Beleidslijnen slokdarmcarcinoom

BELEIDSLIJNEN
SLOKDARM – en GASTRO-OESOFAGEALE (GEJ) CARCINOMEN 2014
1. Definitie
2. Staging en Diagnostiek
2.2 Diagnostiek of klinische staging (cTNM)
2.3 Stagiering (stadia)
2.4 Diagnostiek/staging
Staging op afstand
Locoregionale staging
Operabiliteit
Exclusiecriteria voor operatie
Tolerantie chemo/chemoradiotherapie
3. Behandeling
3.1: tumoren van de slokdarm
3.2: tumoren van maagcardia (EGjunctie-carcinoma/regio < of = 5 cm van
de EGjunctie)
3.2.1. Oppervlakkige tumoren
3.2.2. Locoregionale ziekte (M0) – operabele tumoren
3.2.3. Locoregionale ziekte (M0) – NIET-operabele tumoren/niet
metastatisch en of significante co-morbiditeit
3.2.4. Metastatische tumoren
4. Follow up
4.1. tumoren van de slokdarm
4.2. tumoren van de maagcardia
1. Definitie
95% van de slokdarmcarcinomen (SD) zijn spinocellulair carcinomen (squamous cell
carcinoma, SCC) en adenocarcinomen. Tot 1960 waren de spinocellulaire carcinomen
dominant (90%). De voorbije twee decennia is de incidentie van adenocarcinomen
dramatisch toegenomen in de Westerse wereld, met nu > 60% van de slokdarmcarcinoma.
Het merendeel van de adenocarcinomen ontstaan in een Barrett slokdarm. Wereldwijd
blijven spinocellulair carcinomen echter nog steeds dominant.
De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 66 jaar bij mannen en 70 jaar bij vrouwen.
Slokdarmkanker is zeer zeldzaam onder de 30 jaar en zelfs eerder zeldzaam onder de 50
jaar.
Predisponerende factoren voor slokdarmcarcinoma:
- GERD & overgewicht met Barrett slokdarm als gevolg hiervan, zijn de belangrijkste
risicofactoren voor adenocarcinomen. Evolutie barrett naar carcinoma: 0,5%/jaar
- Ethylisme & tabagisme zijn de belangrijkste risicofactoren voor spinocellulaire carcinomen.
- Caustische slokdarmverbranding, 20 jaar na incidentie
- Lichte toename in risico bij coeliakie
- Achalasia (5%)
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
De diagnose van slokdarmcarcinoma wordt endoscopisch gesteld met biopsiename.
2. Staging en diagnostiek
2.1.TNM – classificatie (AJCC & UICC)
Belangrijke wijzigingen in TNM classificatie:
- volgens histologie
- slokdarmtumoren = tumoren van GEJ (gastro-oesofageale junctie) en tumoren in proximale
5 cm van de maag met extentie tot in de GEJ of slokdarm
- maagtumoren: alle tumoren met epicenter in de maag > 5 cm van de GEJ, en tumoren
binnen de 5 cm of de GEJ maar zonder extentie in de slokdarm.
Indeling: 3 compartimenten:
- Cervicale slokdarmtumoren:
vanaf onderrand cricoïd (hypofarynx) tot tot bovenste thoracale opening (apertuur):
15 tot < 20 cm van de tandenrij / bovenste 1/3 slokdarm
- Thoracale slokdarmtumoren:
* bovenste thoracale esofagus: van de bovenste thoracale apertuur tot het
niveau van de tracheabifurcatie/tot V. azygos: 20 tot < 25 cm van de
tandenrij/ bovenste 1/3- slokdarm
* mid-thoracale esofagus: de bovenste helft van het traject van de bifurcatie tot
aan de esofago-gastrische overgang of onderrand van de V. azygos tot v.
pulm.inf. 25 tot < 30 cm van de tandenrij / middelste 1/3 slokdarm
* laag-thoracale esofagus: de onderste helft van het traject van bifurcatie/
onderrand van de v. pulm. inf. tot aan de esofago-gastrische overgang 30 tot < 40
cm van de tandenrij/ onderste 1/3 slokdarm
- Abdominale slokdarmtumoren:
* laag-abdominale SD tumoren: GEJ tot 5 cm onder GEJ: 40-45 cm
° de locatie van de primaire tumor wordt uitgedrukt door de afstand van de craniale
pool van de tumor t.o.v. de snijtanden.
