Anamnese, klinisch onderzoek en inleiding tot de ziektenleer 1 2 3 Vaardigheden Anamnese en klinisch onderzoek Bedoeling Introductie tot de techniek van anamnese en klinisch onderzoek 4 Verwerven van de nodige theoretische kennis In practica: (beperkte) kennismaking met praktijk van lichamelijk onderzoek Link tussen “basiskennis” (o.m. fysiologie, anatomie) en ziekteleer Voorbereiding op vervolgopleiding: “tutorship”, en stages Inhoud Theoretische hoorcolleges Anamnese (M Hiele 2 uur) klinisch onderzoek algemeen/ hoofd en hals (M Hiele) (1-1,5 uur) abdominaal onderzoek (M Hiele) (2 uur) respiratoir onderzoek (D. Blockmans) cardiovasculair onderzoek (D. Blockmans) Practica klinisch onderzoek: 2 X Bereid de practica voor! 5 Evaluatie examen in gewone zittijd examen, samen met deel inleiding in de patiëntenzorg, meerkeuze met giscorrectie (Geen praktisch examen omdat: 6 Theoretische basis is noodzakelijk, en deze kennis willen we toetsen (Nog weinig ervaring met praktijk van lichamelijk onderzoek (komt vooral in bod in “tutorships” in 1ste master)) (maar: in 3de fase bachelor: stationsproef vaardigheden) (“grote” stationsproef na stage 3de fase master) (deel masterproef) Aanbevolen (maar niet verplicht leerboek): 7 Bates’ visual guide to physical examination Alle video’s beschikbaar via Toledo 8 Toegang slechts mogelijk via ezproxy 9 Ander interessant boek: 10 deel over anamnese gesplitst (vooraan deel over eigenlijke klacht, deel over “systeemanamnese” achteraan in boek (veelvoorkomende klachten) (Andere interessante boeken) mooi boek over lichamelijk onderzoek, maar niets over anamnese, sommige delen als artikel in Ned Tijdschr Geneeskunde 11 Vaardigheden anamnese en klinisch onderzoek Les 1 1. 12 De anamnese Structuur medisch contact Anamnese klinisch onderzoek probleemlijst differentiële diagnose actieplan uitleg aan patiënt 13 14 Cfr Calgary -Cambridge model (Kurtz en Silverman) 15 Belang van medisch dossier Op papier of (meer en meer) elektronisch Uiterst belangrijk 16 Voor opvolging patiënt door arts zelf (documenteert gegevens, maar ook gedachtengang, hypotheses, evolutie, …) Voor (interdisciplinaire) samenwerking en continuiteit Medicolegaal: documenteert wat/waarom iets is gebeurd, of patiënt toestemming heeft gegeven, welke informatie aan patiënt werd gegeven, … Evt. voor wetenschappelijk onderzoek (wet patiëntenrechten: “de patiënt heeft ten opzichte van de beroepsbeoefenaar recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier”) (Mogelijke) structuur medisch dossier Identificatie (naam, leeftijd) Verwijzer en reden verwijzing Voorgeschiedenis Huidig probleem 17 Anamnese (“subjectief”) Klinisch onderzoek (“objectief”) Beschikbare gegevens (labo, radiologie, verslagen) (“objectief”) Probleemlijst Differentiële diagnose Actieplan Evolutie, besluit Daarnaast: medicatie, familiale en sociale anamnese, allergie, syteemanamnese 18 19 Anamnese en klinisch onderzoek hoeksteen diagnostische evaluatie In verdrukking door toename technische mogelijkheden Nochtans: op basis van wat je met je oren, ogen en handen te weten komt, zal je moeten een beslissing nemen… 20 Anamnese Uiterst belangrijk (onderscheid met diergeneeskunde) Exclusieve informatie zeer belangrijk voor uiteindelijke diagnose (Peterson MC, et al. Western J Medicine 1994) 21 The Diagnostic Modalities Considered by the Senior Resident or Hospitalist to Have Been Most Useful in Patients Who Were Correctly Diagnosed Based on Initial Clinical Data Available on Admission (in totaal ongeveer 80-85 % correcte diagnoses met eenvoudige middelen) 20 % anamnese alleen 40 % anamnese en klin. onderzoek Paley, L. et al. Arch Intern Med 2011;171:1394-1396. Duur evaluatie: 40 minuten Copyright restrictions may apply. Anamnese Belang voor diagnose : cfr supra belang voor arts-patiënt relatie 23 begrip/respect van arts voor patiënt erkenning van patiënt voor arts (verminderen risico op klachten en juridische stappen) Voorwaarden voor goede anamnese Kennis structuur en functie van de anamnese pathologie theoretische kennis psychologie ivm arts-patiënt relatie