Uploaded by User347

slides anamnese blokmans kuleuven

advertisement
Anamnese, klinisch onderzoek en
inleiding tot de ziektenleer
1
2
3
Vaardigheden
Anamnese en klinisch onderzoek
Bedoeling

Introductie tot de techniek van anamnese en klinisch
onderzoek




4
Verwerven van de nodige theoretische kennis
In practica: (beperkte) kennismaking met praktijk van
lichamelijk onderzoek
Link tussen “basiskennis” (o.m. fysiologie, anatomie) en
ziekteleer
Voorbereiding op vervolgopleiding: “tutorship”, en stages
Inhoud

Theoretische hoorcolleges
 Anamnese (M Hiele 2 uur)
 klinisch onderzoek algemeen/ hoofd en hals
(M Hiele) (1-1,5 uur)
 abdominaal onderzoek (M Hiele) (2 uur)
 respiratoir onderzoek (D. Blockmans)
 cardiovasculair onderzoek (D. Blockmans)
Practica klinisch onderzoek: 2 X
Bereid de practica voor!

5
Evaluatie


examen in gewone zittijd
examen, samen met deel inleiding in de patiëntenzorg,
meerkeuze met giscorrectie

(Geen praktisch examen omdat:




6
Theoretische basis is noodzakelijk, en deze kennis willen we toetsen
(Nog weinig ervaring met praktijk van lichamelijk onderzoek (komt vooral in
bod in “tutorships” in 1ste master))
(maar: in 3de fase bachelor: stationsproef vaardigheden)
(“grote” stationsproef na stage 3de fase master) (deel masterproef)
Aanbevolen (maar niet verplicht leerboek):
7
Bates’ visual guide to physical
examination
Alle video’s beschikbaar via Toledo

8
Toegang slechts mogelijk via ezproxy
9
Ander interessant boek:
10
deel over anamnese gesplitst (vooraan deel over eigenlijke klacht, deel over
“systeemanamnese” achteraan in boek (veelvoorkomende klachten)
(Andere interessante
boeken)
mooi boek over lichamelijk onderzoek,
maar niets over anamnese,
sommige delen als artikel in Ned Tijdschr Geneeskunde
11
Vaardigheden
anamnese en klinisch onderzoek
Les 1
1.
12
De anamnese
Structuur medisch contact






Anamnese
klinisch onderzoek
probleemlijst
differentiële diagnose
actieplan
uitleg aan patiënt
13
14
Cfr Calgary -Cambridge model (Kurtz en
Silverman)
15
Belang van medisch dossier


Op papier of (meer en meer) elektronisch
Uiterst belangrijk





16
Voor opvolging patiënt door arts zelf
(documenteert gegevens, maar ook gedachtengang, hypotheses,
evolutie, …)
Voor (interdisciplinaire) samenwerking en continuiteit
Medicolegaal: documenteert wat/waarom iets is gebeurd, of
patiënt toestemming heeft gegeven, welke informatie aan
patiënt werd gegeven, …
Evt. voor wetenschappelijk onderzoek
(wet patiëntenrechten: “de patiënt heeft ten opzichte van de
beroepsbeoefenaar recht op een zorgvuldig bijgehouden en
veilig bewaard patiëntendossier”)
(Mogelijke) structuur medisch dossier

Identificatie (naam, leeftijd)

Verwijzer en reden verwijzing

Voorgeschiedenis
Huidig probleem









17
Anamnese (“subjectief”)
Klinisch onderzoek (“objectief”)
Beschikbare gegevens (labo, radiologie, verslagen) (“objectief”)
Probleemlijst
Differentiële diagnose
Actieplan
Evolutie, besluit
Daarnaast: medicatie, familiale en sociale anamnese, allergie,
syteemanamnese
18
19
Anamnese en klinisch onderzoek



hoeksteen diagnostische evaluatie
In verdrukking door toename technische mogelijkheden
Nochtans: op basis van wat je met je oren, ogen en
handen te weten komt, zal je moeten een beslissing
nemen…
20
Anamnese




Uiterst belangrijk
(onderscheid met diergeneeskunde)
Exclusieve informatie
zeer belangrijk voor uiteindelijke diagnose
(Peterson MC, et al. Western J Medicine 1994)
21
The Diagnostic Modalities Considered by the Senior Resident or Hospitalist to Have Been Most
Useful in Patients Who Were Correctly Diagnosed Based on Initial Clinical Data Available on
Admission
(in totaal ongeveer 80-85 %
correcte diagnoses met
eenvoudige middelen)
20 % anamnese
alleen
40 % anamnese
en klin.
onderzoek
Paley, L. et al. Arch Intern Med 2011;171:1394-1396.
Duur evaluatie: 40 minuten
Copyright restrictions may apply.
Anamnese


Belang voor diagnose : cfr supra
belang voor arts-patiënt relatie



23
begrip/respect van arts voor patiënt
erkenning van patiënt voor arts
(verminderen risico op klachten en juridische stappen)
Voorwaarden voor goede anamnese



Kennis
 structuur en functie van de anamnese
 pathologie
 theoretische kennis psychologie ivm arts-patiënt relatie
vaardigheden:
 theorie in praktijk kunnen brengen
 bv: patiënt verhaal laten vertellen, nodige bijkomende vragen,
probleemstelling herkennen, emotionele en psychosociale
factoren herkennen
attitudes: positief zijn tov patiënt, bereid zijn te werken met
patiënten van verschillende achtergronden, “zelfreflectie”
24
Hoofdstukken in handboek
“Bates’ guide to physical examination”
(12 th edition)
ivm anamnese

Unit 1.

