24 april 2008

EMERITIFORUM KU LEUVEN
p.a. “Eygen Heerd”
Minderbroedersstraat 5
B-3000 Leuven
KU LEUVEN
Wat met gepersonaliseerde geneeskunde?
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
Forumgesprek nr. 93
Spreker: - prof. Eric Van Cutsem (Klinische Digestieve Oncologie, UZ Leuven)
- prof. Erik Schokkaert (Onderzoeksgroep Economie en Overheid KU Leuven)
Inleider-moderator: em. prof. Camiel De Ranter
Plaats: Lemairezaal, Faculty Club, Groot Begijnhof
Datum: donderdag 27 november 2014
_____
Ter beschikking gestelde documentatie:
- Inleiding, tekst van em. prof. Van de Putte
- ‘Wat met gepersonaliseerde geneeskunde? – Een voorbeschouwing’, em. prof. De Ranter
- PowerPoint-presentatie ‘Wat met gepersonaliseerde geneeskunde?’ (16 dia’s), em. prof. De Ranter
- PowerPoint-presentatie ‘Wat met gepersonaliseerde geneeskunde? Maatschappelijke uitdagingen’
(39 dia’s), prof. Schokkaert
_____
Voor de voorzitter van het Emeritiforum is gepersonaliseerde geneeskunde een nieuwe aanpak die
probeert de individuele eigenheid van ieder in rekening te brengen en een behandeling op maat te
ontwerpen.
Wat is het, hoever staan we ermee, welke zijn de vooruitzichten, welke effecten kan dit hebben op de
ziekteverzekering en de organisatie van de geneeskunde (ook naar gelijkheid en solidariteit toe)? De
problematiek is ook nauw verbonden met de manier waarop de farmaceutische industrie nieuwe
potentiële geneesmiddelen onderzoekt en hun ‘gemiddelde’ werkzaamheid test.
De voorzitter stelt collega De Ranter voor, de inleider-moderator van dit forumgesprek.
Het onderwerp kwam ook onder de aandacht van dichters, die weliswaar ook geneeskunde studeerden:
M.Vasalis in haar ‘Metastasen’ en Leo Vroman in zijn ‘Via Pillen’.
Secretariaat : tel. 016/32 07 77 - Fax 016/32 37 38
e-mail : [email protected]
BLAD NR.
2
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
Em. prof. De Ranter stelt dat ‘gepersonaliseerd’ een aantal reacties kan oproepen. Hij geeft een
historisch overzicht ‘van plant tot telegeneeskunde’, met o.m. de grote ommekeer vanaf de 14 de eeuw,
het ontstaan van de moderne bacteriologie, de isolatie van morfine, de chemische synthese van
Aspirine (dia’s 14 en 15), de ontdekking van penicilline,… tot de huidige robot- / kijkoperaties. Het
christendom deed al die tijd vooral aan opvang maar hechtte minder belang aan wetenschap. Als
voorbeeld van de hedendaagse werkwijze bij geneesmiddelenonderzoek refereert de inleider aan de
ontrafeling van de driedimensionale structuur van het waterkanaal; defecten bij de genetische codering
van de moleculaire structuur van het waterkanaal zijn oorzaak van een hele gamma van ernstige
ziektebeelden (dia 5). Preciese inzichten in het menselijk genoom bieden anderzijds kansen om de
genen te karakteriseren die oorzaak zijn van sommige ziekten, de ontstaanmechanismen van bepaalde
ziekten te begrijpen en nieuwe farmaca te ontwikkelen (‘stem cell based drugs’, o.m. de extreem dure
Soliris en Sovaldi).
Door de steeds striktere regels in zake de onderzoeks- en ontwikkelingsfases en de administratieve
rompslomp tot het bekomen van de goedkeuring tot terugbetaling wordt het op de markt brengen van
een nieuw medicament een risicovolle onderneming. In de loop van de jaren lopen de duur en kosten
steeds maar op, vooral omwille van de zeer hoge personeelskosten en het relatief lage aantal
geneesmiddelen die in verkoop komen, en dit voor een octrooi van 20 jaar met weliswaar ruimte voor
een aanvullend beschermingscertificaat (dia’s 8 en 9). In de discussie omtrent kosten voor de
gezondheidszorg is ook de therapietrouw van de patiënten een niet onbelangrijk element (dia 10)!
Anderzijds hebben besparingen op budgetten en de impact daarvan op patiëntenzorg in de EU toch wel
verregaande consequenties (dia 11).
