stressgevoeligheid en het burnout-syndroom

Van stressgevoeligheid tot het burnout – syndroom.
Levenslooppathologie en persoonlijkheidsstoornissen: miskende etiologische
determinanten in stressgevoeligheid en het burnout -syndroom
In
deze
uiteenzetting
wens
ik
drie
klinisch
psychologisch
belangrijke
determinanten toe te lichten, die de kans op stressgevoeligheid en burnout (b/o)
vergroten.
 life-events die we verantwoordelijk kunnen stellen voor het psychisch
dysfunctioneren van de patiënt.
 Persoonlijkheidskenmerken
die
de
stressgevoeligheid
aanmerkelijk
beïnvloeden
 Afweermechanismen die leiden tot verminderde soepele interactie tussen
persoon
en
omgeving.
De psychoanalyticus H.J. Freudenberger (1987) beschreef het burnout syndroom
als één van de eersten toen hij een bijzondere vorm van depressie wou
beschrijven die volgens hem te wijten was aan stressoren in de werkomgeving van
de persoon.
De symptomen van dit syndroom zijn uitputting van de fysieke en mentale
reserves bij een persoon, die ondanks een totale inzet, er niet in slaagt de
beoogde doelstellingen te verwezenlijken.
Waarom wordt nog steeds door de meest gezaghebbende medici, de premorbide
kwetsbaarheid van de persoon onvoldoende belicht bij het onderzoek naar de
oorzaak van stressgevoeligheid.
Vanuit het psychoanalytische referentiekader ben ik de mening toegedaan dat een
emotionele belasting vanuit het verleden een belangrijke rol kan spelen voor de
verminderde weerbaarheid van stress in de werksituatie.
Bij het beluisteren van burnout patiënten (stressgevoelige patiënten) heb ik
kunnen vaststellen dat de aanwezigheid van pathologische en niet verwerkte life events in het verleden, op termijn het psychisch evenwicht kan bedreigen en zelfs
dermate kan verstoren dat een persoonlijke crisis onvermijdelijk lijkt.
Willy Depecker
Psychoanalyticus
1
Van stressgevoeligheid tot het burnout – syndroom.
Hoewel subtiele onbewuste psychische verstoringen in de voorgeschiedenis van
de persoon niet noodzakelijk een voorwaarde vormen voor het ontstaan van het
ziekteproces, mogen wij toch deze mediërende factoren (voorgeschiedenis,
persoonlijkheidskenmerken
en
inadequate
afmeermechanismen)
niet
veronachtzamen bij de diagnostiek en de therapie van het syndroom..
Laten we nu even stilstaan bij de vraag: wat maakt dat life-events een zinvolle
invalshoek vormen voor het verkrijgen van inzicht op het burn-out syndroom?
Het verleden is niet, zoals men denkt, een voorbije gebeurtenis die niet meer
aanwezig is, en de toekomst is evenmin een toekomstige gebeurtenis die nog niet
voorhanden is.
Het verleden is in die zin niet voorbij en is niet wat is geweest, maar wordt
voortdurend hernomen en is dus aanwezig in het heden, en is tevens werkzaam in
de anticipatie op de toekomst. Indien men zicht wil krijgen op de stressoren die
verantwoordelijk kunnen gesteld worden voor burnout, is het niet alleen van
belang aandacht te hebben voor de werksituatie en werkomstandigheden, maar
eveneens voor gebeurtenissen uit de particuliere levensloop (zoals onopgeloste of
niet verwerkte conflicten) van het individu).
Bij het beluisteren van patiënten kon ik vaststellen kleine oorzaken grote gevolgen
kunnen hebben voor de psychosociale belasting van het individu. Een schijnbaar
onbelangrijke gebeurtenis kan een beslissend effect hebben.