Chapter 1. Foundations for clinical proficiency (pp 3-24)

(Chapter 3. Interviewing and the health history (pp 65-108):
veel nadruk op de communicatieve aspecten:
25

The fundamentals of skilled interviewing

The sequence and context of the interview

Advanced interviewing (challenging patients – sensitive topics)

Ethics and professionalism
Verschillende “soorten” anamnese (en
klinisch onderzoek)



De uitgebreide (grondige) anamnese
(“comprehensive health history”)
De gefocuseerde, (gerichte, of probleem geörienteerde)
anamnese
De nadruk van deze lessen ligt op het aanleren van de
uitgebreide, grondige anamnese
26
The History and Physical Examination:
Comprehensive or Focused?
Comprehensive Assessment




Focused Assessment
Is appropriate for new patients in the
office or hospital

Provides fundamental and
personalized knowledge about the
patient
Is appropriate for established patients,
especially during routine or urgent
care visits

Strengthens the clinician-patient
relationship
Addresses focused concerns or
symptoms

Helps identify or rule out physical
causes related to patient concerns
Assesses symptoms restricted to a
specific body system

Applies examination methods relevant
to assessing the concern or problem
as precisely and carefully as possible

Provides baselines for future
assessments

Creates platform for health
promotion through education and
counseling

Develops proficiency in the essential
skills of physical examination
27
Structuur (uitgebreide) anamnese


De initiële fase (“oriëntatie”)
De eigenlijke anamnese van de huidige klacht
Eerst !!
(“speciële anamnese”)







(Medische) voorgeschiedenis
Geneesmiddelen, genotsmiddelen
en allergieën
De familiale anamnese
De sociale anamnese
Buitenlandse reizen
De systeemanamnese
Het afsluiten van de anamnese
28
“algemene anamese”
De initiële fase (oriëntatiefase)

bedoeling : “agenda” opmaken voor de rest van contact
alle klachten/vragen identificeren voor verloop verder contact (wat bedoelt de patiënt, wat
“betekent” probleem voor patiënt , wat zijn verwachtingen patiënt, nog andere klachten?)
(ICE: “ideas-concerns-expectations”, concept vooral ontwikkeld vanuit de huisartsgeneeskunde)

belang communicatietechnieken

Vorm




29
Begroeting (u voorstellen als de patiënt u niet kent!)
typische openingsvraag: “wat kan ik voor u doen?” “Waarmee kan ik u helpen?” …
verhaal beluisteren: patiënt gedurende enkele minuten laten vertellen
beginnen met open vragen, (nadien, ook in vervolg) bijsturen om relevante informatie
bekomen binnen aanvaardbaar tijdsbestek
Eigenlijke anamnese van de huidige
klacht
(“speciële anamnese” in Nederlandse handboeken)



Verder uitdiepen van de belangrijkste klacht
Met inbegrip van het exploreren van de ideeën van
patiënt over de klacht (perspectief van de patiënt)
Gebruik maken van relevante elementen en vragen die
worden besproken in “systeemanamnese”
30
Verdere anamnese huidige klacht
bedoeling

ernst, of dringendheid het probleem
van welk orgaan is de klacht waarschijnlijk afkomstig ?

wat is de meest waarschijnlijke oorzaak ?

zijn er voorbeschikkende factoren ?
zijn er eventueel complicaties ?



voorbeeld: pijn
(andere klachten: zie systeemanamnese)
31
Vragen ivm klachten
(vooral gefocust op pijn, een frequente klacht)
van der Meer:

Juiste plaats (evt uitstraling?)

Karakter van de pijn (drukkend, krampend, stekend, “als een
messteek”, schietend, vaag, dof, vervelend, toesnoerend, …)

Ernst (nood pijnstilling, impact op functioneren)

Tijdselementen: wanneer en hoe is het begonnen?
Voortdurend of intermittent? Duur van pijnopstoten? Is er
nachtelijke last? Situatie waarin last begon
(omgevingsfactoren, activiteiten, stress of psychische
factoren)

hoe is de last geëvolueerd: wordt het erger? Beter? Worden
aanvallen frequenter?

Zijn er begeleidende symptomen ?

Waardoor wordt het erger,

Waarmee verbetert het ?

(Daarnaast:
32

heeft de patiënt zelf een idee over de oorzaak, of maakt hij zich
zorgen over wat het zou kunnen zijn?

heeft patiënt zelf al iets geprobeerd ?

