Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD bij volwassenen:

Differentiaal-diagnostiek en
comorbiditeit van ADHD bij
volwassenen
Eenvoudig en toch complex !?
Dominique Walschaerts
Anekdote
• Enkele fascinerende misverstanden rond mijn
takenpakket.
1. “Aah jij werkt rond ADHD. Vind je dat leuk werken
met kinderen?”
2. “Wat voor impact kan ADHD nu hebben op een
volwassen leven?”
3. “Vind je het niet spijtig dat je altijd dezelfde
problematiek ziet. Dat is toch een vrij eenvoudige
diagnose. Eén gesprek en je bent klaar…”
Eenvoudig en toch
complex !?
Diagnostisch E-criterium van ADHD volgens DSM-IV en
DSM-V
“De symptomen komen niet uitsluitend voor in het
beloop van een ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of
een andere psychotische stoornis en zijn niet eerder
toe te schrijven aan een andere psychische stoornis
(bijvoorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis,
dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis)”
APA, 2013
Vrij simpel
Eenvoudig en toch complex
!?
Probleem 1
Overlap klachten, symptomen,…
Belang van overlap
mogelijke klachten?
Klachten
Leerstoornis
Bipolaire
depressie
Angst
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ASS
Slaapmoeilijkheden
X
X
Aandachtmoeilijkheden
X
X
Impulsief gedrag
X
Innerlijke onrust
X
X
Gebrekkige initiatief name
X
X
Eetproblemen
X
Ongeduldig zijn
X
X
X
X
Veel praten
X
X
X
X
Uitstelgedrag
X
X
X
X
X
Te laat komen
X
(X)
X
X
X
Dwang/repetitief gedrag
X
X
Gedachtenstroom/piekeren
X
X
Gedachten afdwalen
X
X
Middelengebruik voor rust
X
Problemen met planning & organisatie
X
X
Tic
Unipolaire
depressie
ADHD
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Belang van overlap
mogelijke klachten?
Klachten
ADHD
Middel
Psychose
Slaapmoeilijkheden
X
X
Aandachtmoeilijkheden
X
X
Impulsief gedrag
X
Innerlijke onrust
X
X
X
Gebrekkige initiatief name
X
X
X
Eetproblemen
X
X
Ongeduldig zijn
X
X
Veel praten
X
X
Uitstelgedrag
X
Te laat komen
X
Dwang/repetitief gedrag
X
Gedachtenstroom/piekeren
X
X
Gedachten afdwalen
X
X
X
X
Middelengebruik voor rust
X
X
X
X
Problemen met planning & organisatie
X
X
X
Eetstoornis
X
Slaap
Somatisch
Persoonlijkheid
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(X)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Belangrijke differentiaal
diagnoses
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Slaapstoornissen
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
Stemmingsproblemen en –stoornissen
Angststoornissen
Stoornis in het gebruik van een middel.
Schizofreniespectrum- en andere psychotische
stoornissen
Eetstoornissen
ADHD, temperament en persoonlijkheid
Somatische stoornissen
…
Toch
complex?
Autisme spectrum
stoornis
• In sommige gevallen kan ADHD het klinische beeld
“vervormen” naar een autistiform beeld terwijl het
helemaal geen autisme is. Bijvoorbeeld zal iemand
met ADHD en sociale angst moeilijk sociaal contact
aangaan of iemand met een bijkomend
obsessieve-compulsieve stoornis zal repetitief
gedrag gaan vertonen.
Eenvoudig en toch complex
!?
Probleem 2
Comorbiditeit
Belang in cijfers?
Drie jaar diagnostiek in een universitaire polikliniek
ADHD voor volwassenen
Periode: 2010-2013
Aantal: 190 personen
Opmerking: 2014 wordt momenteel verwerkt
!!Niet gepubliceerde data!!
Dubbeldiagnose met ADHD (n=170) Huidig functioneren
60,00%
50,60%
50,00%
40,00%
28,20%
30,00%
percentage
20,00%
10,60%
10,60%
ADHD+2
ADHD & + >3
10,00%
0,00%
ADHD
ADHD+ 1
Lifetime comorbiditeit
45%
40%
35%
Percentage
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
ADHD
ADHD+1
ADHD+2
ADHD+ >3
<25 jaar
23,40%
40,60%
14,10%
21,90%
> 25 jaar
17,90%
32,10%
21,70%
28,30%
20%
35,30%
18,80%
25,90%
totaal
Potentiele reden voor valkuil: mild en eenvoudig.