vaardigheden: theorie in praktijk kunnen brengen bv: patiënt verhaal laten vertellen, nodige bijkomende vragen, probleemstelling herkennen, emotionele en psychosociale factoren herkennen attitudes: positief zijn tov patiënt, bereid zijn te werken met patiënten van verschillende achtergronden, “zelfreflectie” 24 Hoofdstukken in handboek “Bates’ guide to physical examination” (12 th edition) ivm anamnese Unit 1. Chapter 1. Foundations for clinical proficiency (pp 3-24) (Chapter 3. Interviewing and the health history (pp 65-108): veel nadruk op de communicatieve aspecten: 25 The fundamentals of skilled interviewing The sequence and context of the interview Advanced interviewing (challenging patients – sensitive topics) Ethics and professionalism Verschillende “soorten” anamnese (en klinisch onderzoek) De uitgebreide (grondige) anamnese (“comprehensive health history”) De gefocuseerde, (gerichte, of probleem geörienteerde) anamnese De nadruk van deze lessen ligt op het aanleren van de uitgebreide, grondige anamnese 26 The History and Physical Examination: Comprehensive or Focused? Comprehensive Assessment Focused Assessment Is appropriate for new patients in the office or hospital Provides fundamental and personalized knowledge about the patient Is appropriate for established patients, especially during routine or urgent care visits Strengthens the clinician-patient relationship Addresses focused concerns or symptoms Helps identify or rule out physical causes related to patient concerns Assesses symptoms restricted to a specific body system Applies examination methods relevant to assessing the concern or problem as precisely and carefully as possible Provides baselines for future assessments Creates platform for health promotion through education and counseling Develops proficiency in the essential skills of physical examination 27 Structuur (uitgebreide) anamnese De initiële fase (“oriëntatie”) De eigenlijke anamnese van de huidige klacht Eerst !! (“speciële anamnese”) (Medische) voorgeschiedenis Geneesmiddelen, genotsmiddelen en allergieën De familiale anamnese De sociale anamnese Buitenlandse reizen De systeemanamnese Het afsluiten van de anamnese 28 “algemene anamese” De initiële fase (oriëntatiefase) bedoeling : “agenda” opmaken voor de rest van contact alle klachten/vragen identificeren voor verloop verder contact (wat bedoelt de patiënt, wat “betekent” probleem voor patiënt , wat zijn verwachtingen patiënt, nog andere klachten?) (ICE: “ideas-concerns-expectations”, concept vooral ontwikkeld vanuit de huisartsgeneeskunde) belang communicatietechnieken Vorm 29 Begroeting (u voorstellen als de patiënt u niet kent!) typische openingsvraag: “wat kan ik voor u doen?” “Waarmee kan ik u helpen?” … verhaal beluisteren: patiënt gedurende enkele minuten laten vertellen beginnen met open vragen, (nadien, ook in vervolg) bijsturen om relevante informatie bekomen binnen aanvaardbaar tijdsbestek Eigenlijke anamnese van de huidige klacht (“speciële anamnese” in Nederlandse handboeken) Verder uitdiepen van de belangrijkste klacht Met inbegrip van het exploreren van de ideeën van patiënt over de klacht (perspectief van de patiënt) Gebruik maken van relevante elementen en vragen die worden besproken in “systeemanamnese” 30 Verdere anamnese huidige klacht bedoeling ernst, of dringendheid het probleem van welk orgaan is de klacht waarschijnlijk afkomstig ? wat is de meest waarschijnlijke oorzaak ? zijn er voorbeschikkende factoren ? zijn er eventueel complicaties ? voorbeeld: pijn (andere klachten: zie systeemanamnese) 31 Vragen ivm klachten (vooral gefocust op pijn, een frequente klacht) van der Meer: Juiste plaats (evt uitstraling?) Karakter van de pijn (drukkend, krampend, stekend, “als een messteek”, schietend, vaag, dof, vervelend, toesnoerend, …) Ernst (nood pijnstilling, impact op functioneren) Tijdselementen: wanneer en hoe is het begonnen? Voortdurend of intermittent? Duur van pijnopstoten? Is er nachtelijke last? Situatie waarin last begon (omgevingsfactoren, activiteiten, stress of psychische factoren) hoe is de last geëvolueerd: wordt het erger? Beter? Worden aanvallen frequenter? Zijn er begeleidende symptomen ? Waardoor wordt het erger, Waarmee verbetert het ? (Daarnaast: 32 heeft de patiënt zelf een idee over de oorzaak, of maakt hij zich zorgen over wat het zou kunnen zijn? heeft patiënt zelf al iets geprobeerd ? (in systeemanamnese minstens “verwante” systemen navragen) (voor chronische klachten): waarom komt patiënt vandaag ? LKETBA+- (Bates’ : vermeldt 7 “attributen”) (11th edition p70) (( ) Kan in 2 gesplitst worden - Wat maakt het erger? Wat maakt het beter? Geassocieerde symptomen? 