(in systeemanamnese minstens “verwante” systemen navragen)

(voor chronische klachten): waarom komt patiënt vandaag ?
LKETBA+-
(Bates’ : vermeldt 7 “attributen”) (11th edition
p70)
((
)
Kan in 2 gesplitst
worden
-
Wat maakt het
erger?
Wat maakt het
beter?
Geassocieerde
symptomen?
33
“Ezelsbrugjes” uit “Bates” (p 79)

“OLD CART(S)”: Onset, Location, Duration, Character,
Aggravating/Alleviating Factors, Radiation, Timing,
(Severity) (Symptoms associated)

“OPQRST”: Onset, Palliating/Provoking Factors, Quality,
Radiation, Site, and Timing
34
Ba
35
Bates’ guide to physical examination and history taking, 11th edition
Het “SCEGS”-model: vooral voor chronische klachten:
perspectief van de patient (cfr ook ICE)
somatisch: grondige anamnese van de klachten: duur, aard, lokalisatie,
ernst, eventueel recidiverend karakter en bijkomende klachten.
((V)ALTIS)
cognities: welke ideeën heeft de patiënt over mogelijke oorzaken en
gevolgen van zijn klachten, over beperkingen en mogelijkheden, over
arbeids(on)geschiktheid, welke verwachtingen heeft hij van de arts?
emoties: welke emoties roepen de klacht en de ervaren beperkingen op:
boosheid, ongerustheid, angst of somberheid?
gedrag: tot welk gedrag leiden de klachten: vermijden van belasting of
verplichtingen? Negeren? Forceren? Wat doet de patiënt, als hij klachten
heeft, is er aandacht voor zelfzorg en preventie?
sociaal: Wat zijn de sociale gevolgen? hoe is de wisselwerking met
betrekking tot de klachten en de ervaren beperkingen met de omgeving
(privé en werksituatie)?
36
Door deze factoren na te vragen, ontstaat een goed beeld van de klachten
en beperkingen, en hoe de patiënt ermee omgaat
Structuur anamnese









De initiële fase (“oriëntatie”)
De eigenlijke anamnese van de huidige klacht
(Medische) voorgeschiedenis
Geneesmiddelen, en genotsmiddelen,
en allergie
De familiale anamnese
De sociale anamnese
Buitenlandse reizen
De systeemanamnese
Het afsluiten van de anamnese
37
Soms samen
“algemene
anamnese”
genoemd
Medische voorgeschiedenis









38
Vroegere ziektes: bv welke ziektes hebt u vroeger gehad?
Vroegere operaties: bent u ooit geopereerd geweest? Welke
operaties hebt u vroeger gehad?
Vroegere verslagen zijn belangrijk hulpmiddel
vroegere ziekenhuisopnames
vraag uitleg over wat patiënt verstaat onder bepaalde klachten
of ziekten (bv “migraine”, “infarct”, …)
vraag evt reden van operaties
welke onderzoeken zijn vroeger gebeurd (resultaten)
kijk ook naar geneesmiddelen (kan informatie geven over
chronische of vroegere ziekten)
bekijk de voorgeschiedenis kritisch
Geneesmiddelen (en genotsmiddelen)






39
welke geneesmiddelen neemt patiënt (en in welke dosis)
(laten meebrengen)
recente veranderingen in geneesmiddelen?
geneesmiddelen vrij van voorschrift (pijnstillers)
contraceptiva ?
Evt niet-klassieke geneesmiddelen (bv exotische kruiden)
Allergie voor geneesmiddelen ? (en voor andere zaken,
zoals voedingsmiddelen)
(vraag desgevallend na wat patiënt eronder verstaat)
(Geneesmiddelen) en genotsmiddelen



rookt de patiënt of heeft hij vroeger gerookt?
(hoeveel, hoelang ?) (aantal “pakjaren”)
alcoholgebruik : hoeveel eenheden? Omstandigheden?
evt navragen druggebruik (cannabis (joints, wiet/hasj),
extacy, …)
40
Familiale anamnese
bedoeling : op het spoor komen van erfelijke ziekten of
erfelijke risico's
41
Familiale anamnese

Gezondheid/ziektes van naaste (= 1ste graad) verwanten:



42
Zijn ouders nog in leven ? Hoe oud zijn ze ? Zijn ze gezond ? Waaraan
zijn ze evt overleden, en op welke leeftijd? (evt ook grootouders).
Heeft patiënt kinderen ? Hoe oud? Zijn deze gezond ?
Broers of zussen ? Medische problemen bij broers of zussen ?