DSM-IV stoornissen obv SCID-1
80%
70%
Percentages
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Unipolair
stemming
Bipolair
stemming
psychotisch
middelen
angst
somatoform
eet
aanpassing
Op moment van aanmelding
16%
2,10%
0%
15,80%
51,01%
2,60%
3,20%
0,53%
In het verleden
44%
1,10%
3,20%
28,90%
20,50%
0
4,70%
0
lifetime prevalentie
60%
3,20%
3,20%
44,70%
71,51%
2,60%
7,90%
0,53%
type stoornis
stemmingsstoornissen
bipolaire stoornissen
psychotische
stoornissen
Onze groep
Andere populaties
ADHD populatie
60%
9-20%
(Kessler et al., 2006).
35-50%
(Kooj, 2012)
3,20%
5-20%
5-20%
(Halmøy et al., 2010;
(Halmøy et al., 2010;
McIntyre et al., 2010;
McIntyre et al., 2010;
Tamam et al., 2008; Wingo
Tamam et al., 2008;
& Ghaemi, 2007)
Wingo & Ghaemi, 2007)
3,20%
17-32% ADHD-achtige
symptomen in de
5%
kindertijd (Keshavan et (Pine et al., 1993; Stahlberg
et al., 2004).
al., 2002; Peralta et al.,
2010)
stoornissen in gebruik
van middel
44,70%
angststoornissen
71,51%
somatoforme
stoornissen
2,60%
eetstoornissen
7,90%
aanpassingsstoornissen
0,53%
17%- 27%
10- 46%
(Kalbag & Levin, 2005,
(Van Emmerik–van
Fayyad et al., 2007; Kessler
Oortmerssen et al., 2012)
et al., 2006)
agorafobie (19.1%),
25-65%
sociale fobie (14%)
(Kooij et al., 2004; Schatz,
PTSS (13,4%)
2006).
(Kessler et al., 2006)
15%
(Kessler et al., 2013)
6%
(Kessler et al., 2013)
Dubbeldiagnose zonder ADHD (n=20) huidig functioneren
45%
40%
40%
35%
30%
30%
25%
percentage
20%
20%
15%
10%
10%
5%
0%
geen diagnose
één diagnose
twee diagnoses
drie of meer diagnoses
Toch
complex?
Belang van een goede
differentiaal diagnostiek?
• Waarom belangrijk?
o De belangrijkste reden: Uw patiënt!
• Behandelplan werkt enkel optimaal bij een behandeling op maat
o Comorbiditeit geassocieerd met:
• Eerder begin van de stoornissen
• Versterken van de klachten in beide richtingen
• Meerdere stoornissen met een hogere kans op stemmingsstoornissen
en middelenmisbruik
• Suïcide gevaar
o Effect behandeling kan lijden onder de comorbiditeit
• Twee afzonderlijke naast elkaar staande stoornissen
• ADHD als uitlokkende factor voor andere stoornis
• Andere stoornis verergert ADHD-problematiek
Richtlijnen?
• Probleem: Weinig richtlijnen beschikbaar voor clinici
van een volwassen doelgroep maar wel voor
kinderen.
• Oplossing?
Differentiaal diagnostiek
• Enkele essentiële richtlijnen:
o Brede bevraging van de symptomen.
• Welke klachten komen in welke situaties voor?
• Pols niet alleen naar ADHD maar ook persoonlijkheid, andere klachten
o Handige instrumenten zoals SCID of Mini
o Vragenlijst is onvoldoende maar kan wel screenend
o Staar niet blind naar op de overlap maar zoek naar verschillen
• Verloop van symptomen(depressie, angst, middelen,…)
• Ontstaan van symptomen (plots, in bepaalde situaties,…)
• Prototypische symptomen (suïcide, compenserende maatregelen, dwang
vanuit angst,…)
o Belang van een heteroanamnese ouders en/of partner
• Waarom?
Sommige gevallen sprake van de onder rapportering,
geheugenmoeilijkheden, persoonlijkheid, …
o Multidisciplinair werken
• Iedereen heeft zijn specialiteit
• Je kan niet alles weten en/of doen.
o Belang van niet te snel oordelen
• Zeker bij comorbiditeit.
