ik enkel de non-verbale communicatie tussen de
arts-assistenten en de patiënten gecodeerd. Aangezien er audio-opnames van de consulten zijn gemaakt,
was het niet mogelijk de non-verbale communicatie achteraf te coderen. De verbale communicatie
tussen de arts-assistenten en patiënten is later, op basis van transcripten van de gesprekken, gecodeerd.
De opgenomen consulten zijn uitgeschreven tot relatief globale transcripten. Dit zijn transcripten van
de complete consulten, waarin elke uiting van elke spreker volgens de dramaturgische schrijfwijze is
getranscribeerd.
De uitingen zijn zodanig getranscribeerd dat het transcript informatie bevat over de propositie,
oftewel de inhoud van een uiting, en de illocutie, het type taalhandeling, bijvoorbeeld een vraag of een
antwoord. De namen van de arts-assistenten, verpleegkundigen, patiënten en naasten van patiënten zijn
onherkenbaar gemaakt. Vaktermen en namen van organisaties, plaatsen, straten en dergelijke zijn wel
exact getranscribeerd6. In een globaal transcript worden hoorderssignalen, stiltes, sprekersoverlap,
haperingen en dergelijke niet getranscribeerd (Houtkoop-Steenstra & Koole, 2005). In de transcripten
van deze consulten is dat wel gedaan, omdat deze uitingen van belang kunnen zijn voor dit onderzoek.
De stiltes zijn met het zicht op het codeerschema relatief globaal getranscribeerd, de stiltes langer dan
een halve seconde zijn afgerond op halve seconden.
Op basis van de globale transcripten van alle gesprekken is ook de verbale communicatie tussen
de arts-assistenten en patiënten gecodeerd met behulp van het Communication Rating System (CRS),
dat in de volgende paragraaf wordt toegelicht.
6
Deze gegevens zijn in de fragmenten uit de arts-patiënt gesprekken die in deze scriptie voorkomen onherkenbaar gemaakt.
40
4.2 Codeerschema
De opgenomen consulten op de mammapoli zullen gecodeerd worden aan de hand van een aangepaste
versie van het Communication Rating System (CRS)7. Dit codeerschema is een door Hulsman (1998)
aangepaste versie van de Utrechtse Consult Evaluatie Methode (UCEM) (Pieters, 1991). In
tegenstelling tot vele andere evaluatiemethoden, waarmee naast de communicatieve vaardigheden van
de artsen tevens de medische vaardigheden worden geëvalueerd, is het CRS enkel gericht op de
communicatievaardigheden van artsen. Met dit systeem is het instructieprogramma Interact-Kanker
beoordeeld, dat computerondersteund, patiëntgericht communicatieonderwijs voor medische
specialisten in de oncologie mogelijk maakt. De vaardigheden die met het CRS gemeten worden zijn
afgestemd op dit communicatieonderwijs voor specialisten in de oncologie. Daarmee sluit de inhoud
van dit codeersysteem, in vergelijking met de andere in paragraaf 3.3.4 besproken evaluatiemethodes,
het beste aan op de situatie op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis.
Met het CRS worden de communicatieve vaardigheden van artsen gemeten aan de hand van 23
observatiecategorieën. Deze zijn verdeeld over zeven gedragsclusters: vragen, informatie geven, gedrag
dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot, receptief gedrag, aandacht voor gevoelens en
emoties van de patiënt, negatief gedrag en non-verbaal gedrag. In de aangepaste versie van het CRS die
in dit onderzoek wordt toegepast, is er één gedragscluster aan deze zeven toegevoegd: structureren. Dit
element van actief luisteren, zoals in de prescriptieve literatuur voor studenten geneeskunde
omschreven, ontbrak in het originele CRS. Een aantal van deze acht gedragsclusters en de daar onder
vallende observatiecategorieën komen overeen met elementen uit de conversatieanalyse. Daar waar het
conversatieanalytisch perspectief van toepassing is op de categorieën uit het CRS, wordt het verband
tussen deze categorieën, institutionele communicatie en de conversatieanalyse nader toegelicht.
De 23 observatiecategorieën uit het CRS zijn voor dit onderzoek aangepast en uitgebreid tot 24
observatiecategorieën om beter aan te sluiten op de communicatie op de mammapoli van het Sint
Franciscus Gasthuis en de prescriptieve literatuur voor studenten geneeskunde. Daarnaast zijn de
observatiecategorieën onderverdeeld in 53 subcategorieën, die overeenkomen met de
gesprekstechnieken uit de prescriptieve literatuur. Vooraf is op basis van deze prescriptieve literatuur
(Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996) en de literatuur over het CRS (Hulsman, 1998), per
subcategorie bepaald hoe patiëntgericht deze is om een meer objectieve beoordeling van de kwaliteit
van de communicatievaardigheden van de arts mogelijk te maken. Tot slot is de volgorde van de
7
Het originele en het aangepaste codeerschema zijn terug te vinden in bijlage 2.
41
observatiecategorieën aangepast om de structuur van het codeerschema af te stemmen op het verloop
van de consulten op de mammapoli.
4.2.1 Vragen
Het eerste cluster uit het CRS, vragen, behandelt drie typen vragen die de arts kan stellen: open vragen
(2+)8, gesloten vragen (3+/-) en vragen om verheldering (4+). Deze handelingen kunnen zowel in
alledaagse conversatie als in medische conversatie ingezet worden. Wanneer de conversatieanalyse
wordt toegepast, ligt de nadruk op de medische context waarin deze handelingen plaatsvinden, de
onderliggende sociale organisatie en de alternatieve wijzen waarop deze handelingen en de processen
die zij tot stand brengen, gerealiseerd kunnen worden (Drew & Heritage, 1992). Zo levert de analyse
van deze categorieën niet alleen informatie op over de gesprekstechnieken op zich, maar tevens over de
plaats van deze technieken in de medische conversatie en de gang van zaken op de mammapoli van het
Sint Franciscus Gasthuis.
Met het originele CRS werden de open en gesloten vragen tevens beoordeeld op het sturende of
niet-sturende karakter van de vraag; niet-sturende vragen worden als meer patiëntgericht ervaren. Deze
typen vragen komen tevens aan bod in het leerboek Medische Communicatie. Gespreksvaardigheden
voor de arts (Wouda et al., 1996). Hierin wordt allereerst onderscheid gemaakt tussen open en gesloten
vragen. Open vragen zijn aanmoedigend, geven de patiënt de mogelijkheid uitgebreid te antwoorden en
worden voornamelijk gebruikt aan het begin van een gesprek of om tijdens het gesprek een nieuw
onderwerp aan te snijden. Gesloten vragen zijn sturend, de antwoordmogelijkheden liggen meer vast en
zijn meer geschikt om voor de arts relevante informatie te verkrijgen. In een open, patiëntgericht
gesprek wisselen open en gesloten vragen elkaar af.
In de prescriptieve literatuur worden tevens verschillende vormen van gesloten vragen
onderscheidden. Op basis van deze typen gesloten vragen zijn vijf subcategorieën van de
observatiecategorie vragen opgesteld: sturende vragen (3a+/-), startvragen (3b+), suggestieve vragen
(3c-), dubbele vragen (3d-) en meerkeuzevragen (3e-). Onder sturende vragen vallen alle gesloten
vragen die niet onder de andere subcategorieën worden gerekend. Startvragen zijn gesloten vragen die
gebruikt worden om het gespreksonderwerp te bepalen. De arts stelt een gesloten vraag en gaat na het
eerste korte antwoord van de patiënt over op meer open vragen om het onderwerp verder uit te diepen.
Een gesloten vraag kan ook werken als een open vraag, waarop de patiënt meteen uitgebreid antwoord
geeft en de aanvullende open vragen niet eens gesteld hoeven te worden.
8
Deze nummers corresponderen met de plaats van de observatiecategorieën in het codeerschema. Met de symbolen ++
(zeer patiëntgericht), + (patiëntgericht), +/- (kan zowel patiëntgericht als niet patiëntgericht ingezet worden) en - (niet
patiëntgericht) is de mate van patiëntgerichtheid van deze categorieën aangegeven.
42
Suggestieve vragen, dubbele vragen en meerkeuzevragen zijn gesloten vragen die te sturend zijn
en hierdoor als minder patiëntgericht worden ervaren (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996).
Suggestieve vragen worden zo gesteld dat er maar één antwoord op gegeven kan worden. Dubbele
vragen bevatten twee of meer subvragen, waarvan de arts een bepaalde samenhang veronderstelt die,
wanneer deze niet geldt voor de patiënt, verwarring kan veroorzaken. Bij meerkeuzevragen of
‘helpende’ vragen geeft de arts de antwoorden al aan en sluit hij andere antwoorden volledig uit.
Naast open en gesloten vragen komen in het CRS en in de prescriptieve literatuur ook vragen
om verheldering aan bod. Wouda et al. omschrijven dit type vragen als concretiseren (4a+). Wanneer
de patiënt zich onduidelijk of abstract uitdrukt, kan de arts naar meer concrete feiten, meningen,
gevoelens of gedrag vragen om een beter beeld te krijgen van wat de patiënt bedoelt. De arts kan
concretiseren door toelichtende vragen te stellen, de onduidelijke woorden middels parafraseren of
gevoelsreflectie te herhalen en daarna te vragen om toelichting, of, wanneer blijkt dat hij een
onduidelijke vraag heeft gesteld, deze vraag te concretiseren. Wanneer concretiserende vragen of
opmerkingen niet het gewenste effect hebben, kan de arts overstappen naar het niveau van
metacommunicatie (4b+), waarbij het inhoudelijke gesprek het gesprek zelf behandelt, om duidelijk te
maken welke informatie hij wil hebben.
4.2.2 Informatie geven
Het tweede cluster uit het CRS, informatie geven, behandelt het geven van informatie en advies en het
beantwoorden van vragen. Evenals de gesprekstechnieken uit het eerste cluster, kunnen ook deze
handelingen in alledaagse en medische conversatie ingezet worden. Vanuit het conversatieanalytisch
perspectief kan de analyse van aangrenzende paren specifieke en contextgebonden interactiesequenties,
zoals deze gesprekstechnieken, opsporen (Bos, 2006). Een dergelijke analyse kan informatie opleveren
over de plaats van deze technieken in de medische conversatie en de gang van zaken op de mammapoli
van het Sint Franciscus Gasthuis.
In het beantwoorden van vragen wordt onderscheid gemaakt tussen het beantwoorden van
expliciete vragen (5+) en impliciete vragen (6++). Patiënten presenteren hun vragen niet altijd expliciet
aan de arts. Soms begint de patiënt te praten over een onderwerp waarover zij zich zorgen maakt, om
daarmee te vragen of te controleren of haar ideeën overeenkomen met die van de arts. Wanneer de arts
actief luistert, zoals de studenten geneeskunde wordt aangeleerd (Wouda et al., 1996), zal hij niet alleen
de expliciete, maar ook deze impliciete vragen kunnen herkennen en beantwoorden.
In het originele CRS vielen het geven van informatie en advies onder één observatiecategorie.
In de voor dit onderzoek aangepaste versie van het CRS is deze categorie in tweeën gesplitst:
43
informatie geven (7+) en diagnose en advies geven (18+). Aan de laatste categorie is tevens de diagnose
toegevoegd om in te spelen op het verloop van het consult op de mammapoli van het Sint Franciscus
Gastshuis. Deze categorie is onderverdeeld in subcategorieën om de verschillende wijzen voor het
geven van de diagnose en advies in het codeerschema op te nemen. Daarnaast zijn verschillende
aandachtspunten voor het geven van de diagnose en advies uit de prescriptieve literatuur (Grundmeijer
et al., 2004) in deze subcategorieën opgenomen.
Op basis van de aandachtspunten die in de prescriptieve literatuur gegeven worden voor het
geven van de diagnose en advies zijn vijf subcategorieën van de observatiecategorie diagnose en advies
geven opgesteld: belangrijke informatie eerst noemen (18a+), ingaan op verschillen in opvatting tussen
arts en patiënt (18b+), de patiënt een keuze laten maken uit de behandelingsopties (18c+), het
afgesproken beleid samenvatten (18d+) en vervolgafspraken maken (18e+). Zowel in het leerboek van
Wouda et al. (1996) als in het boek van Grundmeijer et al. (2004) wordt benadrukt dat de arts bij het
geven van de diagnose de belangrijkste informatie eerst dient te noemen. Ieder uitstel van het goede of
slechte nieuws verhoogt voor de patiënt de spanning of doet erger vermoeden. Bij het coderen van deze
categorie wordt tevens genoteerd of de patiënt goed of slecht nieuws ontvangt.
Na het geven van de diagnose adviseert de arts de patiënt over de behandelingsmogelijkheden.
Bij het geven van dit advies dient de arts in te gaan op de verschillen in opvatting tussen arts en patiënt.
De arts geeft het advies op basis van zijn medische deskundigheid, maar deze medische kennis kan
verward worden met zijn persoonlijke voorkeuren of opvattingen. Daarom is het van belang dat de arts
de patiënt helpt ontdekken wat zij wil of nodig heeft en een keuze laat maken uit de behandelingsopties.
Wanneer de arts en de patiënt de diagnose en de belangrijkste informatie hebben besproken, kan de arts
het gesprek besluiten met een samenvatting van de besproken informatie en het afgesproken beleid.
Hiermee kan de arts controleren of de informatie goed is overgekomen. Tot slot is het van belang
vervolgafspraken met de patiënt te maken over waar zij terecht kan met vragen, wanneer de patiënt
terugkomt, welke beslissingen er dan genomen moeten worden of wat er daarna gaat gebeuren.
4.2.3 Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot
Het derde gedragscluster van het CRS onderscheidt vier typen gedrag die de effectiviteit van de
informatieoverdracht vergroten. Zowel het controleren van de voorkennis van de patiënt (8+) als het
controleren van het begrip van de patiënt (9+) kunnen bijdragen aan een effectieve
informatieoverdracht. Daarnaast kan de arts ook door het herhalen van informatie (10+) en het
samenvatten van de gegeven informatie (11+) op een patiëntgerichte wijze informatie verstrekken. De
observatiecategorie samenvatten is in de aangepaste versie van het CRS opgedeeld in vier
44
subcategorieën: samenvatting aankondigen (11a+), samenvatten (11b+), paragraferen (11c+) en
controleren van het begrip van de arts (11d+).
Met een samenvatting somt de arts de hoofdpunten die de patiënt genoemd heeft op; voor de
duidelijkheid kan de arts deze samenvatting aankondigen. De arts kan met een samenvatting tevens een
onderwerp afronden en overstappen naar een nieuw onderwerp. Wanneer de arts deze overstap
aankondigt, wordt gesproken van paragraferen. Door de hoofdpunten die de patiënt naar voren heeft
gebracht samen te vatten kan de arts tevens controleren of hij begrepen heeft wat de patiënt bedoelt en
of deze informatie volledig is.
4.2.4 Receptief gedrag
Het vierde cluster van het CRS, receptief gedrag, is gerelateerd aan de gelijkwaardige relatie en de
balans van macht en controle in de interactie tussen arts en patiënt. In studies naar medische
conversatie wordt de conversatieanalyse toegepast vanuit een perspectief waaraan drie
vooronderstellingen ten grondslag liggen. Eén daarvan is de vooronderstelling dat arts en patiënt
middels verschillende niveaus van wederzijds begrip, conflict, samenwerking, onderhandeling,
autoriteit en gehoorzaamheid gezamenlijk de medische conversatie construeren (Heritage & Maynard,
2006). Dit kan de arts bewerkstelligen door stiltes te gebruiken (12+/-), patiënt participatie te stimuleren
(13+), te parafraseren (14+) en aandacht te besteden aan niet-medische zaken (20+), zo geeft hij de
patiënt de ruimte voor eigen initiatief.
In de voor dit onderzoek aangepaste versie van het CRS is de categorie gebruiken van stilte
onderverdeeld in vier subcategorieën: afwachten (12a+), de patiënt aanmoedigen (12b+), de stilte
toelichten (12c+/-) en lange stilte (12d-). In de prescriptieve literatuur (Wouda et al., 1996) wordt de arts
aangeraden een korte stilte van 3-5 seconden te laten vallen om de patiënt aan te moedigen te praten,
haar gedachten op een rijtje te zetten of haar emoties te verwerken. De arts kan simpelweg afwachten
tot de patiënt reageert of, wanneer de patiënt niet reageert, een kleine aanmoediging geven,
bijvoorbeeld in de vorm van een aanvullende vraag, een gevoelsreflectie of een vraag over het feit dat
de patiënt stil blijft. Er kan ook een stilte vallen als de arts even niet weet wat hij verder moet vragen of
zeggen. De arts kan de stilte dan toelichten om deze voor de patiënt en zichzelf aanvaardbaar te maken
en zichzelf de rust geven om na te denken. Zo voorkomt de arts dat er een ongemakkelijk lange stilte
valt.
Door te vragen of de patiënt nog vragen heeft of iets wil zeggen (13a+) en door de patiënt
verbaal te volgen (13b+) kan de arts de patiënt participatie stimuleren. Verbaal volgen houdt in dat de
arts als luisteraar zo veel mogelijk aansluit bij wat de patiënt vertelt. De arts onderbreekt de patiënt niet,
45
onthoudt zich van commentaar, gaat nog niet in op details en verandert niet van onderwerp. Met een
kleine verbale aanmoediging als ‘hm’ of ‘ja’ of door enkele woorden van de patiënt te herhalen kan de
arts laten merken dat hij luistert en de patiënt stimuleren door te praten. In plaats van enkele woorden te
herhalen kan de arts ook de kern van wat de patiënt heeft gezegd in zijn eigen woorden herhalen. Deze
techniek heet parafraseren. Ook deze technieken om patiënt participatie te stimuleren zijn opgenomen
in het boek van Wouda et al. (1996).
In de literatuur over communicatie met oncologische patiënten wordt het belang van aandacht
voor de leef- en belevingswereld van de patiënt benadrukt. De observatiecategorie aandacht voor nietmedische zaken, oftewel de lifeworld van de patiënt (Mishler, 1984), speelt in op dit element van
patiëntgerichte geneeskunde. In de voor dit onderzoek aangepaste versie van het CRS wordt
onderscheid gemaakt tussen aandacht voor niet-medische zaken op initiatief van de arts (20a+) en op
initiatief van de patiënt (20b+/-). In de prescriptieve literatuur wordt de arts tevens aangeraden de
naaste(n) van de patiënt te betrekken bij een slechtnieuwsgesprek. Daarom wordt het in de aangepaste
versie van het CRS tevens genoteerd als de arts of de patiënt de naasten van de patiënt bij het gesprek
betrekt (20c+).
4.2.5 Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt
Een specifiek type receptief gedrag is aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt,
een element van patiëntgerichte communicatie en dat tevens terugkomt in de lijst met aandachtspunten
voor het voeren van een slechtnieuwsgesprek voor studenten geneeskunde (Grundmeijer et al., 2004).
Dit cluster maakt onderscheid tussen het benoemen (21) en het bespreken van de gevoelens en emoties
van de patiënt (22). In het benoemen van gevoelens wordt in de aangepaste versie van het CRS tevens
genoteerd welke gevoelens benoemd worden.
De categorie bespreken van gevoelens wordt onderscheid gemaakt tussen de besproken
gevoelens (22a), emotionele steun (22b) en het bieden van houvast (22c). In de prescriptieve literatuur
komt het bespreken van de gevoelens en emoties van de patiënt met name aan bod in de stof over het
voeren van een slechtnieuwsgesprek. In een dergelijk gesprek is het van belang dat de arts de patiënt
steun biedt bij het verwerken van haar emoties. De emotionele steun die de arts kan geven, vereist dat
de arts er voor de patiënt is en acceptatie en respect en betrokkenheid en distantie toont (Grundmeijer et
al., 2004; Wouda et al., 1996).
Daarnaast kan de arts de patiënt helpen weer controle te krijgen over de situatie en haar emoties
te beheersen. De arts kan de patiënt houvast bieden door gedoseerd informatie te geven, te helpen bij
het zoeken van oplossingen en vertrouwen en hoop te geven. Gedoseerd informatie geven kan de
46
patiënt helpen wanneer er sprake is van gebrekkige of onjuiste informatie die haar emoties veroorzaakt
of wanneer de informatie haar helpt om haar onzekerheid en verwarring de baas te worden. Vervolgens
kan de arts met de patiënt mogelijke oplossingen voor het probleem zoeken. De arts kan de patiënt
daarnaast op drie verschillende manieren vertrouwen bieden: met zijn medische deskundigheid,
procedurele zekerheid en door hoop te bieden.
4.2.6 Negatief gedrag
In het CRS wordt tevens aandacht besteed aan negatief gedrag van de arts. Met dit cluster wordt
verwezen naar gedrag waarmee de arts de patiënt participatie beperkt, door het gebruiken van jargon
(15+/-), de patiënt te onderbreken (16+/-), door plotseling van onderwerp te veranderen (17-) of door de
ernst van het besproken probleem te verzachten of het slechte nieuws uit te stellen (19-). Deze typen
negatief gedrag komen ook in de leerboeken voor studenten geneeskunde terug, wanneer geadviseerd
wordt hoe de arts niet met zijn patiënt dient te communiceren (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al.,
1996).
In de aangepaste versie van het CRS worden het gebruiken van jargon en het onderbreken van
de patiënt niet enkel als negatief gedrag gezien. Het gebruiken van jargon is onderverdeeld in twee
subcategorieën, waarmee genoteerd wordt of de arts de betekenis van het jargon uitlegt aan de patiënt
(15a+) of niet (15b-). Enkel wanneer de arts de betekenis van het jargon niet uitlegt, wordt dit als
negatief gedrag gezien. Het onderbreken van de patiënt wordt als negatief gezien wanneer de arts de
patiënt afkapt (16b-). Het kan echter ook meer patiëntgericht zijn als de arts de patiënt aanvult wanneer
deze niet meer uit haar woorden komt (16a+) of zelf stopt met praten en de patiënt uit laat praten (16c+).
Met de categorieën het gebruiken van jargon en het onderbreken van de patiënt worden de
woordkeuze van de arts en processen van beurtwisseling aan de hand van de conversatieanalyse
geanalyseerd. Met zijn woordkeuze kan de arts uiting geven aan de institutionele context van het
gesprek, zo verwijst het gebruik van technische medische termen en het uitleggen van deze termen naar
specifieke kennis van de arts en de institutionele identiteiten van de arts en de patiënt (Korsch &
Negreete, 1972 s). De analyse van beurtwisseling, bijvoorbeeld van onderbrekingen van de arts, kan
tevens informatie opleveren over de institutionele sociale structuur tussen arts en patiënt.
Het plotseling veranderen van onderwerp en het verzachten of uitstellen van slecht nieuws
worden wel als negatief gedrag gezien. De arts kan de patiënt afleiden van het slechte nieuws of het
nieuws uitstellen, vooral de positieve kanten van de situatie benadrukken, het brengen van de
boodschap vermijden door de patiënt ernaar te laten raden of het nieuws bagatelliseren. Ook kan de arts
het slechte nieuws relativeren door het te vergelijken met een grotere ramp, door het te vergelijken met
47
de ellende van anderen, door uit te leggen hoe vervelend het is slecht nieuws te brengen of door de
emoties van de patiënt te ontkrachten. Het verzachten en uitstellen van slecht nieuws zijn in het
originele CRS twee verschillende categorieën, maar in de aangepaste versie van het CRS, evenals in de
prescriptieve literatuur, samengevoegd.