Zijn er bepaalde ziekten in de familie ?
(Hartziekten? Diabetes ? Hoge bloeddruk ? Kanker ? Verhoogd
cholesterol? Suikerziekte?) Kwamen deze ziekten voor op
jonge leeftijd ?
(zo nodig ook navragen naar alcoholmisbruik of mentale
aandoeningen)

Zijn er familieleden op jonge leeftijd gestorven ? Waaraan ?
Sociale anamnese

Familiale (gezins) situatie (gehuwd of samenwonend,
alleenwonend, kinderen, familiale problemen)

Werksituatie (en vrije tijd)
 werk, werkloos, invaliditeit, …
 zwaarte werk (ploegenwerk, …)
 type werk
 contact gevaarlijke producten?
 Vrije tijd: Sport? Hobby’s?
Woonsituatie
(zeker voor bejaarden: sociaal vangnet?, veiligheidsaspecten, …)

43
Buitenlandse reizen ?



Vooral relevant bij koorts, of infectieziekten
Malaria ! (medicatie ingenomen?)
evt seksueel risicogedrag op reis ?
44
Structuur anamnese









De initiële fase (“oriëntatie”)
De eigenlijke anamnese van de huidige klacht
(Medische) voorgeschiedenis
Gebruik van geneesmiddelen, en genotsmiddelen
De familiale anamnese
De sociale anamnese
Buitenlandse reizen
De systeemanamnese
Het afsluiten van de anamnese
45
Systeemanamnese
bedoeling

bijkomende aspecten te weten te komen over het
probleem waarmee patiënt zich aanbiedt, maar die hij/zij
niet spontaan vermeldt
(bv. spontaan vermelden: vermagering, maar niet polyurie bij nieuwe
diabetes mellitus,
bv. Bij buikpijn navragen van elementen die in richting gynaecologische
problemen zouden kunnen wijzen ).

Evt een ziektetoestand te ontdekken die (nog) niet leidt tot
spontaan gerapporteerde klachten
een soort veiligheidssysteem dat vermijdt dat bepaalde belangrijke
punten gemist worden
(bv bij eerder vage klachten)


(tijdens opleiding, als student of stagiair: tonen aan tutor, stagemeester, supervisor dat je systeemanamnese kunt afnemen. Je zult hierop ook geëvalueerd worden!)
46
Systeemanamnese







47
Niet altijd volledig uitgevoerd
Maar belangrijk : systematiek eigen maken
In praktijk zal je in de meeste gevallen alleen aspecten
navragen die relevant zijn voor verduidelijking van actuele
probleem (“verwante systemen”)
afhankelijk van leeftijd/probleem
(bv verschil oude man 78 j, met algemene klacht (bv
vermagering), vs. jonge man die klaagt over specifieke
klacht (bv pijn in schouder na trauma)
afhankelijk van situatie, beschikbare tijd
evt tijdens klinisch onderzoek
Als patiënt een klacht blijkt te hebben: verder navragen!
Systeemanamnese

algemene vragen

cardiovasculair stelsel
gastro-intestinaal stelsel
respiratoir stelsel
urogenitaal stelsel
neurologisch stelsel/zintuigen
locomotorisch stelsel






Je kunt vragen ivm orgaanstelsels bv beginnen met vrij algemene
vragen: hebt u last van uw hart of bloedvaten, van uw spijsvertering,
….), en de rest van de vragen aanpassen aan de specifieke situatie
(leeftijd, presenterende klacht, risicofactoren, …)
48
Systeemanamnese: bemerkingen



Elementen die hier worden besproken zullen kunnen gebruikt
worden voor de anamnese van de eigenlijke klacht:
Indien de hoofdklacht in richting van bepaald orgaansysteem
duidt, zullen vragen ivm dit orgaansysteem bij de anamnese van
de huidige klacht gesteld (en genoteerd) worden
(bv bij pijn in buik, gepaard met opzetting….: braken?
Stoelgang?...)
Omwille van nog beperkte medische kennis bij studenten 2de
fase bachelor, wordt vrij veel tijd besteed aan uitleg over
betekenis van aantal klachten
Dit kan ten onrechte de indruk wekken dat de
systeemanamnese het “belangrijkste” deel is van de anamnese
49
Algemene vragen
(niet onmiddellijk verwijzend naar een ‘systeem’):

Gewicht - gewichtsveranderingen
Eetlust (evt bij GI stelsel navragen)

koorts


vermoeidheid
zwakte
slaapproblemen

lichaamsbeweging/sport

Abnormale bloedingsneiging (bv neusbloedingen, nabloeden na tandextractie)

Huid: bv:





50
abnormaal zweten
huiduitslag
Jeuk
Systeemanamnese







algemene vragen
cardiovasculair stelsel
gastro-intestinaal stelsel
respiratoir stelsel
urogenitaal stelsel
neurologisch stelsel/zintuigen
locomotorisch stelsel
51
Cardiovasculair stelsel







52
Algemeen: ooit problemen met uw hart gehad?
BD: bv hoe hoog is uw BD gewoonlijk?
Ischemische problemen: hebt u soms last van pijn in de borstkas
Hartsdecompensatie:
 Heb u last van kortademigheid?
 Kunt u neerliggen om te slapen?
 Hebt u last van dikke voeten
 (moet u ‘s nachts opstaan om te plassen)
Ritmestoornissen:
 (Syncope): bent u bewusteloos geweest?
 Hebt u last van hartkloppingen?
Arteriele problemen: claudicatio intermittens: hebt u pijn in de
benen als u tijdje loopt?
Veneuze problemen? (hebt u last van spataders, flebitis?)
Cardiovasculair stelsel
pijn - angor pectoris






