Workshop Angelique Bukman Ketenzorg

Oost, west
Thuis best
Wat gebeurt er in de
keten?
Angelique Bukman
Gespecialiseerd verpleegkundige
Oncologische palliatieve zorg/ thuiszorg
workshopinhoud:
• Ervaringuitwisseling aan de hand van
casuïstiek
• Ketenzorg nu stand van zaken
• Ondersteuning thuis, mogelijkheden en
onmogelijkheden
• Verbeterpunten in zorg in de keten
• Verschillende zorgsituaties
• De mantelzorger
Vergrijzing van de samenleving
– Toename van aantal ouderen
– Afname van zorgverleners en
professionals
Uitdaging de komende jaren:
• Toename levensverwachting, succesvolle
behandelingen
• Vergrijzing, toename chronisch zieken en
toename van co-en-multimorbiditeit
• Vermindering van het aantal werkenden
• Forse ombuigingen AWBZ zorg
• Marktwerking
Besef:
• Afhankelijkheid
• Noodzaak afstemmen
• Noodzaak vertrouwen
Zorgvraag ouderen komende 10 jaar:
• Zorgvragen raken meer verweven met vragen
op het gebied van welzijn, participatie, arbeid
en wonen
• Vragen over ondersteuning bij leven met
beperking komen meer centraal te staan
• Vraag naar zorg dichtbij huis en in huis neemt
toe, aangepast aan de persoonlijke situatie
• Vraag naar preventieve zorg neemt toe
• Meer behoefte aan ondersteuning bij
zelfmanagement
• Waar denk jij dat de
oudere tegen aan loopt
in de thuis-situtatie?
De client heeft zorg nodig hoe
regel je dat en met wie?
Ketenzorg vergt multiple interventies
Patiëntniveau
Professionals
niveau
Karin Lemmens, Improving chronic care; developing and testing diseasemanagement interventions applied in COPD care. iBMG/EUR, 30 juni 2009.
Organisatieniveau
In de 1e lijn er kan veel::
•
•
•
•
•
•
Informatievoorziening, voorlichting
Signalering en doorverwijzen
Begeleiding / zorg
Begeleiding steun mantelzorger
Casemanagement
Hulp bij persoonlijke en huishoudelijke
hulp
• Anders wonen/ tijdelijke opvang
De zorg is via 3 wetten geregeld
ZVW
WMO
Zorgverzekeraar
Gemeente/
zorgloket
> Basisverzekering
voor iedereen
> aanvullende
verzekering
(kortdurende) zorg
> Huisarts
> Ziekenhuiszorg
> Fysiotherapie
> Tandarts
Jeugd, Welzijn,
Wonen en Zorg
> Huishoudelijke
hulp
> Vervoer
>
Woningaanpassing
> Rolstoelen
AWBZ
Zorgkantoor
Collectief: voor
iedereen
Langdurige zorg
(onverzekerbaar)
> Verpleging thuis
> Verpleeghuiszorg
>
Gehandicaptenzorg
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) stelt
in een indicatiebesluit vast:
• Op hoeveel ( AWBZ) zorg de cliënt recht
heeft. zoals:
• Dagbehandeling
• Uitleen-verpleegartikelen
• Persoonlijke verzorging
• Verpleegkundige zorg
• Specialistische zorg
• Terminale zorg ( PTZ- verklaring)
WMO
•
•
•
•
•
•
Hulp bij huishouding
Hulpmiddelen
PGB
Vervoersvoorzieningen
MEE-organisaties
Aanpassen ADL-woningen
Wat valt er onder AWBZ
• Persoonlijke verzorging – ADL
• Verpleging -Bijvoorbeeld wondverzorging en
injecties of hulp bij zelf leren injecteren.
• Begeleiding –ondersteuning in het dagelijkse leven,
BG individueel).
• Verblijf Denk aan een tijdelijk of permanent verblijf
in een verpleeg- of verzorgingshuis.