4.2.7 Non-verbaal gedrag
Tot slot wordt met het originele CRS ook het non-verbale gedrag van de arts geobserveerd. Dit cluster
legt de nadruk op de lichaamshouding en bewegingen van de arts (23+/-) en het oogcontact tussen de
arts en de patiënt (24+). In het originele CRS werd enkel de houding van de arts geëvalueerd, in deze
aangepaste versie wordt tevens aandacht besteed aan de bewegingen van de arts. De categorie
lichaamshouding en bewegingen is in de aangepaste versie onderverdeeld in vijf subcategorieën:
afstand (23a+/-), aanmoedigende en regulerende gebaren (23b+), ondersteuning van de verbale inhoud
(23c+), overspronggebaren (23d-) en gebaren om het gesprek te beëindigen (23e-).
Met de categorie afstand wordt de afstand tussen de arts en de patiënt beoordeeld; heeft het
gesprek een zakelijk karakter (23ai+/-), dan is de afstand groter dan wanneer het gesprek persoonlijker is
(23aii+/-). Onder de aanmoedigende en regulerende gebaren vallen gebaren als knikken en
uitnodigende handgebaren die de patiënt aanmoedigen om te praten. Met ondersteuning van de verbale
inhoud worden gebaren bedoeld die de inhoud van het gesprek illustreren. Deze drie subcategorieën
kunnen een positieve bijdrage leveren aan de verbale communicatie. Overspronggebaren, onbewuste,
maar voor de patiënt afleidende gebaren zoals friemelen en wiebelen en gebaren om het gesprek te
beëindigen, zoals opstaan of het dichtklappen van een map, hebben een negatief effect op de
communicatie en zijn minder patiëntgericht.
In de beoordeling van de categorie oogcontact wordt onderscheid gemaakt tussen het
oogcontact tussen de arts en de patiënt wanneer de arts spreekt (24a++) en wanneer hij luistert naar de
patiënt (24b+). Dit onderscheid wordt gemaakt omdat het aankijken van de patiënt wanneer de arts
luistert vanuit de patiëntgerichte benadering een andere betekenis heeft dan wanneer de arts spreekt.
Door de patiënt aan te kijken wanneer deze spreekt, toont de arts interesse en stimuleert hij de patiënt
haar verhaal te vertellen. Wanneer de arts spreekt en hij de patiënt aankijkt, kan hij uit de reactie van de
patiënt afleiden hoe de informatie wordt ontvangen.
4.2.8 Structureren
Het cluster structureren is op basis van de prescriptieve literatuur aan het CRS toegevoegd.
Structureren is één van de drie eerder besproken elementen van actief luisteren en tevens van belang
48
voor patiëntgerichte communicatie. In de conversatieanalyse wordt medische communicatie op basis
van de structuur van de interactie onderzocht om te achterhalen op welke wijze de institutionele context
zich manifesteert in de interactie (Drew & Heritage, 1992). Zo kan de analyse van de mate waarin en
de wijze waarop de artsen de gesprekken op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis
structureren informatie opleveren over de geïnstitutionaliseerde patronen in de medische conversatie en
de gegeneraliseerde technische behandelstandaard volgens welke de artsen de patiënten behandelen
(Parsons, 1951).
In de aangepaste versie van het CRS wordt het cluster structureren niet onderverdeeld in
observatiecategorieën, enkel de gelijknamige categorie structureren (1+) valt onder dit cluster. Deze
wordt geëvalueerd aan de hand van twee subcategorieën: structuur bespreken met de patiënt (1a+) en
een afwijking van de geplande structuur voorleggen aan de patiënt (1b+). Door de structuur van het
gesprek te bespreken met de patiënt maakt de arts de patiënt vanaf het begin duidelijk waar hij met het
gesprek heen wil, waarom dat voor de patiënt belangrijk is en wat er van haar verwacht. Hiermee
bevordert de arts de medewerking van de patiënt. Wanneer afgeweken wordt van de structuur van het
gesprek, kan de arts deze afwijking van de geplande structuur voorleggen aan de patiënt op het niveau
van metacommunicatie om het gesprek weer in goede banen te leiden Wouda et al., 1996).
4.2.9 Beschrijving en beoordeling
Het CRS maakt onderscheid tussen de beschrijving en de beoordeling van de communicatieve
vaardigheden van de arts. Per spreekbeurt wordt het gedrag van de arts gemeten. De beschrijving
bestaat uit de beschrijving van iedere observatiecategorie in het consult en van het voorkomen van deze
categorie. Onder observatie wordt in het originele CRS genoteerd hoe vaak per consult een
observatiecategorie voorkomt (+) en hoe vaak de arts deze categorie niet inzet om te reageren op de
cues die de patiënt geeft (-). In de aangepaste versie van het CRS wordt hier enkel genoteerd hoe vaak
een categorie ingezet wordt. Wanneer een arts een categorie niet inzet om te reageren op de cues die de
patiënt, wordt in de aangepaste versie van het codeerschema niet genoteerd.
Onder voorkomen wordt genoteerd of een observatiecategorie voorkomt (j), of niet voorkomt na
door de patiënt gegeven cues (n). Wanneer een categorie niet voorkomt en de patiënt geen cues geeft
waar de arts met het inzetten van deze categorie op kan reageren, wordt dit genoteerd als niet van
toepassing (?). In de aangepaste versie van het CRS wordt zoals gezegd niet ingegaan op het gedrag
van artsen die niet reageren op de cues van de patiënten, vandaar dat onder voorkomen enkel genoteerd
wordt of een categorie wel (j) of niet voorkomt (n).
49
De beoordeling bestaat uit drie elementen: de kwantiteit, de kwaliteit en een globaal oordeel. De
kwantiteit en kwaliteit zijn gemiddelden van de oordelen van alle afzonderlijke oordelen in het consult.
In het originele CRS wordt onder kwantiteit genoteerd of een bepaalde observatiecategorie te weinig
(<), goed (+), te veel (>) of niet (?) wordt toegepast. Om deze beoordeling zo objectief mogelijk te
maken, wordt in de aangepaste versie van het CRS genoteerd of de kwantiteit van een categorie lager
dan gemiddeld (<), gemiddeld (0) hoger dan gemiddeld (>) of niet van toepassing (?) is. Het gemiddelde
dat hierbij wordt aangehouden zal het gemiddelde aantal keren zijn dat een observatiecategorie in alle
opgenomen gesprekken wordt toegepast.
Onder kwaliteit wordt in het originele CRS beoordeeld hoe goed een observatiecategorie wordt
toegepast: goed (++), voldoende (+), slecht (-) of niet (?). In de aangepaste versie van het CRS is ook
getracht de beoordeling van de kwaliteit zo objectief mogelijk te maken. Aan de hand van de
voorkomende subcategorieën uit het CRS, waarvan vooraf bepaald is hoe patiëntgericht deze zijn,
wordt beoordeeld of de kwaliteit goed (++), voldoende (+), gemiddeld (0), onvoldoende (-) of niet van
toepassing is (?). De mate van patiëntgerichtheid die toegekend is aan de categorieën uit het CRS is
gebaseerd op de toelichting van Hulsman (1998) op het CRS en de prescriptieve literatuur van
Grundmeijer et al. (2004) en Wouda et al. (1996), waarin per observatiecategorie of gesprekstechniek
toegelicht wordt in welke mate deze patiëntgericht is.
Het globaal oordeel is vergelijkbaar met een rapportcijfer dat aan het eind van de observatie
van het consult aan het gedrag van de arts wordt toegekend. In de aangepaste versie van het CRS wordt
geen globaal oordeel gegeven, wederom om de beoordeling zo objectief mogelijk te houden.
50
4.3 Vragenlijsten
Na ieder opgenomen consult zal een korte vragenlijst afgenomen worden onder de arts-assistenten en
de patiënten om erachter te komen hoe zij het gevoerde gesprek waarderen. Het uitgangspunt van deze
vragenlijsten is de Nederlandse vertaling van de Medical Interview Satisfaction Scale (Wolf et al.,
1978) die door Hulsman (1998) is aangepast voor zijn onderzoek naar de communicatieve
vaardigheden van medisch specialisten in de oncologie. Beide vragenlijsten bestaan uit een aantal
Likert stellingen, waarvan de patiënt of de arts-assistent op een vijfpuntsschaal kan aangeven in
hoeverre hij of zij het met deze stellingen eens is. De vijfpuntsschaal varieert van ‘helemaal mee
oneens’ tot ‘helemaal mee eens’. Voor dit onderzoek is de antwoordmogelijkheid ‘niet van toepassing’
toegevoegd aan beide vragenlijsten, omdat niet alle stellingen, die gericht zijn op oncologische
consulten, van toepassing zijn op het grote aantal goednieuwsgesprekken dat op de mammapoli van het
Sint Franciscus Gasthuis plaatsvindt.
De vragenlijst voor de patiënten bestaat uit 26 Likert stellingen, waarvan zij op een
vijfpuntsschaal aan kunnen geven in hoeverre zij het eens zijn met deze uitspraken. Twee van deze
stellingen zijn aangepast, omdat zij niet van toepassing zijn op de consulten op de mammapoli van het
Sint Franciscus Gasthuis. Deze stellingen betroffen door de arts voorgeschreven medicijnen. De
aangepaste stellingen behandelen de door de arts voorgestelde behandeling. Dit maakt de aangepaste
stellingen vergelijkbaar met de originele stellingen, maar meer gericht op het verloop van de consulten
op de mammapoli. Naast deze aanpassingen is er één stelling uit de door Hulsman toegepaste
vragenlijst verwijderd. Met deze stelling werd de patiënt gevraagd of zij haar leven aan de arts durft toe
te vertrouwen. Verwacht kan worden dat deze stelling, die zinspeelt op een levensbedreigende situatie,
de zorgen van de patiënten, die de verdenking van borstkanker met zich meebrengt, vergroot. Daarom
is deze stelling uit de vragenlijst verwijderd. Tevens is er één vraag toegevoegd aan de vragenlijst,
hiermee worden de patiënten gevraagd het gesprek met de arts-assistent een rapportcijfer te geven.
Met de vragenlijst wordt de patiënttevredenheid op cognitief, affectief en gedragsniveau
gemeten. De negen stellingen op cognitief niveau (1 t/m 9) hebben betrekking op de
informatieverstrekking en uitleg van de arts en de patiënt haar begrip van de diagnose, prognose en
effecten van de behandeling. De acht stellingen op affectief niveau (10 t/m 17) behandelen de patiënt
haar perceptie van de relatie met de arts, het gevoel van vertrouwen in de arts en de welwillendheid
waarmee de arts luistert. De acht stellingen op gedragsniveau (18 t/m 25) meten de patiënt haar
51
waardering van het professionele gedrag van de arts, het lichamelijk onderzoek, diagnostische
procedures, behandelingen en het advies dat de arts geeft9.
De vragenlijst voor de arts-assistenten is een door Hulsman aangepaste en ingekorte versie van
de vragenlijst voor de patiënten. Deze bevat 13 Likert stellingen waarvan de arts-assistenten op een
vijfpuntsschaal aan kunnen geven in hoeverre zij het, met betrekking tot één bepaald consult, eens zijn
met deze uitspraken. De vragenlijst voor de arts-assistenten bevat drie stellingen op cognitief niveau (1
t/m 3), vier op affectief niveau (4 t/m 7) en vier op gedragsniveau (9 t/m 12). Daarnaast heeft Hulsman
twee stellingen aan deze vragenlijst toegevoegd die niet gebaseerd zijn op de patiëntenvragenlijst. Deze
twee stellingen hebben betrekking op het algehele consult. Ook in deze vragenlijst is een stelling
enigszins aangepast. Deze stelling betrof de door de arts uitgevoerde medische behandeling. Dit is
veranderd in de door de arts voorgestelde medische behandeling, omdat een consult op de mammapoli
in de regel vooraf gaat aan de behandeling van de patiënt. Evenals aan de vragenlijst voor de patiënten
is ook aan de vragenlijst voor de arts-assistenten de vraag toegevoegd het gehele consult een
rapportcijfer te geven.
Van beide vragenlijsten, voor de patiënten en de arts-assistenten, is de betrouwbaarheid
berekend voor de totale vragenlijst, de vragen op cognitief niveau, de vragen op affectief niveau en de
vragen op gedragsniveau:
Tabel 1: Betrouwbaarheid van de tevredenheidsvragenlijsten, vergeleken met de resultaten van Hulsman (1998)
en Wolf et al. (1978).
Items
Betrouwbaarheid
Betrouwbaarheid
Betrouwbaarheid
Hulsman (1998)
Wolf et al. (1978)
(N = 16)
(N = 304)
(N = 150)
vragenlijst
Tevredenheid patiënten
Totaal
Totale vragenlijst
α = 0.85
α = 0.95
α = 0.93
Cognitief
1 t/m 9
α = 0.82
α = 0.91
α = 0.87
Affectief
10 t/m 17
α = 0.85
α = 0.93
α = 0.86
Gedragsniveau
18 t/m 25
α = 0.55
α = 0.77
α = 0.87
(N = 24)
(N = 360)
Tevredenheid artsen
Totaal
Totale vragenlijst
α = 0.88
α = 0.86
-
Cognitief
1, 2, 3
α = 0.74
α = 0.76
-
Affectief
4, 5, 6, 7
α = 0.65
α = 0.64
-
Gedragsniveau
9, 10, 11, 12
α = 0.79
α = 0.79
-
9
De volledige vragenlijsten zijn terug te vinden in bijlage 3 en bijlage 4.
52
Vrijwel alle clusters hebben een voldoende hoge alfa (> 0.60), enkel de alfa van de stellingen op
gedragsniveau uit de patiëntenvragenlijst is lager. Dit kan, evenals in het onderzoek van Hulsman
(1998), deels verklaard worden aan de hand van item 19 (Hulsman: item 20). Dit is de eerste negatief
geformuleerde stelling in de vragenlijst, wat beoordelingsfouten kan veroorzaken onder de patiënten
die dit niet hebben gemerkt. Wanneer dit item uit het cluster gehaald wordt, stijgt de betrouwbaarheid
naar 0.65. Evenals in het onderzoek van Hulsman is er voor gekozen dit item niet uit het cluster te
halen, vanwege de vergelijkbaarheid met de originele vragenlijst (MISS) en de versie van Hulsman.
De betrouwbaarheid van de clusters van patiënttevredenheid ligt enigszins lager dan in de
studies van Hulsman (1998) en Wolf et al. (1978). De betrouwbaarheid van de totale vragenlijst voor
de arts-assistenten en de betrouwbaarheid van de items voor de arts-assistenten op affectief niveau,
cognitief niveau en gedragsniveau komen overeen met de betrouwbaarheid van de totale vragenlijst en
van deze clusters in het onderzoek van Hulsman.
53
4.4 Databewerking
Zowel de resultaten die met het codeerschema zijn verzameld als de resultaten van de vragenlijsten zijn
ingevoerd in het statistische computerprogramma SPSS (versie 12.0.1 voor Windows). Per consult zijn
tevens het casusnummer, het nummer van de arts-assistent en de gespreksduur ingevoerd. Tevens is er
ingevoerd of de diagnose goed of slecht nieuws betrof, of de patiënt alleen was of dat er een naaste bij
het gesprek aanwezig was en of de patiënt de vragenlijst ingevuld had. Daarnaast zijn er - waar dit
verheldering over het verloop van het consult kan bieden - ook opmerkingen over de patiënten
ingevoerd, bijvoorbeeld bij patiënten die slecht Nederlands spraken.
De frequenties waarmee de 53 subcategorieën uit het codeerschema worden ingezet, zijn
allereerst apart ingevoerd voor het eerste en het tweede deel van een consult op de mammapoli.
Vervolgens zijn de frequenties van deze twee delen samengenomen in een overzicht van de mate
waarin de subcategorieën in het totale consult voorkomen. Tot slot zijn de subcategorieën
samengevoegd tot de 24 observatiecategorieën uit het CRS.
Allereerst is de kwantiteit van de 24 observatiecategorieën, zoals deze met het CRS gecodeerd
kan worden, bepaald. Aan de hand van de normale verdeling zijn de relatieve posities van de
frequenties van de observatiecategorieën binnen de verdeling van frequenties berekend. De 24
variabelen zijn gestandaardiseerd en aan de hand van de z-scores van de frequenties is bepaald of de
kwantiteit van deze categorieën beneden gemiddeld (Z < -0.5), gemiddeld (Z -0,5 <-> 0.5), boven
gemiddeld (Z > 0.5) of niet van toepassing is (frequentie 0). Uiteindelijk zijn de gesprekstechnieken met
de frequentie 0 toegevoegd aan de categorie beneden gemiddeld.
Vervolgens is ook de kwaliteit van de 24 observatiecategorieën, zoals deze met het CRS
gecodeerd kan worden, bepaald. Hiervoor is uitgegaan van de datafile met de 53 subcategorieën en de
vooraf bepaalde mate van patiëntgerichtheid van de subcategorieën. Deze mate van patiëntgerichtheid
is uitgedrukt in zeer patiëntgericht (++; in SPSS 4), patiëntgericht (+; 3), kan zowel patiëntgericht als niet
patiëntgericht ingezet worden (+/-; 2), niet patiëntgericht (-; 1) en niet van toepassing (?; 0). De kwaliteit
van de categorieën is per subcategorie ingevoerd, waarna deze voor de overkoepelende
observatiecategorieën als volgt is berekend:
kwaliteit observatiecategorie 1 = (frequentie subcategorie 1a * kwaliteit subcategorie 1a + frequentie
subcategorie 1b * kwaliteit subcategorie 1b) / (frequentie subcategorie 1a + frequentie subcategorie 1b)
Op deze wijze is zowel rekening gehouden met de kwaliteit van de afzonderlijke subcategorieën als
met de balans tussen verschillende subcategorieën binnen een observatiecategorie.
54
Na het invoeren van de resultaten die met het codeerschema zijn verzameld, zijn de resultaten
van de vragenlijsten voor de arts-assistenten en de patiënten ingevoerd. Ook in dit overzicht zijn per
consult het casusnummer, het nummer van de arts-assistent, de gespreksduur, de diagnose en
bijzonderheden ingevoerd en is er ingevoerd of er een naaste van de patiënt aanwezig was en of de
patiënt de vragenlijst ingevuld had.
De resultaten van beide vragenlijsten zijn per consult ingevoerd, waarna enkele variabelen
gehercodeerd zijn. De vragenlijst voor de arts-assistenten bevatte 1 negatieve stelling: Ik vond het
consult in zijn geheel moeilijk (8). De vragenlijst voor patiënten bevatte 4 negatieve stellingen: ‘De
dokter was niet zachtzinnig tijdens het lichamelijk onderzoek’ (19), ‘Ik heb het gevoel dat de dokter
niet genoeg tijd aan me besteedde’ (22), ‘De dokter leek gehaast terwijl hij/zij me onderzocht’ (23) en
‘De dokter gaf te snel aanwijzingen bij het lichamelijk onderzoek’ (24). Na het uitvoeren van de
betrouwbaarheidsanalyse is de antwoordmogelijkheid ‘niet van toepassing’ uit de vragenlijst als
missing value gedefinieerd. Onder de variabele kwaliteit is tevens de optie ‘niet van toepassing’ (0),
voor de gesprekstechnieken die niet voorkomen, als missing value gedefinieerd. Tot slot zijn de items
rond de thema’s tevredenheid op cognitief niveau, op affectief niveau en op gedragsniveau per
vragenlijst samengevoegd.
55
4.5 Analyse
Na het clusteren van de resultaten van de vragenlijsten voor de patiënten en de arts-assistenten zullen
statistische analyses uitgevoerd worden om te bepalen welke gesprekstechnieken de arts-assistenten
inzetten en om de tevredenheid van de patiënten en de arts-assistenten te bepalen.
Allereerst zullen de frequentie en de kwaliteit van de gesprekstechnieken uit het CRS met
frequentietabellen in kaart worden. Vervolgens zal met t-tests onderzocht worden of de frequentie, de
kwantiteit en de kwaliteit van de gesprekstechnieken die de artsen toepassen verschillen in goed- en
slechtnieuwsgesprekken.
Vervolgens zullen de gemiddelde waardering van de patiënten en van de arts-assistenten met
een t-test in kaart gebracht worden en met elkaar vergeleken worden. Om te achterhalen of de
gemiddelde waardering van de patiënten en de artsen gelijk zijn of verschillen in goed- en
slechtnieuwsgesprekken, zal tevens een t-test worden uitgevoerd. Daarna zal, evenals in het onderzoek
van Hulsman (1998), de correlatie tussen de tevredenheid van de patiënten en de tevredenheid van de
artsen bepaald worden. Tevens zal de correlatie tussen de gesprekstechnieken uit het CRS en de
tevredenheid van de patiënten en de artsen bepaald worden.
Niet alleen de factor ‘diagnose’ - of goed of slecht nieuws - zal als onafhankelijke variabele het
uitgangspunt vormen van de analyses die zijn uitgevoerd. Tevens zullen er variantie-analyses
uitgevoerd worden met de factor ‘arts’ als onafhankelijke variabele. Hiermee zal een beeld geschetst
worden van eventuele verschillen of overeenkomsten tussen de vijf artsen in de frequentie, kwantiteit
en kwaliteit van de gesprekstechnieken die zij inzetten, in gespreksduur en in de tevredenheid van de
patiënten en de artsen zelf.
56
5. Resultaten
In het vorige hoofdstuk is toegelicht hoe de gesprekken tussen de arts-assistenten en de patiënten op de
mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG) zijn geobserveerd en geanalyseerd. In dit
hoofdstuk worden de resultaten die de toepassing van deze methode heeft opgeleverd, gepresenteerd.
Met deze resultaten worden de volgende drie onderzoeksvragen beantwoord:
5.
In hoeverre worden de aangeleerde (patiëntgerichte) gesprekstechnieken in de praktijk van artspatiënt communicatie toegepast?
6.
Hoe waarderen patiënten de communicatie met hun artsen?
7.
Hoe waarderen artsen de communicatie met hun patiënten?
Aan de hand van deze deelvragen worden de gesprekstechnieken die in theorie toegepast dienen te
worden, vergeleken met de gesprekstechnieken die in de praktijk worden toegepast en worden de
resultaten van de vragenlijsten voor de arts-assistenten en de patiënten besproken. Tevens worden
verbanden gelegd tussen de toegepaste gesprekstechnieken en de tevredenheid van de arts-assistenten
en patiënten. Tot slot wordt ingegaan op het begrip interdoktervariatie, waarbij de verschillen tussen de
vijf arts-assistenten aan de hand van de gesprekstechnieken en de tevredenheid van de patiënten en de
arts-assistenten besproken worden.
5.1 Arts-patiënt communicatie
5.1.1 Gesprekstechnieken
De opgenomen consulten zijn gecodeerd aan de hand van een aangepaste versie van het
Communication Rating System (CRS)10. Dit codeerschema is een door Hulsman (1998) aangepaste
versie van de Utrechtse Consult Evaluatie Methode (UCEM) (Pieters, 1991). Het CRS meet de
communicatievaardigheden van artsen en is afgestemd op communicatieonderwijs voor specialisten uit
de oncologie. De communicatieve vaardigheden van arts-assistenten op de mammapoli zijn met een
voor dit onderzoek aangepaste versie van het CRS gemeten aan de hand van 24 observatiecategorieën,
verdeeld over acht gedragsclusters: structureren, vragen, informatie geven, gedrag dat de effectiviteit
van de informatieoverdracht vergroot, receptief gedrag, aandacht voor de gevoelens en emoties van de
patiënt, negatief gedrag en non-verbaal gedrag. De observatiecategorieën zijn onderverdeeld in 53
subcategorieën of gesprekstechnieken. Van deze categorieën is vooraf, op basis van de prescriptieve
10
Het originele en het aangepaste codeerschema zijn terug te vinden in bijlage 2.
