N11 Transfer IN

N11 – F2P PC 118
Pagina 1 van 4
AANVRAAG TOT RESERVEOVERDRACHT
VAN EEN GROEPSVERZEKERINGSCONTRACT OF VAN EEN PENSIOENFONDS
NAAR HET SECTORAAL SOCIAAL AANVULLEND PENSIOENPLAN ARBEIDERS PC118
Bestemming van de overdragen reserves :
Groepsverzekering
Pensioenfonds
Koninklijk Besluit 1969
Individueel Leven
UITGIFTEDATUM VAN HET NIEUW CONTRACT :
--
VERZEKERDE - AANGESLOTENE
Naam en voornaam ___________________________________________________________________________________
Rijksregisternummer
Geboortedatum
--
--
Geslacht :
M / V
VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ / BEHEERDER PENSIOENFONDS
Vorige :
___________________________________________
Nieuwe :
AG INSURANCE EMPLOYEE BENEFITS
Adres :
___________________________________________
___________________________________________
Adres :
EMILE JACQMAINLAAN 53
1000 BRUSSEL
Polisnummer of referentie : ____________________
Polisnummer of referentie: FF.117.655
WERKGEVER / PENSIOENFONDS/ INRICHTER PENSIOENPLAN
Vorige :
__________________________________________
__________________________________________
Nieuwe :
FONDS 2DE PIJLER PC118
Birminghamstraat 225
1070 Anderlecht
Vertrekdatum:
--
Meer informatie ? F2P PC118
T +32(0)2 513.41.80 – [email protected] - www.alimento.be
N11 – F2P PC 118
Pagina 2 van 4
Verbintenis(sen) aangaande een reserveoverdracht naar een groepsverzekering of een Pensioenfonds en een
Koninklijk Besluit 1969
1)
Bestemming van de overgedragen reserves in de groepsverzekering onderschreven bij de nieuwe
pensioeninstelling :
 De overgedragen reserves zijn onderworpen aan het groepsverzekeringsreglement dat van toepassing is bij de
nieuwe inrichter. De beheersdaden die de werknemer vrijelijk kon stellen als eigenaar van het gereduceerd
contract bij de vorige pensioeninstelling, blijven hem toegewezen in het nieuwe contract.
 De overgedragen reserves blijven verworven door de verzekerde zelfs bij een verbreking van de
arbeidsovereenkomst ingevolge een zware fout.
 De uitkeringen die resulteren uit de overgedragen reserves worden berekend volgens de technische basissen
die van toepassing zijn bij de nieuwe pensioeninstelling op het ogenblik van de overdracht.
2)
De bevoorrechte maatschappij verklaart dat het overgedragen kapitaal onderworpen zal worden aan de sociale
en fiscale inhoudingen die bij de vereffening van toepassing zullen zijn.
3)
Omwille van de reserveoverdracht, heeft de nieuwe inrichter niet meer de mogelijkheid om te voorzien dat de
reserves, door deze laatste opgebouwd gedurende het eerste jaar van aansluiting bij het nieuwe pensioenplan,
enkel verworven zijn indien de werknemer minstens één jaar aangesloten blijft.
Verbintenis aangaande een reserveoverdracht naar een contract Individueel leven
De bevoorrechte maatschappij verklaart dat het overgedragen kapitaal onderworpen zal worden aan de wettelijke
inhoudingen (sociale en fiscale) die bij de vereffening van toepassing zullen zijn op de groepsverzekeringen.
Handtekening van de
werknemer,
Handtekening van de inrichter bij de
nieuwe pensioeninstelling,
Handtekening van de nieuwe
pensioeninstelling,
------------------------------------
---------------------------------------------
----------------------------------------
N11 – F2P PC 118
Pagina 3 van 4
AANVRAAG TOT RESERVEOVERDRACHT
VAN EEN GROEPSVERZEKERINGSCONTRACT
Technische gegevens
1. Werkgever
Vorige werkgever of pensioenfonds
Naam
FONDS 2DE PIJLER PC118
Adres
Statuut van de
verzekerde
Vertrekdatum van de
verzekerde
Nieuwe werkgever of pensioenfonds
Birminghamstraat 225
1070 Anderlecht
LOONTREKKENDE
ZELFSTANDIGE
LOONTREKKENDE
ZELFSTANDIGE
--
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Verzekeraar
Vorige verzekeraar
Naam
Nieuwe verzekeraar
AG INSURANCE EMPLOYEE BENEFITS
Adres
EMILE JACQMAINLAAN 53
1000 BRUSSEL
Contactpersoon
CHRISTIANE VANNOTEN
Rekeningnummer
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Referenties te vermelden bij de
overdracht
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
210-0054632-73
IBAN : BE27-2100054632-73
BIC : GEBABEBB
FF 117.655 – …………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………..
(1)
1
RIJKSREGISTER – NAAM EN VOORNAAM AANGESLOTENE
N11 – F2P PC 118
Pagina 4 van 4
3. Toestand van het contract vóór de overdracht
Reductie op
CONTRACT
Type waarborg :
EINDDATUM
AANSLUITINGSDATUM
COMBINATIE
Toelage
Rente /
Kapitaal
WAARBORGEN BIJ LEVEN
Op 01.01.93 Op het
ogenblik van
de reductie
Zonder gevolg
WAARBORGEN BIJ OVERLIJDEN
Op 01.01.93 Op het
ogenblik van
de reductie
Zonder gevolg
Bijdrage
CONTRACT
SAMENGESTELDE WINSTDEELNAME
Op 01.01.1986
Op datum van de
overdracht
Toelage
Bijdrage
4. Overdraagbare bedragen op ~~~~~~~~~~~~~~
CONTRACT
Reserve(s)
Op 01.01.93
Toelage
Op het ogenblik van de
overdracht
Winstdeelnamereserve(s)
Niet onmiddellijk
verworven
Zonder gevolg
Bijdrage
TOTAAL OVERGEDRAGEN BEDRAG : ……………………,……… EUR
Formulier en documenten terugsturen naar
Fonds 2de Pijler PC118 – Birminghamstraat 225, 1070 Anderlecht (België)
Onmiddelijk verworven op
het ogenblik van de
overdracht