Retrosternaal, opstijgend naar omhoog, opkomend bij
inspanning of koude, zware emotie, klassiek beter bij rust
of met bepaalde medicatie (“nitraten”)
Karakter: drukkend of toesnoerend
Uitstraling naar schouders of armen
kan ook in rust voorkomen
niet voorbijgaand: cave infarct
oorzaken: coronair lijden (anemie, aortaklepstenose)
53
Cardiovasculair stelsel
thoracale pijn


Angor pectoris
DD: andere oorzaken thoracale pijn

pericarditis
rupturerend of dissecerend aneurysma aorta thoracalis

Slokdarmspasmen, soms bij oesofagitis

pleuraal

musculo-skeletaal (Tietze)
herpes zoster (volgt dermatoom)


54
functioneel (hyperventilatie, “Da Costa”)
Swap, C. J. et al. JAMA
2005;294:2623-2629.
55
56
Cardiovasculair stelsel
dyspnee/kortademigheid



Definitie : gevoel van onaangenaam ademen, gevoel van adem tekort.
Patiënten zullen soms vertellen dat ze kortademig zijn, maar in andere
gevallen is het niet op het eerste gezicht duidelijk of dyspnee of pijn wordt
bedoeld.
Een andere manier waarop de patiënt zijn klacht kan verwoorden is dat hij
bepaalde zaken niet meer kan uitvoeren.
Dyspnee is alleen abnormaal indien ze voorkomt bij inspanningen die
normalerwijze geen last zouden mogen geven.
57
dyspnee

Frequente Oorzaken : hypoxie
 cardiale
 pulmonaire oorzaak




58
Meer zeldzaam gaat het om aandoening van de ademhalingsspieren of de
thoraxwand (bepaalde spierziekten, kyfoscoliose, verlamming van het
diafragma, …).
kan ook voorkomen bij ernstige bloedarmoede,
en tevens bij hyperventilatie of paniekaanvallen
(Dyspnee bij rust maar niet bij inspanning doet eerder aan
functionele klachten denken)
Dyspnee niet altijd gevolg van hypoxie.
Acidose veroorzaakt ook “dyspnee”
dyspnee


Wanneer? in rust? bij inspanning? bij welke graad van inspanning? bij
neerliggen?
Begin :



59
Plots begonnen (bv bij longembolen, pneumothorax, acute astma-aanval, acuut
opkomende pneumonie),
over enkele dagen opgekomen (longoedeem, astma, pneumonie, pleurauitstorting)
of erg langzaam (bv chronische hartsdecompensatie, chronisch obstructief
longlijden, anemie).

Bij hartsdecompensatie is dyspnee klassiek erger bij neerliggen:
orthopnee genoemd.

(Dyspnee die verergert bij zitten en verdwijnt bij liggen (platypnee of orthodeoxie):
zeldzamer, en kan o.m. voorkomen bij een myxoma van het linker atrium, bij cardiale rechtslinks shunts en bij "hepatopulmonaal syndroom".)

Dyspnee met "wheezing" is meer suggestief voor longlijden, maar kan
ook bij linkerhartsdecompensatie voorkomen.
Oedemen

In cardiale systeem anamnese: hebt u last van gezwollen
voeten of benen?

Meer algemeen




60
Abnormale zwelling of vochtopstapelingen?
Algemeen of gelocaliseerd?
(Gezwollen voeten, handen, gezicht ?)
Omstandigheden ?
Tijdstip ?

Recente, (acute) gewichtstoename (er kunnen reeds enkele
liters vocht opgestapeld zijn vooraleer dit manifest oedemen
veroorzaakt

toename buikomtrek (ascites?)
Palpitaties of hartkloppingen

Onaangename gewaarwording van krachtig, onregelmatig
of snel kloppen van hart




ritmestoornissen
hoge cardiale output
vraag goed wat patiënt bedoelt (onregelmatig? snel?
overslaan?), wanneer ze optreden, hoe uitgelokt,
(vraag medicaties na)
61
Syncope

Bewustzijnsverlies (“flauwvallen”) door onvoldoende
bloedtoevoer naar hersenen
Belangrijkste DD : epilepsie/convulsies maar ook andere
oorzaken van bewustzijnsverlies (metabool (bv
hypoglycemie), intoxicaties, hersenletsels, …)

Verschillende oorzaken: omstandigheden navragen !