° de primaire tumor kan omschreven worden door benoeming van
a) de drie anatomische compartimenten ( cervicaal- thoracaal-abdominaal)
b) de drie delen van de slokdarm ( bovenste – middelste en onderste derde)
c) de omgevende structuren
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
AJCC regions of the esophagus
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
TNM classificatie
Gebaseerd op de AJCC 7° editie met afzonderlijke stadium-groepen voor spinocellulair
carcinoma en voor adenocarcinoma.
Primaire tumor (T)
TX
uitbreiding van primaire tumor niet vast te stellen
T0
primaire tumor niet vast stellen
Tis
High Grade Dysplasia (HGD) : vroeger genaamd : carcinoma in situ
T1
tumor invadeert lamina propria/muscularis mucosae/submucosa
T1a
tumor invadeert lamina propria/muscularis mucosae
T1b
tumor invadeert submucosa
T2
tumor invadeert muscularis propria
T3
tumor invadeert adventitia
T4
tumor invadeert omliggende structuren
T4a resecabele tumor, invadeert pleura, pericardium of diafragma
T4b niet resecabele tumor, invadeert andere omliggende organen, zoals
aorta, wervels, trachea, ea
Regionale lymfeklieren (N)
NX
Regionale klierstreken niet evalueerbaar
N0
Geen regionale lymfeklieren aangetast
N1
Metastasen in 1-2 regionale lymfeklieren
N2
Metastasen in 3-6 regionale lymfeklieren
N3
Metastasen in 7 of meer regionale lymfeklieren
Nota: - cervicale esofagus: cervicale en supraclaviculaire klieren
- intrathoracale esofagus: mediastinale en perigastrische klieren (inclusief
coeliacale klieren).
Metastasen op afstand (M)
MX
Metastasen op afstand niet evalueerbaar
M0
Geen metastasen op afstand
M1
Metastasen op afstand
Nota:
1/ Klieren thv truncusgebied worden in nieuwe TNM classificatie NIET meer beschouwd als
metastastisch!
2/ De oppervlakkige tumoren worden macroscopisch en door EUS geëvalueerd (Japanese
classificatie) :
T1a
T1b
Intramucosaal ( kleinere kans op nodale metastasen)
m1 (epitheel), m2 (lamina propria), m3 (muscularis mucosae)
Invasie van submucosa ( >10% kans op nodale metastasen)
sm1 (binnenste) , sm2 (middelste) , sm3 (buitenste derde)
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
Drawings (anterior view, left; left lateral view, right) illustrate lymph node maps for
esophageal cancer. Lymph node stations: 1 = supraclavicular, 2L = left paratracheal, 2R =
right paratracheal, 3P = posterior mediastinal, 4L = left tracheobronchial angle, 4R = right
tracheobronchial angle, 5 = aortopulmonary, = anterior mediastinal, 7 = subcarinal, 8L =
lower paraesophageal, 8M = middle paraesophageal, 9 = inferior pulmonary ligament, 10L =
left hilar, 10R = right hilar, 6 15 = diaphragmatic, 16 = paracardial, 17 = left gastric, 18 =
common hepatic, 19 = splenic, 20 = celiac.
2.2. Stadiering : staging is verschillend voor spino en adenoca
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
0
I
IIA
IIB
III
IVa
IVb
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
TisN0M0
T1N0M0
T2-3N0M0
T1-2N1M0
T3N1M0, T4,elkeN,M0
ElkeT, elkeN, M1a
ElkeT, elkeN, M1b
5- jaars overleving:
Stadium I: T1N0M0: 80%.