De inleider-moderator stelt de beide sprekers voor: prof. Van Cutsem met zijn verschillende Fondsen
KU Leuven (zie internet) en prof.Schokkaert (dia 16).
Prof. Van Cutsem geeft toelichting over gepersonaliseerde geneeskunde in de klinische realiteit. Hij
heeft het in het bijzonder over de vooruitgang sedert 20 jaar en de uitdagingen inzake
gepersonaliseerde behandeling bij gastro-intestinale (GI) kanker, d.i. kanker van het maag- en
darmstelsel. Preventie en genezing van deze aandoeningen moeten er dankzij gepersonaliseerde
behandelingen kunnen op vooruitgaan. Colon (dikke darm)- en rectale (endeldarm) kanker stonden in
België hoog op de lijst van de meest frequente doodsoorzaken ingevolge kanker (statistiek 2008).
Anderzijds werd ons land Europees toon- en leidinggevend wat betreft een overleving van 5 jaar na
gediagnosticeerde kwaadaardige GI aandoeningen - in de EU overleefde 57 % colon- en 55,8 % rectale
kanker over de periode 1999-2007, in België was dat resp. 61,7% en 62,9 %. Bij de behandeling van
colonkanker veranderden de perspectieven in de voorbije 20 jaar overigens zeer gevoelig, o.m. door
screening, gedifferentieerde behandeling, … De neiging bestaat om deze kanker te aanzien als een
chronische ziekte… met als gevolg een grotere impact wat betreft de kosten. Maar het moet mogelijk
zijn nog meer te bereiken! Er blijken grote resultaatverschillen te zijn naargelang van de plaats van
2
BLAD NR.
3
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
behandeling, en dat is niet alleen een kwestie van technologie, maar vooral van multidisciplinaire
aanpak.
Een eerste voorbeeld van gepersonaliseerde gezondheidszorg bij GI kanker is de screening - dus vóór
de symptomen - naar colonkanker, die verschillend is naargelang het gaat om personen met erfelijk
syndroom, met verhoogd (familiaal) risico, met normaal risico of naar leeftijdsverdeling.
Gepersonaliseerd kan er ook opgetreden worden bij de bijkomende therapieën op basis van
histologische (weefsel-) kenmerken, voor wie geopereerd werd voor deze kanker: inzonderheid dikke
darmkanker stadiëring biedt vele voordelen en geeft mooie resultaten naar overlevingskansen toe als
gevolg van verfijnde analyses op cellulaire en moleculaire schaal, wat op termijn kostenefficiënt zal zijn.
Ook bij rectale kanker - zie het Procare project in dit verband - zijn meerdere van elkaar verschillende
behandelingen mogelijk en die bieden strategieën naargelang van het stadium, en aldus mogelijkheden
naar de toekomst toe. Dat is ook zo bij uitgezaaide colorectale kanker (metastasis, mCRC) waar, bij
een beroep op chemotherapie, met cytotoxische [= geneesmiddelen met beschadiging / vernietiging
van lichaamscellen tot gevolg] middelen dan wel met ‘biological therapy’ [= behandeling met
geneesmiddelen die rechtstreeks inwerken op processen in de kankercellen] wordt gewerkt.
Metastatische colorectale kanker is immers meer dan één aandoening en daarvoor is de ontwikkeling
van moleculair gerichte geneesmiddelen essentieel. De keuze van behandeling is bovendien niet alleen
een keuze voor efficiëntie, maar moet ook rekening houden met de voorkeur van de patiënt. Over een
aantal jaren zal men met ‘biomarker profiling’ [= methode om een meetbare indicatie te krijgen over de
aanwezigheid of de ernst van een ziektetoestand] verder staan en wordt het mogelijk aan bepaalde
subtypes een welbepaalde therapie te linken.
En ten slotte: ook bij maagkanker zijn er nieuwe uitdagingen en mogelijkheden voor gepersonaliseerde
behandelingen.
Het zal, aldus prof.Van Cutsem, zaak zijn in de toekomst een aantal nieuwe behandelingsmodellen uit
te proberen. Het juiste geneesmiddel moet bij de juiste patiënt kunnen terechtkomen, maar daartoe
moet de balans tussen kosten en baten voor patiënten met mCRC in het oog gehouden worden: om
een door de FDA (‘Food and Drug Administration’ VS) goedgekeurd geneesmiddel op de markt te
krijgen mag men rekenen op een duurtijd van 10 à 15 jaar, de inzet van 1000-6000 vrijwilligers en een
kost van 1 miljard $!
