doc bestandFormulier aanvraag van de erkenning als WZC, CVK
advertisement
Aanvraag van de erkenning als woonzorgcentrum, centrum voor kortverblijf, dagverzorgingscentrum of centrum voor herstelverblijf ZG-20150326 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Team Ouderenzorg Koning Albert II-laan 35 bus 33, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 36 47 – Fax 02 553 36 05 E-mail: [email protected] Website: http://www.zorg-en-gezondheid.be/ouderenzorg Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u de erkenning aanvragen voor een nieuw woonzorgcentrum, een centrum voor kortverblijf, een dagverzorgingscentrum of een centrum voor herstelverblijf, of kunt u de erkenning aanvragen voor een capaciteitswijziging van een bestaand woonzorgcentrum, een centrum voor kortverblijf, een dagverzorgingscentrum of een centrum voor herstelverblijf. Dit formulier is een toepassing van het besluit van de Vlaamse Regering van 5 juni 2009 betreffende de procedures voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen van gebruikers en mantelzorgers. Wie vult dit formulier in? Dit formulier wordt ingevuld door de initiatiefnemer van een woonzorgcentrum, een centrum voor kortverblijf, een dagverzorgingscentrum of een centrum voor herstelverblijf. Gegevens van de aanvraag 1 Voor welk type voorziening vraagt u een erkenning aan? U mag meer dan één hokje aankruisen. woonzorgcentrum centrum voor kortverblijf centrum voor herstelverblijf dagverzorgingscentrum conform artikel 51 van bijlage IX bij het besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 2009 dagverzorgingscentrum niet conform artikel 51 van bijlage IX bij het besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 2009 dagverzorgingscentrum conform artikel 51 van bijlage IX bij het besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 2009 dat zorg- en hulpverlening verstrekt aan een of meer categorieën van gebruikers met een specifieke chronische aandoening dagverzorgingscentrum niet conform artikel 51 van bijlage IX bij het besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 2009dat zorg- en hulpverlening verstrekt aan een of meer categorieën van gebruikers met een specifieke chronische aandoening 2 Vul de persoonlijke gegevens van de initiatiefnemer in. De afkorting GZAT staat voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg. U hoeft de naam en het erkenningsnummer van de erkende dienst GZAT alleen in te vullen als dat van toepassing is. juridisch statuut openbaar vzw privé naam straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer naam erkende dienst voor GZAT erkenningsnummer dienst voor GZAT faxnummer e-mailadres website voor- en achternaam contactpersoon 3 Waarop heeft uw aanvraag betrekking? op de eerste erkenning voor onbepaalde duur als woonzorgcentrum, centrum voor kortverblijf, dagverzorgingscentrum of centrum voor herstelverblijf. Ga naar vraag 4. op de erkenning van de capaciteitswijziging van een woonzorgcentrum, een centrum voor kortverblijf, een Aanvraag van een erkenning als woonzorgcentrum, centrum voor kortverblijf, dagverzorgingscentrum of centrum voor herstelverblijf - pagina 2 van 4 dagverzorgingscentrum of een centrum voor herstelverblijf. Ga naar vraag 5. op de eerste erkenning voor onbepaalde duur van een woonzorgcentrum, een centrum voor kortverblijf, een dagverzorgingscentrum of een centrum voor herstelverblijf, én op de erkenning van de capaciteitswijziging van een woonzorgcentrum, een centrum voor kortverblijf, een dagverzorgingscentrum of een centrum voor herstelverblijf. Ga naar vraag 4. 4 Vul de gegevens in van de nieuwe voorzieningen waarvoor u een aanvraag indient. woonzorgcentrum centrum voor kortverblijf dagverzorgingscentrum centrum voor herstelverblijf naam straat en nummer postnummer gemeente telefoonnummer faxnummer e-mailadres naam straat en nummer postnummer gemeente telefoonnummer faxnummer e-mailadres 5 Vraagt u ook een erkenning aan voor de capaciteitswijziging van een bestaande voorziening? ja. Ga naar vraag 6 nee. Ga naar vraag 7. 