33 “Ezelsbrugjes” uit “Bates” (p 79) “OLD CART(S)”: Onset, Location, Duration, Character, Aggravating/Alleviating Factors, Radiation, Timing, (Severity) (Symptoms associated) “OPQRST”: Onset, Palliating/Provoking Factors, Quality, Radiation, Site, and Timing 34 Ba 35 Bates’ guide to physical examination and history taking, 11th edition Het “SCEGS”-model: vooral voor chronische klachten: perspectief van de patient (cfr ook ICE) somatisch: grondige anamnese van de klachten: duur, aard, lokalisatie, ernst, eventueel recidiverend karakter en bijkomende klachten. ((V)ALTIS) cognities: welke ideeën heeft de patiënt over mogelijke oorzaken en gevolgen van zijn klachten, over beperkingen en mogelijkheden, over arbeids(on)geschiktheid, welke verwachtingen heeft hij van de arts? emoties: welke emoties roepen de klacht en de ervaren beperkingen op: boosheid, ongerustheid, angst of somberheid? gedrag: tot welk gedrag leiden de klachten: vermijden van belasting of verplichtingen? Negeren? Forceren? Wat doet de patiënt, als hij klachten heeft, is er aandacht voor zelfzorg en preventie? sociaal: Wat zijn de sociale gevolgen? hoe is de wisselwerking met betrekking tot de klachten en de ervaren beperkingen met de omgeving (privé en werksituatie)? 36 Door deze factoren na te vragen, ontstaat een goed beeld van de klachten en beperkingen, en hoe de patiënt ermee omgaat Structuur anamnese De initiële fase (“oriëntatie”) De eigenlijke anamnese van de huidige klacht (Medische) voorgeschiedenis Geneesmiddelen, en genotsmiddelen, en allergie De familiale anamnese De sociale anamnese Buitenlandse reizen De systeemanamnese Het afsluiten van de anamnese 37 Soms samen “algemene anamnese” genoemd Medische voorgeschiedenis 38 Vroegere ziektes: bv welke ziektes hebt u vroeger gehad? Vroegere operaties: bent u ooit geopereerd geweest? Welke operaties hebt u vroeger gehad? Vroegere verslagen zijn belangrijk hulpmiddel vroegere ziekenhuisopnames vraag uitleg over wat patiënt verstaat onder bepaalde klachten of ziekten (bv “migraine”, “infarct”, …) vraag evt reden van operaties welke onderzoeken zijn vroeger gebeurd (resultaten) kijk ook naar geneesmiddelen (kan informatie geven over chronische of vroegere ziekten) bekijk de voorgeschiedenis kritisch Geneesmiddelen (en genotsmiddelen) 39 welke geneesmiddelen neemt patiënt (en in welke dosis) (laten meebrengen) recente veranderingen in geneesmiddelen? geneesmiddelen vrij van voorschrift (pijnstillers) contraceptiva ? Evt niet-klassieke geneesmiddelen (bv exotische kruiden) Allergie voor geneesmiddelen ? (en voor andere zaken, zoals voedingsmiddelen) (vraag desgevallend na wat patiënt eronder verstaat) (Geneesmiddelen) en genotsmiddelen rookt de patiënt of heeft hij vroeger gerookt? (hoeveel, hoelang ?) (aantal “pakjaren”) alcoholgebruik : hoeveel eenheden? Omstandigheden? evt navragen druggebruik (cannabis (joints, wiet/hasj), extacy, …) 40 Familiale anamnese bedoeling : op het spoor komen van erfelijke ziekten of erfelijke risico's 41 Familiale anamnese Gezondheid/ziektes van naaste (= 1ste graad) verwanten: 42 Zijn ouders nog in leven ? Hoe oud zijn ze ? Zijn ze gezond ? Waaraan zijn ze evt overleden, en op welke leeftijd? (evt ook grootouders). Heeft patiënt kinderen ? Hoe oud? Zijn deze gezond ? Broers of zussen ? Medische problemen bij broers of zussen ? Zijn er bepaalde ziekten in de familie ? (Hartziekten? Diabetes ? Hoge bloeddruk ? Kanker ? Verhoogd cholesterol? Suikerziekte?) Kwamen deze ziekten