Personalized medicine: some questions Erik Schokkaert (Department

Wat met gepersonaliseerde
geneeskunde?
Maatschappelijke uitdagingen
Erik Schokkaert
(Centrum voor Economische Studien, KU
Leuven en CORE, Université catholique de
Louvain)
1
Structuur
1. Achtergrond: keuzes in de gezondheidszorg
a. Innovatie is wenselijk.
b. De solidariteit onder druk.
2. Gepersonaliseerde geneeskunde
a. Definitie
b. Caveat
2
Structuur 2
3. Gepersonaliseerde geneeskunde: uitdaging voor onze
gezondheidszorg en ziekteverzekering
a. Genetische informatie voor iedereen?
b. Solidariteit op verzekeringsmarkten
4. Prioriteiten in een context van gepersonaliseerde
geneeskunde
a. Kosten-effectiviteitsanalyse
b. Meer dan gezondheid
c. Rechtvaardigheid
Besluit
3
1. Achtergrond: keuzes in de
gezondheidszorg
a. Innovatie is wenselijk
b. De solidariteit onder druk
c. Economie en prioriteitenbepaling
4
a. Innovatie in gezondheidszorg is
wenselijk
• Innovatie vormt de belangrijkste verklaring voor de
groei van de uitgaven in de gezondheidszorg (>50%).
Er is een groeiende bekommernis om de gevolgen
hiervan voor het overheidsbudget.
• Een daling van de uitgaven is niet noodzakelijk optimaal
vanuit welvaartsstandpunt. Het is evident dat kosten en
baten tegen elkaar moeten afgewogen worden.
5
Een welvaartscriterium
• Hierbij moeten de baten van gezondheidszorg
afgewogen worden tegen die van alternatieve
aanwendingen van dezelfde middelen.
• Het is zeer normaal dat in een rijker wordende
samenleving het aandeel van uitgaven aan
gezondheidszorg stijgt.
– “As we get older and richer, which is more valuable: a third car,
yet another television, more clothing – or an extra year of life?"
(Hall and Jones, Quarterly Journal of Economics, 2007).
6
b. Solidariteit onder druk
Bereidheid tot betalen voor sociale verzekering is minder
evident. Het belang van verzekering is onvoldoende
duidelijk voor de bevolking:
– beperkte transparantie van de collectieve
financiering.
– verplichte systemen van ziekteverzekering leggen
een mate van solidariteit op die veel verder gaat dan
“welbegrepen eigenbelang”.
7
De uitdaging voor de toekomst
• Als we terugvallen op private financiering, is
gezondheidszorg in twee snelheden onvermijdelijk.
• Belangrijk om solidariteit te versterken en meer
transparant te maken.
• Dat is enkel mogelijk als burgers het gevoel hebben:
– dat ze “waar voor hun geld” krijgen.
– dat de voordelen van medische innovatie op een rechtvaardige
wijze over de bevolking verdeeld zijn.
8
2. Gepersonaliseerde
geneeskunde:
a. Definitie
b. Caveat
9
a. Definitie
• Definitie (Europese Commissie): “Personal medicine
refers to a medical model using molecular profiling for
tailoring the right therapeutic strategy for the right
person at the right time, and/or to determine the
predisposition to disease and/or to deliver timely and
targeted prevention”.
10
• Deze brede definitie omvat
1. “Pharmacogenomics” – het gebruik van genetische
informatie om treatment response (en
neveneffecten van behandelingen) te voorspellen.
2. De verzameling van genetische informatie om de
kans op ziekte te bepalen (“susceptibility testing”).
• Brede definitie noodzakelijk. Op beide domeinen zijn er
economische en sociale uitdagingen – en die zijn met
elkaar verbonden.
11
b. Caveat: belofte en realiteit
• Gepersonaliseerde geneeskunde nog steeds meer een
“belofte” dan een daverend succes. De ontwikkeling
gaat trager dan wat twee decennia geleden werd
verwacht.
• Ioannidis, Int. J. Forecasting, 2009: “We can already
suspect that fully accurate personalized medicine will
not be possible in the foreseeable future.”
12
Wetenschappelijke strategie en
klinische praktijk
• Vanuit het perspectief van de gezondheidszorg, zijn de
klinische resultaten essentieel.
• Bovendien moet gekeken worden naar incrementele
verbeteringen: wat voegt de nieuwe informatie toe aan
de nu reeds beschikbare klinische/sociodemografische
info (omvang tumor, geslacht/leeftijd,
familiegeschiedenis...)?
