1 - Provincie Antwerpen

Subsidiereglement
Clusterinitiatieven
Sociale Economie
Departement Welzijn, Economie en Plattelandsbeleid
Subsidie aanvraagformulier
Datum aanvraag: ... /… /…
PROJECTTITEL :
1. IDENTIFICATIEGEGEVENS AANVRAGER
Naam van de organisatie:
Perso(o)n(en) met
handtekenbevoegdheid:
Juridische vorm1
Adres zetel :
Ondernemingsnummer :
Adres waar de werking plaats
vindt :
Telefoon :
E-mail :
Website :
Bankrekeningnummer van de
aanvrager :
1
Indien privaatrechterlijk: statuten en ledenlijst algemene vergadering en raad van beheer als bijlage toevoegen
2. OMSCHRIJVING VAN HET CLUSTER, VAN DE ORGANISATIE DIE AANVRAAGT EN VAN DE LEDEN VAN DE
CLUSTER
OMSCHRIJVING VAN HET CLUSTER
Korte historiek van het cluster:
Doel van het cluster:
Activiteiten in het cluster :
Aanduiden niet regulier
karakter :
Doelgroep van de acties van
het cluster :
Geografisch werkingsterrein
van het cluster:
Aanvragende Organisatie / Partner 1
Naam en adresgegevens en
projectverantwoordelijke:
Telefoon/mailadres
Doel van de organisatie in het
cluster:
Rol van de organisatie in het
cluster :
Beoogde doelstellingen in het
cluster :
Geografisch werkingsterrein :
Leden van het cluster :
Partner 2
Naam en adresgegevens en
projectverantwoordelijke:
Telefoon/mailadres
Doel van de organisatie in het
cluster:
Rol van de organisatie in het
cluster :
Beoogde doelstellingen in het
cluster :
Geografisch werkingsterrein :
Partner 3 :
Naam en adresgegevens en
projectverantwoordelijke:
Telefoon/mailadres
Doel van de organisatie in het
cluster:
Rol van de organisatie in het
cluster :
Beoogde doelstellingen in het
cluster :
Geografisch werkingsterrein :
Partner 4
Naam en adresgegevens en
projectverantwoordelijke:
Telefoon/mailadres
Doel van de organisatie in het
cluster:
Rol van de organisatie in het
cluster :
Beoogde doelstellingen in het
cluster :
Geografisch werkingsterrein :
(bij meer partners maakt u extra tabellen aan)
3. PROJECTGEGEVENS (formulier invullen of als bijlage bijvoegen)
Omschrijving van het project
:
Verantwoordelijke/
contactpersoon voor het
project (naam en adres
telefoon/mailadres) :
Doelstelling en/of beoogd
resultaat :
Doelgroep (welke specifieke
noden - aantal) :
Bijdrage tot
positieverbetering van de
doelgroep ?
Beoogd aantal nieuwe
arbeidsplaatsen (direct en
indirect):
Samenwerking met andere
verenigingen naast het
partnerschap:
Statuut van de
begeleiders/medewerkers
(vrijwilligers – betaalde
krachten) :
Werkvorm sociale
economie:
Locatie :
Project van bepaalde duur,
korte of lange termijn,
eenmalig of repetitief, hoe
continuïteit garanderen ?
Stappenplan voor de
uitvoering van het project
(startdatum) :
Motiveer waarom dit
project het louter lokale
belang overstijgt:
Communicatie:
Meerwaarde voor provincie
Antwerpen :
Vermelding bijlagen :
4. BEGROTING - RAMING VAN KOSTEN EN OPBRENGSTEN
VOOR PROJECTEN DIE OVER MEERDERE JAREN LOPEN, MAAKT U EEN MEERJARENBEGROTING.
GELIEVE DE BEGROTINGSPOSTEN IN EEN BIJLAGE TE DETAILLEREN EN DESGEVALLEND TOE TE LICHTEN.
Mogelijke kosten :
Werkingskosten (specificeer indien nodig) :
….…… euro
Investeringskosten :
….…… euro
Personeelskosten :
….…… euro
Andere :
….…… euro
TOTAAL:
………. euro
Mogelijke opbrengsten en financieringsbronnen:
Eigen opbrengsten van het project :
.……… euro
Gemeentelijke overheid :
.……… euro
Lokale partners
……… euro
Vlaamse overheid :
.……… euro
Federale overheid :
.……… euro
Europese overheid :
.……… euro
Andere :
.……… euro
TOTAAL :
………. euro
Voor welke kosten wordt er aan de provincie een subsidie gevraagd en voor
welk bedrag ?