voor op jonge leeftijd ? (zo nodig ook navragen naar alcoholmisbruik of mentale aandoeningen) Zijn er familieleden op jonge leeftijd gestorven ? Waaraan ? Sociale anamnese Familiale (gezins) situatie (gehuwd of samenwonend, alleenwonend, kinderen, familiale problemen) Werksituatie (en vrije tijd) werk, werkloos, invaliditeit, … zwaarte werk (ploegenwerk, …) type werk contact gevaarlijke producten? Vrije tijd: Sport? Hobby’s? Woonsituatie (zeker voor bejaarden: sociaal vangnet?, veiligheidsaspecten, …) 43 Buitenlandse reizen ? Vooral relevant bij koorts, of infectieziekten Malaria ! (medicatie ingenomen?) evt seksueel risicogedrag op reis ? 44 Structuur anamnese De initiële fase (“oriëntatie”) De eigenlijke anamnese van de huidige klacht (Medische) voorgeschiedenis Gebruik van geneesmiddelen, en genotsmiddelen De familiale anamnese De sociale anamnese Buitenlandse reizen De systeemanamnese Het afsluiten van de anamnese 45 Systeemanamnese bedoeling bijkomende aspecten te weten te komen over het probleem waarmee patiënt zich aanbiedt, maar die hij/zij niet spontaan vermeldt (bv. spontaan vermelden: vermagering, maar niet polyurie bij nieuwe diabetes mellitus, bv. Bij buikpijn navragen van elementen die in richting gynaecologische problemen zouden kunnen wijzen ). Evt een ziektetoestand te ontdekken die (nog) niet leidt tot spontaan gerapporteerde klachten een soort veiligheidssysteem dat vermijdt dat bepaalde belangrijke punten gemist worden (bv bij eerder vage klachten) (tijdens opleiding, als student of stagiair: tonen aan tutor, stagemeester, supervisor dat je systeemanamnese kunt afnemen. Je zult hierop ook geëvalueerd worden!) 46 Systeemanamnese 47 Niet altijd volledig uitgevoerd Maar belangrijk : systematiek eigen maken In praktijk zal je in de meeste gevallen alleen aspecten navragen die relevant zijn voor verduidelijking van actuele probleem (“verwante systemen”) afhankelijk van leeftijd/probleem (bv verschil oude man 78 j, met algemene klacht (bv vermagering), vs. jonge man die klaagt over specifieke klacht (bv pijn in schouder na trauma) afhankelijk van situatie, beschikbare tijd evt tijdens klinisch onderzoek Als patiënt een klacht blijkt te hebben: verder navragen! Systeemanamnese algemene vragen cardiovasculair stelsel gastro-intestinaal stelsel respiratoir stelsel urogenitaal stelsel neurologisch stelsel/zintuigen locomotorisch stelsel Je kunt vragen ivm orgaanstelsels bv beginnen met vrij algemene vragen: hebt u last van uw hart of bloedvaten, van uw spijsvertering, ….), en de rest van de vragen aanpassen aan de specifieke situatie (leeftijd, presenterende klacht, risicofactoren, …) 48 Systeemanamnese: bemerkingen Elementen die hier worden besproken zullen kunnen gebruikt worden voor de anamnese van de eigenlijke klacht: Indien de hoofdklacht in richting van bepaald orgaansysteem duidt, zullen vragen ivm dit orgaansysteem bij de anamnese van de huidige klacht gesteld (en genoteerd) worden (bv bij pijn in buik, gepaard met opzetting….: braken? Stoelgang?...) Omwille van nog beperkte medische kennis bij studenten 2de fase bachelor, wordt vrij veel tijd besteed aan uitleg over betekenis van aantal klachten Dit kan ten onrechte de indruk wekken dat de systeemanamnese het “belangrijkste” deel is van de anamnese 49 Algemene vragen (niet onmiddellijk verwijzend naar een ‘systeem’): Gewicht - gewichtsveranderingen Eetlust (evt bij GI stelsel navragen) koorts vermoeidheid zwakte slaapproblemen lichaamsbeweging/sport Abnormale bloedingsneiging (bv neusbloedingen, nabloeden na tandextractie) Huid: bv: 50 abnormaal zweten huiduitslag Jeuk Systeemanamnese algemene vragen cardiovasculair stelsel gastro-intestinaal stelsel respiratoir stelsel urogenitaal stelsel neurologisch stelsel/zintuigen locomotorisch stelsel 51 Cardiovasculair stelsel 52 Algemeen: ooit problemen met uw hart gehad? BD: bv hoe hoog is uw BD gewoonlijk? Ischemische problemen: hebt u soms last van pijn in de borstkas Hartsdecompensatie: Heb u last van kortademigheid? Kunt u neerliggen om te slapen? Hebt u last van dikke voeten (moet u ‘s