57
literatuur (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996) en literatuur over het CRS (Hulsman, 1998),
bepaald hoe patiëntgericht deze zijn om een meer objectieve beoordeling van de kwaliteit van de
communicatievaardigheden van de artsen mogelijk te maken.
In navolging van Blokker et al. (1997) is in tabel 2 weergegeven in hoeveel procent van de
gesprekken een bepaalde gesprekstechniek ingezet wordt, en in hoeveel procent van de gesprekken de
kwaliteit van deze categorie goed of patiëntgericht is. 25 gesprekstechnieken uit het CRS kwamen voor
in meer dan de helft van de gesprekken tussen de arts-assistenten en de patiënten op de mammapoli van
het Sint Franciscus Gasthuis. 9 van deze gesprekstechnieken kwamen in alle gesprekken voor: de
structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, informatie geven, bij het geven van de diagnose de
belangrijkste informatie eerst noemen, afwachten of het laten vallen van korte stiltes, het laten vallen
van lange stiltes, verbaal volgen, afstand en oogcontact tijdens het luisteren en tijdens het spreken.
Deze gesprekstechnieken worden eigenlijk logischerwijs in alle gesprekken ingezet; tijdens het
observeren van de gesprekken merkte ik dat ze min of meer vast onderdeel zijn van de routine van de
arts-assistenten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gastshuis. Zo begonnen vrijwel alle artsen
het gesprek zoals in fragment 1, met een uitleg over de structuur van het gesprek en de gang van zaken
op de mammapoli. Zowel hierbij als bij het geven van de diagnose gaven de artsen tevens informatie,
bijvoorbeeld over de onderzoeken die de patiënten te wachten staan of hebben ondergaan. De
informatie over de uitslag van de onderzoeken, de belangrijkste informatie bij het geven van de
diagnose, werd door de artsen in alle gesprekken zo snel mogelijk besproken.
Fragment 1 11
A = Arts-assistent 1 - P = Patiënt
42.
A
Nou (2.0) eerst (3.0) eventjes kijken hoor (.) want eh (1.0) we gaan meestal met de
43.
algemene voorgeschiedenis beginnen (.) dus de medische (0.5) dingen die u heeft
44.
meegemaakt
(…)
174.
P
Ja wat wordt eh (0.5) ze hebben gevonden in m’n linkerborst eh dat wil ik weten =
175.
A
= jaha zeker (.) ja daar gaan we (.) heel hard naar zoeken vandaag =
176.
P
= ja
177.
A
Eerst moet ik u onderzoeken (0.5) hè en dan gaan we (.) daarna (.) foto’s maken (.)
178.
echo maken (.) en prikje in de borst (0.5) geven (.) om cellen op te zuigen die dan
179.
onderzocht kunnen worden (1.0) dat doen ze (0.5) meestal
Bron: Casus 1.5, deel 1.
11
Zie bijlage 5 voor de transcriptieconventies.
58
Tabel 2: Inzet en kwaliteit van gesprekstechnieken (% van de gesprekken)
Gedragscluster - Gesprekstechniek
Categorie wordt ingezet
Structureren
1a Structuur bespreken met de patiënt
100
1b Afwijking van structuur bespreken
8.3
Vragen
2 Open vragen
91.7
3a Gesloten / sturende vragen
91.7
3b Startvragen
4.2
3c Suggestieve vragen
95.8
3d Dubbele vragen
20.8
3e Meerkeuzevragen / helpende vragen
75.0
4a Concretiseren
95.8
4b Metacommunicatie
16.7
Informatie geven
5 Expliciete vragen beantwoorden
91.7
6 Impliciete vragen beantwoorden
66.7
7 Informatie geven
100
18a Belangrijkste informatie eerst noemen
100
18b Ingaan op verschillen in opvatting
12.5
18c Patiënt laten kiezen uit behandelingsopties
33.3
18d Besproken informatie samenvatten
8.3
18e Vervolgafspraken maken
83.3
Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot
8 Controleren van voorkennis van de patiënt
8.3
9 Controleren van begrip van de patiënt
87.5
10 Informatie herhalen
66.7
11a Samenvatting aankondigen
0
11b Samenvatten
0
11c Paragraferen
0
11d Controleren van begrip van de arts
16.7
Receptief gedrag
12a Afwachten / korte stilte
100
12b Patiënt aanmoedigen
37.5
12c Stilte toelichten
79.2
12d Lange stilte
100
13a Vragen of de patiënt iets wil vragen / zeggen
70.8
13b Verbaal volgen
100
14 Parafraseren
95.8
20a Aandacht voor lifeworld op initiatief van arts
50
20b Aandacht voor lifeworld op initiatief van patiënt
50
20c Naasten betrekken bij het gesprek
33.3
Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt
21 Reflectie: gevoelens benoemen
95.8
22a Gevoelens bespreken
75
22b Emotionele steun
29.2
22c Bieden van houvast
30.8
Negatief gedrag
15a Betekenis jargon uitleggen
45.8
15b Betekenis jargon niet uitleggen
20.8
16a Patiënt onderbreken en aanvullen
37.5
16b Patiënt onderbreken en afkappen
33.3
16c Patiënt onderbreken en uit laten praten
37.5
17 Incoherentie / veranderen van onderwerp
0
19 Verzachten / uitstellen
4.2
Non-verbaal gedrag
23a Afstand (persoonlijk of zakelijk)
100
23b Aanmoedigende gebaren
12.5
23c Ondersteuning verbale inhoud
45.8
23d Overspronggebaren
4.2
23e Gebaren om gesprek te beëindigen
33.3
24a Oogcontact tijdens luisteren
100
24b Oogcontact tijdens spreken
100
Kwaliteit is patiëntgericht
100
8.3
91.7
0
4.2
0
0
0
95.8
16.7
91.7
66.7
100
100
12.5
33.3
8.3
83.3
8.3
87.5
66.7
0
0
0
16.7
100
37.5
79.2
0
70.8
100
95.8
50
0
33.3
95.8
75
29.2
20.8
45.8
0
37.5
0
0
0
0
n.v.t.
12.5
45.8
0
0
100
100
59
Gedurende het hele gesprek lieten de artsen korte stiltes vallen, bijvoorbeeld wanneer zij wachtten op
een antwoord van een patiënt of wanneer zij een dergelijk antwoord of de resultaten van het lichamelijk
onderzoek opschreven in de status van een patiënt. Bij het opschrijven van deze informatie vielen de
meeste lange stiltes, die in 79.2% van de gesprekken toegelicht werden, zoals in fragment 2.
Fragment 2
A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt - N1 = Naaste 1 - N2 = Naaste 2
176.
A
= soms denk je ach is niks is goedaardig (.) dit weet ik niet
177.
N1
Nee
178.
A
Ik weet ’t niet (.) ik twijfel
179.
(vult formulieren in) (55.0) ok (22.0) ik moet heleboel opschrijven voor de dokter =
180.
N1
181.
A
= ja natuurlijk [ (…)
[ dat ‘ie weet wat ik moet eh (.) wat ik heb gevoeld (.) dus dat we precies
182.
hetzelfde (0.5) idee hebben (30.0) nou (.) alles opgeschreven (.) de zuster gaat u verder
183.
helpen (0.5) vertellen waar (.) hoe laat (.) hoe laat weer terug (.) ok?
184.
N2
Is goed
185.
A
Tot straks
186.
P
Dankjewel
Bron: Casus 2.2, deel 1.
Zowel tijdens het luisteren als tijdens het spreken maakten de artsen in alle gesprekken meerdere malen
oogcontact met de patiënten. Wanneer de artsen luisterden, stimuleerden zij patiënt participatie door de
patiënten verbaal te volgen, door enkele woorden van de patiënten te herhalen of door, zoals in
fragment 3, met een kleine verbale aanmoediging als ‘hm’ of ‘ja’ of te laten merken dat zij luisterden.
Fragment 3
A = Arts-assistent 3 - P = Patiënt
133.
P
(5.0) ik kwam er dus ook achter omdat ik loop bij (naam therapie) eh voor m’n reuma =
134.
A
= ja =
135.
P
= en daar heb ik eh thuis (…) ik had ’s avonds last van m’n schouder ik denk ik ga nog
even m’n oefeningen doen =
136.
137.
A
= ja =
138.
P
= en toen ontdekte ik ’t eh =
139.
A
= ja (0.5) hier voelt het allemaal goed (.) geen gekke dingen (1.0) ja
140.
P
Voel je ‘m?
141.
A
Ja (.) heel rond heel glad (3.0)
142.
P
Ja en de do- (.) ja de huisarts was met vakantie ik heb een vervanger gekregen hele leuke
60
143.
144.
lieve man =
A
= hmhm =
Bron: Casus 3.3, deel 1.
Van 20 veelvoorkomende gesprekstechnieken werd de kwaliteit in meer dan de helft van de gesprekken
als patiëntgericht beoordeeld: de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, open vragen
stellen, concretiseren, expliciete vragen beantwoorden, impliciete vragen beantwoorden, informatie
geven, belangrijkste informatie eerst noemen, vervolgafspraken maken, controleren van het begrip van
de patiënt, informatie herhalen, afwachten of het laten vallen van een korte stilte, stilte toelichten,
vragen of de patiënt iets wil zeggen of vragen, verbaal volgen, parafraseren, aandacht voor de lifeworld
van de patiënt op initiatief van de arts, reflecteren of gevoelens benoemen, bespreken van de gevoelens
en emoties van de patiënt en oogcontact tijdens het luisteren en tijdens het spreken.
Door deze veelvoorkomende en patiëntgerichte gesprekstechnieken te gebruiken, toonden de
artsen dat zij actief luisteren. Ze structureerden het gesprek, ze gebruikten stiltes, oogcontact,
lichaamshouding en beweging, verbaal volgen en parafraseren om steunend of exploratief te luisteren
en de gesprekstechnieken open vragen stellen, concretiseren en reflecteren om sturend of
informatiegericht en evaluerend te luisteren (Wouda et al., 1996). Met deze gesprekstechnieken
speelden de artsen in op de need to know and understand en need to feel known and understood van de
patiënt (Engel, 1988 s). Door het gesprek te structureren, psychosociale vragen te stellen en medische
informatie te geven, zoals in fragment 4, leverden de artsen met instrumenteel gedrag - en door in te
spelen op de eerste behoefte van de patiënt - een bijdrage aan de kwaliteit van het consult.
Fragment 4
A = Arts-assistent 4 - P = Patiënt
16.
A
Dus (.) wat ze hebben gezien (.) dat eh (.) is een cyste
17.
P
Ja =
18.
A
= dat dacht ik ook al en eh dat hoef je ook inderdaad allemaal niet te voelen (.) het was
19.
maar 8 millimeter niet eens een centimeter dus (0.5) eh (0.5) en met cyste dat eh dat is
20.
verdwenen na de punctie =
21.
P
= ja =
22.
A
= maar dat eh (.) betekent doorgaans dat het (0.5) wel goedaardig is (.) nou we hebben
23.
nu ook inderdaad eh met dat eh
24.
P
Ja (.) joh zij zei ook ik kan ‘m niet meer vinden hij is weg (.) dus
25.
A
Nou is het wel zo (.) dat soms een cyste dan weer terug kan komen
26.
P
Ja
61
27.
A
Wij houden u in ieder geval voorlopig nog even onder controle =
Bron: Casus 4.1, deel 2.
Door oogcontact te maken met de patiënt en aandacht te besteden aan de gevoelens en emoties van de
patiënt, bijvoorbeeld door emotionele steun en houvast te bieden, zoals in fragment 5, speelden de
artsen met affectief gedrag in op de tweede behoefte van de patiënt en leverden zo een bijdrage aan de
kwaliteit van het consult (Bensing, 1991).
Fragment 5
A = Arts-assistent 5 - P = Patiënt - V = Verpleegkundige - N = Naaste
6.
A
Eh (0.5) en ik heb niet zo goed nieuws
7.
P
Oh jeetje (3.0)
8.
A
Ja dat eh (.) is het borstkanker (3.0) dat dacht ik al toen ik het voelde (.) en toen ik het
9.
zag (1.0) eh (0.5) als u namelijk zo doet (1.0) dan zie je zo’n deukje (.) daar zitten (0.5)
10.
en als je voelt dan zit daar ja (.) toch wel (.) een bobbel van zo groot ongeveer (1.0) eh
11.
(.) en de radioloog heeft op de foto gekeken en het ziet er ook typisch uit als (0.5) als
12.
borstkanker (.) en (0.5) in geprikt en dat is daar komen ook kwaadaardige cellen uit dus
13.
eigenlijk eh (.) hebben we dan geen twijfel eh daar (.) over
(…)
99.
P
Het komt nog niet helemaal door maar
100.
A
Nee (15.0)
101.
P
(slaakt een diepe zucht en begint te huilen)
102.
A
Ja het is ook verdrietig hè (.) en schrikken
103.
V
Even een glaasje water halen (8.0)
104.
P
Neem me niet kwalijk hoor
105.
A
Nee dat neem ik u helemaal niet kwalijk (0.5) ik kan heel goed begrijpen dat u daar
106.
verdrietig over bent (7.0)
107.
Het is eenmaal zo dat 1 op de 9 vrouwen borstkanker krijgt (.) dus dat is echt heel veel
108.
(1.0) maar het is een steeds beter behandelbare ziekte (1.0)
Bron: Casus 5.4, deel 2.
Van een aantal gesprekstechnieken is vooraf bepaald dat ook deze als patiëntgericht ingezet kunnen
worden. De volgende van deze gesprekstechnieken werden in minder dan 20% van de gesprekken
ingezet: afwijkingen van de structuur van het gesprek bespreken met de patiënten, het stellen van
startvragen, metacommunicatie, ingaan op verschillen in opvatting tussen de arts en de patiënt, de
besproken informatie (diagnose en advies) samenvatten, controleren van de voorkennis van de patiënt,
62
een samenvatting aankondigen, samenvatten, paragraferen, controleren van het begrip van de arts en
het gebruiken van aanmoedigende gebaren.
Een deel van deze gesprekstechnieken werd eigenlijk logischerwijs in een klein deel van de
gesprekken ingezet. Tijdens het observeren van de gesprekken viel bijvoorbeeld op dat er nauwelijks
van de structuur van het gesprek werd afgeweken, dus was het zelden nodig om afwijkingen van de
structuur van het gesprek te bespreken met de patiënt. Hetzelfde gold voor de gesprekstechnieken
metacommunicatie en het controleren van het begrip van de arts. Metacommunicatie kan een arts
inzetten om het gesprek zelf te behandelen, bijvoorbeeld om duidelijk te maken welke informatie hij
wil hebben, wanneer concretiserende vragen of opmerkingen niet het gewenste effect hebben. De
gesprekstechniek controleren van het begrip van de arts kan de arts inzetten om te controleren of hij
begrepen heeft wat de patiënt bedoelt en of deze informatie volledig is, door de hoofdpunten die de
patiënt naar voren heeft gebracht samen te vatten. In de geobserveerde gesprekken was naar mijn idee
zelden sprake van situaties waarin door de artsen ingezette gesprekstechnieken niet het gewenste effect
hadden of waarin de artsen hun patiënten niet begrepen, waar de artsen op hadden kunnen reageren
door deze gesprekstechnieken in te zetten.
Het belang van de gesprekstechniek ingaan op verschillen in opvatting tussen de arts en de
patiënt wordt in de prescriptieve literatuur benadrukt bij het geven van de diagnose en het bespreken
van de behandelingsopties. In het merendeel van de goednieuwsgesprekken was het niet nodig een
aandoening te behandelen en daarom werden er in die gesprekken ook zelden behandelingsopties
besproken. Het inzetten van deze gesprekstechniek is meer van toepassing op slechtnieuwsgesprekken,
maar omdat de slechtnieuwsgesprekken niet meer dan 20% van alle gesprekken betreffen, is een
patiëntgerichte beoordeling van deze gesprekstechniek in meer dan 20% van de gesprekken vrijwel
onmogelijk.
De patiëntgerichte gesprekstechnieken het stellen van startvragen, het samenvatten van de
besproken informatie over de diagnose en/of geadviseerde behandeling, het controleren van de
voorkennis van de patiënt, het aankondigen van een samenvatting, samenvatten, paragraferen en het
gebruik van aanmoedigende gebaren hadden de artsen echter wel in kunnen zetten om de patiënten
informatie te geven en de effectiviteit van de informatieoverdracht te vergroten. Door deze
gesprekstechnieken niet of nauwelijks te gebruiken, speelden de artsen niet volledig in op de behoeften
van de patiënten. Door de voorkennis van de patiënten te controleren, zoals de arts in fragment 6,
kunnen artsen bijvoorbeeld de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroten en zo met
instrumenteel gedrag bijdragen aan de kwaliteit van het consult.
63
Fragment 6
A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt
37.
P
38.
39.
gezien (.) oh [ (lacht) dat wist ik helemaal niet
A
40.
41.
Dus ja (.) toen ik nu bij de huisarts kwam toen zei ze oh ze hebben vorige keer een cyste
[ ja
nee ok (.) heeft ze ook uitgelegd wat dat
dan zijn cystes?
P
Ja dat zijn meestal goedaardige eh (.) tenminste (.) ik ben eh ja nog- een jaartje of 10
42.
geleden misschien al (.) enorme (.) ja was ik bij de huisarts geweest dat ik wat voelde en
43.
die zei nou nee het zijn cystes =
44.
A
= ja (.) ok
Bron: Casus 2.3, deel 1.
Van de volgende veelvoorkomende gesprekstechnieken werd de kwaliteit in minder dan de helft van de
gesprekken als patiëntgericht beoordeeld: het stellen van gesloten of sturende vragen, suggestieve
vragen en meerkeuzevragen of helpende vragen, het laten vallen van lange stiltes, het gebruiken van
jargon, het onderbreken van de patiënt en aandacht voor de lifeworld van de patiënt op initiatief van de
patiënt. Gesloten vragen, suggestieve vragen en meerkeuzevragen worden als minder patiëntgericht
ervaren, omdat de arts hiermee het antwoord van de patiënt stuurt (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et
al., 1996). Wanneer gesloten vragen afgewisseld worden met open vragen, worden deze echter als meer
patiëntgericht ervaren; in de prescriptieve literatuur wordt gesteld dat open en gesloten vragen elkaar
afwisselen in een open, patiëntgericht gesprek (Wouda et al., 1996). In de geobserveerde en
geanalyseerde gesprekken is sprake van een dergelijke balans tussen open en gesloten vragen: open
vragen werden in 91.7% van de gesprekken gesteld, gesloten vragen werden in alle gesprekken gesteld.
In de prescriptieve literatuur wordt geschreven dat lange stiltes als ongemakkelijk worden
ervaren (Wouda et al., 1996). In de gesprekken op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis is
het laten vallen van lange stiltes vrijwel onvermijdelijk. Dergelijke lange stiltes vielen in de
geobserveerde gesprekken voornamelijk tijdens het lichamelijk onderzoek en tijdens het invullen van
papierwerk. Tijdens een nieuw consult op de mammapoli vullen de artsen onder andere formulieren in
over de anamnese, de resultaten van het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek, de
uiteindelijke diagnose, eventuele behandelingsopties en vervolgafspraken die gemaakt zijn met de
patiënten. In 79.2% van de gesprekken lichtten de artsen lange stiltes toe; door deze patiëntgerichte
gesprekstechniek in te zetten trachtten de artsen wellicht de lange stiltes voor de patiënt en zichzelf
aanvaardbaar te maken en zichzelf de rust geven om de patiënt te onderzoeken, na te denken of het één
en ander op te schrijven (Wouda et al., 1996).
64
Door jargon te gebruiken of de patiënt te onderbreken beperkt de arts volgens de prescriptieve
literatuur de patiënt participatie (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). In 45.8% van de
gesprekken op de mammapoli, onder andere in fragment 7, legden de artsen de betekenis van het door
hen gebruikte jargon aan de patiënten uit; in 20.8% van de gesprekken werd de betekenis van jargon
niet uitgelegd. Enkel wanneer de artsen de betekenis van jargon niet uitleggen, wordt dit als negatief
gedrag gezien.
Fragment 7
A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt
39.
A
40.
Wat we altijd doen (.) als we een borst amputeren (.) is dat we ook (.) de eerste klier (.)
die in de oksel zit (.) mee (.) nemen =
41.
P
= hmhm =
42.
A
= dat is de schildwachtklier of de poortwachtklier (.) en dat is de eerste lymfeklier (.) na
43.
de borst (.) dus (.) als er uitzaaiingen zijn (.) dan verwachten we ze in die klier =
44.
P
= hmhm =
45.
A
= dat doen we tijdens de eerste operatie (0.5) die klier die wordt onderzocht door de
46.
patholoog (.) en de patholoog kijkt (.) of daar inderdaad uitzaaiingen in die klier zitten
47.
(0.5) als dat niet zo is (.) dan eh (.) spreken we van niet uitgezaaide borstkanker =
48.
P
= hmhm =
49.
A
= als dat wel zo is (.) dan betekent het dus dat de borstkanker zich uitgezaaid heeft in
50.
ieder geval in die klier (.) en mogelijk verder (.) alleen vaak is dat dan niet (.) te traceren
51.
nog op dat moment =
52.
P
= hmhm =
Bron: Casus 3.6, deel 2.
Wanneer de artsen de patiënten onderbraken, vulden zij de patiënten in 37.5% van de gesprekken aan,
lieten zij de patiënten in 37.5% van de gesprekken uitpraten na hen te hebben onderbroken en kapten de
artsen de patiënten in 33.3% van de gesprekken af. Het onderbreken van de patiënt wordt enkel in het
laatste geval als negatief gezien. Wanneer de arts de patiënt aanvult, zoals in fragment 8, of wanneer de
arts stopt met de patiënt te onderbreken en haar uit laat praten, wordt het onderbreken van de patiënten
als meer patiëntgericht gezien.
Fragment 8
A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt
21.
22.
P
Nee ik heb eh (.) mijn oudste (kind) heb ik eh 6 weken borstvoeding gegeven (.) eh dat is
op een gegeven ogenblik had ik ontzettend grote borsten en helemaal vol met spanningen
65
23.
maar d’r zat geen voeding meer in dus dat eh (.) en eh (.) toen ben ik op flesvoeding over
24.
gegaan nou ja die borsten hebben natuurlijk toen wel eh (.) ja toen waren ze natuurlijk
25.
wel pijnlijk maar =
26.
A
= ja =
27.
P
= dat was van [ eh dat alles vol zat eh
28.
A
29.
P
30.
en (.) d’r na heb ik nooit eh met m’n andere
[ ja dat was na de voeding ja
(kind) heb ik geen borstvoeding meer gegeven omdat dat bij die eerste toen eigenlijk ook
geen succes was (.) dus toen ben ik gelijk op flesvoeding overgegaan
Bron: Casus 3.6, deel 1.
De volgende niet patiëntgerichte gesprekstechnieken werden in minder dan 20% van de gesprekken
ingezet: het plotseling veranderen van onderwerp, het verzachten of uitstellen van slecht nieuws en het
gebruik van overspronggebaren. Door deze gesprekstechnieken niet toe te passen, beperkten de artsen
de patiënt participatie niet en beïnvloedden zij de communicatie met de patiënten niet op negatieve
wijze (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996).
5.1.2 Goednieuwsgesprekken en slechtnieuwsgesprekken
Vervolgens is met t-tests onderzocht of de frequentie, de kwantiteit en de kwaliteit van de
gesprekstechnieken die de artsen hebben toegepast, verschillen in goed- en slechtnieuwsgesprekken.
