Logoldldl Woongroep Het Wereldhuis

Woongroep het Wereldhuis
Ooievaarstraat 8
7413 TC Deventer
0570-547000
PASFOTO
AANMELDINGSFORMULIER
Persoonsgegevens:
Voornaam(en)
Achternaam
Geboortedatum
Huidige leeftijd
Jaar
Geboorteplaats
Land van Herkomst
Geslacht
Man/Vrouw
Religie
Burgerlijke staat
Woongroep het Wereldhuis, Ooievaarstraat 8, 7413 TC Deventer 0570-547000
[email protected] www.hetwereldhuis.nl www.hetwereldhuis.com
1
BSN nummer
Huidig adres:
Straat en huisnummer
Evt. kamernummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon/mobiel nummer
Aankomstdatum Nederland
Woont u zelfstandig?
Ja/Nee
Woont u in een Asielzoekerscentrum?
Zo ja,
Welk Asielzoekerscentrum
Adres Asielzoekerscentrum:
Straat
Ja/Nee
Postcode
Plaats
Telefoonnummer/doorkiesnummer
Wie is uw contactpersoon?
Telefoonnummer contactpersoon
Mail adres contactpersoon
Woont u in een instelling?
Zo ja,
Welke instelling?
Adres instelling:
Straat
Ja/Nee
Postcode
Woongroep het Wereldhuis, Ooievaarstraat 8, 7413 TC Deventer 0570-547000
[email protected] www.hetwereldhuis.nl www.hetwereldhuis.com
2
Plaats
Telefoonnummer
Wie is uw contactpersoon?
Telefoonnummer contactpersoon
Mail adres contactpersoon
Medische vragenlijst:
Ervaart u lichamelijke beperkingen?
Zo ja,
Welke beperkingen?
Ja/Nee
Gebruikt u hulpmiddelen?
Zo ja,
Welke hulpmiddelen?
Ja/Nee
Ervaart u psychische en/of psychiatrische
beperkingen/problemen?
Ja/Nee
Woongroep het Wereldhuis, Ooievaarstraat 8, 7413 TC Deventer 0570-547000
[email protected] www.hetwereldhuis.nl www.hetwereldhuis.com
3
Zo ja,
Welke beperkingen/problemen?
Lijdt u aan een psychische en/of
psychiatrisch ziektebeeld?
Zo ja,
Welk ziektebeeld?
Is dit ziektebeeld gediagnosticeerd?
Zo ja,
Door wie?
Ja/Nee
Ja/Nee
Naam arts
Naam organisatie
Telefoonnummer arts/organisatie
Hebt u een verstandelijke beperking?
Zo ja,
Op welk niveau functioneert u?
Ja/Nee
Eventuele toelichting
Woongroep het Wereldhuis, Ooievaarstraat 8, 7413 TC Deventer 0570-547000
[email protected] www.hetwereldhuis.nl www.hetwereldhuis.com
4
Ervaart u nog andere beperkingen?
Zo ja,
Welke?
Ja/Nee
Eventuele toelichting
Lijdt of hebt u geleden aan een verslaving?
Zo ja,
Welke verslaving?
Hebt u voor deze verslaving al een
behandeling ondergaan?
Zo ja,
Wat voor behandeling?
Waar hebt u deze behandeling ondergaan?
Naam organisatie
Adres
Ja/Nee
Ja/Nee
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Contactpersoon
Lijdt u nog steeds aan deze verslaving?
Ja/Nee
Woongroep het Wereldhuis, Ooievaarstraat 8, 7413 TC Deventer 0570-547000
[email protected] www.hetwereldhuis.nl www.hetwereldhuis.com
5
Kennis en vaardigheden:
Kunt u:
In welke mate:
Lezen
Niet/klein beetje/redelijk/goed
Schrijven
Niet/klein beetje/redelijk/goed
Rekenen
Niet/klein beetje/redelijk/goed
Welke talen spreekt u?
Welke talen kunt u lezen en schrijven?
Hoe gaat u om met uw geld?
Hebt u financieel inzicht?
Niet/klein beetje/ redelijk/ goed
Beheert u zelf uw financiën?
Hebt u hulp nodig bij het beheren van uw
financiën?
Ja/Nee
Hebt u schulden?
Ja/Nee
Ja/Nee
Zo ja,
Bij wie en hoeveel?
Is er een afbetalingsregeling voor deze
schulden getroffen?
Zo ja,
Wat zijn de afspraken?
Ja/Nee
Woongroep het Wereldhuis, Ooievaarstraat 8, 7413 TC Deventer 0570-547000
[email protected] www.hetwereldhuis.nl www.hetwereldhuis.com
6
Kunt u zelfstandig zorgen voor:
Persoonlijk hygiëne?
Ja/Nee
Kleding wassen?
Ja/Nee
Koken?
Ja/Nee
Boodschappen doen?
Ja/Nee
Huis schoonhouden?
Ja/Nee
Reizen met openbaar vervoer?
Ja/Nee
Gegevens betreffende de indicatie:
Is er voor u al een indicatie bij de gemeente
of het CIZ aangevraagd?
Zo ja,
Is er al een indicatie afgegeven?
Zo ja,
Hoe luidt de indicatie?
Zo nee,
Wanneer verwacht u een indicatie te krijgen?
Ja/Nee
Ja/Nee
Door wie zal de indicatie worden afgegeven?
Naam Gemeente
Of CIZ kantoor te:
Woongroep het Wereldhuis, Ooievaarstraat 8, 7413 TC Deventer 0570-547000
[email protected] www.hetwereldhuis.nl www.hetwereldhuis.com
7
Adres Gemeente/CIZ
Telefoonnummer
Mail adres:
Bij welke zorgverzekeraar bent u verzekerd?
Wat is uw verzekeringsnummer?
Eventueel andere informatie die voor ons van belang kan zijn:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(Indien er geen indicatie is dan moet deze z.s.m. worden aangevraagd. Zonder toegewezen
indicatie kunt u niet bij het Wereldhuis worden ingeschreven)
Voeg eventuele bijlagen bij (diagnose, onderzoeksrapporten, indicatie en/of andere van
belang zijnde gegevens)
Stuur het volledig ingevulde aanvraagformulier + bijlagen met pasfoto op naar:
Woongroep het Wereldhuis
Ooievaarstraat 8
7413 TC Deventer
Ondertekening:
Datum...........................
Plaats..................................................
Naam...........................
Handtekening.....................................
Woongroep het Wereldhuis, Ooievaarstraat 8, 7413 TC Deventer 0570-547000
[email protected] www.hetwereldhuis.nl www.hetwereldhuis.com
8
In te vullen door Woongroep het Wereldhuis:
Datum ontvangst
Intake gepland?
Ja/Nee
Datum intake?
Het betreft hier een aanmelding via
Asielzoekerscentrum
Menzis RZA
Begeleid wonen organisatie
MCA Amsterdam
Andere:
Woongroep het Wereldhuis, Ooievaarstraat 8, 7413 TC Deventer 0570-547000
[email protected] www.hetwereldhuis.nl www.hetwereldhuis.com
9