nachts opstaan om te plassen) Ritmestoornissen: (Syncope): bent u bewusteloos geweest? Hebt u last van hartkloppingen? Arteriele problemen: claudicatio intermittens: hebt u pijn in de benen als u tijdje loopt? Veneuze problemen? (hebt u last van spataders, flebitis?) Cardiovasculair stelsel pijn - angor pectoris Retrosternaal, opstijgend naar omhoog, opkomend bij inspanning of koude, zware emotie, klassiek beter bij rust of met bepaalde medicatie (“nitraten”) Karakter: drukkend of toesnoerend Uitstraling naar schouders of armen kan ook in rust voorkomen niet voorbijgaand: cave infarct oorzaken: coronair lijden (anemie, aortaklepstenose) 53 Cardiovasculair stelsel thoracale pijn Angor pectoris DD: andere oorzaken thoracale pijn pericarditis rupturerend of dissecerend aneurysma aorta thoracalis Slokdarmspasmen, soms bij oesofagitis pleuraal musculo-skeletaal (Tietze) herpes zoster (volgt dermatoom) 54 functioneel (hyperventilatie, “Da Costa”) Swap, C. J. et al. JAMA 2005;294:2623-2629. 55 56 Cardiovasculair stelsel dyspnee/kortademigheid Definitie : gevoel van onaangenaam ademen, gevoel van adem tekort. Patiënten zullen soms vertellen dat ze kortademig zijn, maar in andere gevallen is het niet op het eerste gezicht duidelijk of dyspnee of pijn wordt bedoeld. Een andere manier waarop de patiënt zijn klacht kan verwoorden is dat hij bepaalde zaken niet meer kan uitvoeren. Dyspnee is alleen abnormaal indien ze voorkomt bij inspanningen die normalerwijze geen last zouden mogen geven. 57 dyspnee Frequente Oorzaken : hypoxie cardiale pulmonaire oorzaak 58 Meer zeldzaam gaat het om aandoening van de ademhalingsspieren of de thoraxwand (bepaalde spierziekten, kyfoscoliose, verlamming van het diafragma, …). kan ook voorkomen bij ernstige bloedarmoede, en tevens bij hyperventilatie of paniekaanvallen (Dyspnee bij rust maar niet bij inspanning doet eerder aan functionele klachten denken) Dyspnee niet altijd gevolg van hypoxie. Acidose veroorzaakt ook “dyspnee” dyspnee Wanneer? in rust? bij inspanning? bij welke graad van inspanning? bij neerliggen? Begin : 59 Plots begonnen (bv bij longembolen, pneumothorax, acute astma-aanval, acuut opkomende pneumonie), over enkele dagen opgekomen (longoedeem, astma, pneumonie, pleurauitstorting) of erg langzaam (bv chronische hartsdecompensatie, chronisch obstructief longlijden, anemie). Bij hartsdecompensatie is dyspnee klassiek erger bij neerliggen: orthopnee genoemd. (Dyspnee die verergert bij zitten en verdwijnt bij liggen (platypnee of orthodeoxie): zeldzamer, en kan o.m. voorkomen bij een myxoma van het linker atrium, bij cardiale rechtslinks shunts en bij "hepatopulmonaal syndroom".) Dyspnee met "wheezing" is meer suggestief voor longlijden, maar kan ook bij linkerhartsdecompensatie voorkomen. Oedemen In cardiale systeem anamnese: hebt u last van gezwollen voeten of benen? Meer algemeen 60 Abnormale zwelling of vochtopstapelingen? Algemeen of gelocaliseerd? (Gezwollen voeten, handen, gezicht ?) Omstandigheden ? Tijdstip ? Recente, (acute) gewichtstoename (er kunnen reeds enkele liters vocht opgestapeld zijn vooraleer dit manifest oedemen veroorzaakt toename buikomtrek (ascites?) Palpitaties of hartkloppingen Onaangename gewaarwording van krachtig, onregelmatig of snel kloppen van hart ritmestoornissen hoge cardiale output vraag goed wat patiënt bedoelt (onregelmatig? snel? overslaan?), wanneer ze optreden, hoe uitgelokt, (vraag medicaties na) 61 Syncope Bewustzijnsverlies (“flauwvallen”) door onvoldoende bloedtoevoer naar hersenen Belangrijkste DD : epilepsie/convulsies maar ook andere oorzaken van bewustzijnsverlies (metabool (bv hypoglycemie), intoxicaties, hersenletsels, …) Verschillende oorzaken: omstandigheden navragen ! 