• Uitgestelde diagnose. Indien het ADHD is, het loopt niet weg…
Differentiaal diagnostiek
• Het
verschil
tussen
gedachtenstroom?
piekeren,
rumineren,
• Piekeren: continu stroom van gedachten met een
onderliggende angst naar de toekomst toe
o Tekenen van angstpathologie
• Rumineren: continu stroom van gedachten met
een onderliggende schuldgevoel naar het verleden
toe
o Tekenen van stemmingspathologie
• Gedachtenstroom: continu stroom van gedachten
meestal zonder gevoel in het heden
o Tekenen van een ADHD pathologie
Take Home message
• Bekijk elke casus afzonderlijk met een team van
mensen.
• Bekijk elke casus afzonderlijk in zijn context.
o Welke klachten komen voor in welke situaties
• Bevraag niet alleen A-criterium als het gaat over
ADHD.
• Durf te polsen naar andere klachten
o Niet alles is ADHD maar ADHD is niet altijd alleen.
Vraag uit het publiek
• 2 jongvolwassenen met uitgesproken ADDsymptomen.
• Beiden vermelden in de kindertijd een soort ‘comaslapen’ (zeer diepe slaap zonder spontaan wakker
worden bij extreme omgevingsgeluiden), en één
van hen valt nu nog overdag regelmatig in slaap.
o Ook na goede nachtrust, vooral op momenten dat ze zonder activiteit zit
o Vindt ook plaats wanneer ze met iemand in een 2 op 2-gesprek is of op
school is.
o Dit gebeurt dagelijks. Uiteraard erg hinderlijk.
o Is ontstaan vanaf 4de middelbaar onderwijs.
• Zij heeft een slaaponderzoek gehad in het UZA,
waar geen oorzakelijke factoren konden gevonden
worden.
Slaapstoornissen
Slaapstoornissen
Slaap is van groot belang voor ons cognitief
functioneren, voornamelijk onze leer- en
geheugenprocessen!
Potentiele problemen:
• Moeite hebben om wakker te blijven bij monotone
taken
• Verminderde prestaties op testen naar volgehouden
en verdeelde aandacht
Slaapstoornissen
• Potentiele hypotheses:
o ADHD met een slechte slaapkwaliteit
• Expliciet een onderdeel van gedragstrainingen bij ADHD
o Misperceptie van de slaapkwaliteit bij volwassenen met ADHD
• subjectief slecht ervaren slaap ondanks relatief normale fysiologische
slaapparameters
o Slaapproblematiek
o Comorbiditeit
• Comorbiditeit van slaapstoornis met ADHD
o In een Nederlands onderzoek rapporteerden bijna 38% van volwassenen
met ADHD slaperigheid overdag. Omgekeerd voldeed bijna 19% van
deze hypersomnie patiënten aan de criteria van ADHD op basis van
zelfrapportage via vragenlijsten (Oosterloo et al., 2006)
Differentiaal diagnostiek
Slaapstoornissen?
• Weinig richtlijnen voor clinici voor volwassenen maar wel voor
kinderen
• Experten adviseren:
1. om systematisch bij het kind en de ouders screeningsvragen
te stellen naar potentieel slaapgerelateerde problemen
o
zoals slaperigheid overdag, moeilijk in bed geraken, nachtelijke bewegingen,
nachtelijk ontwaken, snurken, en de regelmaat en duur van de slaap Eventueel
kunnen hierbij ook vragenlijsten worden gebruikt
2. Bij melding: zinvol om een slaap-waak dagboek bij te
houden (zowel kind als de ouder)
3. Vervolgens zo geïndiceerd aanvullend labo-technisch
onderzoek
o
o
o
bloedname
polysomnografie
multiple Sleep Latency
• We adviseren dit analoog aan te pakken bij volwassenen
Antwoord
• Is dit gekend als een bijkomend symptoom van
ADD?
o Nee, geen symptoom maar wel een klacht
• Kan dit hormonaal gelinkt zijn (omdat het overdag
in slaap vallen pas ontstond in de puberteit)?
o Dat is mogelijk? Zeker aangezien onderzoek geen neurologisch probleem
heeft aangewezen.
• Kan ik dit begrijpen als een probleem met het
bewustzijnsniveau (zoals ook de traagheid)?
• Kan medicatie hierin helpen?
Kortom?
Differentiaal-diagnostiek en comorbiditeit van ADHD
bij volwassenen:
Eenvoudig en toch complex !?