Zo kan een onbewuste psychosociale belasting die we als kind meemaakten
doorgroeien tot in de werksituatie. Ik denk hier in het bijzonder aan de
interactiewijze met collega’s. We kunnen vaak in deze interactievorm de relatie die
we hadden als kind tegenover onze ouders herkennen. Ook kunnen we
spanningen, die we als kind observeerden tussen de ouders, onbewust van
invloed zijn in de relatie tussen collega’s.
Neurotische persoonlijkheidstrekken, zoals het zich niet ontplooien op het werk,
onvoldoende flexibiliteit en constant negativisme kunnen tot dysfunctioneren
leiden. Wanneer dit euvel niet verholpen wordt, wanneer de persoon zich
m.a.w.niet bewust is dat hij/zij onvervulde kinderlijke verlangens en frustraties uit
de kindertijd aan het heropvoeren is, kan zich op termijn een burnout- proces
ontwikkelen.
Willy Depecker
Psychoanalyticus
2
Van stressgevoeligheid tot het burnout – syndroom.
Hier kunnen vragen zoals: Hoe gaat de persoon met een tekort om? Hoe ervaart
de persoon autoriteit? Nuttig blijken bij het traceren van stressoren.
Recht wordt de patiënt pas gedaan in de hulpverlening, wanneer men zijn/haar
beleven, handelingen en uitingen beluistert in een professionele klinische situatie.
Iedere psychotherapie die afziet van het beluisteren van het levensverhaal van de
patiënt, loopt gevaar voorbij te gaan aan de uniciteit van het individu en doet
onrecht aan de persoon.
Juist door het beluisteren van de levensloop, zijn/haar antecedenten, zijn/haar
reële - en toekomstprojecten, krijgen we inzicht in het dysfunctioneren van de
persoon en kunnen we de oorzaak van het lijden aanwijzen.
Elke klacht, elk symptoom vraagt om betekenis, vraagt om duiding.
Symptomen worden niet gevormd door bewuste processen, van daar kan een
symptoom pas verdwijnen als de verantwoordelijke triggers bewust zijn geworden.
We
kunnen
de
pathogenese
een
handje
toesteken
door
de
actuele
stressgevoeligheid te relateren aan de voorgeschiedenis van de patiënt. Het is zo
dat de negatieve connotatie, die de patiënt aan een voorval toekent, afhangt van
zijn subjectieve ervaring.
Ook voor de behandelingsstrategie is het van belang dat de hulpverlener samen
met de patiënt het verband inziet tussen innerlijke individuele dramatiek, zijn
flexibiliteit en stressbestendigheid. Naarmate we minder door het verleden zijn
bevangen, kunnen we actuele problemen beter copen (omgaan met stress)
Tot dusver mijn visie op de interactie van life-events met burnout.
Een tweede visie kunnen we kaderen in de theorie die we
‘De
kwetsbaarheidtheorie’
kunnen
noemen
en
die
stelt
dat
bepaalde
persoonlijkheidstrekken de kwetsbaarheid van de persoon vergroten en
ontegensprekelijk een weerslag kunnen hebben op de stresskwaliteit.
Ik meen dat persoonlijkheidsdiagnostiek van wezenlijk belang is voor de
behandelingsstrategie van het b/o syndroom.
Willy Depecker
Psychoanalyticus
3
Van stressgevoeligheid tot het burnout – syndroom.
Kennis van de persoonlijkheidstructuur helpt, naast de kennis van de life-events,
het inzicht in de aandoening te vergroten. Deze mediërende factoren zijn voor de
therapeut eveneens van klinisch belang voor de predictie van de slaagkansen van
de behandeling.
In de klinische praktijk heb ik kunnen vaststellen dat personen met dwangmatige,
theatrale, ontwijkende en afhankelijke persoonlijkheidskenmerken ontvankelijker
zijn en een verhoogd risico tot burnout – en stress aandoening hebben.