….…… euro

….…… euro

….…… euro

….…… euro

….…… euro
TOTAAL :
………. euro
Verklaring, te ondertekenen door elke subsidieaanvrager
Ondergetekende bevestigt dat de organisatie instaat voor de begeleiding van het project waarvoor een
subsidie werd aangevraagd en verbindt zich t.o.v. het provinciebestuur tot het naleven van volgende
voorwaarden, voor zover een provinciale tussenkomst wordt toegekend :
Algemeen :
De aanvraag voor subsidiëring moet schriftelijk ingediend worden bij de deputatie. De aanvragers van de subsidie zijn ertoe gehouden
alle door de provincie gevraagde inlichtingen en documenten in te zenden.
De subsidieaanvraag wordt behandeld overeenkomstig de bepalingen van:
- de Wet van 14 november 1983 betreffende de controle op de toekenning en op de aanwending van sommige toelagen
- het provinciaal reglement van 16 december 2010 betreffende de subsidieringen en het toestaan van reservevorming door
subsidietrekkers
De aanvrager is ertoe gehouden:
a) de provinciale subsidie aan te wenden voor het doel waarvoor ze bestemd is en dat werd goedgekeurd door de deputatie
b) de besteding van de provinciale subsidie te verantwoorden na afloop van het project
c) de verleende subsidie desgevallend terug te betalen in verhouding tot de omvang en de tijd van de niet-naleving van deze
verbintenissen
d) op elk tijdstip de inspectie van de provincie te laten nagaan of aan de onderschreven verbintenissen wordt voldaan
Specifiek :
Na ontvangst van het beknopt rapport en van de afrekening, vermeld in artikel 7c van het subsiereglement, bepaalt de deputatie of de
provincieraad het definitieve subsidiebedrag en beslist over de uitbetaling ervan.
Het maximum subsidiebedrag bedraagt maximaal 10.000 EUR voor beslissing in de deputatie.
Subsidiebedragen hoger dan 10.000 EUR worden toegekend door de provincieraad.
Wanneer het subsidiebedrag meer dan 24.789,35 Euro bedraagt zijn alle bepalingen van de Wet van 14 november 1983 betreffende de
controle op de toekenning en op de aanwending van sommige toelagen van toepassing.
Wanneer het subsidiebedrag minder bedraagt dan 24.789,35 Euro, zijn enkel artikel 3 en artikel 7, eerste lid, 1° van voornoemde wet
van toepassing.
De aanvragen moeten ingevolge artikel 3 van de wet van 14 november 1983 betreffende
de controle op de toekenning en de aanwending van sommige toelagen, het gebruik ervan rechtvaardigen: “ieder trekker van een
toelage verleend door een van de in artikel 1 bedoelde verstrekkers moet de toelage gebruiken voor het doel waarvoor zij is toegekend
en moet, tenzij hij er door of krachtens de wet van vrijgesteld is, het gebruik ervan rechtvaardigen.”
Deze subsidies worden door de bestendige deputatie toegekend op basis van het onderzochte aanvraagdossier, en pas betaalbaar
gesteld na controle van de afrekening.
Voor echtverklaring van het voorgaande en van de (eventuele) bijlagen
Naam van de ondertekenaar: ……………………………………………………….………………
Datum en handtekening: …………………………………………………………………………….
Verstuur dit ingevulde formulier met de bijlagen naar:
Provincie Antwerpen
Dienst economie en internationale samenwerking
t.a.v. Felix Van Roost
Desguinlei 100
2018 Antwerpen
Een digitale versie van het aanvraagdossier met alle bijlagen kan u mailen naar :
[email protected]
Het eindverslag of jaarverslag met de bij behorende verantwoordingsstukken kan u op dezelfde adressen
bezorgen en dit zowel op papier als digitaal.