62
orthostatische syncope (bij rechtstaan)
reflexgemedieerde syncope (o.m. vasovagale)
cardiale syncope
Syncope

Orthostatische syncope kan het gevolg zijn van tal van oorzaken, o.m.
geneesmiddelengebruik, en ondervulling (bv veel bloedverlies)

"vasovagale" syncope : vorm van reflex-gemedieerde syncope bij overigens
gezonde patiënten:




door vagaal gemediëerde bradycardie en verminderde veneuze return naar het
hart.
typische omstandigheden: combinatie van rechtstaan en stress of angst.
Vaak zijn er vooraf symptomen van zwart worden voor de ogen en beginnen
zweten. Varianten zijn syncope die optreden tijdens mictie of tijdens defaecatie.
Cardiale syncope kan optreden bij (voorbijgaande) ritmestoornissen (zowel
bradyarrythmieën als tachyarrythmieën), of bij ernstige aortastenose.
Vaak zijn er minder of kortdurender waarschuwingssymptomen.
63
Claudicatio intermittens
optreden van pijn in de benen (spieren van de
onderbenen of bovenbenen) die opkomt tijdens het
stappen en terug verdwijnt bij rust
(“etalagebenen”)
Het is het equivalent van angor pectoris ten gevolge van
atheromatose van de onderste ledematen
64
Systeemanamnese







algemene vragen
cardiovasculair stelsel
gastro-intestinaal stelsel
respiratoir stelsel
urogenitaal stelsel
neurologisch stelsel/zintuigen
locomotorisch stelsel
65
Gastro-intestinaal stelsel

Eetlust

Dysfagie
odynofagie
pyrosis of zuurbrand










66
Last van de maag: dyspepsie of indigestie, “zware maag”
nausea
braken
hematemesis (bloedbraken)
buikpijn: maagpijn, andere abdominale pijn,
Winderigheid, opgeblazen gevoel
Stoelgang

veranderingen van stoelgangspatroon

Constipatie

diarree
anaal bloedverlies
Dysfagie

Definitie : moeilijk kunnen slikken

Oropharyngeaal: niet (goed) kunnen inslikken
vs oesofagaal: geen goede passage
Hoog vs laag: men “voelt” de dysfagie ter hoogte van het probleem of erboven,
niet eronder)
organische oorzaken (bv kanker): progressief, eerst vast, dan vloeibaar
functionele oorzaken (bv achalasie): wisselend, (van in begin) zowel voor
vast als vloeibaar
geassocieerde symptomen (pyrosis, vermagering, verslikken, hoestbuien)




67
Odynofagie



Pijn bij slikken
komt voor bij inflammatie (peptisch of schimmel)
kan voorkomen bij spasmen slokdarm
68
Pyrosis of “het zuur” (“heartburn”)







pijnlijk, branderig gevoel dat kan waargenomen worden hoog epigastrisch,
retrosternaal, en soms tot in de keel.
Soms als "zuur" bestempeld, soms eerder als pijn
Meestal is het te wijten aan gastro-oesofagale reflux (vrij specifieke klacht)
Typisch komt de last op na een zware maaltijd, bij vooroverbukken, of bij
neerliggen
heel frequente klacht: ongeveer 1/3 van de bevolking heeft er af en toe last
van.
Typisch is dat deze last snel verdwijnt na inname van antacida
Soms moeilijker onderscheid met pijn van cardiale oorsprong
69
Dyspepsie

"zware maag', ongemakken en pijn in de maagstreek, opboeren,
branderig gevoel in de maagstreek, “indigestie”

Om onderscheid tussen functionele en organische pathologie
te (helpen) maken, is het belangrijk dit verder goed na te
vragen, bv:
 waarmee deze last verbetert, of slechter wordt
 hoelang hij al bestaat
 of er geassocieerde symptomen zijn (vermagering, braken,
bloeding)
 of er reeds onderzoeken voor gebeurd zijn
 pijnstillers of aspirine gebruik
70
Dyspepsie

Als men geen oorzaak vindt, spreekt men van functionele
dyspepsie

2 groepen (met overlap)


71
“epigastrische pijn syndroom” (pijn en branderigheid)
“Postprandiale distress syndroom” (volheidsgevoel, vroegtijdig
verzadigd tijdens de maaltijd)
Nausea
(misselijkheid, braakneiging)

Atypische klacht
associatie met andere klachten
(denk evt aan zwangerschap !)

Vaak neveneffect van medicatie





inwerkend op braakcentrum (morfine, cytostatica)
irriterend voor maag
ook vaak bij hepatobiliaire aandoeningen
72
Braken


Zeer aspecifiek
bij tal van aandoeningen









73

gi stelsel
hepatobiliair
zwangerschap
metabole ziekten
psychische problemen
neveneffecten van medicatie
(of drugs: cannabis)
Centraal zenuwstelsel
Infecties
…
vragen naar geassocieerde symptomen
Braken



Voedselbraken: bv. bij vernauwing pyloor
“koffiegruis” braken (zuur en verteerd bloed): bij
maagdilatatie na bv. heelkundige ingreep
“fecaloied” braken : bij obstructie dunne darm
(is niet gelijk aan faeces braken: dit is extreem zeldzaam)

Bloed braken (“hematemesis”)
74
Hematemesis of bloedbraken




Duidt op bloeding uit slokdarm, maag, duodenum
zeldzamer uit neus of pharynx
onderscheid met bloed ophoesten
typisch verhaal bij “Mallory-Weiss” scheur: eerst braken,
dan bloed braken
Foto:
bron: wikipedia
75
Abdominale pijn
types



Viscerale pijn:
- wanneer? : als holle organen uitgezet (ontstoken, ischemisch)
zijn, of tractie op kapsel vaste organen
- dikwijls vaag gelocaliseerd, eerder op middellijn of
symmetrisch rond middellijn
somatoparietaal: proces maakt contact met parietaal
peritoneum of wand
gerefereerde pijn: door “vermenging” informatie
visceraal/somatisch

pijn thv de schouder bij prikkeling van het diafragma

thv de scapula bij galblaaspathologie
Pijn boven de navel bij begin appendicitis
thv de rug bij pancreaslijden
Pijn van een hartinfarct of van een pleura-uitstorting kan gerefereerd worden
naar het abdomen.



