Aanvraagformulier Mantelzorgwaardering 2015 Lees eerst de

Aanvraagformulier
Mantelzorgwaardering 2015
Lees eerst de toelichting op de volgende pagina
1. Persoonsgegevens zorgvrager:
Naam: ……………………………………………………………. BSN nummer: ……………………….…………………………..
Straat: ……………………………………………………………. Huisnummer:……………………….…………...................
Postcode: ………………………………………………………. Woonplaats:………………………………….....................
Telefoonnummer: …………………………………………. Geboortedatum:………………………………..................
IBAN-rekeningnr: ……………………………............... (alleen invullen als de zorgvrager het geld wil verdelen over meerdere
mantelzorgers )
2. Persoonsgegevens mantelzorger:
Naam: …………………………………………………………… BSN nummer: ……………………………………………………
Straat: …………………………………………………………… Huisnummer:…………………………………...................
Postcode: ……………………………………………………… Woonplaats:……………………………...…....................
Telefoonnummer: ………………………………………... Geboortedatum:………………………………................
E-mailadres: ………………………….........................
IBAN-rekeningnr:…………………………………………… (alleen invullen als één mantelzorger het geld ontvangt)
Relatie tot zorgvrager:………………………………………………………………………...
Beschrijving van uw mantelzorg
Tijdsduur per week: ……………………………………….. Periode in maanden in 2015: ...............................
Inhoudelijke omschrijving van uw mantelzorgactiviteiten: ……………………………………………………………
………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………
3. Verklaring en toestemming
Hierbij verklaren wij, zorgvrager en mantelzorger, dat de mantelzorger 8 uur per week en/of
gedurende een periode van minimaal drie maanden zorg/hulp verleent aan de zorgvrager.
Hierbij geeft de mantelzorger toestemming dat zijn/haar persoonsgegevens worden geregistreerd bij
HOOM. Mogelijk neemt HOOM nog contact met u op voor een steekproefsgewijze controle.
U wenst wel / geen post vanuit HOOM te ontvangen*(doorhalen wat niet van toepassing is)
Naar waarheid ingevuld op . ………………….………………………….(datum invullen)
Handtekening zorgvrager*:
Handtekening mantelzorger:
*) Of diens gemachtigde indien de zorgvrager
zelf niet kan ondertekenen:
………………………………………………....
……………………………………………………
Toelichting mantelzorgwaardering 2015
Bent u een mantelzorger? Zorgt u voor een familielid, buurvrouw, vriend of iemand anders
in uw directe omgeving die hulpbehoevend is? Doet u dat voor minimaal 8 uur per week
en/of gedurende minimaal 3 maanden? En doet u dit onbetaald? Dan bent u volgens de
richtlijnen van de Landelijke Vereniging MEZZO mantelzorger en komt u in aanmerking voor
de mantelzorgwaardering!
Wat is de mantelzorgwaardering?
Deze blijk van waardering is voor 2015 € 125,- per zorgvrager. De zorgvrager kan er voor
kiezen om dit bedrag aan één mantelzorger te geven. Vul dan het IBAN-nummer van de
mantelzorger in op het formulier. De zorgvrager kan er ook voor kiezen om het bedrag te
verdelen over meerdere mantelzorgers. Vul dan het IBAN-nummer van de zorgvrager in op
het formulier. De zorgvrager verdeelt het bedrag zelf onder de mantelzorgers.
Voor wie is de mantelzorgwaardering?
De mantelzorgwaardering is voor alle mantelzorgers die mantelzorg verlenen aan een
zorgvrager die in de gemeente Etten-Leur woont. De mantelzorger zelf mag dus ook buiten
de gemeente Etten-Leur wonen.
Voor wie is de mantelzorgwaardering niet?
Deze blijk van waardering is niet bedoeld voor degenen die gebruikelijke zorg verlenen aan
hun huisgenoten, zoals stofzuigen, afwassen, de was doen, enzovoorts.
Wie verwerkt mijn aanvraag?
HOOM/Surplus verzorgt de administratieve verwerking. Zij beoordelen ook uw aanvraag en
voeren steekproefsgewijs een controle uit. HOOM registreert de gegevens van de
mantelzorger en gebruikt dit om in contact te komen met mantelzorgers in de gemeente
Etten-Leur. HOOM verstrekt uw gegevens niet aan derden. De gemeente Etten-Leur betaalt
de mantelzorgwaardering uit.
Wat zijn de praktische voorwaarden?
 Stuur het ingevulde aanvraagformulier vóór 31 december 2015 naar:
SURPLUS t.a.v. administratie HOOM
Antwoordnummer 5467
4760 VN Zevenbergen (postzegel is niet nodig)
 De gemeente betaalt de mantelzorgwaardering uiterlijk in januari 2016 uit.
 Op het niet toekennen van de Waardering is geen bezwaar mogelijk.
Vragen?
Heeft u vragen, neem dan contact op met HOOM, via telefoonnummer 0168-336555
of e-mailadres [email protected]. (zie ook: www.hoomondersteuning.nl)