Personen met een dwangmatige persoonlijkheidstrek weten vaak niet of ze nu op
zichzelf of op anderen moeten vertrouwen. Ze wekken de indruk heel autonoom te
zijn, terwijl ze voortdurend piekeren over hoe anderen over hen oordelen. Vaak
gedragen zij zich aangepast en beleefd naar de buitenwereld toe, maar voelen ze
juist verzet, kwaadheid of rancune van binnen. Deze gevoelens durven zij zichzelf
en anderen niet toe te staan. Ze zijn sterk gericht op het naleven van regels, ook
om zo hun eigen gevoelens en impulsen in bedwang te houden. Ze zijn trots op
hun realiteitszin en hun rationele inslag en wantrouwen gevoelens. Je hoort ze
steeds spreken in termen van 'moeten' of 'zou moeten'. Zij doen bijna alles met
grote inzet en perfectionisme. Vaak hangt deze gedrevenheid en ook hun sterk
kritische inslag, samen met angst voor afwijzing, straf of beschuldiging.
In interactieve situaties kan angst voor verlies van controle spelen. Ook kan, in de
relationele sfeer tussen collega’s, opeens de behoefte aan geborgenheid
bovenkomen, die dan in conflict treedt met hun zin voor onafhankelijkheid.
Afhankelijke mensen zien zichzelf vaak als hulpeloos en minderwaardig. Zij
ervaren de steun, bescherming en waardering van meestal één belangrijk
persoon, een collega of een chef, als de oplossing voor dit probleem. Zij cijferen
zichzelf gemakkelijk weg en hebben er alles voor over om de waardering die zij
voor die personen koesteren aan zich te binden. In reactie op stress zoeken zij
houvast buiten zichzelf. Zij vermijden competitie en zullen niet snel vijandig op
anderen reageren. Zij schikken zich meestal passief in hun werksituatie en worden
eerder boos op zichzelf dan op een ander.Zo lopen mensen met een afhankelijke
persoonlijkheidsstijl het risico, eerder dan anderen, gepest of gebruikt te worden.
Ambitie en succes kunnen een bedreiging voor hen vormen omdat ze dan denken
Willy Depecker
Psychoanalyticus
4
Van stressgevoeligheid tot het burnout – syndroom.
alleen de verantwoordelijkheid te moeten dragen en zo hun steun bij de ander te
verliezen. Het denken van afhankelijke mensen wordt gekenmerkt door een weinig
kritische kijk op henzelf en hun omgeving. Spanningen en (dreigende) conflicten
zien zij het liefst over het hoofd. Zij identificeren zich te vaak met anderen die in
hun ogen beter zijn opgewassen tegen het leven. De negatieve inschatting van
hun eigen mogelijkheden leidt tot disfunctioneren op het werk.
De essentie van de theatrale persoon is een continu patroon van excessieve
emotionaliteit
en
aandachtszoekend
gedrag.
Mensen met theatrale levensstijl voelen zich niet op hun gemak en voelen zich
niet gewaardeerd als ze menen onvoldoende aandacht te krijgen.
Ten slotte: Mensen met een ontwijkende persoonlijkheid hebben ook een
verhoogde kans op burnout omdat deze groep van mensen wel goede
werkrelaties zou willen, maar dat niet durft om henzelf te beschermen tegen de
meningen van anderen. Ze ontwikkelen dan ook in de werksfeer verschillende
copingsmechanismen ( dit begrip refereert naar de probleemgerichte en
emotioneel gerichte strategieën, die uiteindelijk gebruikt worden om een probleem
op te lossen of hanteerbaar te maken) om zich tegen anderen te beschermen.
Vooreerst kunnen ze hyperwaakzaam reageren tegenover de omgeving.
Voortdurend speuren ze naar tekens die zouden kunnen wijzen op persoonlijke
kritiek, vernedering of andere negatieve reacties ten aanzien van hun persoon.
Door die overdreven waakzaamheid is de kans immers groter dat ze iets
interpreteren als negatief. Door dat vermijdingsgedrag doen deze mensen weinig
nieuwe ervaringen op, hebben ze meer tijd om met hun negatieve ervaringen
bezig te zijn, ze worden depressief en komen aldus in een vicieuze cirkel terecht.