De resultaten van de t-tests in tabel 3 wijzen uit dat de volgende gesprekstechnieken in de
goednieuwsgesprekken significant meer ingezet werden dan in de slechtnieuwsgesprekken: het stellen
van dubbele vragen, de patiënt onderbreken en afkappen, de patiënt onderbreken en uit laten praten en
het gebruik van overspronggebaren. Van deze gesprekstechnieken ligt ook de gemiddelde kwantiteit in
de goednieuwsgesprekken significant hoger dan in de slechtnieuwsgesprekken.
Zowel in de goednieuwsgesprekken als in de slechtnieuwsgesprekken ligt de kwantiteit van de
gesprekstechniek het stellen van dubbele vragen rond het gemiddelde. De kwantiteit van het
onderbreken en afkappen van de patiënt en onderbreken en de patiënt uit laten praten, ligt in de
slechtnieuwsgesprekken beneden het gemiddelde; in de goednieuwsgesprekken ligt de kwantiteit van
deze gesprekstechnieken rond het gemiddelde. De kwantiteit van het gebruik van overspronggebaren
ligt in de goednieuwsgesprekken en in de slechtnieuwsgesprekken beneden het gemiddelde. Deze
gesprekstechniek en het afkappen van de patiënt na haar onderbroken te hebben, zijn van de
bovenstaande vier categorieën de enige niet patiëntgerichte gesprekstechnieken. Voor deze
gesprekstechnieken geldt hoe lager de kwantiteit, hoe hoger de patiëntgerichtheid.
66
In de geanalyseerde slechtnieuwsgesprekken werden de volgende gesprekstechnieken
significant meer ingezet: het beantwoorden van expliciete vragen, informatie geven, het maken van
vervolgafspraken en het bieden van emotionele steun en houvast. Van de gesprekstechnieken
beantwoorden van expliciete vragen en het maken van vervolgafspraken ligt ook de gemiddelde
kwantiteit in de slechtnieuwsgesprekken significant hoger dan in de goednieuwsgesprekken. De
kwantiteit van beide gesprekstechnieken ligt in de goednieuwsgesprekken beneden het gemiddelde en
in de slechtnieuwsgesprekken boven het gemiddelde.
Een deel van de bovengenoemde verschillen kan verklaard worden aan de hand van de inhoud
van de gesprekken. Slechtnieuwsgesprekken verschillen qua inhoud nu eenmaal van
goednieuwsgesprekken, zo ook op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis. Tijdens het
observeren van de gesprekken viel op dat er in de slechtnieuwsgesprekken door de artsen veel
informatie werd gegeven en door de patiënten veel vragen werden gesteld, zoals in fragment 9. De
diagnose en de behandelingsmogelijkheden in een slechtnieuwsgesprek vereisten meer toelichting van
de artsen dan in een goednieuwsgesprek en deze informatie riep bij de patiënten meer vragen op dan de
informatie die zij kregen in de goednieuwsgesprekken.
Fragment 9
A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt - N = Naaste
207.
A
Ja we hebben natuurlijk geen microscoop eh (.) in onze ogen (.) dus (0.5) de patholoog
208.
die zal dat uiteindelijk dan doorsnijden en die zal dan zeggen van is het ruim genoeg
209.
weggehaald =
210.
N
= ja
211.
P
Ja ja (.) maar waar ziet die patholoog dat dan aan? Aan dat stukje wat eruit gehaald
212.
wordt? =
213.
A
214.
P
215.
= ja (.) en [ dan ziet ‘ie dus (.) de overgang van de gezonde
[ (…)
oh (.) en dat is allemaal op
centimeter of zo?
216.
A
Nou het is in ieder geval op de echo is het inderdaad 1,1 centimeter (.) is dat gemeten =
217.
P
= ja =
218.
A
= eh (0.5) a- als we dat (.) we halen natuurlijk ruim d’r omheen (0.5) want we willen
219.
niet (0.5) dat eh (.) dat eh er wat achterblijft
220.
P
Ok
221.
A
Het liefst (.) zouden we natuurlijk maar 1 keer willen opereren
222.
P
Ja (.) en daarna komen die bestralingen allemaal?
223.
A
Ja (0.5) pas als dat allemaal (.) en dan (.) afhankelijk van de tumortype (.) of van dit en
67
224.
dat of wel of geen nabehandeling
225.
P
Kun je nou want dat vroeg ik aan m’n (naaste) (.) kun je nou werken (.) als je (.) als je =
226.
A
= ja hoor =
Bron: Casus 4.4, deel 2.
Tevens werd in de slechtnieuwsgesprekken meer ingegaan op de gevoelens en emoties van de patiënten
en boden de artsen de patiënten meer emotionele steun en houvast, bijvoorbeeld door het bieden van
hoop, vertrouwen en medische deskundigheid zoals in fragment 10. Hiermee speelden de artsen in op
de angsten en onzekerheden die leef- en belevingswereld beheersen van patiënten die slecht nieuws
ontvangen en helpen zij de patiënten weer controle te krijgen over de situatie en hun emoties te
beheersen (Cuisinier et al., 1986; Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996).
Fragment 10
A = Arts-assistent 2 - P = Patiënt - N = Naaste
170.
A
(3.0) borstkanker is tegenwoordig goed te genezen (2.0) dat is (.) veel beter te genezen dan vroeger =
171.
P
= hmhm
172.
A
En (.) u heeft (.) voor zover ik dat nu (.) kan zien (.) en waar de onderzoeken (.) een
173.
aandoening die te genezen is en daar gaan we ook voor =
174.
P
= hmhm =
175.
A
= we weten dat pas (0.5) als alles verwijderd is (.) en als alles onderzocht is =
176.
P
= hmhm =
177.
A
= je moet dat ook zien als een stappenplan (0.5) waarbij dus (.) de eerste stap (.) nu (.)
178.
terug is de diagnose (.) de tweede stap is dan de operatie (2.0) en dan (.) komt er een (1.0)
179.
periode van wachten wachten wachten wachten
(…)
345.
A
346.
Nee ik begrijp inderdaad dat u (.) toch het 1 en ander eh (0.5) hè (.) heeft meegemaakt
en ja (.) dit komt er dan (.) ook weer bij
347.
N
Ja maar (0.5) dan gaat die beker ook maar helemaal leeg =
348.
P
= ja dan gaat ‘ie maar tot op de bodem (lacht) want dit had ik nog niet meegemaakt dus
349.
vooruit (.) kan er ook nog wel bij =
350.
N
= ja (2.0)
351.
A
We gaan in ieder geval eh (.) ons best doen (.) om u eh hiervan te genezen =
352.
P
= ja =
353.
A
= en eh (.) nogmaals (.) het is een goed behandelbare eh (.) ding =
Bron: Casus 4.4, deel 2.
68
Tabel 3: Frequenties en kwantiteit van de gesprekstechnieken (gemiddeld) in goed- en slechtnieuwsgesprekken
Frequentie
Gedragscluster - Gesprekstechniek
Goed
Slecht
Sig.
nieuws nieuws
Structureren
1a Structuur bespreken met de patiënt
2.95
6.75
0.117
1b Afwijking van structuur bespreken
0.05
0.25
0.489
Vragen
2 Open vragen
3.60
3.50
0.943
3a Gesloten / sturende vragen
9.60
8.50
0.753
3b Startvragen
0.00
2.25
0.391
3c Suggestieve vragen
10.10
3.25
0.061
3d Dubbele vragen
0.30
0.00
0.030
3e Meerkeuzevragen / helpende vragen
2.75
3.25
0.721
4a Concretiseren
5.80
2.50
0.358
4b Metacommunicatie
0.25
0.25
1.000
Informatie geven
5 Expliciete vragen beantwoorden
4.60
13.25
0.004
6 Impliciete vragen beantwoorden
1.35
1.50
0.840
7 Informatie geven
19.45
32.25
0.026
18a Belangrijkste informatie eerst noemen
1.00
1.00
18b Ingaan op verschillen in opvatting
0.10
0.75
0.451
18c Patiënt laten kiezen uit behandelingsopties 0.45
2.00
0.247
18d Besproken informatie samenvatten
0.15
0.00
0.553
18e Vervolgafspraken maken
1.65
3.75
0.005
Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot
8 Controleren van voorkennis van de patiënt
0.10
0.00
0.530
9 Controleren van begrip van de patiënt
3.60
3.50
0.953
10 Informatie herhalen
1.20
9.75
0.092
11a Samenvatting aankondigen
0.00
0.00
11b Samenvatten
0.00
0.00
11c Paragraferen
0.00
0.00
11d Controleren van begrip van de arts
0.25
0.00
0.056
Receptief gedrag
12a Afwachten / korte stilte
80.70
155.75
0.115
12b Patiënt aanmoedigen
0.90
0.25
0.573
12c Stilte toelichten
2.45
0.50
0.175
12d Lange stilte
14.05
19.50
0.133
13a Vragen of de patiënt iets wil vragen
1.20
0.50
0.196
13b Verbaal volgen
16.90
17.00
0.982
14 Parafraseren
4.25
4.25
0.732
20a Aandacht voor lifeworld - initiatief arts
3.10
0.75
0.346
20b Aandacht voor lifeworld - initiatief patiënt 0.80
1.50
0.132
20c Naasten betrekken bij het gesprek
0.45
2.00
0.445
Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt
21 Reflectie: gevoelens benoemen
2.85
4.25
0.346
22a Gevoelens bespreken
1.60
3.25
0.071
22b Emotionele steun
0.20
5.75
0.021
22c Bieden van houvast
0.05
4.25
0.038
Negatief gedrag
15a Betekenis jargon uitleggen
0.70
2.75
0.160
15b Betekenis jargon niet uitleggen
0.35
0.00
0.366
16a Patiënt onderbreken en aanvullen
0.65
0.50
0.802
16b Patiënt onderbreken en afkappen
0.75
0.00
0.007
16c Patiënt onderbreken en uit laten praten
1.35
0.00
0.013
17 Incoherentie / veranderen van onderwerp
0.00
0.00
19 Verzachten / uitstellen
0.00
0.25
0.391
Non-verbaal gedrag
23a Afstand (persoonlijk of zakelijk)
1.00
1.00
23b Aanmoedigende gebaren
0.35
0.00
0.440
23c Ondersteuning verbale inhoud
1.35
1.25
0.915
23d Overspronggebaren
0.10
0.00
0.665
23e Gebaren om gesprek te beëindigen
0.40
0.00
0.002
24a Oogcontact tijdens luisteren
14.10
20.00
0.038
24b Oogcontact tijdens spreken
39.60
60.00
0.008
t
Kwantiteit
Slecht
Sig.
nieuws
3.00
0.000
2.25
0.489
-2.136
-0.784
Goed
nieuws
1.70
2.05
t
0.072
0.319
-1.000
1.975
2.349
-0.361
0.940
0.000
1.95
2.05
2.00
2.05
2.25
1.85
1.75
2.15
1.75
2.00
2.25
1.25
2.00
2.25
1.50
2.25
0.854
0.913
0.391
0.058
0.021
0.391
0.521
0.642
0.186
0.111
-1.000
2.003
2.517
-0.876
0.653
-0.471
-3.201
-0.204
-2.391
-0.863
-1.411
0.602
-3.116
1.55
1.80
1.65
2.00
2.10
1.40
2.10
1.75
2.75
2.25
2.50
2.00
2.25
2.25
2.00
2.75
0.010
0.041
0.061
0.430
0.061
0.530
0.015
-2.810
-2.286
-1.977
-0.804
-1.977
0.638
-2.643
0.638
0.059
-2.436
2.032
2.10
1.75
1.60
1.00
1.00
1.00
2.20
2.00
1.75
2.75
1.00
1.00
1.00
2.00
0.530
0.794
0.001
0.042
0.638
0.265
-4.610
2.179
-1.640
0.572
1.402
-1.559
1.334
-0.023
0.346
0.963
-1.563
-0.869
1.75
2.10
2.10
1.80
2.05
1.90
1.95
1.80
1.65
2.05
2.50
2.00
1.50
2.75
1.50
2.00
2.00
1.50
2.25
2.25
0.063
0.530
0.097
0.019
0.187
0.606
0.739
0.530
0.203
0.486
-1.959
0.638
1.732
-2.967
1.362
-0.525
-0.337
0.638
-1.314
-0.784
-0.962
-1.896
-4.421
-3.552
1.95
1.65
2.00
2.00
2.00
2.50
3.00
2.75
0.831
0.061
0.058
-0.215
-1.977
-3.000
-1.807
0.923
0.254
3.000
2.736
-1.000
1.60
2.25
1.50
1.65
1.60
1.00
2.00
2.50
2.00
1.50
1.00
1.00
1.00
2.25
0.065
0.021
1.000
0.004
0.002
0.391
-1.939
2.517
0.000
3.322
3.559
-1.000
0.786
0.108
0.439
3.559
-2.203
-2.896
2.00
2.15
1.75
2.05
1.80
2.00
1.70
2.00
2.00
1.75
2.00
1.00
2.50
2.50
0.430
1.000
0.665
0.002
0.248
0.053
0.804
0.000
0.439
3.559
-1.188
-2.047
-7.935
-0.784
Gemiddelde kwantiteit is weergegeven op een schaal van 1 tot 3 (1: beneden gemiddeld, 2: gemiddeld, 3: boven gemiddeld).
69
In Communication Skills of Medical Specialists in Oncology omschrijft Hulsman (1998) drie elementen
waaraan goede communicatie met oncologische patiënten volgens de patiëntgerichte benadering van
geneeskunde dient te voldoen: aandacht voor de leef- en belevingswereld van de patiënt, streven naar
gelijkwaardigheid in de arts-patiënt relatie en steun verlenen aan de patiënt. Alledrie deze elementen
kwamen voor in de slechtnieuwsgesprekken die voor dit onderzoek zijn geobserveerd en geanalyseerd.
Allereerst besteedden de artsen aandacht aan de gevoelens en emoties die de patiënten doormaken,
zoals in fragment 5 op pagina 61. In patiëntgeoriënteerde communicatie besteden artsen aandacht aan
de reactie van de patiënten en het brede scala aan gevoelens dat de patiënten doormaken (Cuisinier et
al., 1986; Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996).
Daarnaast stimuleerden de artsen patiënt participatie door vragen te stellen en de patiënt te laten
kiezen uit behandelingsopties, zoals de arts in fragment 11, en besteedden de artsen aandacht aan de
psychosociale interessen van de patiënten. Zo streven artsen naar een gelijke inbreng van arts en patiënt
in de interactie. Tot slot boden de artsen de patiënten emotionele steun en houvast, zoals in fragment 10
op pagina 67. Oncologische patiënten hebben grote behoefte aan steun van mensen uit hun omgeving
om het slechte nieuws te verwerken. Voor de partner, familie of vrienden is het vaak moeilijk om over
de ziekte te praten (Cuisinier et al., 1986; De Ridder & Schreurs, 1996 s), maar de arts is goed op de
hoogte van de situatie en kan daarom een belangrijke rol vervullen in het steunen van de patiënt, zoals
ook de artsen in de geanalyseerde slechtnieuwsgesprekken deden.
Fragment 11
A = Arts-assistent 5 - P = Patiënt - N = Naaste
338.
A
339.
340.
Hè (.) en totdat na de operatie eh (.) dan weten we pas hoe [ en wat
P
341.
342.
En we maken d’r het beste van (.) en eh (.) we hebben gewoon goeie hoop (0.5)
[ en hoe lang duurt die operatie
als ik opgenomen wordt?
A
Eh dat ligt een beetje aan welke operatie u kiest (0.5) eh borstsparend eh (1.0) meestal
343.
komen mensen natuurlijk de dag van tevoren voor die inspuiting voor die
344.
poortwachtersklier (0.5) worden ze de volgende dag geopereerd (1.0) ja de dag daarna of
345.
de dag daarna naar huis (.) ligt er een beetje aan (.) als je wat ouder bent is het misschien
346.
prettig om eerst een beetje (.) wat meer op gang te komen =
347.
P
= ja =
348.
A
vrouwen van eh (.) 45 (.) die stappen uit bed die zeggen nou hartstikke goed (.) eh als we
349.
eh (.) borstamputatie doen (0.5) zijn mensen een dag of 5 bij ons (.) totaal (.) en mochten
350.
we onverhoopt tijdens de operatie (.) [ toch eh alle klieren weg eh moeten halen (.)
351.
P
[ iets tegenkomen
70
352.
A
353.
dan zijn mensen ook ongeveer een dag of 5 (0.5) dat heeft meer te maken met de
slangetjes die we achter laten voor het vocht [ af te laten lopen
354.
N
355.
A
356.
[ ja ja ja
Eh (.) zolang we die dan vaak nog heeft kunt u niet naar huis (.) en dan (.) eh (…) dus u
bent iets korter bij ons met de borstsparende operatie
357.
N
Als met de borstamputatie =
358.
A
= ja
(…)
370.
A
= hè en (.) en d’r zijn tegenwoordig hele goeie prothesen en dat soort dingen (.) dus dat
371.
(.) hoeft dan ook geen reden te zijn om dan (.) dat te laten (.) eigenlijk heb ik er (0.5) geen
372.
mening over =
373.
P
= nee =
374.
A
= nee eigenlijk wil ik het gewoon helemaal aan u over laten want (.) ik kan niet voor u eh
375.
(.) beslissen
376.
P
Hm
377.
A
Ok?
378.
N
Ja (3.0)
379.
A
Maar allebei is het goed =
Bron: Casus 5.4, deel 2.
De resultaten van de t-test in tabel 4 wijzen uit dat de kwaliteit van de observatiecategorieën uit het
CRS in goednieuwsgesprekken nauwelijks verschilde van de kwaliteit van de categorieën in
slechtnieuwsgesprekken. Enkel de kwaliteit van het stellen van gesloten vragen en van het gebruik van
jargon in goednieuwsgesprekken verschilde significant van de kwaliteit in slechtnieuwsgesprekken; in
slechtnieuwsgesprekken lag de kwaliteit van deze observatiecategorieën hoger.
71
Tabel 4: Kwaliteit observatiecategorieën (gemiddeld) in goed- en slechtnieuwsgesprekken
Gedragscluster - Observatiecategorie
Goed nieuws
Structureren
1 Structureren
3.00
Vragen
2 Open vragen
3.00
3 Gesloten vragen
1.39
4 Vragen om verheldering
3.00
Informatie geven
5 Expliciete vragen beantwoorden
3.00
6 Impliciete vragen beantwoorden
4.00
7 Informatie geven
3.00
18 Diagnose en advies geven
3.00
Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot
8 Controleren van voorkennis van de patiënt
3.00
9 Controleren van begrip van de patiënt
3.00
10 Informatie herhalen
3.00
11 Samenvatten
3.00
Receptief gedrag
12 Gebruiken van stilte
2.49
13 Stimuleren van patiënt participatie
3.09
14 Parafraseren
4.00
20 Aandacht voor lifeworld
3.49
Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt
21 Reflectie: gevoelens benoemen
3.00
22 Gevoelens en emoties
3.00
Negatief gedrag
15 Gebruik van jargon
2.30
16 Onderbreken
2.05
17 Incoherentie / veranderen van onderwerp
19 Verzachten / uitstellen
Non-verbaal gedrag
23 Lichaamshouding en bewegingen
2.23
24 Oogcontact
3.26
Slecht nieuws
Sig.
t
3.00
-
-
3.00
1.81
3.00
0.001
-
-3.977
-
3.00
4.00
3.00
3.00
-
-
3.00
3.00
-
-
-
2.74
3.03
4.00
2.76
0.218
0.186
0.073
-1.270
1.364
1.952
3.00
3.00
-
-
3.00
3.00
1.00
0.028
0.056
-
-2.568
-2.100
-
2.33
3.26
0.695
0.932
-0.398
0.087
Gemiddelde kwaliteit is weergegeven op een schaal van 1 tot 4 (1: niet patiëntgericht, 2: kan zowel patiëntgericht als niet
patiëntgericht ingezet worden, 3: patiëntgericht, 4: zeer patiëntgericht).
Mogelijk beïnvloedt niet alleen de inhoud van de goed- en slechtnieuwsgesprekken de frequentie en de
kwaliteit van de gesprekstechnieken, maar kunnen de verschillen in frequentie en kwaliteit tevens
verklaard worden aan de hand van de gemiddelde gespreksduur. De gespreksduur van de
slechtnieuwsgesprekken verschilt significant van die van de goednieuwsgesprekken (p = 0.001, t = 3.757). De slechtnieuwsgesprekken duurden gemiddeld 35 minuten, de goednieuwsgesprekken 20
minuten. Hoe langer een gesprek duurt, hoe meer gesprekstechnieken een arts in kan zetten.
72
5.2 Vragenlijsten
Na het opnemen van de consulten op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis is onder de
patiënten en de arts-assistenten een korte vragenlijst afgenomen om erachter te komen hoe zij het
gevoerde gesprek waardeerden. Het uitgangspunt van deze vragenlijsten was een door Hulsman (1998)
aangepaste versie van de Nederlandse vertaling van de Medical Interview Satisfaction Scale. Beide
vragenlijsten bestonden uit een aantal Likert stellingen, waarvan de patiënt of de arts-assistent op een
vijfpuntsschaal aan kon geven in hoeverre hij of zij het met deze stellingen eens was. De
vijfpuntsschaal varieerde van ‘helemaal mee eens’ tot ‘helemaal mee oneens’. Daarnaast is voor dit
onderzoek de antwoordmogelijkheid ‘niet van toepassing’ toegevoegd aan beide vragenlijsten.
De vragenlijst voor de patiënten bestond uit 26 Likert stellingen. Met de vragenlijst werd de
patiënttevredenheid op cognitief, affectief en gedragsniveau gemeten. De negen stellingen op cognitief
niveau hadden betrekking op de informatieverstrekking en uitleg van de arts en de patiënt haar begrip
van de diagnose, prognose en effecten van de behandeling. De acht stellingen op affectief niveau
behandelden de patiënt haar perceptie van de relatie met de arts, het gevoel van vertrouwen in de arts
en de welwillendheid waarmee de arts luisterde. Met de acht stellingen op gedragsniveau werd de
patiënt haar waardering van het professionele gedrag van de arts, het lichamelijk onderzoek, de
diagnostische procedures, de besproken behandelingen en het advies dat de arts gaf gemeten12. De
vragenlijst voor de arts-assistenten bevatte 13 Likert stellingen, waarvan drie stellingen op cognitief
niveau, vier op affectief niveau, vier op gedragsniveau en twee stellingen over algehele consult. Tot
slot werd zowel de patiënten als de arts-assistenten gevraagd op een schaal van 1 tot 10 een
rapportcijfer voor het gehele consult te geven.
De resultaten van de tevredenheidsvragenlijsten in tabel 5 tonen dat zowel de patiënten als de
arts-assistenten de consulten positief tot zeer positief waardeerden. Evenals in het onderzoek van
Hulsman (1998) is in de waardering van de patiënten en de artsen tevens onderscheid gemaakt tussen
‘tevreden’ (waardering 1, 2 of 3) en ‘ontevreden’ (waardering 4 of 5) items uit de vragenlijsten. In
totaal gaven 7 patiënten ieder eenmaal aan ontevreden te zijn over het gesprek met de arts. Deze 7
‘ontevreden’ waarderingen vallen allen onder het gedragsniveau, alle 7 betreffen item 19 uit de
vragenlijst. Eerder bleek ook uit de betrouwbaarheidsanalyse dat de beoordeling van dit item
problemen opleverde onder de patiënten. Dit is de volgende negatief geformuleerde stelling in de
vragenlijst: De dokter was niet zachtzinnig tijdens het lichamelijk onderzoek. Op basis van het
uitschieten van dit item in de betrouwbaarheidsanalyse en het feit dat enkel dit item ‘ontevreden’
12
De volledige vragenlijsten zijn terug te vinden in bijlage 3 en bijlage 4.