6 Vul de gegevens in van de bestaande voorzieningen waarvoor u een aanvraag indient. woonzorgcentrum centrum voor kortverblijf dagverzorgingscentrum centrum voor herstelverblijf naam straat en nummer postnummer gemeente telefoonnummer faxnummer e-mailadres huidige capaciteit naam straat en nummer postnummer gemeente Aanvraag van een erkenning als woonzorgcentrum, centrum voor kortverblijf, dagverzorgingscentrum of centrum voor herstelverblijf - pagina 3 van 4 telefoonnummer faxnummer e-mailadres huidige capaciteit niet van toepassing 7 Voor hoeveel eenheden en met ingang van welke datum vraagt u de erkenning aan? type voorziening aantal eenheden ingangsdatum (dd.mm.jjjj) woonzorgcentrum woongelegenheden centrum voor kortverblijf woongelegenheden dagverzorgingscentrum centrum voor herstelverblijf verblijfseenheden 8 Vul de gegevens in van de directeur of coördinator van de voorzieningen. woonzorgcentrum centrum voor kortverblijf dagverzorgingscentrum centrum voor herstelverblijf voor- en achternaam kwalificatie voor- en achternaam kwalificatie Beschrijving van uw voorziening 9 Is de infrastructuur van de voorziening gewijzigd sinds het laatste inspectiebezoek? ja. Beschrijf hieronder welke wijzigingen er aan de infrastructuur zijn aangebracht. nee Bij te voegen bewijsstukken 10 Voeg de onderstaande bewijsstukken bij uw aanvraag en vink ze telkens af in de onderstaande aankruislijst. een plan waarop per bouwlaag de verschillende lokalen zijn aangegeven, alsook hun afmetingen en hun bestemming als de initiatiefnemer een rechtspersoon is, met uitzondering van openbare besturen: de statuten en de eventuele wijzigingen ervan een rechtsgeldige beslissing om de erkenning of erkenningen aan te vragen en om de voorziening of voorzieningen uit te baten een personeelslijst van alle medewerkers met de onderstaande gegevens: hun voor- en achternaam een eenduidige vermelding van de arbeidsduur en kwalificatie per personeelslid een ordening van de medewerkers per functie de vermelding van de personeelsleden die langdurig afwezig zijn de vermelding van de voorziening waar ze werken. een recent brandweerverslag en het attest van de burgemeester over de brandveiligheid. U vindt alle attesten en informatie over de specifieke brandveiligheidsnormen op de website http://www.zorg-en-gezondheid.be/ouderenzorg/brandveiligheid/ de verbintenis om binnen de termijn van één jaar na de datum van de erkenningsbeslissing te voldoen aan de bepalingen over de kwaliteit van de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen Aanvraag van een erkenning als woonzorgcentrum, centrum voor kortverblijf, dagverzorgingscentrum of centrum voor herstelverblijf - pagina 4 van 4 enkel indien de aanvraag ingediend wordt voor een dagverzorgingscentrum dat zorg- en hulpverlening verstrekt aan een of meer categorieën van gebruikers met een specifieke chronische aandoening: een opsomming van de categorieën van gebruikers waar het centrum zich specifiek naar richt, bvb gebruikers met jongdementie en/of gebruikers met het syndroom van Korsakov en/of gebruikers met de ziekte van Parkinson en/of gebruikers met multiple sclerose en/of gebruikers met amyotrofe laterale sclerose. het bewijs dat het dagverzorgingscentrum in staat is om aan de gebruikers van de doelgroep(en) waarvoor het de erkenning aanvraagt, op een kwaliteitsvolle wijze zorg- en dienstverlening te verstrekken, meer bepaald op het vlak van zorg en bejegening, samenwerking met andere welzijns- of gezondheidsvoorzieningen en visie op leven en verzorgen Ondertekening 11 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. Ik verbind me ertoe eventuele wijzigingen van de vermelde gegevens onmiddellijk door te geven aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. datum dag 0 maand jaar handtekening voor- en achternaam functie Aan wie bezorgt u dit formulier? 12 Stuur dit formulier met de post naar het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. U vindt het adres bovenaan op dit formulier. Schrijf in het adres onder Team Ouderenzorg de vermelding: Sectorverantwoordelijke + de provincie waarin uw voorziening ligt. U kunt het formulier ook faxen naar 02 553 36 05, of inscannen en mailen naar [email protected]. Schrijf in de onderwerpsregel van uw fax of e-mailbericht de vermelding: Sectorverantwoordelijke + de provincie waarin uw voorziening ligt.