• Behandeling - hierbij gaat het om herstel of
verbeteren van de aandoening en voorkomen dat uw
aandoening erger wordt. Voorbeeld.
• PTZ terminale zorg
Verschil intra en extramuraal
• Cliënt maakt geen kosten
• Ziektekosten verzekering
betaald
• Cliënt komt naar jou toe
• Mantelzorg in mindere
mate van belang
• Weinig grenzen aan zorg
• Eigen bijdrage inkomens
afhankelijk
• Afhankelijk van CIZ
indicatie
• Jij bent te gast van de
cliënt
• Mantelzorg is vaak
voorwaarde voor
zorgverlening
• Omvermogen/Grenzen
aan thuissituatie
(beeldvorming cliënt)
Andere vormen van zorg
•
•
•
•
•
Vrijwilligers
Buddy's
Hospice
Inloophuizen
Steunpunten mantelzorg
Integrale zorg
• Focus op kwaliteit van leven, zoals het controleren van de
symptomen (pijn, stress, ongemak) en het creëren van veiligheid en
vertrouwen.
• Holistische benadering waarbij rekening wordt gehouden met de
levenservaringen van de cliënt en zijn of haar huidige situatie.
• Zorg voor zowel de client als voor zijn of haar mantelzorger(s) en
naasten.
• Respect voor de keuzes van de cliënt en of zijn mantelzorger(s) en
naasten..
• Nadruk op open communicatie, naar de zorgvrager maar ook naar
de mantelzorgers en naasten
• Anticiperend beleid.
• Casemanagement: van de diagnose tot in de terminale fase.
ingrediënten/randvoorwaarden
voor ketenzorg
Kunst van verbinden
•
•
•
•
Signalering
Diagnostiek
Afstemming:
-Casemanagement, afspraken over bereikbaarheid
- transfer-VPK: zaken bij elkaar brengen
Rol IKNL?
Noodzakelijke voorwaarden:
• Menskracht, kennis van sociale kaart
• Informatiesysteem,
• Goede overdracht, geïntegreerde dossiervoering
• denken in ‘zorgpaden’ van patiënten
• Zorgplan
• Kwaliteitsborging
• Bevorderen zelfmanagement
• Oog voor de omgeving
Kernaspecten van zelfmanagement
Zelfmanagement een dynamisch proces
Zelfmanagement vereist kennis, competenties en motivatie
Centraal staat de patiënt met een chronische ziekte die samen met
professional vaststelt wat hij zelf kan en wil doen
Zelfmanagement als proces van co-creatie (mutual empowerment)
::
• Is er voldoende inzicht in de eigen
situatie, mogelijkheden en
beperkingen?
• Is er voldoende initiatief om zelf
aan de slag te gaan?
• Kan de betrokkene zelf doelen
stellen?
• Kan de betrokkene zelf plannen?
• Kan de betrokkene eigen gedrag
monitoren?
zelfmanagement
Monitoren
Feedback &
Advies
Zelfmanagement
Problematiek waar de
mantelzorger mee te maken
krijgt
•
•
•
•
•
Fysiek
Praktisch
Psychisch
Sociaal
Financieel
Spanningen voor mantelzorger
• Door gevoelde noodzaak
• de zorgrol kan de andere rollen overheersen
• door het ziekteproces kan de relatie tussen de
mantelzorger en ontvanger veranderen
• ( Al eerder bestaande) spanningen met eigen
sociale omgeving kunnen het zorgen verzwaren
Belangrijke vragen voor de
mantelzorger
• Kan ik de zorg (nog) aan?
• Wil ik (nog) zorgen?
• Weet ik voldoende?
mantelzorgondersteuning
•
•
•
•
•
•
Netwerk inventarisatie
Inzet van de vrijwilliger
Gespreksgroepen
Respijtzorg
Steunpunt mantelzorg
Mantelzorgwoningen (verplaatsbare
wooneenheden)
Vragen??....
Dank voor
jullie
aandacht !