73
scoorde, wordt vermoed dat de 7 patiënten die dit item negatief beoordeelden niet gemerkt hebben dat
dit item negatief geformuleerd was.
Van de 5 artsen gaven in totaal 3 artsen aan ontevreden te zijn over één gesprek met één van
hun patiënten. Deze 3 ‘ontevreden’ waarderingen vallen onder het gedragsniveau, alle 3 betreffen item
10 uit de vragenlijst: Ik denk dat de consultduur voor deze patiënt voldoende was. Het consult dat deze
artsen beoordeelden, was voor 2 van de 3 artsen een slechtnieuwsgesprek. 1 van deze 2 artsen gaf aan
ook op affectief niveau ontevreden te zijn over het gesprek, deze waardering betrof item 4: Ik denk dat
ik de zorgen van de patiënt over haar problemen verminderd heb. Deze arts gaf tevens aan in totaal
ontevreden te zijn over het gesprek, deze waardering betrof item 8: Ik vond het consult in zijn geheel
moeilijk.
Tabel 5: Gemiddelde waardering (standaarddeviaties) van de patiënten en arts-assistenten
N
Gemiddelde waardering
Sig.
t
Totaal
Cognitief
Affectief
Gedragsniveau
Rapportcijfer
patiënt
16
1.29 (0.36)
arts
24
1.42 (0.49)
patiënt
16
1.24 (0.39)
arts
24
1.35 (0.48)
patiënt
16
1.27 (0.41)
arts
24
1.45 (0.47)
patiënt
16
1.36 (0.38)
arts
24
1.51 (0.64)
patiënt
16
8.56 (0.96)
arts
24
8.00 (0.51)
0.346
0.953
0.463
0.742
0.228
1.225
0.372
0.904
0.044
-2.142
Gemiddelde waardering is weergegeven op een vijfpuntsschaal (1: zeer positief, 5: zeer negatief).
Rapportcijfer is weergegeven op een schaal van 1 tot 10 (1: zeer negatief, 10: zeer positief).
Vervolgens is, evenals in het onderzoek van Hulsman (1998), de correlatie tussen de tevredenheid van
de patiënten en de tevredenheid van de artsen bepaald. De onderstaande correlatietabel wijst uit dat er
sprake is van meerdere positieve verbanden tussen de waardering van de patiënten en de waardering
van de arts-assistenten. Er zijn significante correlaties gevonden tussen de totale waardering van de
patiënten en de artsen en de waardering op cognitief en affectief niveau en gedragsniveau. Voor de
tevredenheid van de patiënten en de arts-assistenten op deze niveaus geldt hoe hoger de waardering van
de patiënten, hoe hoger de waardering van de artsen, en andersom. Enkel de tevredenheid van de
patiënten op gedragsniveau bleek niet significant te correleren met de totale waardering van de artsen
74
(p = 0.052) en de waardering van de artsen op cognitief niveau (p = 0.058) en gedragsniveau (p =
0.103).
Tabel 6: Correlatie tussen de tevredenheid van de patiënten en de artsen (p)
Tevredenheid patiënten
Tevredenheid artsen
Totaal
Cognitief
Affectief
Gedragsniveau
Totaal
0.741**
(0.001)
0.899**
(0.000)
0.662**
(0.005)
0.687**
(0.003)
Cognitief
0.856**
(0.000)
0.959**
(0.000)
0.766**
(0.001)
0.811**
(0.000)
Affectief
0.787**
(0.000)
0.910**
(0.000)
0.676**
(0.004)
0.737**
(0.001)
Gedragsniveau
0.495
(0.052)
0.655*
(0.015)
0.485
(0.057)
0.423
(0.103)
* p < 0.05 ** p < 0.01.
Vanwege missing values (n.v.t. in de vragenlijst) ligt N tussen 15 en 24 (cases excluded pairwise).
Wanneer deze resultaten vergeleken worden met de resultaten van Hulsman (1998) in tabel 7 valt op
dat de verbanden tussen de waardering van de patiënten en de artsen in zijn onderzoek veel kleiner zijn.
De correlatiecoëfficiënten in het onderzoek van Hulsman liggen tussen 0.11 en 0.17, in dit onderzoek
tussen 0.471 en 0.959. Hulsman vond significante correlaties tussen de totale waardering, de
waardering op affectief niveau en gedragsniveau van de patiënten en de artsen. Enkel de waardering op
cognitief niveau van de patiënten en de artsen correleerden niet met de andere niveaus.
Tabel 7: Resultaten Hulsman (1998) - Correlatie tussen de tevredenheid van de patiënten en de artsen
Tevredenheid patiënten
Tevredenheid artsen
Totaal
Cognitief
Affectief
Gedragsniveau
Totaal
0.15**
0.02
0.15**
0.12*
Cognitief
0.06
-0.05
0.07
0.04
Affectief
0.17**
0.01
0.17**
0.15**
Gedragsniveau
0.15**
0.04
0.15**
0.14*
* p < 0.05 ** p < 0.01
Vanwege missing values ligt N tussen 287 en 335.
In het onderzoek van Hulsman (1998) bleken de patiënten op alle niveaus gemiddeld significant meer
tevreden te zijn dan de artsen. Deze resultaten komen niet overeen met de resultaten van dit onderzoek,
zoals deze in tabel 5 zijn weergegeven. Deze tabel toont dat de totale waarderingen van de patiënten en
de artsen en de waarderingen op cognitief niveau, affectief niveau en gedragsniveau niet significant van
elkaar verschillen. Enkel de rapportcijfers die de patiënten en de artsen aan de consulten gaven
75
verschillen significant van elkaar; het rapportcijfer dat de patiënten gemiddeld aan de consulten gaven,
lag hoger dan het rapportcijfer dat de artsen gemiddeld gaven.
Slechts 1 patiënte die slecht nieuws had ontvangen, heeft de vragenlijst ingevuld. Dit maakte
het moeilijk de waardering van de patiënten over goed- en slechtnieuwsgesprekken met elkaar te
vergelijken. Voor de waardering van de artsen was dit wel mogelijk; de resultaten van deze t-test zijn in
tabel 8 weergegeven. Hieruit blijkt dat er significante verschillen zijn gevonden in de totale
waarderingen van de artsen en de waarderingen van de artsen op affectief niveau; op beide niveaus
waardeerden de artsen de goednieuwsgesprekken positiever dan de slechtnieuwsgesprekken. Daarnaast
lag ook het gemiddelde rapportcijfer dat de artsen voor de goednieuwsgesprekken gaven significant
hoger dan het gemiddelde rapportcijfer dat zij voor de slechtnieuwsgesprekken gaven.
Tabel 8: Tevredenheid (gemiddeld) in goed- en slechtnieuwsgesprekken
Goed nieuws
Slecht nieuws
Sig.
t
Tevredenheid patiënten
(N = 14-15)
(N = 1)
Totaal
1.26
1.76
0.190
-1.376
Cognitief
1.22
1.56
0.422
-0.830
Affectief
1.22
2.00
0.066
-1.996
Gedragsniveau
1.34
1.75
0.309
-1.057
Rapportcijfer
8.47
10.00
0.127
-1.622
Tevredenheid artsen
(N = 5-20)
(N = 4)
Totaal
1.32
1.96
0.013
-2.707
Cognitief
1.27
1.67
0.141
-1.545
Affectief
1.34
2.00
0.007
-2.966
Gedragsniveau
1.40
2.06
0.059
-1.994
Rapportcijfer
8.05
7.75
0.667
0.477
Tevredenheid artsen - Goed nieuws: N = 20. Slecht nieuws: N = 4.
Tevredenheid patiënten - Goed nieuws: N = 15. Slecht nieuws: N = 1.
Gemiddelde waardering is weergegeven op een vijfpuntsschaal (1: zeer positief, 5: zeer negatief).
Rapportcijfer is weergegeven op een schaal van 1 tot 10 (1: zeer negatief, 10: zeer positief).
76
5.3 Gesprekstechnieken en tevredenheid
Na het bepalen van de correlatie tussen de tevredenheid van de patiënten en de artsen, is de correlatie
tussen de gesprekstechnieken uit het CRS en de tevredenheid van de patiënten en de artsen bepaald.
In tabel 9 zijn de correlatiecoëfficiënten weergegeven. Deze tabel wijst uit dat 9 van de 25
veelvoorkomende gesprekstechnieken uit het CRS correleren met de tevredenheid van de artsen en/of
de patiënten.
De totale tevredenheid van de artsen staat positief in verband met de gesprekstechnieken de
structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, het beantwoorden van expliciete vragen, informatie
herhalen, het laten vallen van een lange stilte, vervolgafspraken maken en aandacht voor de gevoelens
en emoties van de patiënt. Er is één negatief verband gevonden, tussen de totale waarderingen van de
artsen en de subcategorie toelichten van een stilte. De tevredenheid van de artsen op cognitief niveau
correleert negatief met de gesprekstechniek toelichten van een stilte en correleert positief met het laten
vallen van een lange stilte. Op affectief niveau zijn er verbanden gevonden tussen de tevredenheid van
de artsen en de gesprekstechnieken de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, expliciete
vragen beantwoorden, informatie herhalen, het laten vallen van een lange stilte en aandacht voor de
gevoelens en emoties van de patiënt. Op gedragsniveau correleert de tevredenheid van de artsen enkel
positief met de gesprekstechnieken expliciete vragen beantwoorden en het laten vallen van een lange
stilte en negatief met de gesprekstechniek toelichten van een stilte.
De totale tevredenheid van de patiënten staat enkel positief in verband met de
gesprekstechnieken de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt en het laten vallen van een
lange stilte. De tevredenheid van de patiënten op cognitief niveau correleert enkel positief met de
gesprekstechniek laten vallen van een lange stilte. Op affectief niveau zijn er positieve verbanden
gevonden tussen de tevredenheid van de patiënten en de gesprekstechnieken de structuur van het
gesprek bespreken met de patiënt, het laten vallen van een lange stilte en oogcontact tijdens het
spreken. Op gedragsniveau correleert de tevredenheid van de patiënten enkel positief met de
gesprekstechnieken de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt en oogcontact tijdens het
luisteren.
77
Tabel 9: Correlatie tussen tevredenheid en de observatiecategorieën uit het CRS (frequenties)
Gedragscluster - Gesprekstechniek
Totaal
Tevredenheid artsen
Cognitief
Affectief
Structureren
1a Structuur bespreken met de patiënt
0.499*
0.269
1b Afwijking van structuur bespreken
0.243
-0.013
Vragen
2 Open vragen
-0.058
-0.113
3a Gesloten / sturende vragen
-0.195
-0.279
3b Startvragen
0.316
0.329
3c Suggestieve vragen
-0.145
-0.142
3d Dubbele vragen
-0.189
-0.221
3e Meerkeuzevragen / helpende vragen
-0.237
-0.269
4a Concretiseren
-0.147
-0.202
4b Metacommunicatie
-0.170
-0.172
Informatie geven
5 Expliciete vragen beantwoorden
0.588** 0.248
6 Impliciete vragen beantwoorden
-0.095
-0.216
7 Informatie geven
0.174
0.018
18a Belangrijkste informatie eerst noemen 18b Ingaan op verschillen in opvatting
0.146
0.260
18c Patiënt kiezen uit behandelingsopties
0.230
0.206
18d Besproken informatie samenvatten
0.013
-0.012
18e Vervolgafspraken maken
0.413*
0.288
Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot
8 Controleren voorkennis van de patiënt -0.265
-0.259
9 Controleren begrip van de patiënt
-0.297
-0.012
10 Informatie herhalen
0.421*
0.098
11a Samenvatting aankondigen
11b Samenvatten
11c Paragraferen
11d Controleren van begrip van de arts
-0.123
-0.363
Receptief gedrag
12a Afwachten / korte stilte
0.222
0.056
12b Patiënt aanmoedigen
-0.173
-0.151
12c Stilte toelichten
-0.406* -0.464*
12d Lange stilte
0.598** 0.706**
13a Vragen of de patiënt iets wil vragen
-0.036
0.041
13b Verbaal volgen
0.120
0.082
14 Parafraseren
-0.165
-0.116
20a Aandacht lifeworld - initiatief arts
-0.217
-0.357
20b Aandacht lifeworld - initiatief patiënt 0.265
0.193
20c Naasten betrekken bij het gesprek
0.185
0.145
Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt
21 Reflectie: gevoelens benoemen
0.097
-0.232
22a Gevoelens bespreken
-0.013
-0.212
22b Emotionele steun
0.580** 0.341
22c Bieden van houvast
0.369
0.367
Negatief gedrag
15a Betekenis jargon uitleggen
0.067
0.143
15b Betekenis jargon niet uitleggen
0.187
0.294
16a Patiënt onderbreken - aanvullen
-0.080
-0.154
16b Patiënt onderbreken - afkappen
-0.276
-0.397
16c Patiënt onderbreken - uit laten praten
-0.234
-0.400
17 Incoherentie
19 Verzachten / uitstellen
0.483*
0.160
Non-verbaal gedrag
23a Afstand (persoonlijk of zakelijk)
23b Aanmoedigende gebaren
-0.030
-0.059
23c Ondersteuning verbale inhoud
-0.212
-0.426
23d Overspronggebaren
-0.039
-0.178
23e Gebaren om gesprek te beëindigen
-0.295
-0.269
24a Oogcontact tijdens luisteren
0.327
0.258
24b Oogcontact tijdens spreken
0.238
0.254
Tevredenheid patiënten
Cognitief
Affectief
Totaal
0.495*
0.279
Gedrags
niveau
0.330
0.114
0.585*
-0.063
0.490
-0.171
0.573*
-0.174
Gedrags
niveau
0.631**
0.096
-0.038
-0.115
0.249
-0.182
-0.119
-0.249
-0.143
-0.196
-0.085
-0.345
0.327
-0.170
-0.230
-0.305
-0.167
-0.156
-0.223
-0.028
0.345
0.308
-0.231
-0.075
0.155
0.149
-0.176
-0.074
0.224
0.352
-0.146
-0.248
0.072
-0.010
-0.179
-0.181
0.471
0.175
-0.227
-0.034
0.009
0.126
-0.177
0.180
0.272
0.328
-0.255
0.107
0.304
0.287
0.600**
-0.072
0.257
0.141
0.301
0.032
0.351
0.557**
-0.095
0.056
0.148
0.137
-0.042
0.362
0.163
0.010
0.075
-0.142
-0.068
-0.114
0.095
0.046
-0.142
-0.111
-0.177
-0.223
0.026
0.126
0.161
0.038
0.111
-0.196
-0.115
-0.055
0.256
0.195
0.078
0.192
0.030
0.185
-0.261
-0.087
-0.292
-0.382
0.462*
-0.179
-0.244
-0.204
0.249
-0.007
0.029
-0.263
0.221
-0.277
-0.171
-0.150
0.039
-0.185
0.194
-0.194
0.377
-0.267
-0.055
-0.264
0.204
-0.291
0.207
-0.215
-0.368
0.465*
-0.156
0.226
-0.191
-0.111
0.303
0.164
0.149
-0.139
-0.475*
0.638**
0.137
0.051
-0.147
-0.340
0.163
0.150
0.211
0.092
-0.337
0.577*
0.225
0.005
0.098
-0.169
0.247
0.231
0.155
0.267
-0.348
0.786**
0.249
-0.057
0.049
-0.254
0.113
0.070
0.238
0.001
-0.386
0.657**
0.232
0.006
0.099
-0.234
0.286
0.238
0.203
0.061
-0.199
0.326
0.117
0.157
0.161
-0.037
0.255
0.276
0.151
0.074
0.595**
0.376
-0.102
-0.170
0.423*
0.344
-0.161
0.021
0.226
0.308
-0.266
-0.055
0.116
0.195
-0.152
-0.030
0.348
0.440
-0.055
0.102
0.179
0.228
0.065
0.216
-0.019
-0.194
-0.060
0.475*
0.045
0.139
-0.122
-0.345
-0.351
0.327
-0.059
0.299
-0.139
-0.189
-0.266
-
-0.064
0.434
-0.077
-0.379
-0.402
-
0.070
0.365
-0.162
-0.243
-0.343
-
-0.075
0.069
-0.123
0.028
-0.029
-
0.013
-0.185
0.136
-0.207
0.390
0.196
-0.006
-0.237
-0.169
-0.327
0.249
0.203
-0.212
-0.300
-0.100
-0.192
0.362
0.408
-0.187
-0.446
-0.171
-0.193
0.299
0.267
-0.203
-0.282
-0.174
-0.323
0.281
0.507*
-0.165
-0.130
0.096
0.055
0.499*
0.390
* p < 0.05 ** p < 0.01.
78
Van de 9 gesprekstechnieken die correleren met de tevredenheid van de artsen en/of de patiënten, werd
de kwaliteit van 8 gesprekstechnieken in meer dan de helft van de gesprekken als patiëntgericht
beoordeeld: de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, het beantwoorden van expliciete
vragen, informatie herhalen, het toelichten van een stilte, vervolgafspraken maken, aandacht voor de
gevoelens en emoties van de patiënt en oogcontact tijdens het luisteren en tijdens het spreken. Door het
gesprek te structureren, medische informatie te geven en psychosociale vragen te stellen, spelen de
artsen in op cognitieve behoeften van de patiënten: de need to know and understand. Door aandacht te
besteden aan de gevoelens en emoties van de patiënt en oogcontact te maken met de patiënt, spelen de
artsen in op de affectieve behoeften van de patiënten: de need to feel known and understood (Bensing,
1991; Engel, 1988 s).
De waardering van de artsen is op één of meer niveaus van tevredenheid (totaal, cognitief,
affectief en gedragsniveau) positief gerelateerd aan 5 van deze veelvoorkomende en patiëntgerichte
gesprekstechnieken: de structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, expliciete vragen
beantwoorden, informatie herhalen, vervolgafspraken maken en aandacht voor de gevoelens en emoties
van de patiënten. De tevredenheid van de patiënten is op één of meer niveaus positief gerelateerd aan 3
van deze gesprekstechnieken: de structuur van het gesprek bespreken en oogcontact tijdens het
luisteren en tijdens het spreken. Opvallend is dat er geen verband is gevonden tussen de waardering van
de patiënten en de gesprekstechniek aandacht voor de gevoelens en emoties van de patiënten, die, aldus
de prescriptieve literatuur (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996) en de literatuur over het CRS
(Hulsman, 1998), met name in slechtnieuwsgesprekken van groot belang is. Wellicht kan dit liggen aan
het kleine aantal slechtnieuwsgesprekken en het zeer kleine aantal vragenlijsten dat is ingevuld door de
patiënten die slecht nieuws hadden ontvangen.
Enkel de gesprekstechniek het laten vallen van een lange stilte werd in minder dan 20% van de
gesprekken als patiëntgericht beoordeeld. Opvallend is dat deze gesprekstechniek op meerdere niveaus
positief correleert met de waarderingen van de artsen en de patiënten en door hen blijkbaar als positief
werd gewaardeerd. Tevens valt op dat de gesprekstechniek het toelichten van een stilte negatief
correleert met de totale tevredenheid van de artsen en de tevredenheid van de artsen op cognitief niveau
en op gedragsniveau, terwijl deze categorie vooraf op basis van de prescriptieve literatuur
(Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996) en de literatuur over het CRS (Hulsman, 1998) als
patiëntgericht is bestempeld.
79
5.4 Interdoktervariatie
Binnen de medische beroepsbeoefening bestaan onderling grote individuele verschillen, dit wordt
interdoktervariatie genoemd. Artsen kunnen in vergelijkbare situaties en bij vergelijkbare problemen
tot verschillende conclusies komen. Deze verschillen tussen artsen kunnen bepaald worden door de
ziekte, de interpretatie van de arts, de inbreng van de patiënt en door de soms gebrekkige
reproduceerbaarheid van lichamelijk en aanvullend onderzoek. De verschillende interpretaties van
verschillende artsen en de verschillende inbreng van verschillende patiënten komen onder meer naar
voren in het onderscheid tussen de ziektegerichte en patiëntgerichte benadering en instrumentele en
affectieve vaardigheden in medische conversatie (Grundmeijer et al., 2004).
Met variantie-analyses is gezocht naar verschillen tussen de artsen in de frequenties en de
kwaliteit van de gesprekstechnieken uit het CRS die zij in de geanalyseerde gesprekken hebben
toegepast. De resultaten van deze analyse naar verschillen in frequentie zijn in tabel 10 terug te vinden.
Hieruit blijkt dat de vijf artsen zowel van elkaar verschillen in hun instrumentele vaardigheden, als in
hun affectieve vaardigheden. De vijf artsen verschillen van elkaar in het gebruik van de volgende
gesprekstechnieken: het stellen van gesloten vragen of sturende vragen, suggestieve vragen en
meerkeuzevragen of helpende vragen, concretiseren, het laten vallen van korte stiltes, het toelichten
van stiltes, de patiënt uit laten praten na haar te hebben onderbroken, aandacht voor de lifeworld van de
patiënt op initiatief van de arts, reflecteren en het ondersteunen van de verbale inhoud.
De volgende van deze categorieën kwamen in meer dan de helft van de gesprekken voor en
werden als patiëntgericht beoordeeld: concretiseren, het laten vallen van een korte stilte, stilte
toelichten, vragen of de patiënt iets wil zeggen of vragen, verbaal volgen, parafraseren, belangrijkste
informatie eerst noemen, aandacht voor de lifeworld van de patiënt op initiatief van de arts en
reflecteren. De kwaliteit van de gesprekstechnieken stellen van gesloten vragen, suggestieve vragen en
meerkeuzevragen, de patiënt uit laten praten na haar te hebben onderbroken en het ondersteunen van de
verbale inhoud werd in minder dan de helft van de gesprekken als patiëntgericht beoordeeld.
Het merendeel van zowel de patiëntgerichte als de niet patiëntgerichte gesprekstechnieken werd
door arts 1 het meest toegepast. Tabel 11 toont dat arts 1 de volgende van deze gesprekstechnieken
boven gemiddeld inzette: concretiseren, het laten vallen van een korte stilte, het toelichten van een
stilte, aandacht voor de lifeworld van de patiënt op initiatief van de arts en reflecteren. Arts 2 en arts 3
zetten deze patiëntgerichte gesprekstechnieken minder vaak dan gemiddeld in. Arts 5 zette de niet
patiëntgerichte gesprekstechnieken het stellen van gesloten vragen, suggestieve vragen en
meerkeuzevragen het minste en dus het meest patiëntgericht in.