Maar de succesratio gaat zeker hoger worden. Om tot een op maat van elke patiënt gesneden therapie
te komen zal in de toekomst veel samenwerking nodig zijn tussen fundamenteel onderzoek, bioinformatica, klinische wetenschap, de farma-industrie en overheidsregelgevers.
Prof. Schokkaert, gezondheidseconoom, licht zijn tussenkomst toe aan de hand van zijn
bovenvermelde PowerPoint-presentatie. Innovatie vormt de belangrijkste verklaring voor de groei van
de uitgaven in de gezondheidszorg. Het is dan mogelijk dat die groei vanuit welvaartsstandpunt
gewenst is. Kosten en baten moeten wel tegen elkaar afgewogen worden. Maar de echte uitdaging
3
BLAD NR.
4
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
bestaat er in om de idee van de (verplichte) sociale verzekering door de bevolking te doen begrijpen.
Gaan we inderdaad ons collectief, solidair systeem in stand kunnen houden?
De EC heeft ‘gepersonaliseerde geneeskunde’ breed gedefinieerd (dia 10). Die definitie omvat het
gebruik van genetische informatie om ‘treatment response’ te voorspellen, en de verzameling van
genetische informatie om de kans op ziekte te bepalen. Gepersonaliseerde geneeskunde zal in de
toekomst wellicht nog relevanter dan nu worden; klinische resultaten zijn echter essentieel en er moet
geleidelijk verdergaande verbetering kunnen worden vastgesteld.
Deze geneeskunde daagt onze gezondheidszorg en onze ziekteverzekering uit. Wie moet genetische
informatie aan wie ter beschikking stellen? Kan dit bijdragen tot ‘patient empowerment’? Maar is de
informatiewaarde ervan veelal niet te beperkt? Kunnen de burgers statistische informatie interpreteren
en hangt dat niet samen met het opleidingsniveau van de betrokkenen (cijfers in dia 17)? En hoe gaat
men ermee naar de bevolking gaan? Via ‘genetic counsellors’ of (omstreden) ‘direct to consumer’
firma’s? Wordt het niet hoogdringend tijd om de vorm waarin de informatie gegeven wordt te reguleren?
Maken artsen overigens ook niet dezelfde statistische fouten en verkeerde interpretaties als wij allen
(dia’s 21 en 22)? Om de effectiviteit van gepersonaliseerde geneeskunde te beïnvloeden moet een
organisatie opgezet worden om genetische informatie te verspreiden, is genetische opvoeding nodig en
moet men er rekening mee houden dat de capaciteit van mensen om informatie te verwerven,
sociaaleconomisch zeer ongelijk is. Een belangrijk gevolg van gepersonaliseerde geneeskunde is
categorizering en dat geeft de verzekeraar mogelijkheden tot premiedifferentiatie - veelal als sociaal
onaanvaardbaar beschouwd, maar het verbieden ervan kan tot even onaanvaardbare risicoselectie
leiden. Het verbod op gebruik van genetische informatie zoals in vele landen het geval is, is ook geen
mirakeloplossing. Als de klanten kunnen kiezen om al dan niet een verzekering te nemen, kan dit leiden
tot een polisdifferentiatie, wat zeker geen optimale evolutie is! Een publieke verzekering met nietrisicogebonden premies is wellicht een oplossing, maar dit vereist een aanvaarde solidariteit. Het
gebruik van genetische informatie kan de maatschappelijke tendens om mensen verantwoordelijk te
stellen voor hun levensstijl nog versterken… waardoor sociaaleconomische ongelijkheden zullen
groeien.
Volgens prof. Schokkaert zijn er beperkingen aan de traditionele kosteneffectiviteitsanalyse van
medische innovaties. De echte vraag naar de grootte van het budget voor gezondheidszorg wordt met
deze techniek immers niet beantwoord. Gezondheid is voor de samenleving slechts één (weliswaar
belangrijke) doelstelling en de maatschappij moet bereid zijn te betalen voor informatie over ‘genetic
susceptibility’ - voor dit laatste zou er in België wel een grote meerderheid zijn. En er blijft ook nog het
aspect van de onrechtvaardigheid ten aanzien van bepaalde bevolkingsgroepen met een verschillende
levensstijl en sociaaleconomische status bij het maximeren van QALY’s (‘quality-adjusted life year’),
wat ethisch niet aanvaard wordt.
Gepersonaliseerde geneeskunde vereist bijgevolg dat de samenleving vooraf op een aantal vragen
antwoord geeft.
