Aanvraagformulier mantelzorgcompliment Culemborg
advertisement
Mantelzorgcompliment Culemborg 2015 Aanvraagformulier Algemene toelichting Dit aanvraagformulier behoort bij de regeling ‘Mantelzorgcompliment Culemborg 2015”. Wij adviseren u eerst kennis te nemen van deze regeling en of deze van toepassing is op uw situatie alvorens dit formulier in te vullen en in te leveren. U dient dit aanvraagformulier volledig, inclusief gevraagde bijlagen, en naar waarheid in te vullen. Per cliënt (zorgvrager) kan er maximaal 1 aanvraag ingediend worden voor één mantelzorger. Een mantelzorger mag ook maar 1 compliment vanuit deze regeling ontvangen. Voor vragen en/of het inleveren van dit formulier kunt u terecht bij het steunpunt Mantelzorg van ElkWelzijn op Meerlaan 22 in Culemborg of telefoonnummer 0345-515227. Het kan zijn dat het steunpunt Mantelzorg naar aanleiding van uw aanvraag contact met u opneemt voor aanvullende informatie. Algemene gegevens 1A. Gegevens aanvrager Naam en voorletters Adres Postcode en Woonplaats Burgerservice nummer Geboortedatum Telefoonnummer 1B Indien aanvrager NIET de cliënt is: gegevens cliënt Naam en voorletters Adres Postcode en Woonplaats Burgerservice nummer Geboortedatum Telefoonnummer Relatie cliënt en aanvrager Is deze aanvraag met cliënt besproken? □ □ Ja Nee, omdat 2 Gegevens beoogde ontvanger mantelzorgcompliment Naam en voorletters Adres Postcode en Woonplaats IBAN nummer Geboortedatum Telefoonnummer Relatie cliënt en mantelzorger Situatie cliënt 3. Heeft u (cliënt) reeds eerder een mantelzorgcompliment mogen uitdelen? □ Nee □ Ja, voeg dan een kopie toe van het laatst ontvangen besluit van de Sociale Verzekeringsbank (SVB) 4. Waar heeft u (cliënt), gezien uw beperking(en), ondersteuning en zorg bij nodig om dagelijks te kunnen functioneren en deel te nemen aan de samenleving? U kunt meerdere opties aankruisen Persoonlijke verzorging zoals bijvoorbeeld hulp bij het douchen, aankleden, scheren, pillen □ innemen, ogen druppelen of naar de wc gaan Verpleging zoals bijvoorbeeld wondverzorging, injecties of hulp bij het zelf injecteren □ (Individuele of groeps-) Begeleiding zoals bijvoorbeeld structuur aanbrengen en houden in dagindeling, dagbesteding, het aangaan en onderhouden van sociale contacten, omgaan met diverse prikkels en eigen gedrag. Anders namelijk: □ □ 5. Sinds wanneer kampt u (cliënt) met uw beperking(en) waarvoor u ondersteuning en zorg nodig heeft? □ Vanaf geboorte □ Sinds een half jaar □ Sinds één jaar □ Langer dan één jaar 6. Ontvangt u (cliënt) professionele ondersteuning en zorg? □ □ □ □ Nee Ja, namelijk (u kunt meerdere opties aankruisen) Persoonlijke verzorging zoals bijvoorbeeld hulp bij het douchen, aankleden, scheren, pillen innemen, ogen druppelen of naar de wc gaan Verpleging zoals bijvoorbeeld wondverzorging, injecties of hulp bij het zelf injecteren □ (Individuele of groeps-) Begeleiding zoals bijvoorbeeld structuur aanbrengen en houden in dagindeling, dagbesteding, het aangaan en onderhouden van sociale contacten, omgaan met diverse prikkels en eigen gedrag. Anders namelijk: 7. Bent u (cliënt) op dit moment bezig met revalideren? □ Nee □ Ja 8. Verblijft u (cliënt) op dit moment in een instelling voor langdurig verblijf (op basis van de wet Langdurige Zorg of Jeugdzorg) □ Nee □ Ja 9. Welke ondersteuning en zorg biedt de mantelzorger aan wie u (zorgvrager) het compliment wilt uitdelen? 10. Hoe lang zorgt de mantelzorger al voor u (cliënt) □ □ □ 0- 6 maanden 6 -12 maanden Langer dan 12 maanden 11. Hoeveel uur per week (gemiddeld) ontvangt u (cliënt) ondersteuning en zorg van uw mantelzorger? □ □ □ □ 1- 3 uur 3-6 uur 6-8 uur Langer dan 8 uur 12. Is de mantelzorger bekend met het Steunpunt Mantelzorg? □ □ □ Nee Ja Weet niet 13. Indien de mantelzorger nog niet bekend is met het Steunpunt Mantelzorg maar wel meer informatie wil over het Steunpunt kan mantelzorger hieronder aangeven op welke wijze contact gezocht kan worden. Ik wil als mantelzorger graag meer informatie over het Steunpunt mantelzorg en ik ben op de volgende wijze bereikbaar Mail: □ □ □ Telefoon: □ Anders namelijk: Postadres: Ondertekening Door te ondertekenen, verklaart u dat u het formulier naar waarheid heeft ingevuld. Indien de aanvrager niet de zorgvrager betreft. U kunt alleen namens de zorgvrager aanvrager als u de wettelijk vertegenwoordiger bent van de zorgvrager. Er kan naar bewijs worden gevraagd van uw wettelijke vertegenwoordiging. Ondertekening Aanvrager Handtekening: ….……………………………………………..………………… Naam:……………………………………………………………………………. Datum en Plaats………………………………………………………………….