80
Gedragscluster - Gesprekstechniek
Arts 1 Arts 2
Structureren
1a Structuur bespreken met de patiënt
3.80
5.50
1b Afwijking van structuur bespreken
0.20
0.25
Vragen
2 Open vragen
5.00
3.00
3a Gesloten / sturende vragen
16.80
12.50
3b Startvragen
0.00
0.00
3c Suggestieve vragen
17.40
4.75
3d Dubbele vragen
0.40
0.75
3e Meerkeuzevragen / helpende vragen
4.20
4.25
4a Concretiseren
14.40
2.00
4b Metacommunicatie
0.80
0.25
Informatie geven
5 Expliciete vragen beantwoorden
4.20
6.75
6 Impliciete vragen beantwoorden
1.60
1.75
7 Informatie geven
30.60
21.25
18a Belangrijkste informatie eerst noemen
1.00
1.00
18b Ingaan op verschillen in opvatting
0.00
0.25
18c Patiënt kiezen uit behandelingsopties
1.00
0.75
18d Besproken informatie samenvatten
0.40
0.00
18e Vervolgafspraken maken
2.20
2.25
Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot
8 Controleren voorkennis van de patiënt
0.20
0.25
9 Controleren begrip van de patiënt
2.20
3.25
10 Informatie herhalen
1.80
7.00
11a Samenvatting aankondigen
0.00
0.00
11b Samenvatten
0.00
0.00
11c Paragraferen
0.00
0.00
11d Controleren van begrip van de arts
0.20
0.50
Receptief gedrag
12a Afwachten / korte stilte
188.0
64.00
12b Patiënt aanmoedigen
2.60
0.00
12c Stilte toelichten
6.60
1.00
12d Lange stilte
11.60
11.50
13a Vragen of de patiënt iets wil vragen
0.60
0.75
13b Verbaal volgen
21.00
19.00
14 Parafraseren
7.40
4.00
20a Aandacht voor lifeworld - initiatief van de arts
10.00
1.50
20b Aandacht voor lifeworld - initiatief van de patiënt
2.00
0.75
20c Naasten betrekken bij het gesprek
1.00
0.50
Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt
21 Reflectie: gevoelens benoemen
5.80
5.50
22a Gevoelens bespreken
3.60
2.00
22b Emotionele steun
0.80
2.25
22c Bieden van houvast
0.00
0.25
Negatief gedrag
15a Betekenis jargon uitleggen
1.00
0.75
15b Betekenis jargon niet uitleggen
0.20
0.25
16a Patiënt onderbreken en aanvullen
0.60
1.25
16b Patiënt onderbreken en afkappen
1.20
0.75
16c Patiënt onderbreken en uit laten praten
3.60
1.25
17 Incoherentie
0.00
0.00
19 Verzachten / uitstellen
0.00
0.25
Non-verbaal gedrag
23a Afstand (persoonlijk of zakelijk)
1.00
1.00
23b Aanmoedigende gebaren
0.00
1.25
23c Ondersteuning verbale inhoud
3.00
1.75
23d Overspronggebaren
0.40
0.00
23e Gebaren om gesprek te beëindigen
0.60
0.50
24a Oogcontact tijdens luisteren
14.40
18.00
24b Oogcontact tijdens spreken
50.00
41.50
Arts 3
Arts 4
Arts 5
F
Sig.
2.67
0.00
3.80
0.00
2.50
0.00
1.196
0.868
0.345
0.501
4.17
8.50
0.00
7.17
0.00
3.50
2.00
0.00
3.60
6.20
1.80
10.00
0.20
1.60
5.00
0.20
1.50
2.50
0.00
4.00
0.00
0.25
2.25
0.00
1.318
8.370
0.940
5.347
1.750
2.966
7.008
1.223
0.299
0.000
0.462
0.005
0.181
0.046
0.001
0.334
4.00
1.17
15.50
1.00
0.17
0.33
0.00
1.17
8.80
1.00
20.20
1.00
0.00
0.40
0.20
2.20
7.25
1.50
21.50
1.00
0.75
1.25
0.00
2.50
0.599
0.232
1.510
0.926
0.408
0.742
0.655
0.668
0.917
0.239
0.469
0.800
0.575
0.631
0.00
5.83
2.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
1.60
1.60
0.00
0.00
0.00
0.40
0.00
4.75
1.50
0.00
0.00
0.00
0.00
0.868
2.156
1.329
0.910
0.501
0.113
0.295
0.478
19.50
0.33
1.17
14.67
1.17
14.83
3.00
0.33
0.33
0.17
105.4
0.60
0.80
21.40
2.00
15.00
4.60
1.20
1.60
1.20
99.25
0.25
0.75
15.00
0.75
15.25
2.00
0.25
0.25
0.25
4.298
1.370
21.877
2.172
1.927
0.630
1.775
14.226
1.577
0.604
0.012
0.282
0.000
0.111
0.147
0.647
0.176
0.000
0.221
0.665
1.50
1.33
0.50
0.67
1.60
1.20
1.00
1.20
1.50
1.25
1.50
1.75
6.986
2.213
0.345
0.632
0.001
0.106
0.844
0.652
1.17
0.17
0.67
0.67
0.33
0.00
0.00
1.00
0.80
0.60
0.20
0.40
0.00
0.00
1.25
0.00
0.00
0.25
0.00
0.00
0.00
0.059
0.918
0.664
0.676
3.544
1.319
0.993
0.474
0.625
0.617
0.025
0.299
1.00
0.00
0.00
0.00
0.33
15.33
39.00
1.00
0.00
0.60
0.00
0.20
15.20
45.40
1.00
0.50
1.75
0.00
0.00
12.50
38.75
2.537
3.920
0.940
1.096
0.522
0.468
0.074
0.017
0.462
0.387
0.721
0.758
81
Tabel 10: Frequenties gesprekstechnieken (gemiddeld) per arts
82
Gedragscluster - Gesprekstechniek
Arts 1 Arts 2
Structureren
1a Structuur bespreken met de patiënt
1b Afwijking van structuur bespreken
Vragen
2 Open vragen
3a Gesloten / sturende vragen
3b Startvragen
3c Suggestieve vragen
3d Dubbele vragen
3e Meerkeuzevragen / helpende vragen
2.00
2.50
4a Concretiseren
2.60
1.25
4b Metacommunicatie
2.40
2.25
Informatie geven
5 Expliciete vragen beantwoorden
1.40
1.75
6 Impliciete vragen beantwoorden
2.00
2.00
7 Informatie geven
2.40
1.75
18a Belangrijkste informatie eerst noemen
2.00
2.00
18b Ingaan op verschillen in opvatting
2.00
2.25
18c Patiënt kiezen uit behandelingsopties
1.80
1.75
18d Besproken informatie samenvatten
2.20
2.00
18e Vervolgafspraken maken
2.00
2.25
Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot
8 Controleren voorkennis van de patiënt
2.20
2.25
9 Controleren begrip van de patiënt
1.40
1.75
10 Informatie herhalen
2.00
2.25
11a Samenvatting aankondigen
1.00
1.00
11b Samenvatten
1.00
1.00
11c Paragraferen
1.00
1.00
11d Controleren van begrip van de arts
2.20
2.50
Receptief gedrag
12a Afwachten / korte stilte
2.60
1.75
12b Patiënt aanmoedigen
2.40
2.00
12c Stilte toelichten
3.00
1.50
12d Lange stilte
1.40
1.75
13a Vragen of de patiënt iets wil vragen
1.60
1.75
13b Verbaal volgen
2.20
2.50
14 Parafraseren
2.40
1.75
20a Aandacht voor lifeworld - initiatief van de arts
3.00
1.75
20b Aandacht voor lifeworld - initiatief van de patiënt
2.40
1.75
20c Naasten betrekken bij het gesprek
2.20
2.00
Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt
21 Reflectie: gevoelens benoemen
2.80
2.50
22a Gevoelens bespreken
2.60
2.00
22b Emotionele steun
2.00
2.25
22c Bieden van houvast
2.00
2.00
Negatief gedrag
15a Betekenis jargon uitleggen
1.60
1.75
15b Betekenis jargon niet uitleggen
2.20
2.25
16a Patiënt onderbreken en aanvullen
1.40
1.75
16b Patiënt onderbreken en afkappen
2.20
1.75
16c Patiënt onderbreken en uit laten praten
2.20
1.75
17 Incoherentie
1.00
1.00
19 Verzachten / uitstellen
2.00
2.25
Non-verbaal gedrag
23a Afstand (persoonlijk of zakelijk)
2.00
2.00
23b Aanmoedigende gebaren
2.00
2.50
23c Ondersteuning verbale inhoud
2.60
2.00
23d Overspronggebaren
2.20
2.00
23e Gebaren om gesprek te beëindigen
2.20
2.00
24a Oogcontact tijdens luisteren
2.20
2.50
24b Oogcontact tijdens spreken
2.20
1.75
Arts 3
Arts 4
Arts 5
F
Sig.
2.33
1.17
2.00
1.60
2.00
2.20
1.00
1.50
2.00
3.139
9.008
1.008
0.039
0.000
0.428
1.67
1.67
1.17
2.00
2.17
1.33
2.00
1.50
2.00
1.80
1.80
2.00
2.00
1.40
2.00
2.00
2.00
2.00
2.00
2.00
2.25
1.50
2.00
2.00
0.378
0.192
1.794
0.594
0.276
0.693
0.614
0.821
0.939
0.172
0.671
0.890
0.606
0.658
2.00
2.33
1.50
1.00
1.00
1.00
2.00
2.00
1.00
1.60
1.00
1.00
1.00
2.20
2.00
2.25
1.75
1.00
1.00
1.00
2.00
0.868
3.061
1.019
1.340
0.501
0.042
0.423
0.292
1.17
2.00
1.83
2.00
2.00
1.67
1.83
1.17
1.33
2.00
2.20
2.00
1.80
2.60
2.60
1.60
2.20
1.60
2.00
2.20
1.75
2.00
1.75
2.00
1.75
1.75
1.50
1.25
1.25
2.00
4.719
2.507
9.289
1.194
1.467
1.179
1.314
9.414
1.763
0.693
0.008
0.076
0.000
0.346
0.251
0.352
0.300
0.000
0.178
0.606
1.33
1.50
2.17
2.17
1.80
1.40
2.20
2.00
1.50
1.50
2.25
2.25
7.727
2.204
0.303
0.482
0.001
0.107
0.872
0.749
2.17
2.17
1.67
1.33
1.17
1.00
2.00
1.40
2.40
1.60
1.20
1.40
1.00
2.00
1.75
2.00
1.00
1.25
1.00
1.00
2.00
0.501
0.497
0.687
1.347
2.766
1.319
0.735
0.738
0.610
0.289
0.057
0.299
2.00
2.00
1.00
2.00
1.67
2.00
1.67
2.00
2.00
1.40
2.00
1.40
2.00
1.80
2.00
2.25
2.00
2.00
1.00
1.75
1.75
2.375
3.700
0.940
1.096
0.486
0.344
0.088
0.022
0.462
0.387
0.746
0.845
83
Tabel 11: Kwantiteit gesprekstechnieken (gemiddeld) per arts
2.00
2.20
2.25
2.25
1.67
2.00
2.20
2.00
1.50
2.00
0.667
0.868
0.623
0.501
2.20
3.00
2.00
3.00
2.40
1.75
2.25
2.00
1.50
2.50
2.17
2.00
2.00
1.67
2.00
2.00
1.60
2.00
2.00
2.20
1.25
1.25
2.00
1.25
2.00
0.977
5.855
0.940
8.176
1.517
0.444
0.003
0.462
0.001
0.237
84
In tabel 12 zijn de resultaten terug te vinden van de variantie-analyse waarmee gezocht is naar
verschillen tussen de artsen in de kwaliteit van de toegepaste gesprekstechnieken. Hieruit blijkt dat er
enkel verschillen zijn gevonden tussen de artsen met betrekking tot de kwaliteit van de
observatiecategorieën gebruiken van stilte en lichaamshouding en bewegingen.
De gemiddelde kwaliteit van de observatiecategorie gebruiken van stilte ligt tussen ‘kan zowel
patiëntgericht als niet patiëntgericht ingezet worden’ en ‘patiëntgericht’ in. De kwaliteit van de door
arts 1 toegepaste gesprekstechnieken die onder deze observatiecategorie vallen was het hoogst van de 5
artsen, de kwaliteit van de door arts 3 toegepaste gesprekstechnieken het laagste. De gemiddelde
kwaliteit van de observatiecategorie lichaamshouding en bewegingen ligt tussen ‘niet patiëntgericht’ en
‘kan zowel patiëntgericht als niet patiëntgericht ingezet worden’ in. De kwaliteit van de door arts 5
toegepaste non-verbale gesprekstechnieken die onder deze observatiecategorie vallen, was het hoogste,
de kwaliteit van de door arts 3 toegepaste gesprekstechnieken het laagste.
De gesprekstechnieken die onder de observatiecategorieën gebruiken van stilte en
lichaamshouding en bewegingen vallen, kunnen de mate van patiëntgerichtheid van een consult zowel
positief als negatief beïnvloeden. Onder het gebruiken van stilte vallen afwachten of het laten vallen
van een korte stilte, de patiënt aanmoedigen na een stilte, het toelichten van een stilte en het laten
vallen van een lange stilte. Zoals gezegd verschilden de vijf artsen significant van elkaar in het laten
vallen van korte stiltes en het toelichten van stiltes. Beide gesprekstechnieken zijn vooraf op basis van
de prescriptieve literatuur (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996) en de literatuur over het CRS
(Hulsman, 1998) als patiëntgericht gekarakteriseerd; dit betekent dat de artsen door deze
gesprekstechnieken toe te passen de kwaliteit van de observatiecategorie gebruiken van stilte verhogen.
Opvallend is dat arts 1, met de hoogste kwaliteit van de toegepaste gesprekstechnieken die onder deze
observatiecategorie vallen, deze twee gesprekstechnieken meer toepaste dan de andere vier artsen.
Onder de observatiecategorie lichaamshouding en bewegingen vallen de non-verbale
gesprekstechnieken afstand, aanmoedigende gebaren, ondersteuning van de verbale inhoud, het gebruik
van overspronggebaren en het gebruik van gebaren om het gesprek te beëindigen. In het gebruik van
deze gesprekstechnieken verschilden de vijf artsen enkel van elkaar in het ondersteunen van de verbale
inhoud. Ook deze patiëntgerichte gesprekstechniek werd door arts 1 het meest toegepast. De mate
waarin deze gesprekstechniek door de artsen toegepast werd, kan wellicht afhangen van de diagnose.
Tijdens het observeren van de gesprekken viel op dat de artsen deze techniek voornamelijk gebruikten
in goednieuwsgesprekken, wanneer zij patiënten uitleg gaven over goedaardige aandoeningen, zoals
cysten. Arts 1 is de enige arts die enkel goednieuwsgesprekken voerde.
Gedragscluster - Observatiecategorie
Arts 1
Arts 2
Arts 3
Arts 4
Arts 5
F
Sig.
85
Structureren
1 Structureren
3.00
3.00
Vragen
2 Open vragen
3.00
3.00
3 Gesloten vragen
1.44
1.56
4 Vragen om verheldering
3.00
3.00
Informatie geven
5 Expliciete vragen beantwoorden
3.00
3.00
6 Impliciete vragen beantwoorden
4.00
4.00
7 Informatie geven
3.00
3.00
18 Diagnose en advies geven
3.00
3.00
Gedrag dat de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroot
8 Controleren van voorkennis van de patiënt
3.00
3.00
9 Controleren van begrip van de patiënt
3.00
3.00
10 Informatie herhalen
3.00
3.00
11 Samenvatten
3.00
3.00
Receptief gedrag
12 Gebruiken van stilte
2.86
2.67
13 Stimuleren van patiënt participatie
3.03
3.04
14 Parafraseren
4.00
4.00
20 Aandacht voor lifeworld
3.71
3.57
Aandacht schenken aan de gevoelens en emoties van de patiënt
21 Reflectie: gevoelens benoemen
3.00
3.00
22 Gevoelens en emoties
3.00
3.00
Negatief gedrag
15 Gebruik van jargon
2.50
2.33
16 Onderbreken
1.87
2.17
17 Incoherentie / veranderen van onderwerp
19 Verzachten / uitstellen
Non-verbaal gedrag
23 Lichaamshouding en bewegingen
2.46
2.44
24 Oogcontact
3.22
3.30
3.00
3.00
3.00
-
-
3.00
1.45
3.00
3.00
1.53
3.00
3.00
1.33
3.00
0.502
-
0.735
-
3.00
4.00
3.00
3.00
3.00
4.00
3.00
3.00
3.00
4.00
3.00
3.00
-
-
3.00
3.00
-
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
-
-
-
2.02
3.09
4.00
3.17
2.61
3.12
4.00
2.86
2.63
3.11
4.00
3.00
12.342
1.114
1.197
0.000
0.379
0.370
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
3.00
-
-
2.83
2.64
-
1.67
2.28
-
3.00
1.00
-
1.124
1.793
-
0.404
0.207
-
1.83
3.28
2.13
3.26
2.55
3.25
4.051
0.844
0.015
0.515
Tabel 12: Kwaliteit observatiecategorieën (gemiddeld) per arts
Arts 1: N = 5, arts 2: N = 4, arts 3: N = 6, arts 4: N = 5, arts 5: N = 4.
Gemiddelde kwaliteit is weergegeven op een schaal van 1 tot 4 (1: niet patiëntgericht, 2: kan zowel patiëntgericht als niet
patiëntgericht ingezet worden, 3: patiëntgericht, 4: zeer patiëntgericht).
Van de kwaliteit van de observatiecategorieën 17 en 19 kan geen gemiddelde worden berekend, omdat deze categorieën door
minder dan 2 artsen worden toegepast.
Naast de verschillen tussen de artsen in het toepassen van de gesprekstechnieken, zijn er ook vrij grote
verschillen gevonden tussen de gemiddelde gespreksduur per arts. In tabel 13 is te zien dat het verschil
tussen de kortste gemiddelde gespreksduur van arts 3 en de langste gemiddelde gespreksduur van arts 1
ruim 10 minuten bedroeg.
Tabel 13: Variantie-analyse - Gemiddelde gespreksduur per arts
Gespreksduur
Arts 1
Arts 2
Arts 3
Arts 4
Arts 5
F
Sig.
28.15
24.58
16.20
26.36
17.28
2.007
0.134
Tevens is getoetst in hoeverre de tevredenheid van de patiënten en de artsen verschilt per arts. In tabel
14 is te zien dat er verschillen zijn gevonden tussen de artsen met betrekking tot de totale waarderingen
86
van de patiënten, de waarderingen van de patiënten op cognitief en affectief niveau, de totale
tevredenheid van de artsen en de waarderingen van de artsen op cognitief niveau en gedragsniveau.
Arts 3 werd in totaal gemiddeld het hoogst gewaardeerd door de patiënten, arts 4 kreeg
gemiddeld de laagste totale waarderingen van de patiënten. Op cognitief en affectief niveau kregen arts
1, arts 3 en arts 5 alledrie de hoogste waarderingen van de patiënten, arts 4 kreeg gemiddeld de laagste
waarderingen. In hun eigen beoordeling van de door hen gevoerde gesprekken verschilden de artsen in
totaal, op cognitief niveau en op gedragsniveau significant van elkaar. Zowel totaal als op cognitief
niveau beoordeelden arts 1 en arts 3 zichzelf het hoogst, arts 4 beoordeelde zichzelf gemiddeld het
laagst. Op gedragsniveau gaf arts 1 zichzelf de hoogste waardering, arts 4 beoordeelde zichzelf ook op
dit niveau het laagst.
Opvallend is dat arts 3, de arts die door de patiënten op cognitief en affectief niveau het meest
gewaardeerd werd en zichzelf in totaal en op cognitief niveau het hoogst waardeerde, de arts is die de
gesprekstechnieken die onder de observatiecategorieën gebruiken van stiltes en lichaamshouding en
bewegingen vallen, het minst patiëntgericht inzette. Ook arts 1 werd door de patiënten op cognitief en
affectief niveau het hoogst gewaardeerd en gaf zichzelf in totaal en op cognitief niveau de hoogste
waardering, maar de kwaliteit van de door deze arts toegepaste gesprekstechnieken die onder de
observatiecategorie gebruiken van stiltes vallen, was het hoogst.
Tabel 14: Tevredenheid (gemiddeld) per arts
Arts 1
Arts 2
Arts 3
Arts 4
Arts 5
F
Sig.
Totaal
1.12
1.19
1.03
1.68
1.14
3.749
0.037
Cognitief
1.00
1.05
1.00
1.69
1.00
6.750
0.007
Affectief
1.00
1.23
1.00
1.73
1.00
4.732
0.018
Gedragsniveau
1.33
1.26
1.10
1.64
1.29
1.143
0.387
Rapportcijfer
9.33
9.00
8.00
8.20
8.00
1.135
0.390
Totaal
1.13
1.40
1.13
1.95
1.60
3.693
0.022
Cognitief
1.00
1.17
1.00
1.80
1.50
3.235
0.045
Affectief
1.25
1.44
1.21
1.85
1.56
1.789
0.173
Gedragsniveau
1.00
1.38
1.13
2.30
1.88
7.712
0.001
Rapportcijfer
9.33
9.00
8.00
8.40
8.00
0.385
0.817
Tevredenheid patiënten
Tevredenheid artsen
Arts 1: N = 3-5, arts 2: N = 3-4, arts 3: N = 1-6, arts 4: N = 5, arts 5: N = 2-4 (vanwege missing values).
Gemiddelde waardering is weergegeven op een vijfpuntsschaal (1: zeer positief, 5: zeer negatief).
Rapportcijfer is weergegeven op een schaal van 1 tot 10 (1: zeer negatief, 10: zeer positief).
87
6. Reflectie
6.1 Conclusie
Met dit onderzoek is getracht een beeld te schetsen van de verhouding tussen arts-patiënt communicatie
in theorie, en in de praktijk. Aan de hand van wetenschappelijke literatuur over arts-patiënt
communicatie, leerboeken uit het communicatieonderwijs voor studenten geneeskunde en 24
geobserveerde en geanalyseerde gesprekken tussen arts-assistenten en patiënten op de
mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis (SFG), is gezocht naar een antwoord op de
volgende hoofdvraag:
In hoeverre voldoen de communicatieve vaardigheden van arts-assistenten chirurgie op de mammapoli
van het Sint Franciscus Gasthuis aan de criteria die door het Sint Franciscus Gasthuis, de wetenschap,
het Nederlandse medisch onderwijs, de patiënten en de arts-assistenten zelf worden gesteld ten aanzien
van patiëntgerichte medische conversatie?
Op basis van de resultaten van het praktijkgerichte onderzoek op de mammapoli van het Sint Franciscus
Gasthuis kan geconcludeerd worden dat de arts-assistenten 21 patiëntgerichte gesprekstechnieken in meer
dan 50% van de gesprekken inzetten; 11 patiëntgerichte gesprekstechnieken werden in minder dan 20%
van de gesprekken ingezet. Daarnaast zetten de artsen 7 niet patiëntgerichte gesprekstechnieken in meer
50% van de gesprekken in; 3 niet patiëntgerichte gesprekstechnieken werden nauwelijks ingezet.
De volgende patiëntgerichte gesprekstechnieken worden in meer dan de helft van de gesprekken
ingezet: structuur van het gesprek bespreken met de patiënt, open vragen afgewisseld met gesloten
vragen, concretiseren, expliciete vragen beantwoorden, impliciete vragen beantwoorden, informatie
geven, controleren van het begrip van de patiënt, informatie herhalen, afwachten of het laten vallen van
een korte stilte, stilte toelichten, vragen of de patiënt iets wil zeggen of vragen, verbaal volgen,
parafraseren, belangrijkste informatie eerst noemen, vervolgafspraken maken, gevoelens benoemen,
aandacht voor de lifeworld van de patiënt op initiatief van de arts, reflecteren, bespreken van de
gevoelens en emoties van de patiënt en oogcontact tijdens het luisteren en tijdens het spreken.
Door de 21 patiëntgerichte gesprekstechnieken in te zetten, spelen de artsen in op de cognitieve
en affectieve behoeften van de patiënten (Engel, 1988 s). Door het gesprek te structureren, medische
informatie te geven en psychosociale vragen te stellen, spelen de artsen in op de eerste behoefte van de
patiënten en leveren de artsen met instrumenteel gedrag een bijdrage aan de kwaliteit van het consult.