_____
4
BLAD NR.
5
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
V. Geneeskunde wordt nu door een team toegediend. Wat heeft gepersonaliseerde /
geïndividualiseerde meer te bieden dan wat we altijd al wilden?
Wie vertegenwoordigt dat team bij de patiënt?
A. Daar moet inderdaad aandacht aan besteed worden.
Maar er is ook nu een spreekbuis naar de patiënt. Dat de patiënt niet zou weten tot wie hij zich moet
richten, is te scherp gesteld!
V. ‘Vijf jaar overleven’ werd bij een aantal voorbeelden vermeld. Werd hierbij rekening gehouden met
de normale mortaliteit en met het feit dat de levenskwaliteit ook moet verzekerd blijven?
A. Levenskwaliteit werd niet meegenomen in kankerregisters - hoe gaat men dat trouwens meten?
Mag men mensen tegen hun goesting gelukkig maken? Men mag geen behandeling doen tegen de zin
van de patiënt.
V. Gepersonaliseerde geneeskunde is toch al lang geleden gestart. Er worden nu al vele gegevens
draadloos doorgestuurd.
A. We passen dit inderdaad al toe (technische middelen als armbandjes en pleisters kosten ook al
minder), maar de uitdagingen blijven: er is voor elk specifiek genpatroon nog geen gepaste therapie.
Hoe de kosten hierbij evolueren is niet evident, en hoe zal de bevolking reageren op bv.
overbehandelingen?
Voor elke € voor gezondheidszorg, vloeien er 2 € terug in de economie, is een stelling … die echter ook
betwist wordt.
De essentiële boodschap moet zijn dat het doel blijft de gezondheid van de bevolking te verbeteren.
Daar moet men de mensen van overtuigen!
V. Moet niet meer de klemtoon op preventie gelegd worden, in het bijzonder op bepaalde levensstijlen
waardoor ziekten moeilijk kunnen vermeden worden?
A. Akkoord, maar preventie zal niet noodzakelijk de kosten verminderen. De klemtoon moet liggen op
de gezondheidseffecten, en niet op de kosten.
V. QALY’s in centen uitdrukken zou fout zijn, maar hoe moeten we er wél mee omgaan als ze niet in
rekening worden gebracht?
A. De echte vraag is het afwegen van de gezondheidsbaten tegenover andere dingen die we met
dezelfde middelen kunnen doen. Dit noemt men afruil [een begrip bij schaken en dammen: het slaan
van een stuk van de tegenstander en daarbij een eigen stuk van gelijke waarde opofferen]. Het beste
criterium om hierbij te beslissen blijft de bereidheid tot betalen van de mensen.
Maar een meerderheid zou zich nu tegen ongewogen QALY’s verzetten…
De ziekteverzekering zelf blijft als dusdanig wel populair.
5
BLAD NR.
6
ONS KENMERK
UW KENMERK
LEUVEN,
V. Is het niet belangrijk een onderscheid te maken tussen bereidheid tot betalen voor ernstige
gezondheidsklachten en, meer problematisch, voor toepassingen inzake genetische informatie?
De gezondheidspsycholoog leert ons echter dat weten toch maar een kleine rol speelt bij het bepalen
van het uiteindelijke bedrag.
A. Iedereen weet wel dat zijn / haar levensstijl moet veranderen (en doet er in feite weinig aan), maar
ernstige ziekten vormen toch wel een ander probleem!
V. Welke is de mening van gezondheidseconomen wat betreft een concentratie van behandeling van
zeldzame ziekten? Dat gaat natuurlijk leiden tot grootschaligheid, eventueel fileproblemen, enzovoort,
maar het heeft wel een positieve medische kant.
A. De meesten zijn daar inderdaad voorstander van; een alleenwerkende arts kan in zulke gevallen ook
kostenverhogend zijn.
Maar betekent concentratie geen mastodonten van ziekenhuizen, met verlies van de vertrouwensrelatie
arts-patiënt? Moeten we niet eerder voorstander zijn van het samenbrengen van competenties en is
dus de keuze voor steeds grotere ziekenhuizen niet minder evident?!
V. Kan de schilpad (symbool voor de trage vooruitgang inzake gepersonaliseerde geneeskunde) een
boost krijgen?
A. Dat is natuurlijk niet uit te sluiten, maar laat ons maar rekenen op een scenario stap voor stap, met
soms iets grotere stappen.
De problematiek is tenslotte multifactorieel.
6