Stadium IIA: T2-3N0M0: 50-65%.
Stadium IIB: T1-2N1M0: 30%.
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
Stadium III: T3N1M0 of T4alleNM0: 20% (uitz: diafragma-invasie).
Stadium IV: alle T4alleN M1: 5% (IVa met M1a;IVb met M1b).
2.3. Staging van slokdarmtumoren
- Anamnese en klinisch onderzoek; inclusief familiale anamnese.
- Labo met inbegrip van CEA.
- Gastroscopie met biopsiename en meting van de ligging tumor tov de tandenrij.
Staging op afstand:
- CT thorax.
- CT abdomen.
- PET-scan: meeste SD tumoren zijn FDG-avide: slokdarm 70%- GEJ tumor 70-90%; * PET
steeds als initiele staging: gevoelig voor metastasen op afstand, niet locoregionaal; N
stagering 100% gevoelig voor spino, 75% voor adeno.
* PET zeker pre-op; bij twijfel over klieren op afstand; bij grote tumoren.
* PET als restaging na inductie CRT? Voor evaluatie van vroege metabole respons na neoadjuvante therapie is PET nog geen standaard. Geen voordeel/geen wijziging in beleid (HK).
- NKO onderzoek+/- bronchoscopie: zeker bij spino/roken/ethyl voor opsporen second
primary.
- Exploratieve laparascopie om peritoneale meta’s uit te sluiten: geen consensus. NCCN
guidelines: “optional” voor grote (T3-4) GEJ tumoren (tumoren van esofago-gastrische
overgang) ; adenocarcinomen met intra-abdominale component.
- Echografie van de supraclaviculaire klierregio’s: zeker bij tumoren van cervicale en hoge
thoracale slokdarm. Als verdacht : cytopunctie.
Locoregionale staging zo M0:
- Echo-endoscopie (eventueel met picroprobe) +/- FNAC van verdachte adenopathieën.
- Bronchoscopie: locally advanced M0 tumoren op niveau van/of boven de carina.
- (EBUS).
- (EMR).
Operabiliteit:
- longfunctie.
- cardiale evaluatie (ECG, echo cor,....).
- voedingstoestand ( % vermagering, albuminemie, anemie).
- nier- en leverfunctietesten.
- performantie (WHO).
- aandacht voor tandsanering.
Exclusiecriteria voor heelkunde:
- absoluut:
PaO2<60, Pa02<45, ESWL 1l/s; gedecompenseerde cirrose; creatinine>1.25 ULN; AMI<6
mnd of evolutieve cardiomyopathie; weigering heelkunde door patiënt; T4 met invasie aorta,
trachea, hart, grote bloedvaten (T4b).
- relatief
> 75 jaar; PS2; 15% vermagering; ernstige arteriopathie
Tolerantie chemo/chemoradiotherapie?
- zelfde patiëntgebonden factoren als operabiliteit.
- ECG en cardiale anamnese ( i.v.m. therapie cisplatin/5-FU).
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
- neurologische anamnese/onderzoek (neuropathie?) en nierfunctie ( i.v.m. cisplatin).
OPM: Beleidslijnen zijn niet geldig voor zeldzaam (oatcellcarcinoom) van de slokdarm. Case
per case bekijken !
4. Behandeling
Multidisciplinair
Heelkunde in gespecialiseerd centrum
Alhoewel distale slokdarmtumoren en proximale maagtumoren op dezelfde manier worden
aangepakt, zijn het biologisch verschillende tumoren. Bijv :
Herceptine positiviteit 21 % bij slokdarm en 15 % bij maag met betere
prognose zo Her pos bij maag maar niet bij slokdarm.
FDG aviditeit bij slokdarm 72 % en bij EGjunctie tumoren 76-98 % en
bij maagtumoren 52 %.
Algemeen: meer inductie CRT voor slokdarmca dan postop behandeling-meer perioperatief
chemo voor maagca.