62 orthostatische syncope (bij rechtstaan) reflexgemedieerde syncope (o.m. vasovagale) cardiale syncope Syncope Orthostatische syncope kan het gevolg zijn van tal van oorzaken, o.m. geneesmiddelengebruik, en ondervulling (bv veel bloedverlies) "vasovagale" syncope : vorm van reflex-gemedieerde syncope bij overigens gezonde patiënten: door vagaal gemediëerde bradycardie en verminderde veneuze return naar het hart. typische omstandigheden: combinatie van rechtstaan en stress of angst. Vaak zijn er vooraf symptomen van zwart worden voor de ogen en beginnen zweten. Varianten zijn syncope die optreden tijdens mictie of tijdens defaecatie. Cardiale syncope kan optreden bij (voorbijgaande) ritmestoornissen (zowel bradyarrythmieën als tachyarrythmieën), of bij ernstige aortastenose. Vaak zijn er minder of kortdurender waarschuwingssymptomen. 63 Claudicatio intermittens optreden van pijn in de benen (spieren van de onderbenen of bovenbenen) die opkomt tijdens het stappen en terug verdwijnt bij rust (“etalagebenen”) Het is het equivalent van angor pectoris ten gevolge van atheromatose van de onderste ledematen 64 Systeemanamnese algemene vragen cardiovasculair stelsel gastro-intestinaal stelsel respiratoir stelsel urogenitaal stelsel neurologisch stelsel/zintuigen locomotorisch stelsel 65 Gastro-intestinaal stelsel Eetlust Dysfagie odynofagie pyrosis of zuurbrand 66 Last van de maag: dyspepsie of indigestie, “zware maag” nausea braken hematemesis (bloedbraken) buikpijn: maagpijn, andere abdominale pijn, Winderigheid, opgeblazen gevoel Stoelgang veranderingen van stoelgangspatroon Constipatie diarree anaal bloedverlies Dysfagie Definitie : moeilijk kunnen slikken Oropharyngeaal: niet (goed) kunnen inslikken vs oesofagaal: geen goede passage Hoog vs laag: men “voelt” de dysfagie ter hoogte van het probleem of erboven, niet eronder) organische oorzaken (bv kanker): progressief, eerst vast, dan vloeibaar functionele oorzaken (bv achalasie): wisselend, (van in begin) zowel voor vast als vloeibaar geassocieerde symptomen (pyrosis, vermagering, verslikken, hoestbuien) 67 Odynofagie Pijn bij slikken komt voor bij inflammatie (peptisch of schimmel) kan voorkomen bij spasmen slokdarm 68 Pyrosis of “het zuur” (“heartburn”) pijnlijk, branderig gevoel dat kan waargenomen worden hoog epigastrisch, retrosternaal, en soms tot in de keel. Soms als "zuur" bestempeld, soms eerder als pijn Meestal is het te wijten aan gastro-oesofagale reflux (vrij specifieke klacht) Typisch komt de last op na een zware maaltijd, bij vooroverbukken, of bij neerliggen heel frequente klacht: ongeveer 1/3 van de bevolking heeft er af en toe last van. Typisch is dat deze last snel verdwijnt na inname van antacida Soms moeilijker onderscheid met pijn van cardiale oorsprong 69 Dyspepsie "zware maag', ongemakken en pijn in de maagstreek, opboeren, branderig gevoel in de maagstreek, “indigestie” Om onderscheid tussen functionele en organische pathologie te (helpen) maken, is het belangrijk dit verder goed na te vragen, bv: waarmee deze last verbetert, of slechter wordt hoelang hij al bestaat of er geassocieerde symptomen zijn (vermagering, braken, bloeding) of er reeds onderzoeken voor gebeurd zijn pijnstillers of aspirine gebruik 70 Dyspepsie Als men geen oorzaak vindt, spreekt men van functionele dyspepsie 2 groepen (met overlap) 71 “epigastrische pijn syndroom” (pijn en branderigheid) “Postprandiale distress syndroom” (volheidsgevoel, vroegtijdig verzadigd tijdens de maaltijd) Nausea (misselijkheid, braakneiging) Atypische klacht associatie met andere klachten (denk evt aan zwangerschap !) Vaak neveneffect van medicatie inwerkend op braakcentrum (morfine, cytostatica) irriterend voor maag ook vaak bij hepatobiliaire aandoeningen 72 Braken Zeer aspecifiek bij tal van aandoeningen 73 gi stelsel hepatobiliair zwangerschap metabole ziekten psychische problemen neveneffecten van medicatie (of drugs: cannabis) Centraal zenuwstelsel Infecties … vragen naar geassocieerde symptomen Braken Voedselbraken: bv. bij vernauwing pyloor “koffiegruis” braken (zuur en verteerd bloed): bij maagdilatatie na bv. heelkundige ingreep “fecaloied” braken : bij obstructie dunne darm (is niet gelijk aan faeces braken: dit is extreem zeldzaam) Bloed braken (“hematemesis”) 74 Hematemesis of bloedbraken Duidt op bloeding uit slokdarm, maag, duodenum zeldzamer uit neus of pharynx onderscheid met bloed ophoesten typisch verhaal bij “Mallory-Weiss” scheur: eerst braken, dan bloed braken Foto: bron: wikipedia 75 Abdominale pijn types Viscerale pijn: - wanneer? : als holle organen uitgezet (ontstoken, ischemisch) zijn, of tractie op kapsel vaste organen - dikwijls vaag gelocaliseerd, eerder op middellijn of symmetrisch rond middellijn somatoparietaal: proces maakt contact met parietaal peritoneum of wand gerefereerde pijn: door “vermenging” informatie visceraal/somatisch pijn thv de schouder bij prikkeling van het diafragma thv de scapula bij galblaaspathologie Pijn boven de navel bij begin appendicitis thv de rug bij pancreaslijden Pijn van een hartinfarct of van een pleura-uitstorting kan gerefereerd worden naar het abdomen. 76 77 Winderigheid, opgeblazen gevoel 78 aspecifiek en meestal goedaardig en passend in functionele aandoeningen (prikkelbare darm syndroom) Gassen in de darmen zijn ofwel ingeslikte lucht, ofwel gassen gevormd door fermentatie van bepaalde voedingsstoffen In veel gevallen alleen een toegenomen gevoeligheid voor een normale hoeveelheid gassen in de buik, in andere gevallen slikt de patiënt teveel lucht. zelden is er een aandoening die gepaard gaat met malabsorptie (bv. lactose malaborptie, coeliakie). overdreven inname van bepaalde voedingsmiddelen kan tot winderigheid leiden Veranderigen in stoelgangspatroonconstipatie-diaree Normale stoelgangsfrequentie : 2-3 X/dag tot om de 2-3 dagen Vooral veranderingen in stoelgangspatroon zijn belangrijk Niet alleen frequentie, maar ook consistentie 79 80 Constipatie abnormale lage stoelgangfrequentie, of moeilijke of harde stoelgang. Vaak constitutioneel (meer bij vrouwen) bij recent ontstane constipatie moet aan een organische oorzaak worden gedacht (o.m. vernauwingen b.v. door tumoren). Constipatie kan ook het gevolg zijn van inname van bepaalde geneesmiddelen, of van angst om stoelgang te maken (voornamelijk kinderen). Soms kan bij erg geconstipeerde patiënten, zoals oude mensen of mensen met een neurologisch probleem, constipatie gepaard gaan met diarree: overloop diarree. 81 Diarree aantal stoelgangen > 3 losse of waterige consistentie hoeveelheid stoelgang > 200 gram / dag “urgency”: dringendheid, schrik te laat op WC te zijn 82 Diarree Wat verstaat patient onder diarree ? Ontstaan (lang geleden of recent? Plots of geleidelijk?): acute vs chronische diarrree (grens: 3-tal weken) Karakteristieken van stoelgang: hoeveelheid (“large stool” vs “small stool”) bloedbijmenging ? Vettig ( drijvend) ? Waterig ? reis ? Contact met besmet water ? Incontinentie steeds navragen geassocieerde symptomen? pijn (inflamm. darmlijden, spastisch colon) gewichtsverlies koorts gewrichtsklachten andere symptomen (cfr schildklier, diabetes,..) 83 Diarree Medicatie-anamnese medische voorgeschiedenis : vroegere operaties of behandelingen Invloed van stress Verergerende factoren : bv voedingsmiddelen Navragen verontrustende “alarmsymptomen” (bloed in stoelgang, vermagering, koorts, valse stoelgangsnood, …) 84 Anaal bloedverlies hoeveelheid, kleur (helderrood, vs donker vs zwart) evolutie, geassocieerde symptomen (hematemesis, vermagering, pijn, …), al dan niet vermengd met de stoelgang inname van niet-steroidale anti-inflammatoire middelen, alcoholgebruik. Bij zwarte stoelgang dient bij twijfel ook inname van ijzer worden nagevraagd 85 Systeemanamnese algemene vragen cardiovasculair stelsel gastro-intestinaal stelsel respiratoir stelsel urogenitaal stelsel neurologisch stelsel/zintuigen locomotorisch stelsel 86 respiratoir stelsel (cfr ook les prof Blockmans) Algemeen: hebt u last van de luchtwegen? Dyspnee (kortademigheid) Hoesten Sputum (fluimen) (kleur, hoeveelheid, veranderd?) ophoesten van bloed (hemoptysis) Piepen van de ademhaling Thoracale pijn In voorgeschiedenis ooit longproblemen gehad (longonstekingen of TBC, …) vroegere longfoto’s gemaakt? (roken!) (beroepsanamnese!) 