Sociaal Fonds voor de Gezondheidsinrichtingen en

Sociaal Fonds voor de privé-ziekenhuizen - PC 330
Aanvraagformulier financiering voor
vormingsproject voor werknemers
(in te vullen door de werkgever in drukletters)
Om te weten of u in aanmerking komt voor subsidies, gelieve eerst het document ‘richtlijnen bij het
aanvragen van subsidies voor vormingsprojecten’ grondig te lezen.
1. IDENTIFICATIE VAN DE WERKGEVER
Naam van de instelling
………………………………………………………………………………N°………………….
Adres
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Volledig RSZ-nummer
 -  - 
Rekeningnummer
 -  - 
Contactpersoon
……………………………………………………………………………………………………….
Functie
……………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer
……………………………………………………………………………………………………….
Faxnummer
……………………………………………………………………………………………………….
E-mail
……………………………………………………………………………………………………….
2. BESCHRIJVING VAN DE OPLEIDING
Titel
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Korte beschrijving en doelstelling van de opleiding.
Indien het thema van de opleiding niet opgenomen is in de lijst van thema’s (zie Richtlijnen, punt 3), motiveer
hier dan eveneens waarom het thema als noodzakelijk kan worden beschouwd.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SFPZ
Aanvraagformulier subsidies vormingsproject voor werknemers
1
Sociaal Fonds voor de privé-ziekenhuizen - PC 330
3. DOELPUBLIEK (*)
(*) Alleen voor werknemers die een arbeidsovereenkomst hebben met een werkgever. Vrijwilligers, patiënten
of werknemers met het statuut van zelfstandige komen niet in aanmerking.
Totaal aantal deelnemers :
……………………………………………………………………………………………………….
Behoren tot risicogroepen
Behoren niet tot risicogroepen
Aantal deelnemers
Functie van deelnemers
Indien de werknemers niet behoren tot de risicogroepen (zie Richtlijnen, punt 2), motiveer dan
hieronder waarom ze volgens u zouden moeten kunnen genieten van deze vorming.
Gelieve hier ook te noteren om hoeveel werknemers het gaat, alsook hun diploma en functie.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. DUUR VAN DE OPLEIDING
Begindatum opleiding
Einddatum opleiding
Aantal groepen
Totaal aantal uren per
deelnemer
Aantal uren per sessie
Aantal sessies per groep
5. DE OPLEIDINGSVERSTREKKER
Duid aan wie de opleidingsverstrekker is.
 interne lesgever
 externe lesgever
(Als het een interne lesgever betreft, enkel aanvullen waar een * staat)
SFPZ
Naam opleidingsverstrekker
……………………………………………………………………………………………………….
Juridische vorm
……………………………………………………………………………………………………….
Adres
……………………………………………………………………………………………………….
Naam van de lesgever (*)
……………………………………………………………………………………………………….
Functie (*)
……………………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer
……………………………………………………………………………………………………….
Faxnummer
……………………………………………………………………………………………………….
Aanvraagformulier subsidies vormingsproject voor werknemers
2
Sociaal Fonds voor de privé-ziekenhuizen - PC 330
E-mail
……………………………………………………………………………………………………….
6. FINANCIERING VAN DE OPLEIDING
De maximale subsidie wordt berekend op basis van het aantal vormingsuren en het aantal
deelnemers (zie Richtlijnen, punt 6). Voor de berekening van dit toegekende bedrag wordt enkel
met onderstaande kostenrubrieken rekening gehouden.
KOSTENRUBRIEKEN
BEDRAG
Bezoldiging externe lesgever
Verplaatsingskosten externe lesgever
(max. € 25 per sessie van min. 2u)
Kosten materiaal (kopies, syllabus, huur PC’s, …)
Catering (koffiepauze, maar geen lunch)
Huur lokaal (enkel in geval van externe locatie)
Totaalbedrag gevraagd aan het SFPZ:
7. CONSULTATIE VAN DE WERKNEMERS
Gelieve bij deze aanvraag (een kopie van) een uittreksel van het verslag van de ondernemingsraad
waar deze aanvraag werd besproken toe te voegen.
8. VOORWAARDEN VOOR UITBETALING
Ik verklaar kennis genomen te hebben van de modaliteiten zoals beschreven in ‘Richtlijnen bij het
aanvragen van subsidie voor vormingsprojecten voor werknemers’ en ben akkoord met het principe
dat de eindafrekening zal gebeuren na ontvangst van volgende documenten:
- alle facturen ter verantwoording van de uitgaven, volgens de kostenrubrieken op p. 3 ;
- een door alle deelnemers getekende aanwezigheidslijst
- een elektronische lijst met anonieme gegevens over de deelnemers
Datum aanvraag:
…………………………………………………………………………………………………….
Handtekening werkgever: …………………………………..
FORMULIER (volledig ingevuld) overmaken aan:
SOCIAAL FONDS VOOR DE PRIVE-ZIEKENHUIZEN
T.a.v. Kaat Lisaerde – Handelskaai 48 – 1000 Brussel
T: 02/227.61.50 F: 02/227.59.75 E: [email protected]
SFPZ
Aanvraagformulier subsidies vormingsproject voor werknemers
3