Als derde determinant van stress en burnout - pathologie kunnen we stellen dat
het hanteren van falende afweermechanismen de kansen op stress en burnout
vergroten ( een afweermechanisme is een onbewuste poging om bedreigende
conflicten buiten het bewustzijn te houden, ten einde de gevoelens die met het
conflict
Willy Depecker
Psychoanalyticus
gepaard
gaan,
weg
te
werken).
5
Van stressgevoeligheid tot het burnout – syndroom.
Ieder persoon bouwt een voor hem karakteristiek systeem van afweer op, wat een
verklaring oplevert voor het verschil in gevoeligheid en reacties op stressoren
tussen mensen.
Een veel voorkomende vorm van afweer, die ik bij stress en bunout- patiënten heb
kunnen beluisteren is wat wij in éénvoudige termen ‘het keren tegen zichzelf’
zouden noemen. Deze groep patiënten hebben de neiging gevoelens naar binnen
te richten en zichzelf te beschuldigen.Gevoelens van woede of ontgoocheling die
normaal tegen de ander zijn gericht, worden niet tegen de ander geuit, maar tegen
henzelf en geven aanleiding tot een negatief zelfbeeld.
Een ander veel voorkomend onbewust gehanteerde afweer die ik bij stress en
burnout - patiënten aantrof is ‘vermijding’ en ‘projectie’ Bij vermijding worden
bepaalde situaties vermeden of bepaalde activiteiten niet meer uitgevoerd.
Van projectie: kunnen we spreken wanneer een persoon eigen kenmerken of
motieven die hij/zij wil afweren aan anderen toeschrijft.
Een persoon kan eveneens onder de stress ‘regresseren’ waaronder we verstaan:
het terugkeren naar een vroegere fase van subjectieve veiligheid ten gevolge van
actuele problemen.
Het onbewuste doel van de regressie is vluchten naar veiligheid en geborgenheid
(in bepaalde gevallen kunnen we ziekteverzuim en psychosomatische reacties
toeschrijven aan regressiefenomenen).
Afweermechanismen hebben dus een functie omdat ze helpen het psychische
evenwicht te bewaren bij conflicten, maar ze hebben een negatieve bijwerking
omdat ze de juiste waarneming van de werkelijkheid verstoren.
Het verstoorde evenwicht van de patiënt wordt, door zijn gehanteerde
afweermechanismen, tijdelijk hersteld, maar daartegenover staat dat
het de
realiteit vervormt zonder dat de patiënt zich daarvan bewust is.
Op termijn geeft deze aanleiding tot de ontwikkeling van negatieve relatiepatronen
die het functioneren in de werksituatie kunnen in de weg staan. Mensen reageren
nu eenmaal op elkaars gevoelens en laten hun gedrag beïnvloeden door de
emoties die ze bij een ander waarnemen of waarop ze anticiperen.
Willy Depecker
Psychoanalyticus
6
Van stressgevoeligheid tot het burnout – syndroom.
Het hanteren van afweermechanismen is echter niet onbeperkt. Wanneer
conflicten te intens zijn of te snel op elkaar volgen, zal de patiënt niet meer in staat
zijn voldoende afweer te mobiliseren zodat hij decompenseert en ziek wordt. Het
burnoutsyndroom
kan
dan
geïnterpreteerd
worden
als
een
decompensatieverschijnsel.
Behandeling en prognose
Verwijzende naar het voorafgaande lijkt het voor de hand te liggen dat bij de
psychotherapie een onderscheid moet worden gemaakt tussen therapie tijdens de
burnout fase en die ná de burnout. De therapie in de herstelfase zal voornamelijk
gericht moeten zijn op een blijvende alertheid en bewustwording voor de
kwetsbaarheid die ontstaat door de specifieke uniciteit van de persoon.
