Plaveiselcelcarcinoma in de mondholte: vragen

Het carcinoom van de mondholte
1 - Het plaveiselcelcarcinoma van de mondholte:
- Bespreek de relatieve frequentie ervan t.a.v. van de overige kwaadaardige tumoren in
de mondholte.
- Geef de oorzakelijke factoren aan.
- Welke zijn de premaligne slijmvliesafwijkingen: dus typisch slijmvliesafwijkingen die de
ontaarding voorafgaan?
Carcinoom mondholte: 2-5% van alle maligne tumoren
- oraal epitheel
 plaveiselcelcarcinoom (92%): carcinomateus ulcus, exofytisch carcinoom en
invasief carcinoom
 basocellulair carcinoom
 melanoom
- intra-orale speekselkliertumoren
- metastasen
- andere tumoren
 mesenchymale tumoren: lymfoom, sarcoom…
 odontogene tumoren: ameloblastoom
Incidentie
- lipcarcinoom: 2 tot 3 / 100 000 per jaar
- mondholtecarcinoom: 2 tot 4 / 100 000 per jaar (waarvan bijna 50% in mondbodem en
tong)
- 15% dubbeltumoren
- vnl vanaf 50 jaar, toename met de leeftijd
- vnl in lagere bevolkingsklassen
Etiologische factoren
- tabak en alcohol (synergisch)
- infectieuze agentia
 humane papillomavirussen (?) / herpesvirus
 Epstein-Barrvirus (?) / retrovirus
 candida
 syfilis
- fysische oorzaken
 UV-stralen
 radiotherapie (na 20j)
 lokale factoren (prothesen, mondhygiëne) (?)
- chemische irritaties
 asbest, nikkel en houtstof
- mogelijks voedingsdeficiënties en avitaminosen
 Plummer-Vinson
- associatie met zeldzame ziektetoestanden: Plummer-Vinson, syfilis, submuceuze fibrose
- immunosuppressiva
Precancereuze letsels
- bijna alle chronische witte verkleuringen

-
leukoplakie (15% reeds maligne, 2,5-6% evolutie nr carcinoom): vnl de
erytroleukoplakie en nodulaire vorm (91% maligne) van retrocommissurale
leukoplakie
 lichen planus (witte striae): vnl de erosieve variant (maar veel lager risico dan
leukoplakie: 0,3-3% evolutie nr carcinoom)
 chronische candidiasis (vnl retrocommissuraal) met korrelig of granuleus aspect
submuceuze fibrose (zeldzaam in onze streken, belangrijk in India) (<10% transformatie nr
carcinoom)
2 - Kleinere maligne letsels in de mondholte worden vaak enkel lokaal behandeld, met fysische
of chemische middelen door huisarts / tandarts / dermatoloog. Hierbij wordt gebruik gemaakt
van technieken als laserevaporatie, cryotherapie, diathermische coagulatie. Vaak is er dan geen
specimen voor AP onderzoek.
In andere situaties wordt een diagnostische excisiebiopsie uitgevoerd, waarbij de diagnose van
plaveiselcelcarcinoma gesteld wordt, met als toevoeging “sectieranden tumorvrij”. En wordt de
situatie verder “geseponeerd”.
Hoe staat u tegenover deze praktijk? Hoe denkt u dat er door een medicus in deze situatie
gereageerd moet worden?
Elke zwelling, zweer, wrat of witte verkleuring in de mondholte moet beschouwd w als kanker tot
het tegendeel bewezen is. De letsels zijn in de regel pijnloos, maar tonen een geïndureerde basis
en een beschadiging vd epitheellaag.
Altijd is biopsiename vereist om de klinische D/ zeker te stellen. Bovendien verstrekt dit
onderzoek ook inlichtingen over de differentiatiegraad vd tumor. De biopsie moet zo snel
mogelijk verricht w, maar liefst pas na het CT- of MRI-onderzoek. Laserevaporatie, cryotherapie
en diathermische coagulatie moeten dus voorafgegaan w dr een biopsie.
De excisiebiopsie geniet de voorkeur bij kleinere, benigne, gepigmenteerde en vasculaire letsels.
Hierbij w het volledige letsel weggenomen met een marge van 2-3 mm. Een wigvormige
incisiebiopsie w gedaan bij uitgebreidere letsels of bij maligniteit. Wanneer goed uitgevoerd
(smal, diep), geeft dit biopt een representatief beeld. Een plaveiselcelcarcinoom zou dus eigenlijk
via incisiebiopsie moeten gediagnosticeerd w.