87 Systeemanamnese algemene vragen cardiovasculair stelsel gastro-intestinaal stelsel respiratoir stelsel urogenitaal stelsel neurologisch stelsel/zintuigen locomotorisch stelsel 88 Urogenitaal stelsel Urinair: algemeen: bv. hebt u last (gehad) van de blaas of de nieren? Mictie frequentie en hoeveelheid (polyurie, pollakisurie, nycturie) (“moet u veel plassen, vaak plassen, ‘s nachts plassen”) Dysurie Pijn bij plassen? Gaat het plassen gemakkelijk? Incontinentie (verliest u soms ongewild urine?) Hematurie (hebt u bloed gezien in uw urine?) pijn thv nierstreken, onderbuik menstruele cyclus seksuele activiteit 89 Mictie hoeveelheid en frequentie Polyurie : hoeveelheid urine toegenomen (vaak met polydipsie) (bv “osmotisch” bij hyperglycemie, hypercalcemie, maar ook psychogeen) pollakisurie : mictiefrequentie toegenomen (frequent plassen) nycturie : nachtelijk plassen 90 Bv door te veel drinken ‘s avonds Bv bij blaasproblemen Bv bij hartsdecompensatie (herverdeling vocht uit onderste ledematen bij neerliggen) Bv bij prostaathypertrofie Dysurie De term dysurie is een wat dubbelzinnige term 91 moeilijke mictie (bv. bij prostaathypertrofie, of bij vernauwingen op de urethra) pijnlijke mictie (Sommigen vinden echter dat de term “dysurie” alleen mag gebruikt worden voor moeilijke mictie, en verkiezen de term mictalgie of algurie voor pijnlijke mictie. Deze woorden staan echter niet in het woordenboek). Incontinentie (onwillekeurig urineverlies) 92 stress incontinentie : Indien het urineverlies (kleine hoeveelheden) optreedt bij stijging intra-abdominale druk hoesten, lachen, niezen, lopen, … Dit is een frequente klacht vooral bij (iets) oudere vrouwen met bekkenbodemproblemen, of bij mannen na prostaatchirurgie. "urge" incontinentie : het verlies van matige hoeveelheden urine voorafgegaan door een drang om te urineren (zowel lokale oorzaken zoals infectie, als neurologische oorzaken zoals dementie). Gemengde vormen Daarnaast kan er bij bepaalde ziekten overloop incontinentie optreden. Hierbij is de blaas hypotoon en overvuld. (permanente incontinentie: bij fistel blaas naar vagina, vooral na moeilijke bevallingen in ontwikkelingslanden) (illustration): The 3 Incontinence Questions (3IQ) Brown, J. S. et. al. Ann Intern Med 2006;144:715-723 93 Hematurie Bloed in de urine Macroscopische hematurie: indien zichtbaar met blote oog (anders microscopische hematurie) Urologische oorzaak vs nefrologische oorzaak Bij vrouwen: sluit vaginaal bloedverlies uit! Bij begin mictie: urethra of prostaat, bij einde mictie: blaasprobleem totale tijd mictie: blaas, ureter, nieren (PS: Pneumaturie: lucht in urine: door fistel blaas met colon) 94 Pijn Pijn thv de nieren: meestal gelocaliseerd in de flanken (onder en thv onderste ribben dorsaal, soms irradierend naar voor, Het is een viscerale pijn, dof, constant Ureterpijn: zeer hevig, wat lager gelocaliseerd en soms uitstralend naar de onderbuik en genitaalstreek) (bv nierstenen) 95 96 Menstruele cyclus Wanneer waren laatste maandstonden Waren deze als anders Hoeveelheid bloedverlies Pijn Is er pilgebruik ? Andere vorm van contraceptie ? 97 Seksuele activiteit Seksueel actief ? Eén of meerdere partners ? Heteroseksuele of homoseksuele relatie ? (“MSM”) Seksuele problemen ? Indien dit wordt nagevraagd dient dit uiteraard met de nodige discretie en tact te gebeuren. 98 Neurologisch stelsel en zintuigen 99 Ziet u goed? gezichtsstoornissen, achteruitgang gezicht, dubbelzicht, problemen met 1 oog of met 2 ogen Gehoorstoornissen, oorsuizen duizeligheid of evenwichtsstoornissen Frequente (en eerder vage) klacht. goed na te vragen wat patiënt bedoelt Is het continu aanwezig, treedt het plots op ? Treedt het op bij het rechtstaan ? Bij draaien van het hoofd ? Zijn er geassocieerde symptomen ? De term "vertigo" wordt voorbehouden voor de specifieke situatie waar de patiënt zichzelf of de omgeving voelt/ziet ronddraaien hoofdpijn : vraag naar type hoofdpijn, uitlokkende factoren, bestaat het reeds lang of is het iets chronisch? (typische “pijn”vragen) Bewustzijnsstoornissen geheugenstoornissen Spraakstoornissen Verlammingen, motorische stoornissen gevoelsstoornissen Locomotorisch stelsel Pijnlijke gewrichten zwellingen gewrichten verloop over dag (startpijn (duur?)?, eerder na bewegen ?) rugpijn ? Spierzwakte? 100 101