• Ik zal er nu van uitgaan dat gepersonaliseerde
geneeskunde nu reeds relevant is of het in de nabije
toekomst zal worden.
13
3. Gepersonaliseerde
geneeskunde: uitdaging voor
onze gezondheidszorg en
ziekteverzekering
a. Genetische informatie voor
iedereen
b. Solidariteit op
verzekeringsmarkten
14
a. Genetische informatie voor
iedereen?
• Is het een goede zaak dat burgers/patiënten meer
informatie krijgen over hun eigen genetisch profiel?
Leidt dit tot “patient empowerment”?
• Wie moet die informatie ter beschikking stellen?
15
“Patient empowerment”?
• Voor “susceptibility tests”: in het algemeen is het effect
van één genetische variant klein – beperkte
informatiewaarde.
• Mensen zijn zeer slecht in de interpretatie van
probabiliteiten.
• Conditionele voorspellingen: interactie tussen
genetische achtergrond, levensstijl en omgeving.
• Dit maakt de interpretatie nog moeilijker.
16
Socioeconomische ongelijkheid in
gezondheid?
• De capaciteiten om informatie te verwerken hangt sterk
samen met SES.
• Dat is ook het geval voor levensstijl.
Source: Cutler and Lleras-Muney, JHE, 2010.
17
Wie gaat die informatie geven?
• Traditioneel: genetic counsellors, maar die zijn er zeker
niet voldoende.
• Private ondernemingen zetten “direct to consumer”
(DTC)-relaties op om kliënten te “informeren” over hun
eigen genetisch profiel.
18
19
DTC informatie door private
ondernemingen
• Hun rol is zeer omstreden. Consumentenrechten,
paternalisme, bescherming van gezondheid? Kunnen
ze verboden worden?
• Zeker noodzakelijk om de vorm waarin de informatie
gegeven wordt te reguleren. We doen het voor
vaatwasmachines en voor speelgoed, dus zeker ook
voor genetische informatie?
• Wat met de sociale media?
• Bezorgde burgers zullen “officiële” zorgverstrekkers
raadplegen, waarschijnlijk vooral hun huisarts. Maar
artsen zijn ook mensen.
20
De artsen misschien?
Gigerenzer, Edwards,
BMJ, 2003
Antwoorden van
45 artsen,
gemiddelde professionele
ervaring 14 jaar
21
Source: Gigerenzer, Edwards, BMJ, 2003.
22
Enkele voorlopige besluiten
1. We moeten een organisatie opzetten om genetische
informatie bij de bevolking te verspreiden. Dit is ook
belangrijk voor “medication adherence” en
levensstijlveranderingen, die de effectiviteit van
gepersonaliseerde geneeskunde beïnvloeden.
2. “Genetische opvoeding” is nodig, maar even belangrijk
is training in statistiek (ook voor zorgverstrekkers).
3. Reëel gevaar van groeiende socioeconomische
ongelijkheid. “Gelijke toegang” tot informatie niet
voldoende.
23
b. Verzekeringsmarkten
• Belangrijkste gevolg van gepersonaliseerde
geneeskunde: categorizering.
• Dit geeft aan verzekeraars de mogelijkheid om
verschillende risicogroepen te identificeren.
24
Private markten
• Als genetische informatie het mogelijk en rendabel
maakt voor private verzekeraars om risicogroepen te
onderscheiden, zal er een tendens zijn naar
premiedifferentiatie.
• In Europa wordt dit veelal als sociaal onaanvaardbaar
beschouwd.
• Premiedifferentiatie verbieden is geen echte oplossing,
want dan ontstaan er prikkels voor risicoselectie
(cream-skimming, cherry-picking) – en dat creëert ook
ongerechtvaardigde ongelijkheid.
25
• Vele landen hebben een verbod op het gebruik van
genetische informatie ingevoerd.
• Maar dan ontstaat er een ander probleem: als klanten
hun eigen genetisch profiel kennen en kunnen kiezen
om al dan niet een verzekering te nemen, ontstaat een
tendens tot “adverse selectie”.
• De daaruit volgende polisdifferentiatie is niet optimaal
(in extreme gevallen stort de markt volledig in).
26
• Is dit realistisch? Hangt af van (a) betrouwbaarheid
indicator; (b) het aandeel slechte risico’s; (c) het
verschil in uitgaven.