Een plaveiselcelcarcinoom is van nature een locoregionaal proces. Spreiding vindt in eerste
instantie plaats via de regionale halslymfeklieren. De regionale halsklierregio’s moeten dus op zijn
minst grondig klinisch onderzocht w bij diagnose van een plaveiselcelcarcinoom, waarbij
systematisch gewerkt w en moet gelet w op de grootte en het aantal metastasen, en vooral op
de fixatie. In geval van twijfel kan een radiologisch onderzoek uitgevoerd w (CAVE: nog steeds
veel vals-negatieven (klieren <1 cm)). Ook het postoperatief APO-onderzoek kan leiden tot een
herziening van de TNM-klasse.
Bij 30% vd T1- en T2-tumoren is er reeds een positieve hals bij het eerste onderzoek. Bij T3- en T4tumoren stijgt dit zelfs tot 65%. Bovendien blijkt een klinisch negatieve hals in de T1-T2-groep
histologisch toch positief te zijn vij 20-30%, in de T3-T4-groep bij 30%. De conversion rate bedraagt
15-25% bij de T1-T2-groep en 30% in de T3-T4-groep. Een goede klinische follow-up is dus ook
onontbeerlijk.
Het belang van een correcte stagering ligt in het feit dat elk stadium staat vr een eigen
prognostische waarschijnlijkheid en vr een bepaald therapeutisch beleid.
3 - Bespreek de prognose van het plaveiselcelcarcinoma in de mondholte: welke factoren
bepalen het verloop, en hoe is het verloop van deze aandoening - behandeld en onbehandeld -?
Bestaat er een systeem om prognose te kwantificeren, en zo ja, waarop steunt dit systeem en
hoe is het gestructureerd?
Prognostische factoren
- tumorgrootte
- lokalisatie: infaust bij gingiva en tongbasis, goed bij liptumoren
- aanwezigheid metastasen
- fixatie aangetaste lymfeklier
- histologische differentiatie
- infiltratieve groei
- jeugdige leeftijd: ongunstig
- afwezigheid uitlokkende factoren: ongunstig
- immunosuppressie: ongunstig
Het verloop w het best getypeerd dr de inventarisatie van recidiefverschijnselen (recidiefvrij
interval) of dr registratie van overlijden tgv de tumor over een verloop van 5 jaren (5j-overleving)
in een pt’enpopulatie. Op een dergelijke curve kan de waarschijnlijkheid vh beloop van een
ziektegeschiedenis bepaald w op basis vd TNM-stadiëring.
TNM
T
N
M
Tis
T0
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3
M0
M1
carcinoma in situ
geen tekenen primaire tumor
<2 cm
2-4 cm
>4 cm
invasie aanpalende structuren
geen regionale halskliermetastasen
één ipsilaterale lymfeklier <3 cm
één ipsilaterale lymfeklier 3-6 cm
multipele ipsilaterale lymfeklieren <6 cm
bilaterale of contralaterale lymfeklieren <6 cm
lymfeklier(en) >6 cm
geen metastasen
metastasen op afstand
T0
N0
T1
T2
T3
T4
I
II
III
IV
N1
III
III
III
III
IV
N2
IV
IV
IV
IV
IV
N3
IV
IV
IV
IV
IV
M1
IV
IV
IV
IV
IV
Zonder behandeling overleeft bijna geen enkele pt langer dan 1 jaar.
Met behandeling is de gemiddelde 5j-overleving 50%.
- Stadium I
90%
- Stadium II
70%
- Stadium III
45%
- Stadium IV
15-30%
Ook de lokalisatie heeft een invloed op de 5j-overleving.
- Lippen
90% in stadium I-II
- Tong
50-80% in stadium I-II
- Mondbodem
70-80% in stadium I-II
40-60% in stadium III-IV
25% in stadium III-IV
35-55% in stadium III-IV
4 - Bij de curatief opgezette behandeling van plaveiselcarcinomen in de mondholte, gaat het in
essentie om preventie / vroegdiagnose, om locoregionale resectie (met functioneel / esthetische
reconstructie) en om radiotherapie.
Kunt u de modaliteit van elk van deze drie therapieën meer gedetailleerd bespreken? M.a.w.,
hoe wordt elk van deze therapeutische facetten uitgevoerd, en indien toegepast: welke zijn de
indicaties om onderscheid in elke van deze behandelingsvormen te bieden aangepast aan de
behoefte van elke individuele ziektegeschiedenis?
1.