76
77
Winderigheid, opgeblazen gevoel





78
aspecifiek en meestal goedaardig en passend in
functionele aandoeningen (prikkelbare darm syndroom)
Gassen in de darmen zijn ofwel ingeslikte lucht, ofwel
gassen gevormd door fermentatie van bepaalde
voedingsstoffen
In veel gevallen alleen een toegenomen gevoeligheid voor
een normale hoeveelheid gassen in de buik, in andere
gevallen slikt de patiënt teveel lucht.
zelden is er een aandoening die gepaard gaat met
malabsorptie (bv. lactose malaborptie, coeliakie).
overdreven inname van bepaalde voedingsmiddelen kan
tot winderigheid leiden
Veranderigen in stoelgangspatroonconstipatie-diaree

Normale stoelgangsfrequentie : 2-3 X/dag tot om de 2-3
dagen
Vooral veranderingen in stoelgangspatroon zijn belangrijk

Niet alleen frequentie, maar ook consistentie

79
80
Constipatie

abnormale lage stoelgangfrequentie, of moeilijke of harde
stoelgang.

Vaak constitutioneel (meer bij vrouwen)
bij recent ontstane constipatie moet aan een organische
oorzaak worden gedacht (o.m. vernauwingen b.v. door
tumoren).
Constipatie kan ook het gevolg zijn van inname van bepaalde
geneesmiddelen, of van angst om stoelgang te maken
(voornamelijk kinderen).
Soms kan bij erg geconstipeerde patiënten, zoals oude mensen
of mensen met een neurologisch probleem, constipatie
gepaard gaan met diarree: overloop diarree.



81
Diarree

aantal stoelgangen > 3
losse of waterige consistentie
hoeveelheid stoelgang > 200 gram / dag

“urgency”: dringendheid, schrik te laat op WC te zijn


82
Diarree






Wat verstaat patient onder diarree ?
Ontstaan (lang geleden of recent? Plots of geleidelijk?):
acute vs chronische diarrree (grens: 3-tal weken)
Karakteristieken van stoelgang:
 hoeveelheid (“large stool” vs “small stool”)
 bloedbijmenging ? Vettig ( drijvend) ? Waterig ?
reis ? Contact met besmet water ?
Incontinentie steeds navragen
geassocieerde symptomen?

pijn (inflamm. darmlijden, spastisch colon)

gewichtsverlies

koorts

gewrichtsklachten

andere symptomen (cfr schildklier, diabetes,..)
83
Diarree

Medicatie-anamnese
medische voorgeschiedenis : vroegere operaties of
behandelingen
Invloed van stress
Verergerende factoren : bv voedingsmiddelen

Navragen verontrustende “alarmsymptomen”



(bloed in stoelgang, vermagering, koorts, valse stoelgangsnood, …)
84
Anaal bloedverlies

hoeveelheid, kleur (helderrood, vs donker vs zwart)
evolutie, geassocieerde symptomen (hematemesis,
vermagering, pijn, …), al dan niet vermengd met de
stoelgang

inname van niet-steroidale anti-inflammatoire middelen,
alcoholgebruik.
Bij zwarte stoelgang dient bij twijfel ook inname van
ijzer worden nagevraagd

85
Systeemanamnese







algemene vragen
cardiovasculair stelsel
gastro-intestinaal stelsel
respiratoir stelsel
urogenitaal stelsel
neurologisch stelsel/zintuigen
locomotorisch stelsel
86
respiratoir stelsel
(cfr ook les prof Blockmans)

Algemeen: hebt u last van de luchtwegen?

Dyspnee (kortademigheid)
Hoesten
Sputum (fluimen) (kleur, hoeveelheid, veranderd?)
ophoesten van bloed (hemoptysis)
Piepen van de ademhaling
Thoracale pijn
In voorgeschiedenis ooit longproblemen gehad
(longonstekingen of TBC, …) vroegere longfoto’s
gemaakt?
(roken!) (beroepsanamnese!)






87
Systeemanamnese







algemene vragen
cardiovasculair stelsel
gastro-intestinaal stelsel
respiratoir stelsel
urogenitaal stelsel
neurologisch stelsel/zintuigen
locomotorisch stelsel
88
Urogenitaal stelsel

Urinair: algemeen: bv. hebt u last (gehad) van de blaas of de nieren?

Mictie frequentie en hoeveelheid (polyurie, pollakisurie, nycturie)
(“moet u veel plassen, vaak plassen, ‘s nachts plassen”)
Dysurie



Pijn bij plassen?
Gaat het plassen gemakkelijk?