4.1. Oppervlakkige tumoren
- T1a : m1 en m2 ( en m3 als beperkt in grootte) : lokale endoscopische therapie (EMR)
mogelijk ( Endoscopische Mucosale Resectie is onvoldoende indien invasie van en zeker
doorheen de muscularis mucosae ).
- m3 ( uitgebreid) T1b ( sm1-3): indicatie voor heelkundige resectie als patiënt operabel is.
- m3, sm1-3: lokale endoscopische behandeling ( volgens MOC advies gevolgd door
radiotherapie/ of radio-chemotherapie) bij niet-operabele patiënten.
- Barrett-metaplasie met dysplasie: endoscopische behandeling (EMR), fotodynamische
therapie of RF ablatie na EUS-evaluatie: cfr. infra.
4.2. Locoregionale ziekte (M0) – operabele tumoren
1. Beperkte ziekte (Tis-T2 N0 of N1-3)
* Early cancer, Tis-T1aN0
Heelkunde.
Endoscopische resectie is optie voor geselecteerde patiënten (zie boven).
Gelijkaardige OS werd beschreven in gespecialiseerde centra.
* Gelokaliseerde ziekte zonder vermoeden van klieraantasting, T1-2N0M0
Heelkunde.
Zo toch pN1-3  long-term survival 25%.
Preoperatieve behandeling kan overwogen worden.
* Gelokaliseerde ziekte met vermoeden van klieraantasting, T1-2N1-3M0.
Preoperatieve therapie wordt aanbevolen bij adenocarcinoma.
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
Significante benefit voor preoperatief chemoradiotherapie (CRT). Echter, beperkter benefit
voor T2 tumoren.
Franse fase III trial (FFCD 9901): predominant gelokaliseerd SCC: geen benefit met preop
chemoradiotherapie.
Patiënten die geen heelkunde willen/aankunnen: chemoradiotherapie beter dan
radiotherapie alleen.
Algoritme. Annals of Oncology 2013
2. Locally advanced (T3-4 N0-3 M0)
Preoperatieve behandeling.
Heelkunde alleen is geen standaard!
 geen R0 resectie bij 30% (pT3) tot 50% (pT4)
 Long-term survival bij R0 resectie < 20%
 ESMO 2014: winst van preop RCT: bij slokdarmca cT3 SCC 12% naar 20% 5Y OS,
AC 20% naar 34% 5Y OS
 ESMO 2014: SCC betere respons op inductie RCT dan AC maar AC met goede
resons op inductie heeft betere outcome na HK dan SCC.
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
 T4a: pleurale invasie komt mogelijk in aanmerking voor resectiechirurgie na CRTinductiebehandeling.
 cM1a (oude staging TNM):
distale slokdarmtumoren met positieve klieren t.h.v.de truncus coeliacus kunnen ook
in aanmerking komen ( cfr. MOC) voor inductiebehandeling gevolgd door heelkunde.
SPINO
Preoperatief chemoradiotherapie of chemotherapie, gevolgde door heelkunde
Definitieve chemoradiotherapie
Heelkunde nodig?
- Indien respons op CRT, OS idem bij verderzetten CRT als CRT-Heelkunde, doch
meer kans op lokaal recidief.
- Zo herval na definitieve RCT en salvage HK: significante stijging postoperatieve
mortaliteit, 25% anastomose problemen, 30% pulmonale problemen: Grote
morbiditeit en mortaliteit !
Definitieve CRT met strikte follow up en heelkunde bij lokaal recidief kan overwogen
worden bij geselecteerde patiënten.
Definitieve CRT wordt aanbevolen voor cervicale spinocellulair ca
ADENOCARCINOMA
Perioperatief chemotherapie voor adenoca of GEJ tumoren of
Preoperatief chemoradiotherapie.
Significant survival benefit voor AC, vnl bij zeer advanced carcinoma
Cisplatinum-5FU + RT (41.4-50.4 Gy)
Carboplatinum-Paclitaxel + RT of Oxaliplatin-5FU : minder toxisch profiel
Cisplatinum-5FU + Herceptine voor GEJ tumoren: OS 16 versus 11.8 maanden
Heelkunde nodig?