Door aandacht te besteden aan de gevoelens en emoties van de patiënt en oogcontact te maken met de
88
patiënt, spelen de artsen met affectief gedrag in op de tweede behoefte van de patiënt en leveren zo een
bijdrage aan de kwaliteit van het consult (Bensing, 1991).
De Raad van Bestuur van het Sint Franciscus Gasthuis stelt in het Strategisch Beleidsplan Sint
Franciscus Gasthuis 2004-2008 (Vermeer et al., 2003) dat het Sint Franciscus Gasthuis patiëntgerichtheid
hoog in het vaandel heeft staan en dat de medische specialisten en de medewerkers van het SFG zich, in
het kader van het thema ‘de patiënt centraal’, zorginhoudelijk en bedrijfsmatig richten op de wensen en
behoeften van de patiënt. De resultaten van het praktijkgerichte onderzoek wijzen uit dat de artsassistenten op de mammapoli van het SFG met meer dan de helft van de gesprekstechnieken die zij
toepassen, inspelen op de cognitieve en affectieve behoeften van de patiënten.
De communicatie tussen de arts-assistenten en de patiënten op de mammapoli is echter nog niet
optimaal. Ten eerste laten de arts-assistenten een aantal patiëntgerichte gesprekstechnieken, zoals het
stellen van startvragen, samenvatten en het controleren van de voorkennis van de patiënt, nog onbenut.
Met deze gesprekstechnieken hadden de artsen bij kunnen dragen aan een effectieve
informatieoverdracht (Hulsman, 1998) en de gesprekken open en patiëntgericht kunnen houden
(Wouda et al., 1996) en zo in kunnen spelen op de cognitieve en affectieve behoeften van de patiënten
(Bensing, 1991; Engel, 1988 s).
Ten tweede passen de arts-assistenten een aantal gesprekstechnieken toe waarmee zij de patiënt
participatie kunnen beperken en de patiënten op negatieve wijze kunnen beïnvloeden, zoals het stellen
van suggestieve vragen en meerkeuzevragen. Door dergelijke gesloten vragen te stellen, sturen de artsen
de antwoorden van de patiënten (Grundmeijer et al., 2004; Wouda et al., 1996). Hiermee beperken de
artsen de invloed die de patiënten op de besproken onderwerpen hebben, terwijl een gelijke inbreng van
arts en patiënt in de interactie juist kenmerkend is voor patiëntgeoriënteerde communicatie (Roter & Hall,
1992; Roter et al., 1997 s) en van belang is om tegemoet te komen aan de affectieve behoeften van de
patiënten (Bensing, 1991; Engel, 1988 s).
De waarderingen die de patiënten en de arts-assistenten aan de gesprekken toekenden, zijn
grotendeels positief. Zowel de patiënten als de arts-assistenten waarderen de gevoerde consulten
positief tot zeer positief, de patiënten gaven enkel een hoger rapportcijfer dan de arts-assistenten.
De tevredenheid van de artsen is positief gerelateerd het bespreken van de structuur van het gesprek
met de patiënt, expliciete vragen beantwoorden, informatie herhalen, vervolgafspraken maken en
aandacht voor de gevoelens en emoties van de patiënten. Daar staat tegenover dat 3 van de 5 artsen
ontevreden waren over de consultduur van één van de door hen gevoerde gesprekken. De tevredenheid
van de patiënten is positief gerelateerd aan de structuur van het gesprek bespreken en oogcontact
tijdens het luisteren en tijdens het spreken.
89
6.2 Discussie
In de resultaten van het praktijkgerichte onderzoek op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus
Gasthuis valt op dat de gesprekstechnieken die door de arts-assistenten toegepast worden, niet louter
patiëntgericht zijn. Toch zijn zowel de arts-assistenten als de patiënten positief tot zeer positief over de
gesprekken op de mammapoli. Wellicht zijn zij zo positief omdat ze niet weten dat de communicatie
meer patiëntgericht kan zijn en hoe zij ervoor kunnen zorgen dat de communicatie meer patiëntgericht
kan worden. De arts-assistenten hebben de behandelde gesprekstechnieken tijdens hun studie
geneeskunde aangeleerd, maar gaven aan hier niet veel meer van te weten en hier in de praktijk niet
veel meer mee te doen.
Eén van de arts-assistenten vertelde mij dat ze nauwelijks begeleiding krijgen in het voeren van
de gesprekken op de mammapoli en dat er vrijwel nooit een leidinggevende bij de gesprekken
aanwezig is, enkel de arts-assistent, de verpleegkundige en de patiënt. Een arts-assistent lichtte de door
hem of haar toegepaste gesprekstechnieken als volgt toe: “Ik doe ook maar wat”. De arts-assistenten
communiceren met de patiënten zoals zij denken dat een goed gesprek loopt en dat de patiënt waardeert.
Het probleem is niet dat de communicatie tussen de arts-assistenten en de patiënten op de mammapoli
niet patiëntgericht is, want de communicatie is wel degelijk patiëntgericht. Het is enkel dat de
communicatie met de patiënten méér patiëntgericht kan worden dan dat deze nu is.
Bij de methode die is toegepast om tot deze conclusie te komen, kunnen echter een aantal
opmerkingen geplaatst worden. Zo is met de voor dit onderzoek aangepaste versie van het
Communication Rating System (CRS) enkel genoteerd welke gesprekstechnieken de artsen inzetten,
niet welke gesprekstechnieken de artsen hadden kunnen inzetten om te reageren op door de patiënten
gegeven cues. Met het originele CRS (Hulsman, 1998) werd tevens de afwezigheid van
gesprekstechnieken genoteerd en in de analyse opgenomen. In dit onderzoek is er voor gekozen dit niet
te doen, om de observatie zo objectief mogelijk te houden. Achteraf gezien had het observeren van de
gesprekstechnieken die niet worden toegepast interessante informatie op kunnen leveren over de
manier waarop de communicatie tussen de arts-assistenten en de patiënten op de mammapoli van het
Sint Franciscus Gasthuis verbeterd kan worden.
Niet alleen de keuze om de afwezigheid van gesprekstechnieken niet in het codeerschema op te
nemen, maar ook de keuzes voor de manier waarop de kwantiteit en kwaliteit van de
gesprekstechnieken zijn beoordeeld, zijn gemaakt om de observatie en analyse van de gesprekken zo
objectief mogelijk te maken. Door de beoordeling van de kwantiteit te baseren op de normale verdeling
en de beoordeling van de kwaliteit te baseren op de patiëntgerichtheid van de gesprekstechnieken, is
90
getracht de gesprekstechnieken zo gelijk mogelijk te evalueren. De gesprekken zijn echter maar door
één persoon beoordeeld; een evaluatie door meer beoordelaars had waarschijnlijk een meer
betrouwbare wijze van observeren en analyseren mogelijk gemaakt.
Naast de observatie en beoordeling met het codeerschema werden er tevredenheidsvragenlijsten
afgenomen onder de patiënten en de arts-assistenten. Deze vragenlijsten waren gebaseerd op een
vragenlijst voor oncologische patiënten, maar slechts een klein deel van de patiënten op de mammapoli
kon tot deze groep gerekend worden. Bij 4 patiënten werd borstkanker geconstateerd, de overige 20
patiënten ontvingen goed nieuws. Een aantal vragen uit de vragenlijsten waren niet geheel van
toepassing op de situatie waarin deze 20 patiënten zich bevonden. Met de antwoordmogelijkheid ‘niet
van toepassing’ is getracht hier op in te spelen, maar deze oplossing was ook niet optimaal; dit leverde
een aantal missing values op in de statistische analyses.
De verhouding tussen het aantal goednieuwsgesprekken en het aantal slechtnieuwsgesprekken
was duidelijk niet gelijk. Er werden 20 goednieuwsgesprekken en 4 slechtnieuwsgesprekken
geobserveerd en geanalyseerd; de artsen vulden voor al deze gesprekken een vragenlijst in, door de
patiënten werden 15 vragenlijsten over goednieuwsgesprekken en 1 vragenlijst over een
slechtnieuwsgesprek ingevuld. Dit maakte het niet goed mogelijk om de inhoud van en de tevredenheid
over de goednieuwsgesprekken en slechtnieuwsgesprekken met elkaar te vergelijken. Een dergelijke
vergelijking had wellicht interessante informatie op kunnen leveren over het verschil tussen
goednieuwsgesprekken en slechtnieuwsgesprekken.
In de resultaten van de tevredenheidsvragenlijsten is enkel ingegaan op de waarderingen van de
artsen en de patiënten. Kenmerken van de artsen en de patiënten die mogelijk van invloed kunnen zijn
op de waarderingen, zoals sekse, leeftijd, etniciteit, opleidingsniveau en ervaring als arts, zijn buiten
beschouwing gelaten. Wellicht kan een analyse waarin deze en andere variabelen betrokken worden op
de toegepaste gesprekstechnieken en de waarderingen van de artsen en de patiënten interessante,
aanvullende informatie opleveren.
91
7. Aanbevelingen
De resultaten van het praktijkgerichte onderzoek op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus
Gasthuis tonen dat zowel de arts-assistenten als de patiënten positief tot zeer positief zijn over de
gesprekken op de mammapoli. Met name het structureren van het gesprek en het maken van oogcontact
zijn positief gerelateerd aan de tevredenheid van de patiënten.
Toch zijn niet alle gesprekstechnieken die door de arts-assistenten worden toegepast
patiëntgericht en laten de arts-assistenten een aantal patiëntgerichte gesprekstechnieken die de kwaliteit
van de consulten kunnen vergroten, onbenut. Door patiëntgerichte gesprekstechnieken zoals het
controleren van de voorkennis van de patiënt en het samenvatten van de besproken informatie in te
zetten, kunnen de artsen de effectiviteit van de informatieoverdracht vergroten en miscommunicatie
voorkomen. In meerdere van de geobserveerde en geanalyseerde gesprekken was er op het moment dat
de arts het consult af wilde sluiten onduidelijkheid bij de patiënt over het vervolg van het consult, de
benodigde onderzoeken of de diagnose. Deze patiënten vroegen de arts om verduidelijking; dit zou niet
nodig zijn als de artsen de besproken informatie voorafgaand aan de afsluiting van het gesprek
samenvatten.
Naast de waarderingen van de patiënten en de arts-assistenten en de toepassing van de
gesprekstechnieken in het algemeen, is tevens onderscheid gemaakt tussen de tevredenheid, de
gespreksduur en het gebruik van de gesprekstechnieken per arts. De gemiddelde waardering van de
patiënten en de arts-assistenten verschilde per arts op meerdere niveaus, maar hier werden geen grote
verschillen gevonden; alle artsen werden positief tot zeer positief gewaardeerd. De gemiddelde
gespreksduur verschilde wel sterk per arts, deze lag tussen 16 en 28 minuten in.
Ook in het gebruik van de gesprekstechnieken verschilden de vijf artsen vrij sterk van elkaar,
zowel in het gebruik van patiëntgerichte als niet patiëntgerichte gesprekstechnieken. De grootste
verschillen werden gevonden in het stellen van gesloten vragen, suggestieve vragen, concretiseren, het
laten vallen van korte stiltes, aandacht voor de lifeworld van de patiënt en het benoemen van de
gevoelens van de patiënt. Arts 1, de arts met de langste gemiddelde gespreksduur, was tevens de arts
die het merendeel van deze gesprekstechnieken het meeste toepaste.
Ondanks het feit dat de arts-assistenten dezelfde gespreksvaardigheden hebben aangeleerd,
passen zij deze in de praktijk verschillend toe. Wellicht verschilt dit deels per persoon, maar ik
vermoed dat dit tevens te wijten is aan het communicatieonderwijs dat de arts-assistenten tijdens de
studie geneeskunde en het specialistisch onderwijs krijgen. Van de arts-assistenten heb ik begrepen dat
de gesprekstechnieken die zij aanleren niet beklijven en dat zij tijdens het specialisme chirurgie
92
nauwelijks begeleiding krijgen in het voeren van consulten. Desondanks pasten alle arts-assistenten in
het merendeel van de geanalyseerde gesprekken patiëntgerichte gesprekstechnieken toe en werden de
door hen gevoerde gesprekken door de patiënten positief gewaardeerd. De arts-assistenten lijken ieder
hun eigen weg naar een patiëntgerichte wijze van consultvoeren gevonden te hebben. Zij doen dit ieder
op eigen wijze, zo besteedden zij onder andere in verschillende mate aandacht aan de lifeworld en de
gevoelens van de patiënt en zijn er verschillen gevonden in de kwaliteit van de door hen gebruikte
stiltes.
Op dit moment communiceren de arts-assistenten die op de mammapoli van het SFG werkzaam
zijn, zoals zij denken dat het gesprek goed en patiëntgericht verloopt. Hun communicatieve
vaardigheden zijn meer op persoonlijke praktijkervaring gebaseerd dan op het communicatieonderwijs
dat erop gericht is hen deze vaardigheden bij te brengen. Om deze en andere redenen dient het
algemene communicatieonderwijs niet alleen deel uit te maken van de eerste jaren van de opleiding,
maar ook van het vervolg van de artsopleiding en het specialistisch medisch onderwijs. Zoals de
Inspectie van de Gezondheidsdienst benadrukt: er dient structureel meer aandacht besteed te worden
aan de communicatie tussen arts en patiënt (Inspectie voor de Gezondheidsdienst, 2006). Zo kan de
kwaliteit van de communicatie tussen de arts-assistenten en de patiënten op de mammapoli verbeterd
worden en kunnen de verschillen tussen de gespreksvaardigheden van de artsen verkleind worden.
93
Bibliografie
Ainsworth-Vaughn, N. (1995) ‘Claiming Power in the Medical Encounter: The Whirlpool Discourse’. In:
Qualitative Health Research, vol. 5, nr. 3, p. 270-291.
Bales, R.F. (1950) Interaction Process Analysis: A Method for the Study of Small Groups. Cambridge, MA:
Addison-Wesley. s
Geciteerd in: Charon, R., M.J. Greene & R.D. Adelman (1994) ‘Multi-dimensional interaction analysis: a
collaborative approach to the study of medical discourse’. In: Social Science and Medicine, vol. 39, nr. 7, pp.
955-965.
Bensing, J. (1991) Doctor-patient communication and the quality of care: An observation study into affective
and instrumental behaviour in general practice. (Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam) Utrecht: NIVEL.
Bensing, J. & L. Meeuwesen (1996) ‘Communicatie tussen hulpverlener en patiënt’. In: Mens-Verhulst, J. van,
A. Henkelman & R. Hoksbergen (red.) Werken aan gezondheid: omgaan met kwetsbaarheid. Utrecht: Lemma,
pp. 83-93.
Blokker, R., L. Meeuwesen & R. Hulsman (1997) ‘Hoe communiceren medisch specialisten met poliklinische
patiënten in de oncologie? Vragen omtrent kwaliteit en seksespecifiteit’. In: Gedrag & Gezondheid, vol. 25, nr. 6,
pp. 283-295.
Bos, J.C. (2006) ‘Praktijken van communicatie’. In: Bos, J.C. (red.) (in druk) Communicatie op de Werkvloer.
Braspenning, J.C.C., F.G. Schellevis & R.P.T.M. Grol (red.) (2004) Tweede Nationale Studie naar ziekten en
verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Utrecht/Nijmegen: NIVEL/WOK
Brink-Muinen, A. van den, A.M. van Dulmen, F.G. Schellevis & J.M. Bensing (red.) (2004) Tweede Nationale
Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Oog voor communicatie: huisarts-patiënt
communicatie in Nederland. Utrecht: NIVEL.
Byrne, P.S. & B.E.L. Long (1976) Doctors talking to patients: A study of the verbal behaviour of general
practitioners consulting in their surgeries. London: Her Majesty’s Stationary Office.
Charon, R., M.J. Greene & R.D. Adelman (1994) ‘Multi-dimensional interaction analysis: a collaborative
approach to the study of medical discourse’. In: Social Science and Medicine, vol. 39, nr. 7, pp. 955-965.
Cuisinier, M.C.J., J.Th.M. Van Eijk, R. Jonkers & H. Dokter (1986) ‘Psychosocial care and education of the
cancer patient: Strengthening the physician’s role’. In: Patient Education and Counseling, 8, pp. 5-16.
Drass, K.A. (1982) ‘Negotiation and the structure of discourse in medical consultation’. In: Sociology of Health
and Illness, vol. 4, nr. 3, p. 320-341.
Drew, P. & J. Heritage (eds.) (1992) Talk at work. Interaction in institutional settings. Cambridge: Cambridge
University Press.
Engel, G.L. (1977) ‘The need for a new medical model: a challenge for biomedicine’. In: Science, vol. 196, no.
4286, pp. 129-136.
s
Secundaire bron.
94
Engel, G.L. (1988) ‘How much longer must medicine’s science be bound by a seventeenth century world view?’.
In: White, K.L. (1988) The Task of Medicine. Dialogue at Wickenburg. Menlo Park: Henry J. Kaiser
Family Foundation. s
Geciteerd in: Bensing, J. & L. Meeuwesen (1996) ‘Communicatie tussen hulpverlener en patiënt’. In: MensVerhulst, J. van, A. Henkelman & R. Hoksbergen (red.) Werken aan gezondheid: omgaan met kwetsbaarheid.
Utrecht: Lemma, pp. 83-93.
Fairclough, N. (1992) Discourse and Social Change. Cambridge: Polity Press. s
Geciteerd in: Bos, J.C. (2006) ‘Praktijken van communicatie’. In: Bos, J.C. (red.) (in druk) Communicatie op de
Werkvloer.
Ford, S., L. Fallowfield & S. Lewis (1996) ‘Doctor-patient interactions in oncology’. In: Social Science and
Medicine, vol. 42, nr. 11, pp. 1511-1519.
Frank J.R, M. Jabbour, P. Tugwell et al. (1996) Skills for the New Millennium: Report of the Societal Needs
Working Group - CanMEDS 2000 Project. Annals Royal College of Physicians and Surgeons of Canada.
Grundmeijer, H.G.L.M., K. Reenders & G.E.H.M. Rutten (red.) (2004) Het geneeskundig proces. Klinisch
redeneren van klacht naar therapie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, tweede, herziene druk.
Haes, J.C.J.M. de, F. Oort, P. Oosterveld & O. ten Cate (2001) ‘Assesment of medical students’ communicative
behaviour and attitudes: estimating the reliability of the use of the Amsterdam attitudes and communication scale
through generalisability coefficients’. In: Patient Education and Counseling, 45, pp. 35-42.
Harmsen, J.A.M., R.L. Hulsman & L. Meeuwesen (2007) ‘Medische communicatie in onderzoek en onderwijs’.
In: Toegepaste Taalwetenschap in Artikelen (TTWiA), in druk.
Heritage, J. & D.W. Maynard (2006) ‘Problems and Prospects in the Study of Physician-Patient Interaction: 30
Years of Research’. In: Annual Review of Sociology, 32, pp. 351-374.
Heritage, J. & S. Sefi (1992) ‘Dilemmas of advice: aspects of the deliviery and reception of advice in
interactions between Health Visitors and first time mothers’. In: Drew, P. & J. Heritage (eds.) (1992) Talk at
Work: Interaction in Institutional Settings. Cambridge: Cambridge University Press, pp. 359-417.
Houtkoop-Steenstra, H. & T. Koole (2005) ‘Handleiding voor het transcriberen van mondelinge interacties’.
Universiteit Utrecht, Vakgroep Nederlands.
Hulsman, R.L. (1998) Communication skills of medical specialists in oncology. Development and evaluation of a
computer-assisted instruction program. (Proefschrift Universiteit Utrecht) NIVEL.
Inspectie voor de Gezondheidszorg (2006) De Staat van de Gezondheidszorg 2006: Patiënt en recht; de
rechtspositie van de patiënt goed verzekerd?
Bron: http://www.igz.nl/15451/106463/SGZ_2006_Pati_nt_en_recht.pdf
(Laatst geraadpleegd op: 31 augustus 2007)
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst en Centraal College Medisch
Specialisten (2004) Kaderbesluit CCMS.
Korsch, B.M., E. Gozzi & V. Francis (1968) ‘Gaps in doctor-patient communication’. In: Pediatrics, vol. 42, nr.
5, p. 855-871.
95
Korsch, B.M. & V.F. Negrete (1972) ‘Doctor-patient communication’. In: Scientific American, 227, pp. 66-74. s
Geciteerd in: Heritage, J. & D.W. Maynard (2006) ‘Problems and Prospects in the Study of Physician-Patient
Interaction: 30 Years of Research’. In: Annual Review of Sociology, 32, pp. 351-374.
Kramer, A.W.M. (2003) Acquisition of clinical competence during postgraduate training in general practice.
(Proefschrift Universiteit Maastricht) Maastricht: Datawyse.
Maynard, D.W. (1992) ‘On clinicians co-implementing recipients’ perspective in the delivery of diagnostic
news’. In: Drew, P. & J. Heritage (eds.) (1992) Talk at Work. Interaction in Institutional Settings. Cambridge:
Cambridge University Press.
Mazeland, H. (2003) Inleiding in de conversatieanalyse, Bussum: Uitgeverij Coutinho
McWilliam, C.L., J.B. Brown & M. Stewart (2000) ‘Breast cancer patients’ experiences of doctor-patient
communication: a working relationship’. In: Patient Education and Counseling, 39, pp. 191-204.
Meredith, P. & C. Wood (1996) ‘Aspects of Patient Satisfaction with Communication in Surgical Care:
Confirming Qualitative Feedback Through Quantitative Methods. In: International Journal for Quality in Health
Care, vol. 8, nr. 3, pp. 253-264.
Metz, J.C.M., A.M.M. Verbeek-Weel & H.J. Huisjes (2001) Raamplan 2001 artsopleiding. Bijgestelde
eindtermen van de artsopleiding.
Meeuwesen, L., F. Tromp, B.C. Schouten & J.A.M. Harmsen (2007) ‘Cultural differences in managing
information during medical interaction: How does the physician get a clue? In: Patient Education and
Counseling, 67, pp. 183-190.
Mishler, E. (1984) The Discourse of Medicine: Dialectics of Medical Interviews. Norwood: Ablex.
Morgan, G. (1992) Beelden van organisatie. Schiedam / Londen: Scriptum / Sage.
Parsons, T. (1951) The Social System. New York: Free Press.
Pieters, H.M. (1991) De Utrechtse Consult Evaluatie Methode: vaardigheden in consultvoering van huisartsen
in opleiding getoetst. (Proefschrift Universiteit Utrecht) Lelystad: Meditekst.
Richards, J. & P. McDonald (1985) ‘Doctor-patient communication in surgery’. In: Journal of the Royal Society
of Medicine, vol. 78, pp. 922-924.
Ridder, D. de & K. Schreurs (1996) ‘Coping, social support and chronic disease: A research agenda’. In:
Psychology, Health & Medicine, 1, pp. 71-82. s
Geciteerd in: Hulsman, R.L. (1998) Communication skills of medical specialists in oncology. Development and
evaluation of a computer-assisted instruction program. (Proefschrift Universiteit Utrecht) NIVEL.
Roter, D.L. & J.A. Hall (1992) Docters talking with patients/Patients talking with doctors. Westport: Auburn
House. s
Geciteerd in 1: Blokker, R., L. Meeuwesen & R. Hulsman (1997) ‘Hoe communiceren medisch specialisten met
poliklinische patiënten in de oncologie? Vragen omtrent kwaliteit en seksespecifiteit’. In: Gedrag & Gezondheid,
vol. 25, nr. 6, pp. 283-295.