Preventie / vroegdiagnose
Elke zwelling, zweer, wrat of witte verkleuring in de mondholte moet beschouwd w als
kanker tot het tegendeel bewezen is. De letsels zijn in de regel pijnloos, maar tonen een
geïndureerde basis en een beschadiging vd epitheellaag.
Altijd is biopsiename vereist om de klinische D/ zeker te stellen. Bovendien verstrekt dit
onderzoek ook inlichtingen over de differentiatiegraad vd tumor. De biopsie moet zo snel
mogelijk verricht w, maar liefst pas na het CT- of MRI-onderzoek. Een tumor die in een
lager stadium ontdekt w, heeft een beter P/ en 5j-overleving.
Precancereuze letsels moeten ook behandeld w, om te voorkomen dat ze maligne
ontaarden.
Ook vroegtijdige diagnose van een recidief is belangrijk. Daarom moet er steeds
voldoende follow-up zijn bij een pt die mondkanker heeft gehad (aanvankelijk om de 2
mnd, later om de 4 dan wel 6 mnd). Roken en alcoholgebruik zijn strikt verboden bij een
curatief behandelde mondkankerpt.
2. Locoregionale resectie
- Pre-invasieve laesies knn met laser, cryotherapie of excisie verwijderd w. Invasieve
laesies moeten operatief verwijderd w (ablatiechirurgie), met een marge van
minimaal 1 cm. Weinig gedifferentieerde tumoren met infiltratieve
groeikarakteristiek, w met ruimere resectiemarges verwijderd. Een peroperatief
vriescoupeonderzoek kan helpen met de bepaling van de vereiste marge.
- Bij deze ablatieve ingrepen kan een groot weefselvolume verloren gaan (spieren,
zenuwbanen…) en een discontinuïteitsdefect optreden. De integriteit vh gelaat
kan hierbij verloren gaan. Daarom moeten er reconstructieve procedures volgen
op de resectie, liefst in eenzelfde operatieve sessie. Het kan gaan om primaire
wondsluiting, huidtransplantaten (STG, FTG, flappen), prothetisch / epithetisch
herstel.
- De regionale R/ bestaat uit een halsklieruitruiming.
 De klassieke radicale uitruiming brengt een aanzienlijke morbiditeit met
zich mee. Vooral hinderlijk is het schoudersyndroom na sectie vd n XI.
 In lagere tumorstadia w daarom functionele en/of meer beperkte
uitruimingen voorgesteld. Bij functionele uitruimingen w al de
middelgrote arteriën en venen en de functioneel belangrijke zenuwen
gespaard. Beperkte uitruimingen beperken de dissectie tot de supraomohyoïdale streek.
 Indien er pathologische klieren aanwezig zijn en naarmate zij toenemen in
aantal en volume of kapseldoorbraak tonen, w de uitruiming meer
ingrijpend (sparende radicale halsklieruitruiming).
 Wat betreft de negatieve hals is er nog geen consensus. Bij tumoren met
een infiltratiediepte van >0,5 cm w een regionale halsklieruitruiming
voorgesteld (electieve halsklieruitruiming). Dit w verkozen boven een
wait-and-see strategie.
3. Radiotherapie
- Brachytherapie kan volstaan als monotherapie in stadium I (kleine letsels).
Afterloading tubes w aangebracht doorheen het tumorbed en op regelmatige
intervallen van radioactieve draden voorzien. De stralingsdosis is het hoogst in
nabijheid vd draden. Brachytherapie mag NIET uitgevoerd w in nabijheid van bot.
Bovendien w deze behandeling 20j na de bestraling oncogeen. Daarom w het ook
liever niet uitgevoerd bij jonge personen.
- Teleradiotherapie w mstl gebruikt als nabehandeling bij tumoren in stadium II en
III (multimodale therapie), omdat dit een optimale wondheling toestaat. Een
minimale dosis van 50 Gy w locoregionaal toegediend, met een surdosage van 16
Gy op de primaire tumorlokalisatie. Dit duurt in totaal ongeveer 7 weken (dagelijks
10 min). Bijwerkingen zijn radiodermatitis, radiomucositis, trismus, xerostomie,
cariës en osteoradionecrose. De gevoeligheid vr deze neveneffecten zijn
interindividueel verschillend. CAVE: het bot verliest na radiotherapie de
mogelijkheid om te helen (belang bij fracturen en tandheelkunde).