– Empirisch onderzoek (bv. voor BRCA1/2) suggereert dat er op
dit moment nog geen probleem is.
– Maar dat kan snel veranderen als de genetische informatie
verbetert.
• Oplossing: verplichte verzekering met homogene
premie?
27
Publieke verplichte verzekering
• Iedereen moet hetzelfde “verzekeringscontract”
aanvaarden.
• De kenmerken van dat contract (omvang dekking, eigen
betalingen) worden bepaald door politieke
besluitvorming.
• Zullen mensen “solidariteit” aanvaarden? Op het eerste
gezicht wel, want individuen kunnen niet
verantwoordelijk gesteld worden voor hun genetisch
profiel.
28
Gevaar
• Maar:
1. Sterke interactie met levensstijl.
2. Groeiende maatschappelijke tendens om mensen
verantwoordelijk te stellen voor hun levensstijl.
• Gevaar: groeiende druk om terugbetaling afhankelijk te
maken van “goed” gezondheidsgedrag (je wist dat je
een hoger risico liep, waarom heb je dan niets
gedaan?)
• Socioeconomische ongelijkheden zullen dan groeien.
29
4. Prioriteiten in een context van
gepersonaliseerde
geneeskunde
a. Kosten-effectiviteitsanalyse
b. Meer dan gezondheid
c. Rechtvaardigheid
30
Voorafgaande vragen
1. Hoe wordt de prijs van geneesmiddelen gezet? Zijn er
alternatieven voor patentering?
2. Prikkels voor de farmaceutische bedrijven? Gebruik
van biomarkers doet de afzetmarktmarkt voor een
specifiek geneesmiddel inkrimpen.
31
a. Kosten-effectiviteitsanalyse
• Medische innovatie is wenselijk, maar niet alle innovatie
biedt waar voor zijn geld.
• Belangrijk om effectiviteit en kosten-effectiviteit van
innovatieve behandelingen na te gaan.
• Maar (volgens mij) zijn de thans daarvoor gebruikte
technieken te beperkt.
• DOELSTELLING: “Maximimeer de som van de
gezondheidsresultaten (QALY’s) binnen een gegeven
budget van gezondheidszorg”.
32
b. Meer dan gezondheid
• Gezondheidszorg enkel belangrijk als ze de gezondheid
verbetert. Gezondheid is slechts één (weliswaar zeer
belangrijke) dimensie van het welzijn.
• Informatie is op zichzelf belangrijk.
• Survey in België: een grote meerderheid van de
burgers zou graag informatie krijgen over hun “genetic
susceptibility” (en willen dat de ziekteverzekering
daarvoor betaalt).
33
Bereidheid tot betalen voor informatie
Steekproef: 1463 US-respondenten.
Source: Neumann et al., Health Economics, 2012
34
c. Rechtvaardigheid
• Wanneer een ongewogen som van QALY’s
gemaximeerd wordt, verwaarloost men alle
verdelingsaspecten. Dit is een specifieke (en
onaantrekkelijke) ethische positie, die door de
meerderheid van de bevolking verworpen wordt.
• Categorizering en gedifferentieerde behandeling door
gepersonaliseerde geneeskunde maken dit probleem
acuter.
35
Vraag 1: Wat met levensstijl?
globally cost-effective
cost-effective for nonsmokers
cost-effective for
smokers
yes
yes
yes
yes
yes
no
no
yes
no
no
no
no
• En wat als rookgedrag zelf ook medeverklaard
wordt door genetische factoren?
36
Vraag 2: socioeconomische
ongelijkheid
• Sommige genetische varianten (en ziekten) zijn sterk
gecorreleerd met SES.
– Moeten armen en rijken op dezelfde wijze behandeld
worden?
– Moet er geen rekening gehouden worden met
verschillen in de mogelijkheden om zelf te betalen?
• De samenleving moet ook coherente beslissingen
nemen m.b.t. sociale bescherming, en die moeten uit
hetzelfde budget gefinancierd worden.
37
Besluit
38
Besluit
• Gepersonaliseerde geneeskunde zal drastische
gevolgen hebben voor de wijze waarop we ons systeem
van gezondheidszorg moeten organiseren.
• Belangrijke vragen:
– kan de bevolking (kunnen de artsen) met die
informatie omgaan?
– kunnen we de solidariteit in het licht van deze
nieuwe informatie herdenken en/of beschermen?
– hoe gaan we gepersonaliseerde geneeskunde op
een rechtvaardige wijze financieren?
39