Zelfs zo complete respons op preop CRT, toch heelkunde voor operabele patiënten
Zeker zo distale slokdarm of GEJ
Detail preoperatieve behandeling:
* Preoperatieve chemoradiotherapie:
Chemo: Cisplatinum-5FU, week 1 en 5 van de RT
RT: 45 Gy/1.8 of 50.4 Gy
Bij contra indicatie voor Cisplatinum: Carboplatinum+5FU is optie
Oxaliplatin, Irinotecan, paclitaxel, docetaxel, capacetabine en S1: optie, maar niet
terugbetaald
Alternatief: wekelijks Carboplatinum-Paclitaxel (Cross trial. Lagere dosis RT 41.4 Gy
ipv 50.4 Gy in RTOG). Voordeel: daghospitaal, minder toxiciteit.
Na preoperatieve behandeling (3-4 weken): nieuwe staging dmv (PET-) CT scan.
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
Zo operabel en goed respons preop therapie: heelkunde (interval 6 weken), vnlm
voor distale en junctietumoren
Zo niet operabel: verderzetten chemo+ evt bijkomende RT
* Preoperatieve chemotherapie:
Vooral voor junctietumoren !
Chemo pre én postop: 3X ECF of ECX (cfr Magic trial). Terugbetaald voor distale of
junctietumoren; of 4X Cis-5FU
Na preoperatieve behandeling (3-4 weken): nieuwe staging dmv (PET-)CT scan
Zo operabel: heelkunde en evt postop chemo
Zo niet operabel: chemoradiotherapie/rescue heelkunde
* Radiotherapie zonder chemotherapie in neo-adjuvante setting is niet zinvol!
NB
- Cave: PET-CT ter herevaluatie na preop behandeling: pas 3 weken na stop chemo
- Bij intensie om naar heelkunde te gaan: Géén PEG sonde plaatsen (eventueel
jejunostomie)
- Bij elke modaliteit van behandeling dient de nodige aandacht te worden besteed aan de
voedingstoestand van patiënt ( gastrostomie? naso-jejunale katheter?…) Immunonutritionele ondersteuning geïndiceerd VOOR heelkundige interventie indien 15% of meer
gewichtsverlies.
- Postop mortaliteit stijgt met de dosis radiotherapie
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
Resectiestatus na Heelkunde
3 mogelijkheden:
1. RO resectie:
* Spino: follow up
* Adeno: (zo geen preoperatieve chemo-of chemoradiotherapie):
- N0: follow up (tenzij  T3; jonge patiënt met slechte prognostische
factoren zoals gr 3, neurovasculaire invasie, dan chemoradiotherapie volgens
Mc Donald schema)
- N+ distaal of GEjunctie: chemo (Cis-5FU) +/- RT (Mc Donald)
- N+ proximaal of middelste 1/3e : follow up (of postop chemo/CRT)
-  T3 (in principe indicatie voor preop CRT): postop chemo+RT
2. R1 resectie: postop chemo (Cis-5FU)+radiotherapie (Mc Donald).
3. R2 resectie: postop chemo+RT (Mc Donald) of salvage behandeling.
4.3. Locoregionale ziekte (M0) – NIET-operabele tumoren/niet metastatisch en of
significante co-morbiditeit
Radio-chemotherapie (Herskovic-schema)
Indicaties
° tumor te uitgebreid voor resectie.
° hoog operatief risico door co-morbiditeit.
° na R2-resectie van CRT-naïeve tumor ( peroperatieve clipping).
Als geen tracheo-bronchiale invasie: radio-chemotherapie volgens Herskovic :
4 cycli 5-FU /cisplatin + 50 GY.
° als contra-indicatie voor chemotherapie: radiotherapie alleen .
Als wel tracheo-bronchiale invasie ( zonder fistel): Cave chemoradiatie;
° OF initieel - beperkte- radiotherapie toepassen.
° OF primaire chemotherapie , gevolgd door evaluatie.
als goede respons > radio-chemotherapie.
