Richtsnoer psychiatrische anamnese

1
Psychiatrisch onderzoek en anamnese
Versie 1.0, juli 2011
Richtsnoer psychiatrische anamnese1
I.
II.
III.
IV.
Naam, geslacht en leeftijd
Verwijzer
Hoofdklacht (in eigen woorden van patiënt)
Anamnese
A.
Samenvatting huidige klachten (speciële anamnese)
1.
2.
3.
4.
5.
B.
Algemene psychische klachten (differentiaaldiagnostiek, comorbiditeit)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Copyright 2011 www.dejongepsychiater.nl
7.
V.
Welke middelen (medicijnen, alcohol, drugs, koffie, nicotine)
CAGE-criteria (Cut – Annoyed – Guilt – Eye opener)
Afhankelijkheid: tolerantie en onthoudingsverschijnselen
Misbruik: gevaren door gebruik; ruzies; contacten met justitie en/of politie
Psychiatrische voorgeschiedenis
A.
B.
C.
D.
1
Cognitieve klachten (aandacht, geheugen, praxis, visuospatiële oriëntatie)
Psychotische klachten (hallucinaties, desorganisatie, wanen)
Angst/stemmingsklachten (ontremming, somberheid, angst, fobie,
vermijding, suicidaliteit)
Somatoforme en dissociatieve klachten (onverklaarde lichamelijke klachten,
hypochondrie, derealisatie/depersonalisatie, dissociatie)
Dwang/drangklachten (dwanggedachten/handelingen, impulsief gedrag)
Klachten vanaf de jeugd (beperkte sociale interactie, tics, stereotypieën,
aandachtstekort, hyperactiviteit)
Persoonlijkheid
I.
Cluster A: wantrouwen, achterdocht, afstandelijkheid, beperkingen
in het uiten van emoties, bijzondere gedachten, vreemd gevonden
worden;
II.
Cluster B: impulsiviteit, instabiele relaties en emoties, buitensporige
emoties, te veel aandacht willen, grootheidsgevoelens, behoefte aan
bewondering, gebrek aan empathie, contacten met politie en/of
justitie;
III.
Cluster C: geremdheid, gevoelens van tekortschieten,
overgevoeligheid voor negatieve oordelen (waardoor vermijden van
sociale contacten), behoefte verzorgd te worden, angst in de steek
gelaten te worden, preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme,
controlebehoefte
Intoxicaties
A.
B.
C.
D.
VI.
Chronologie, aard, ernst
Luxerende factoren en aanloop (waarom komt deze patiënt nu?)
Eigen verklaring voor klachten
Sociale, relationele en functionele beperkingen door klachten (werk, relaties)
Zelf genomen maatregelen
Eerdere psychische klachten/episoden (incl. ernst)
Eerdere opnames en/of ambulante behandelingen
Medicatievoorgeschiedenis (dosering en duur)
Bij bipolaire stoornis: life-chart
Bronnen: Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry (10th Ed); Richtlijn Psychiatrisch onderzoek NVVP 2004
2
Psychiatrisch onderzoek en anamnese
VII.
Psychiatrische familiegeschiedenis
A.
B.
VIII.
B.
C.
D.
E.
Copyright 2011 www.dejongepsychiater.nl
Actuele sociale functioneren (gezinssamenstelling, werk, financiële situatie)
Sociale factoren als aanleiding van psychische klachten
Steunsysteem (familie, vrienden, kennissen)
Biografische anamnese (beschermende en predisponerende factoren)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
XII.
XIII.
Algemene somatische co-morbiditeit (eetlust, moeheid, koorts, hartklachten,
luchtwegklachten , maagdarmklachten)
Somatische aandoeningen als oorzaak psychische klachten
(schildklierklachten, neurologische uitval, hoofdpijn, visusklachten,
wegrakingen, afvallen)
Somatische gevolgen van psychische klachten (diabetes, gewicht, cholesterol)
Somatische familieanamnese (dementie, Parkinson, hart- en vaatziekten,
schildklieraandoeningen, maligniteiten)
Oriënterend lichamelijk (ACIDOT, huid, hart, longen, abdomen); en
neurologisch (hersenzenuwen, looppatroon, kracht, tastzin, voetzoolreflexen,
coördinatie) onderzoek
Medicatie
Sociale anamnese
A.
B.
C.
XI.
Maak genogram
Psychiatrische aandoeningen en suïcide(pogingen)
Somatische anamnese en lichamelijk onderzoek
A.
IX.
X.
Versie 1.0, juli 2011
Zwangerschaps- en geboortecomplicaties
Affectieve, pedagogische of materiële verwaarlozing, verlatingen
Ziekte en dood in het ouderlijk gezin, mishandeling en seksueel misbruik,
Opvoedingsstijl van de ouders
Ontwikkelingsstoornissen
Aandacht- en leerproblemen
Gedragsstoornissen of andere psychiatrische symptomen in de kindertijd of
puberteit.
Heteroanamnese
Psychiatrisch onderzoek (zie apart richtsnoer