Subsidieaanvraag Werkjaar 2015

Subsidieaanvraag
Werkjaar 2015-2016
SECTOR NOORDZUID - LUIK 8
KORTVERBLIJF MET OF ZONDER
DUURZAAMHEIDSTOESLAG
VAK BESTEMD VOOR DE ADMINISTRATIE
Datum ontvangst
dossier
Naam en paraaf
bediende
1. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER
naam
voornaam
geboortedatum
straat
postcode
tel
nr.
gemeente
bus
land
gsm
e-mail
IBAN-nr
BIC
(ga naar
luik 2)
Ondergetekende verklaart dat alle op dit formulier verstrekte gegevens volledig en correct zijn en zal zo nodig controle door het
stadsbestuur aanvaarden en alle bijkomende inlichtingen verschaffen
Plaats
Datum
Handtekening
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016:
Luik 8 kortverblijf met of zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 1
2. VOORWAARDEN VOOR KORTVERBLIJF MET/:ZONDER DUURZAAMHEIDSTOESLAG
Kruis aan wat van toepassing is en vul eventueel aan
O
O
ik woon in Hoogstraten
ik verblijf minder dan één jaar in een land dat niet behoort tot de 40 hoogst gerangschikte landen op
de Human Development-index of in aantoonbaar minder ontwikkelde regio's van de overige landen
Land:
HDI-ranking
Begin verblijf:
Einde verblijf:
De Human Development Index is een maatstaf om de ontwikkeling van landen te meten. Je vindt de HDI-index van 2011
op:http://hdr.undp.org/en/statistics/ of je kan hem aanvragen bij de dienst ontwikkelingssamenwerking.
O
O
ik doe zelf een financiële inbreng die minimaal overeenkomt met 20% van de toelage
O Kortverblijf
Minimaal 100 euro
O Kortverblijf met duurzaamheidstoeslag
Minimaal 150 euro
ik verklaar op eer dat ik mijn achterban informeer over het verblijf
o
o
o
o
o
familie
vrienden
werk
vereniging
andere
o
o
o
o
schriftelijk
mondeling
digitaal
andere
3. ORGANISATIE OF INSTELLING IN HET ZUIDEN
Omschrijf in maximaal 10 lijnen
Doel, doelgroep en werking
4. KORTVERBLIJF
Omschrijf in maximaal 10 lijnen
Doel van het kortverblijf en uit te voeren taken
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016:
Luik 8 kortverblijf met of zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 2
5. CONTACTGEVEVENS VAN TWEE RELEVANTE PERSONEN VAN DE ORGANISATIE
Deze personen worden door het stadsbestuur geïnformeerd over de toegekende toelage.
Contactpersoon 1
Naam en voornaam
Geboortedatum
Straat
Postcode
nr.
Gemeente
Tel
bus
Land
GSM
E-mail
Contactpersoon 2
Naam en voornaam
Geboortedatum
Straat
Postcode
nr.
Gemeente
Tel
bus
Land
GSM
E-mail
6. ONTWIKKELINGSRELEVANTIE
Kruis aan en vul eventueel aan
O heb jij je grondig voorbereid op je verblijf?
O
komt de vraag voor het verblijf vanuit het zuiden?
O
ken je de relatie/plaats van de organisatie met/binnen de lokale gemeenschap?
O
is er aandacht voor kwetsbare groepen?
O
heb je de betrouwbaarheid van de organisatie gecheckt?
O
weet je of er nog andere buitenlandse organisaties of vrijwilligers actief zijn?
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016:
Luik 8 kortverblijf met of zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 3
O
is de lokale overheid bij het project betrokken?
O
zijn er duidelijke afspraken gemaakt over het doel van jouw verblijf en jouw taken?
O
ben jij je bewust van eventuele cultuurverschillen?
O
koop jij je materialen die je nodigt hebt voor je verblijf op de lokale markt?
7. WAT BETEKENDE HET KORTVERBLIJF VOOR JEZELF EN VOOR DE ORGANISATIE?
Voor mij:
Voor de organisatie
8. FOTO'S MET ONDERTITELS
O
O
ik voeg drie foto's bij
ik stuur een maand na mijn verblijf drie digitale foto's door. (Graag via 'we transfer' voor bestanden zwaarder
dan 4MB)
9. DUURZAAMHEIDSTOESLAG
Enkel in te vullen voor wie een duurzaamheidstoeslag aanvraagt
Kruis aan en vul vrijblijvend aan
O ik heb tijdens mijn reis en verblijf aandacht voor ecologische duurzaamheid
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016:
Luik 8 kortverblijf met of zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 4
opmerkingen:
O
ik heb tijdens mijn reis en verblijf aandacht voor sociale duurzaamheid
opmerkingen:
O
ik heb tijdens mijn reis en verblijf aandacht voor economische duurzaamheid
opmerkingen:
O
ik overleg met de organisatie waarvoor ik werk over mijn activiteiten
opmerkingen:
O
ik zorg ervoor dat de activiteiten die ik ontplooi kunnen voortbestaan na mijn vertrek
opmerkingen:
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016:
Luik 8 kortverblijf met of zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 5
BEOORDELING DOOR DE DIENST ONTWIKKELINGSSAMENWERKING
O
formele voorwaarden
opmerkingen:
O
ontwikkelingsrelevantie
opmerkingen:
O
reflecties van de aanvrager
opmerkingen:
O
foto's met onderschrift
opmerkingen:
BEOORDELING DOOR DE DUURZAAMHEIDSAMBTENAAR
O
ecologische duurzaamheid
opmerkingen:
O
sociale duurzaamheid
opmerkingen:
O
economische duurzaamheid
opmerkingen:
O
participatie van de betrokkenen
opmerkingen:
O
voortbestaan van activiteiten
opmerkingen:
Aanvraagformulier subsidies ontwikkelingssamenwerking 2015-2016:
Luik 8 kortverblijf met of zonder duurzaamheidstoeslag
Pagina 6