Als fistel: slokdarmprothese ( covered) ; hierna radio-chemotherapie.
4.4. Metastatische ziekte (M+)
-
afh. van symptomatologie: dysfagie?
afh. van performantie: chemotherapie als PS (WHO) < of = 2.
comorbiditeit.
terugbetalingsmodaliteiten.
Vooral bij adenocarcinoma. Waarde van palliatieve chemotherapie bij spinocellulair
carcinomen is minder bewezen. Cisplatinum gebaseerde combinatie-schema’s toonden
betere RR, maar geen verbeterschap in OS. Bij Spino: BSC of chemo-monotherapie
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
Eerste lijns chemotherapie
* Slokdarm-junctie-maagtumoren worden gelijkaardig behandeld.
* Geen consensus over beste agent/chemo of schema.
* Combinatie therapie levert hogere respons rate dan monotherapie, maar slechts beperkt
langere ziektecontrole en survival.
* standaard: ECF (Epirubicine, cisplatinum, 5FU) en TCF (Docetaxel, cisplatinum, 5FU)
* REAL trial: vergelijkbare tot iets betere outcome met EOX: Capacetabine ipv 5FU IV en
Oxaliplatin ipv Cisplatinum in ECF schema. Nadeel: toxiciteit, per orale medicatie (dysfagie bij
slokdarmca), terugbetaling.
* alternatieven: Folfox ipv ECF/DCF. S1 + Cisplatinum. Carboplatinum.
* oudere patienten met minder goede PS: 5FU of capacetabine alleen. Alternatieven:
Irinotecan alleen, lage dosis Taxanen wekelijks.
* Junctietumoren: Her 2 analyse. Positief: Trastuzumab.
* Debulking+Hipec enkel voor geselecteerde patiënten: goede PS, geisoleerde beperkte
gelocaliseerde intra-peritoneale metastasen en zonder extraperitoneale ziekte.
Tweede lijns chemotherapie
* zo blijvend goede PS
* Geen standaard-approach !
* Levenskwaliteit en beperking van nevenwerkingen.
* Taxanen montherapie of met 5FU: steeds taxol en geen taxotere gezien geen
terugbetaling hiervoor) (taxol 80 mg/m² w 1,8,15)
* Ramucirumab zo PD na Cis-5FU of Ramucirumab+Paclitaxel wekelijks
* Paclitaxel monotherapie
* Folfiri
* Lapatinib (na her2?)
Lokale palliatie van slokdarmcarcinoma
Indicaties
Dysfagie en aspiratie
Opties
- Brachytherapie: zo weinig extraluminele ziekte en langdurige palliatie mogelijk is.
Brachytherapie is duurzamer dan stenting.
- Stenting: voordeel: directe palliatie van dysfagie. Zeker zo reeds RT gehad.
- dilatatie: moet herhaald worden.
- laser: duur, moet herhaald worden.
- APC: niet altijd effectief, moet herhaald worden.
- Radiotherapie: 30-39 Gy/3 Gy.
complicaties stenting:
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014
* vroegtijdig: 20-30% aspiratiepneumonie, thoracale pijn, perforatie, bloeding, koorts
* laattijdig: 30-40% bloeding, fistelvorming, reflux, stentmigratie, voeselimpactie,
tumordoorgroei en overgroei (kan verholpen worden met nieuwe stent).
Follow-UP
- Klinisch iedere 3 maanden.
- CT Thorax-abdomen: 2 X 6 maandelijks, daarna jaarlijks.
Bij recidief:
Voorheen HK en geen RT
Zo lokaal beperkt en operabel: HK en radiochemo.
Anders radiochemo (indien alg. toestand het toelaat).
Voorheen geen HK (wel radiochemo)
Resectie zo (medisch) operabel.
Irresecabel of medisch inoperabel: chemotherapie of BSC.
Bron: ESMO clinical Practice guidelines. October 2013. UpToDate september 2014. NCCN.
Goedgekeurd op MCO op 04/11/2014