4. Chemotherapie
- NIET curatief
- (neo-)adjuvant bij uitstel van heelkunde of palliatief
- systemisch of intra-arterieel
5. Fotodynamische therapie: specifieke weefselvernietiging
6. Immunotherapie
5 - Een vrouwelijke patiënte van 66 jaar raadpleegt u wegens een diffuse pijn in de pre-angulaire
regio van haar onderkaak rechts. Hier ondervindt zij een doffe pijn. Daarbij is haar
rechteronderlip progressief over één week gevoelloos geworden. Zij klaagt van een droge
mond en een andere klacht is verlies van smaakvermogen. Bij extern klinisch onderzoek is er
lokaal weinig waarneembaar. De overliggende huid is lichtjes oedemateus. Wel is duidelijk dat
deze vrouw in haar hals een oud en laag gelegen boogvormig incisielitteken toont. Ook is de
huid enigszins atrofisch zoals laattijdig na radiotherapie voorkomt.
In haar mond komt de mucosa bij de tandeloze zone in de onderkaak wat roder en meer opgezet
voor. Aanpalend, wat verder in de mondbodem, is de huid van een reconstructielap zichtbaar.
Aan de linguale zijde van de mandibula is er een beperkte botexpositie bij de linea mylohyoidea
(4 tal mm2). De mucosa is hier wat hypertrofisch.
Bij navraag vertelt zij dat zij inderdaad voor 7 jaren een oncologische geschiedenis doormaakte:
een mondkanker werd verwijderd achteraan uit haar rechtermondbodem en -tongrand. Bij deze
ingreep werd ook haar hals geopereerd. Zij was 3 weken in het ziekenhuis, en 2 weken na
ontslag werd gedurende 7 weken radiotherapie op hoofd en hals toegepast. Zij bleef
aansluitend vijf jaar onder controle in het oncologisch hoofd- en halscentrum. Nadien niet meer.
Bij verdere navraag, geeft zij toe dat zij bleef roken, alhoewel minder, maar dat zij na deze
geschiedenis wel frequenter naar de tandarts ging voor controles: fluoridaties werden
toegepast, en zij probeerde beter te poetsen dan voorheen. Maar deze goede intenties zwakten
af. Voor negen maanden werden dan enkele tanden geëxtraheerd, achteraan uit de
rechteronderkaak: gecarieerde molaren blijkbaar. Bij het bekijken van haar medicatie, neemt
deze vrouw hypertensiva, antidepressiva, en botversterkers - bisphosphonaten - per os. Dit is
reeds zo sinds meer dan vijf jaren.
- Is deze recente klacht ernstig? Of stelt u haar gerust, en schrijft u gedurende één week
antibiotica voor samen met een pijnstiller?
-
Welke mogelijke verklaringen bestaan hier voor haar klacht?
Welke differentiële diagnosen suggereert u hier?
Via welke onderzoeken meent u dat er verder duidelijkheid geschept kan worden?
Wat zal de eventuele vervolgbehandeling zijn, nadat u tot verdere diagnosestelling
kwam?
Gezien haar VG is dit een ernstige klacht, die zeker verdere investigatie vereist.
De dD omvat een recidief tumor (hoewel de primaire tumor al 7 jaar geleden is). Ook kan het gaan
om een dubbeltumor. Uiteraard is een nieuwe primaire tumor ook nooit uitgesloten. Maar de
meest waarschijnlijke diagnose is osteoradionecrose of osteochemonecrose.
Osteoradionecrose is een iatrogene kaakontsteking met kaakbotnecrose met surinfectie. dit
ontstaat bijna uitsluitend in de onderkaak, en dan vnl in de pre-angulaire regio. Er is vaak
teleradiotherapie met een dosis >50 Gy toegediend, vaak meer dan 6 mnd geleden. Een
tandextractie is de aanleiding tot deze verwikkeling. Osteoradionecrose leidt in de regel tot een
pathologische fractuur. Hierbij kan een anesthesie van de V3 optreden.
Via RX (panoramische en submento-verticale axiale schedelbasisopname volgens Hirtz) en CT kan
deze diagnose gesteld w.
De R/ van osteoradionecrose bestaat uit langdurige AB, een vrije lap reconstructie en stabilisatie.
Ook cariëspreventie is een grote bekommernis.
Bifosfonaat osteochemonecrose is een kaakontsteking bij gebruikers van bifosfonaten.
Surinfectie en expositie van het kaakbot treden op in een aanzienlijk deel van deze pt’en, soms na
een lokaal trauma maar ook vaak lokaal.
CT kan een bijdrage leveren tot de diagnose.
De evolutie is ongunstig en er is geen omkeerbare R/ mogelijk. Extreme mond- en wondzorg is
aangewezen, en AB w chronisch voorgeschreven.