Patiënten die zich ontvankelijk opstellen voor de psychische bewustwording van
de mogelijke relatie tussen de besproken determinanten, m.n. life-events,
mediërende persoonlijkheidsfactoren en afweervormen, maken een grotere
slaagkans in de herstelperiode dan patiënten die tegenover psychische factoren
een weerstand vertonen.
Vooraleer een algemeen besluit te formuleren wil ik als illustratie een casus
beschrijven.
Vincent is een vierendertig jarige man. Hij staat op een hoogtepunt van zijn
carrière, waarnaar hij steeds heeft gestreefd. In plaats van blij te zijn, wordt hij
depressief, maakt fouten en blijkt zich niet goed te kunnen handhaven; hij wordt
ziek en komt niet weer terug op zijn werk. Om dit bevreemdende gedrag te kunnen
begrijpen moeten wij ons eerst empathisch bewust zijn dat Vincent iemand is die
een groot succes heeft behaald en die voor een nieuwe- grote uitdaging staat.
Willy Depecker
Psychoanalyticus
7
Van stressgevoeligheid tot het burnout – syndroom.
Bij het beluisteren van Vincent kreeg ik te horen dat hij zeer ambivalent reageerde
op zijn nieuwe werkpositie. Enerzijds gevoelens van triomf, die terecht bij het
bereiken van zulk een positie passen. Maar ik hoorde eveneens angst die geuit
werd onder de vorm van 'als dat maar goed gaat'. Tijdens het beluisteren van zijn
particuliere levensgeschiedenis heb ik deze gevoelens kunnen traceren.
De angstige gevoelens wezen evenwel op een interpretatie: de overwonnen
positie werd eerder ingenomen door een collega – die de rol toebedeeld kreeg van
tegenstander en concurrent. De bedreiging en belasting van die collega stonden in
geen enkele verhouding tot de werkelijkheid. De collega werd in de ogen van
Vincent een geweldige, denkbeeldige tegenstander, waarbij de overwinning
beangstigend en met zeer veel ambivalentie omgeven was. Door de particuliere
levensgeschiedenis van Vincent in de therapie te betrekken, kon ik de globaal
geformuleerde ambivalentie verder inhoud geven en tevens de context waarin
deze gevoelens ontsproten waren transponeren op de werksituatie. Uit zijn
verhaal blijkt Vincent een achtergrond te hebben waar hij de rivaliteit met zijn
autoritaire vader uit de weg ging, zich passief onderwierp, maar toch gevoelens
van vijandigheid bleef koesteren tegenover de vader (die hij als tegenstander
beleefde).Na deze bewustwording kon de man zijn directiefunctie feilloos
opnemen.
Deze casus laat duidelijk zien dat het onvoldoende zou zijn geweest de
symptomen alleen te betrekken op de werksituatie.Vandaar dat een uitgebreide en
uitvoerige anamnese en het beluisteren van het levensverhaal inzicht kunnen
geven in de pathogenese van stressaandoeningen en burnout.
Conclusie
De psychoanalytische aanpak van stressgevoeligheid en burnout bestaat erin dat
de patiënt zich, via reconstructie van zijn levensverhaal, bewust wordt van
symptoombevorderende triggers, zodat hij in staat is op deze te anticiperen en
positieve maatregelen te nemen.
Willy Depecker
Psychoanalyticus
8
Van stressgevoeligheid tot het burnout – syndroom.
De verantwoordelijkheid van de psychoanalytische therapeut bestaat erin , dat hij
meer dan in een regulair klinisch - medisch behandelingsproces, de kwantiteiten
angst, depressiviteit, machteloosheid waaronder de stressgevoelige patiënt.lijdt,
niet alleen weet te onderkennen, maar het onverwerkte verleden en de beleving
ervan weet te duiden om de burnout een halt toe te roepen en de progressie tot
een blijvend herstel mogelijk te maken.
Willy Depecker
Psychoanalyticus
9