Incontinentie (verliest u soms ongewild urine?)
Hematurie (hebt u bloed gezien in uw urine?)

pijn thv nierstreken, onderbuik

menstruele cyclus
seksuele activiteit


89
Mictie
hoeveelheid en frequentie

Polyurie : hoeveelheid urine toegenomen (vaak met
polydipsie) (bv “osmotisch” bij hyperglycemie, hypercalcemie,
maar ook psychogeen)


pollakisurie : mictiefrequentie toegenomen (frequent
plassen)
nycturie : nachtelijk plassen




90
Bv door te veel drinken ‘s avonds
Bv bij blaasproblemen
Bv bij hartsdecompensatie (herverdeling vocht uit onderste
ledematen bij neerliggen)
Bv bij prostaathypertrofie
Dysurie

De term dysurie is een wat dubbelzinnige term


91
moeilijke mictie (bv. bij prostaathypertrofie, of bij vernauwingen op de
urethra)
pijnlijke mictie
(Sommigen vinden echter dat de term “dysurie” alleen mag gebruikt
worden voor moeilijke mictie, en verkiezen de term mictalgie of algurie
voor pijnlijke mictie. Deze woorden staan echter niet in het
woordenboek).
Incontinentie
(onwillekeurig urineverlies)





92
stress incontinentie : Indien het urineverlies (kleine
hoeveelheden) optreedt bij stijging intra-abdominale druk
hoesten, lachen, niezen, lopen, …
Dit is een frequente klacht vooral bij (iets) oudere vrouwen
met bekkenbodemproblemen, of bij mannen na
prostaatchirurgie.
"urge" incontinentie : het verlies van matige hoeveelheden urine
voorafgegaan door een drang om te urineren (zowel lokale
oorzaken zoals infectie, als neurologische oorzaken zoals
dementie).
Gemengde vormen
Daarnaast kan er bij bepaalde ziekten overloop incontinentie
optreden. Hierbij is de blaas hypotoon en overvuld.
(permanente incontinentie: bij fistel blaas naar vagina, vooral na moeilijke bevallingen
in ontwikkelingslanden)
(illustration): The 3 Incontinence Questions (3IQ)
Brown, J. S. et. al. Ann Intern Med 2006;144:715-723
93
Hematurie






Bloed in de urine
Macroscopische hematurie: indien zichtbaar met blote
oog (anders microscopische hematurie)
Urologische oorzaak vs nefrologische oorzaak
Bij vrouwen: sluit vaginaal bloedverlies uit!
Bij begin mictie: urethra of prostaat,
bij einde mictie: blaasprobleem
totale tijd mictie: blaas, ureter, nieren
(PS: Pneumaturie: lucht in urine: door fistel blaas met
colon)
94
Pijn


Pijn thv de nieren: meestal gelocaliseerd in de flanken
(onder en thv onderste ribben dorsaal, soms irradierend
naar voor,
Het is een viscerale pijn, dof, constant
Ureterpijn: zeer hevig, wat lager gelocaliseerd en soms
uitstralend naar de onderbuik en genitaalstreek) (bv
nierstenen)
95
96
Menstruele cyclus





Wanneer waren laatste maandstonden
Waren deze als anders
Hoeveelheid bloedverlies
Pijn
Is er pilgebruik ? Andere vorm van contraceptie ?
97
Seksuele activiteit



Seksueel actief ? Eén of meerdere partners ?
Heteroseksuele of homoseksuele relatie ? (“MSM”)
Seksuele problemen ?
Indien dit wordt nagevraagd dient dit uiteraard met de
nodige discretie en tact te gebeuren.
98
Neurologisch stelsel en zintuigen









99
Ziet u goed? gezichtsstoornissen, achteruitgang gezicht, dubbelzicht, problemen
met 1 oog of met 2 ogen
Gehoorstoornissen, oorsuizen
duizeligheid of evenwichtsstoornissen
Frequente (en eerder vage) klacht.
 goed na te vragen wat patiënt bedoelt
 Is het continu aanwezig, treedt het plots op ?
 Treedt het op bij het rechtstaan ?
 Bij draaien van het hoofd ?
 Zijn er geassocieerde symptomen ?
 De term "vertigo" wordt voorbehouden voor de specifieke situatie waar de
patiënt zichzelf of de omgeving voelt/ziet ronddraaien
hoofdpijn : vraag naar type hoofdpijn, uitlokkende factoren, bestaat het reeds lang
of is het iets chronisch? (typische “pijn”vragen)
Bewustzijnsstoornissen
geheugenstoornissen
Spraakstoornissen
Verlammingen, motorische stoornissen
gevoelsstoornissen
Locomotorisch stelsel


Pijnlijke gewrichten
zwellingen gewrichten



verloop over dag (startpijn (duur?)?, eerder na bewegen ?)
rugpijn ?
Spierzwakte?
100
101
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

mij droom land

4 Cards Lisandro Kurasaki DLuffy

Create flashcards