Geciteerd in 2: Hulsman, R.L. (1998) Communication skills of medical specialists in oncology. Development and
evaluation of a computer-assisted instruction program. (Proefschrift Universiteit Utrecht) NIVEL.
96
Roter, D.L., M. Stewart, S.M. Putnam, M. Lipkin, W. Stiles & T.S. Inui (1997) ‘The physician-patient
relationship. Communication patters of primary care physicians’. In: The Journal of the American Medical
Association, 277, pp. 350-356. s
Geciteerd in: Hulsman, R.L. (1998) Communication skills of medical specialists in oncology. Development and
evaluation of a computer-assisted instruction program. (Proefschrift Universiteit Utrecht) NIVEL.
Roter, D.L. & S. Larson (2002) ‘The Roter Interaction Analysis System (RIAS): utility and flexibility for
analysis of medical interactions’. In: Patient Education and Counseling, 46, pp. 243-251.
Schouten, J.A.M. (1988) Anamnese en advies: nieuwe richtlijnen voor de informatie-uitwisseling tussen arts en
patiënt. Alphen a/d Rijn: Samson Stafleu.
Shadid, W.A. (1998) Grondslagen van interculturele communicatie. Studieveld en werkterrein. Alphen aan den
Rijn: Kluwer.
Silverman, J., S. Kurtz, & J. Draper (2000) Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Utrecht: Uitgeverij
LEMMA.
Stewart, M. (2003) ‘Evidence for the patient-centered clinical method as a means of implementing the
biopsychosocial approach’. In: Frankel, R.M., T.E. Quill & S.H. McDaniel (2003) The Biopsychosocial
Approach: Past, Present, Future. Rochester, New York: University of Rochester Press, pp. 123-132. s
Geciteerd in: Heritage, J. & D.W. Maynard (2006) ‘Problems and Prospects in the Study of Physician-Patient
Interaction: 30 Years of Research’. In: Annual Review of Sociology, 32, pp. 351-374.
Stivers, T. (2005) ‘Non-antibiotic treatment recommendations: delivery formats and implications for parent
resistence’. In: Social Science & Medicine, 60, pp. 949-964.
Stivers, T. & A. Majid (2005) Domain, of knowledge and responsibility: questioning in acute care pediatric
encounters. Presented at: Conference of the International Association of Applied Linguistics. s
Geciteerd in: Heritage, J. & D.W. Maynard (2006) ‘Problems and Prospects in the Study of Physician-Patient
Interaction: 30 Years of Research’. In: Annual Review of Sociology, 32, pp. 351-374.
Strong, P.M. (1979) The Ceremonial Order of the Clinic. Patients, Doctors and Medical Bureaucracies. London:
Routledge & Kegan Paul.
Suurmond, J. & C. Seeleman (2006) ‘Artsen en patiënten in een multiculturele samenleving’. In: Bos, J.C. (red.)
(in druk) Communicatie op de Werkvloer.
Tates, K., E. Elbers, L. Meeuwesen en J. Bensing (2002) ‘Doctor-parent-child relationships: a ‘pas de trois’’. In:
Patient Education and Counseling, 48, pp. 5-14.
Thiel, J. van, P. Ram & J. van Dalen (2003) MAAS-Global Handleiding 2000. Richtlijnen voor het scoren van
communicatievaardigheden en vakinhoudelijk handelen van artsen met de MAAS-Globaal. Universiteit
Maastricht.
Verhaak, P.F.M., M. Andela & J.J. Kerssens (1995) ‘Bejegening en informatieverstrekking door huisarts en
specialist: De visie van de patiënt’. In: Medisch contact, vol. 50, nr. 26 pp. 864-866. s
Geciteerd in: Blokker, R., L. Meeuwesen & R. Hulsman (1997) ‘Hoe communiceren medisch specialisten met
poliklinische patiënten in de oncologie? Vragen omtrent kwaliteit en seksespecifiteit’. In: Gedrag & Gezondheid,
vol. 25, nr. 6, pp. 283-295.
Vermeer, K., L. van den Elskamp & F. Gronheid (red.) (2003) Strategisch Beleidsplan Sint Franciscus Gasthuis
2004-2008.
97
West, C. (1984) Routine Complications: Troubles with Talk Between Doctors and Patients. Bloomington:
Indiana University Press.
Williams, G.C., R. Frankel, T.L. Campbell & E.L. Deci (2000) ‘Research on relationship-centered care and
healthcare outcomes from the Rochester Biopsychosocial Program: a self-determination theory integration’. In:
Families, Systems and Health, 18, pp. 79-90.
Wolf, M.H., S.M. Putnam, S.A. James & W.B. Stiles (1978) ‘The medical interview satisfaction scale.
Development of a scale to measure patient perceptions of physician behavior’. In: Journal of Behavioral
Medicine, 1, pp. 391-401.
Wouda, J., H. van de Wiel & K. van Vliet (1996) Medische communicatie. Gespreksvaardigheden voor de arts.
Utrecht: Uitgeverij LEMMA BV.
Zandbelt, L.C. (2006) Patient-centered communication in the medical specialist consultation. (Proefschrift
Universiteit van Amsterdam) Amsterdam: Buijten & Schipperheijn.
98
Bijlage 1 - Patiënteninformatie en informed consent formulier
Patiënteninformatie over het onderzoek ‘Arts-patiënt communicatie op de mammapoli van het SFG’
Geachte mevrouw,
U heeft onlangs een afspraak gemaakt op de mammapolikliniek van het Sint Franciscus Gasthuis.
In de periode februari-juli 2007 wordt op deze polikliniek onderzoek gedaan naar de communicatie tussen
patiënten en arts-assistenten chirurgie. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door A. van de Burgt, studentonderzoeker en masterstudent Communicatiestudies aan de Universiteit Utrecht.
Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de manier waarop arts-assistenten op de mammapoli
met hun patiënten communiceren. Arts-assistenten krijgen tijdens de studie geneeskunde gespreksvaardigheden
aangeleerd. Passen ze deze vaardigheden in de praktijk ook toe? En hoe tevreden zijn de patiënten over de
communicatie met de arts-assistenten?
Met het uitvoeren van dit onderzoek komen we meer te weten over de problemen die een rol spelen in het
contact tussen arts-assistenten en patiënten. De resultaten kunnen gebruikt worden om de leerstof over artspatiënt communicatie voor arts-assistenten beter op de praktijk af te stemmen. Op deze manier kan dit onderzoek
een bijdrage leveren aan de verbetering van de communicatie tussen artsen en patiënten.
Wij vragen u om uw medewerking aan dit onderzoek. Als u toestemming geeft voor deelname aan het onderzoek,
kunt u het bijgesloten toestemmingsformulier ondertekenen en meenemen naar uw afspraak op de mammapoli.
Van uw gesprek met de arts-assistent op de mammapoli zal allereerst met een dictafoon een audio-opname
gemaakt worden. Vervolgens wordt u na het consult gevraagd een korte vragenlijst over dit gesprek in te vullen.
Het invullen van deze vragenlijst zal maximaal 10 minuten in beslag nemen.
Zowel de audio-opnames als uw antwoorden op de vragenlijst worden strikt vertrouwelijk behandeld. Uitsluitend
de onderzoeker en haar begeleiders van het Sint Franciscus Gasthuis en de Universiteit Utrecht kunnen deze
gegevens inzien. Uw deelname aan dit onderzoek en de hiermee verkregen gegevens zullen anoniem worden
gemaakt. De audio-opnames zullen alleen voor dit onderzoek gebruikt worden en zullen na afronding van het
onderzoek vernietigd worden.
U bent geheel vrij om uw medewerking aan dit onderzoek te verlenen of niet. Wanneer u niet mee doet, zal dit
uw behandeling op geen enkele wijze beïnvloeden.
Heeft u vragen over dit onderzoek, dan kunt u via e-mail of telefonisch meer informatie opvragen bij Annemiek
van de Burgt, student-onderzoeker van de Universiteit Utrecht. Haar e-mailadres is:
99
[email protected]. U kunt haar bellen van maandag t/m vrijdag van 12:00 tot 17:00, telefoon:
(telefoonnummer).
Bij voorbaat onze dank voor uw medewerking,
Dr. A.J.H. Kerver
A. van de Burgt
Opleider chirurgie Sint Franciscus Gasthuis
Student-onderzoeker Universiteit Utrecht
Verklaring tot toestemming voor deelname aan het onderzoek
‘Arts-patiënt communicatie op de mammapoli van het Sint Franciscus Gasthuis’
•
Er is mij uitgelegd wat het doel en de opzet van dit onderzoek zijn. Ik heb de tijd gehad om na te denken en
vragen te stellen over mijn deelname aan het onderzoek.
•
Ik begrijp dat deelname aan dit onderzoek geheel vrijwillig is en dat ik op elk moment mijn toestemming in
kan trekken.
•
Ik begrijp dat deelname aan dit onderzoek mijn behandeling op geen enkele wijze zal beïnvloeden.
•
Ik begrijp dat de audio-opnames van dit consult alleen voor deze studie zullen worden gebruikt en dat deze
opnames na de afronding van deze studie zullen worden vernietigd.
•
Ik begrijp dat de opnames van dit consult en de door mij ingevulde vragenlijst strikt vertrouwelijk en in
anonimiteit worden behandeld
•
Ik geef hierbij wel / geen toestemming voor het maken van audio-opnames van mijn gesprek op de
mammapolikliniek.
•
Ik verklaar hierbij de vragenlijst over mijn gesprek op de mammapolikliniek wel / niet in te vullen.
(doorhalen wat niet van toepassing is).
Ik, ondergetekende, geef hierbij uit vrije wil toestemming voor deelname aan dit onderzoek.
Naam deelnemer:……………………………………...
Handtekening:…………………………………………
Datum:……………………
Ik, ondergetekende, bevestig hierbij dat de audio-opnames van dit consult alleen voor dit onderzoek worden
gebruikt en dat deze gegevens strikt vertrouwelijk en in anonimiteit worden behandeld.
Naam onderzoeker:…...……………………………….
Handtekening:…………………………………………
Datum:……………………
100
Bijlage 2 - Codeerschema
Communication Rating System (CRS) (Hulsman, 1998) - Originele versie
Beschrijving
1. Open vragen
Observatie
+
Voorkomen
J N ?
Beoordeling
Kwantiteit
Kwaliteit
> + < ?
++ + - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
2. Gesloten vragen
3. Vragen om verheldering
4. Reflectie: gevoelens benoemen
+
+
+
-
5. Gevoelens en emoties
bespreken
+
6. Gebruiken van stilte
+
+
+
+
+
+
+
+
-
7. Verzachten
8. Uitstellen van slecht nieuws
9. Onderbreken
10. Controleren van voorkennis
11. Controleren van begrip
12. Informatie herhalen
13. Samenvatten
-
101
14. Gebruiken van jargon
15. Informatie en advies geven
16. Incoherentie / plotseling
veranderen van onderwerp
+
+
+
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
J
N ?
>
+ <
?
++
+ - ?
-
17. Stimuleren van patiënt
participatie
+
18. Aandacht voor lifeworld /
niet-medische zaken
+
19. Parafraseren
+
+
-
20. Expliciete vragen
beantwoorden
-
-
21. Impliciete vragen
beantwoorden
+
22. Houding
+
+
+
-
-
23. a. Oogcontact tijdens
luisteren
23. b. Oogcontact tijdens spreken
Voorkomen:
j = ja
n = nee
? = n.v.t
J
Kwantiteit:
> = te veel
+ = goed
< = te weinig
? = n.v.t
Kwaliteit:
++ = goed
+ = voldoende
- = slecht
? = n.v.t
102
Communication Rating System (CRS) (Hulsman, 1998) - Aangepaste versie
Beschrijving
Observatie- en subcategorieën
Observatie
Beoordeling
Voorkomen
Kwantiteit
Kwaliteit
J
N
>
0
< ?
+/?
J
N
>
0
< ?
+/?
J
N
>
0
< ?
+/?
a. Gesloten / sturende vragen
J
N
>
0
< ?
+/- / ?
b. Startvragen
J
N
>
0
< ?
+/?
c. Suggestieve vragen
J
N
>
0
< ?
d. Dubbele vragen
J
N
>
0
< ?
-/?
-/?
e. Meerkeuzevragen / helpende vragen
J
N
>
0
< ?
-/?
a. Concretiseren
J
N
>
0
< ?
+/?
b. Metacommunicatie
J
N
>
0
< ?
+/?
5. Expliciete vragen beantwoorden
J
N
>
0
< ?
+/?
6. Impliciete vragen beantwoorden
J
N
>
0
< ?
++ / ?
7. Informatie geven
J
N
>
0
< ?
+/?
J
N
>
0
< ?
+/?
J
N
>
0
< ?
+/?
1. Structureren +
a. Structuur bespreken met de patiënt
b. Afwijking
van
geplande
structuur
voorleggen aan de patiënt
2. Open vragen +
3. Gesloten vragen +/-
4. Vragen om verheldering +
8. Controleren van voorkennis van de
patiënt
9. Controleren van begrip van de patiënt
103
10. Informatie herhalen +
J
N
>
0
< ?
+/?
a. Samenvatting aankondigen
J
N
>
0
< ?
+/?
b. Samenvatten
J
N
>
0
< ?
+/?
c. Paragraferen
J
N
>
0
< ?
+/?
d. Controleren van begrip van de arts
J
N
>
0
< ?
+/?
a. Afwachten
J
N
>
0
< ?
+/?
b. Patiënt aanmoedigen
J
N
>
0
< ?
+/?
c. Stilte toelichten
J
N
>
0
< ?
+/- / ?
d. Lange stilte
J
N
>
0
< ?
-/?
J
N
>
0
< ?
+/?
b. Verbaal volgen
J
N
>
0
< ?
+/?
14. Parafraseren ++
J
N
>
0
< ?
++ / ?
a. Betekenis uitleggen
J
N
>
0
< ?
+/?
b. Betekenis niet uitleggen
J
N
>
0
< ?
-/?
a. Patiënt aanvullen
J
N
>
0
< ?
+/?
b. Patiënt afkappen
J
N
>
0
< ?
-/?
c. Patiënt uit laten praten
J
N
>
0
< ?
+/?
J
N
>
0
< ?
-/?
11. Samenvatten +
12. Gebruiken van stilte +/-
13. Stimuleren van patiënt participatie +
a. Vragen of de patiënt nog vragen
heeft/iets wil zeggen
15. Gebruik van jargon +/-
16. Onderbreken +/-
17. Incoherentie / plotseling veranderen
van onderwerp -
104
18. Diagnose en advies geven +
a. Belangrijkste informatie eerst noemen
J
N
>
0
< ?
+/?
J
N
>
0
< ?
+/?
J
N
>
0
< ?
+/?
d. Besproken informatie samenvatten
J
N
>
0
< ?
+/?
e. Vervolgafspraken maken
J
N
>
0
< ?
+/?
19. Verzachten / Uitstellen
J
N
>
0
< ?
-/?
J
N
>
0
< ?
+/?
J
N
>
0
< ?
+/- / ?
c. Naasten betrekken bij het gesprek
J
N
>
0
< ?
+/?
21. Reflectie: gevoelens benoemen +
J
N
>
0
< ?
+/?
a. Besproken emoties
J
N
>
0
< ?
+/?
b. Emotionele steun
J
N
>
0
< ?
+/?
c. Bieden van houvast
J
N
>
0
< ?
+/?
i.
Goed nieuws
ii. Slecht nieuws
b. Ingaan op verschillen in opvatting tussen
arts en patiënt
c. Patiënt
keuze
laten
maken
uit
behandelingsopties
20. Aandacht voor lifeworld +
a. Aandacht voor lifeworld op initiatief van
de arts
b. Aandacht voor lifeworld op initiatief van
de patiënt
22. Gevoelens en emoties bespreken +
23. Lichaamshouding en bewegingen +/-
105
a. Afstand
J
N
>
0
< ?
+/- / ?
b. Aanmoedigende gebaren
J
N
>
0
< ?
+/?
c. Ondersteuning verbale inhoud
J
N
>
0
< ?
+/?
d. Overspronggebaren
J
N
>
0
< ?
-/?
e. Gebaren om gesprek te beëindigen
J
N
>
0
< ?
-/?
a. Oogcontact tijdens luisteren
J
N
>
0
< ?
++ / ?
b. Oogcontact tijdens spreken
J
N
>
0
< ?
+/?
i.
Zakelijk
ii. Persoonlijk
24. Oogcontact +
Mate van patiëntgerichtheid:
++ = zeer patiëntgericht (4)
+ = patiëntgericht (3)
+/- = kan zowel patiëntgericht als niet
patiëntgericht ingezet worden (2)
- = niet patiëntgericht (1)
Voorkomen:
j = ja
n = nee
Kwantiteit:
> = meer dan gemiddeld (3)
0 = gemiddeld (2)
< = minder dan gemiddeld (1)
? = n.v.t (0)
Kwaliteit:
++ = zeer patiëntgericht (4)
+ = patiëntgericht (3)
+/- = kan zowel patiëntgericht als niet
patiëntgericht ingezet worden (2)
- = niet patiëntgericht (1)
? = n.v.t (0)
106
Bijlage 3 - Vragenlijst patiënt
Medical Interview Satisfaction Scale - Nederlandse vertaling (Wolf et al., 1987; Hulsman, 1998)
Aangepaste versie
Hieronder vindt u een aantal uitspraken die betrekking hebben op het gesprek dat u onlangs met uw arts gevoerd
hebt. Het is de bedoeling dat u per uitspraak op de bijbehorende vijfpuntsschaal aangeeft in hoeverre u het met
deze uitspraak eens bent. Wilt u alstublieft alle vragen beantwoorden.
1. De dokter vertelde me in duidelijke woorden
welke ziekte ik heb
Helemaal mee
eens
0
0
0
0
Helemaal niet
mee eens
0
2. Na het gesprek met de dokter weet ik precies
hoe ernstig mijn ziekte is
0
0
0
0
0
3. Na het gesprek met de dokter heb ik een goed
idee over wat ik kan verwachten van mijn
gezondheidstoestand in de komende weken en
maanden
0
0
0
0
0
4. De dokter vertelde me alles wat ik wilde weten
over mijn ziekte
0
0
0
0
0
5. Deze dokter kan goed uitleggen waarom
medische onderzoeken nodig zijn
0
0
0
0
0
6. De dokter vertelde me in hoeverre ik met mijn
ziekte nog kan werken
0
0
0
0
0
7. De dokter heeft mijn zorgen over het ernstig
ziek-zijn verminderd
0
0
0
0
0
8. De dokter vertelde me welk effect de
behandeling heeft 
0
0
0
0
0
9. Ik heb het gevoel dat ik aardig begrijp hoe de
dokter mij wil helpen
0
0
0
0
0
10. De dokter gaf me de gelegenheid te zeggen wat
mij echt bezig houdt
0
0
0
0
0
11. Ik voelde me echt begrepen door deze dokter
0
0
0
0
0
12. Na het gesprek met de dokter voelde ik me veel
beter over mijn problemen
0
0
0
0
0
13. Ik had het gevoel dat deze dokter echt wist hoe
ongerust ik me over mijn lichamelijke klachten
maak
0
0
0
0
0

Deze vraag is aangepast.
107
14. Ik voelde me vrij om mijn persoonlijke
gedachten met deze dokter te bespreken
Helemaal mee
eens
0
0
0
0
Helemaal niet
mee eens
0
15. Ik had het gevoel dat deze dokter me als persoon
accepteerde
0
0
0
0
0
16. Ik had het gevoel dat deze dokter mijn
problemen serieus nam
0
0
0
0
0
17. Deze dokter was aardig tegen me
0
0
0
0
0
18. De dokter onderzocht me zorgvuldig
0
0
0
0
0
19. De dokter was niet zachtzinnig tijdens het
lichamelijk onderzoek
0
0
0
0
0
20. De dokter ging in op alle klachten die ik noemde
0
0
0
0
0
21. Ik was tevreden met de behandeling die de
dokter voorstelde 
0
0
0
0
0
22. Ik heb het gevoel dat de dokter niet genoeg tijd
aan me besteedde
0
0
0
0
0
23. De dokter leek gehaast terwijl hij me onderzocht
0
0
0
0
0
24. De dokter gaf te snel aanwijzingen bij het
lichamelijk onderzoek
0
0
0
0
0
25. De dokter leek te weten wat hij deed tijdens het
onderzoek
0
0
0
0
0
26. Wat voor rapportcijfer zou u dit gesprek geven?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bedankt voor uw medewerking!
108
Bijlage 4 - Vragenlijst arts
Medical Interview Satisfaction Scale - Nederlandse vertaling (Wolf et al., 1987; Hulsman, 1998)
Aangepaste versie
Hieronder vindt u een aantal uitspraken met betrekking tot het verloop van het consult dat u zojuist afgerond
heeft. Het is de bedoeling dat u per uitspraak op de bijbehorende vijfpuntsschaal aangeeft in hoeverre u het met
deze uitspraak eens bent. Wilt u alstublieft alle vragen beantwoorden.
1. Ik heb het gevoel dat ik de patiënt duidelijk heb
uitgelegd hoe ernstig haar ziekte is
Helemaal mee
eens
0
0
0
0
Helemaal niet
mee eens
0
2. Ik heb de consequenties van de ziekte voor het
dagelijks functioneren van de patiënt voldoende
besproken
0
0
0
0
0
3. Ik heb het gevoel dat ik de patiënt duidelijk heb
uitgelegd waar de behandeling uit bestaat
0
0
0
0
0
4. Ik denk dat ik de zorgen van de patiënt over
haar problemen verminderd heb
0
0
0
0
0
5. Ik heb het gevoel dat ik de patiënt voldoende de
gelegenheid heb gegeven om te vertellen wat
haar echt bezig houdt
0
0
0
0
0
6. Ik denk dat ik goed heb aangevoeld hoe
ongerust de patiënt zich maakt
0
0
0
0
0
7. Ik beschouw het contact met deze patiënt als
goed
0
0
0
0
0
8. Ik vond het consult in zijn geheel moeilijk
0
0
0
0
0
9. Ik denk dat ik aandacht besteed heb aan alles
wat de patiënt aan de orde stelde
0
0
0
0
0
10. Ik denk dat de consultduur voor deze patiënt
voldoende was
0
0
0
0
0
11. Ik denk dat ik er bij het lichamelijk onderzoek
voor gezorgd heb dat het voor de patiënt zo
aangenaam mogelijk verliep
0
0
0
0
0
12. Ik denk dat de patiënt vertrouwen heeft in de
door mij voorgestelde medische behandeling 
0
0
0
0
0
13. Ik vond het verloop van het consult in het
algemeen bevredigend
0
0
0
0
0
14. Wat voor rapportcijfer zou u dit gesprek geven?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bedankt voor uw medewerking!
109
Bijlage 5 - Transcriptieconventies
?
Vragende intonatie
woo-
Hoorbaar afgebroken woord of zinsdeel.
‘tuurlijk
Woord wordt niet volledig hoorbaar uitgesproken.
A
woord =
P
= woord
A
[ woord
P
[ woord
A
dit [ woord
P
De tweede spreker begint meteen te spreken nadat de vorige spreker uitgesproken is.
Beide sprekers nemen tegelijkertijd de beurt.
De tweede spreker begint in de uiting van de vorige spreker.
[ woord
(.)
Stilte van minder dan 0.5 seconde.
(0.5)
Stilte van 0.5 seconde.
(
Niet verstaan tekstdeel.
)
(…)
Deel overgeslagen tekst.
(naam)
Naam; de namen van personen en andere herkenbare gegevens zijn anoniem gemaakt.
(lacht)
Opmerkingen van de transcribent.
110