doc - Dyslexie Collectief

Hoofdvestiging
Staten Bolwerk 60
2011 MN Haarlem
www.dyslexiecollectief.nl
Aanmeldformulier vergoede dyslexiezorg
regio Hoofddorp
Formulier ingevuld sturen of mailen naar Fiona Waterbeek, Lentepark 88, 2151 EV Nieuw Vennep,
[email protected]
I.
Persoonsgegevens
Naam kind
:
Geboortedatum
:
Geslacht
: ☐jongen ☐ meisje
Adres
:
Postcode en plaats
:
Telefoon vast of mobiel
:
Mailadres ouders
:
Burger Service Nummer (BSN)
:
School en plaats
:
Groep/klas
:
Doublure (blijven zitten)?
: ☐Nee ☐ Ja, in groep
Contactpersoon school
:
Mailadres contactpersoon school
:
Moedertaal
:
Tweetalig?
: ☐Nee ☐Ja, namelijk
II.
Gezinsgegevens
Ouder 1
Ouder 2
a)
Namen ouders
b)
Opleiding ouders
c)
Beroep ouders
d)
Moedertaal ouders
e)
Ouders zijn
: gehuwd / gescheiden / alleenstaand / samenwonend / anders, namelijk:
f)
Samenstelling gezin
:
Naam kinderen
Geboortedatum
School
Groep/klas
1.
2.
3.
4.
g)
Komen er (ernstige) lees- en/of spellingsproblemen of andere leerproblemen voor in uw gezin, familie of
familie van uw man/vrouw?
Blz. 1/5
Aanmeldformulier Dyslexieonderzoek – Vergoed traject (2016) – Ouders
Blz. 2/5
Om inzicht te krijgen in de ontwikkeling en de aard van de problematiek wordt gevraagd om onderstaande vragen
te beantwoorden. Alle informatie wordt vanzelfsprekend vertrouwelijk behandeld.
III.
a)
Ontwikkelingsverloop 1ste levensjaar
Hoe zijn de zwangerschap en geboorte verlopen? Indien er sprake is geweest van bijzonderheden of
problemen graag toelichten
b)
IV.
Zijn er vlak na de geboorte en in het eerste levensjaar problemen geweest (bijvoorbeeld geel zien, niet willen
drinken, ziekenhuisopname e.d.)? Indien ja, graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting:
Spraak- taalontwikkeling
c)
Hoe is de mondelinge taalontwikkeling verlopen (spreken van eerste woordjes, verstaanbaarheid, zinsbouw,
e.d.)?
d)
Hoe is de schriftelijke taalontwikkeling verlopen (leren lezen, spellen en schrijven)?
e)
Heeft uw kind voor of tijdens de basisschoolperiode logopedie gehad? Indien ja, waarom en wanneer?
V.
Motorische ontwikkeling
f)
Hoe is de motorische ontwikkeling verlopen (heeft uw kind gekropen, opvallende manieren van
voortbewegen, eerste stapjes/lopen, grove/fijne motoriek e.d.)?
g)
Heeft uw kind fysiotherapie gehad? Indien ja, waarom en wanneer?
VI.
Zintuigelijke ontwikkeling (oren en ogen)
h)
Ogen: zijn er waarnemingsproblemen geweest? (scheel, lui oog, brildragend e.d.)
i)
Oren: zijn er gehoorproblemen geweest? (buisjes, oorontstekingen, gehoorverlies e.d.)
VII.
j)
Lichamelijke ontwikkeling
Is er sprake (geweest) van lichamelijke problemen (hoofdpijn, bedplassen, moeite met slapen, astma e.d.)?
Staten Bolwerk 60, 2011 MN, Haarlem | 023 576 2552 | [email protected] | www.dyslexiecollectief.nl
Aanmeldformulier Dyslexieonderzoek – Vergoed traject (2016) – Ouders
VIII.
a)
Blz. 3/5
Leerontwikkeling
Is er sprake geweest van bijzonderheden in de schoolloopbaan (doublure, verandering school)? Indien ja,
graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting:
b)
Hoe verliep groep 3 van de basisschool? * Meerdere antwoorden mogelijk.
nooit iets gemerkt van leerproblemen
er was slechts sprake van een geringe achterstand op één leergebied te weten ………
de resultaten bleven over de gehele linie achter
er was sprake van een duidelijke achterstand bij lezen
er was sprake van een duidelijke achterstand bij spellen
er was sprake van een duidelijke achterstand bij rekenen
er was sprake van een duidelijke achterstand in de schrijfmotoriek
anders, namelijk
c)
Heeft uw kind moeite (gehad) met:
links/rechts benoeming
rijmen
het onthouden van rijmpjes/liedjes
het onthouden van namen
het onthouden van dagen van de week, maanden van het jaar
onderscheid visueel gelijkende letters, zoals b/d en b/p, bij lezen of spellen
onderscheid auditief gelijkende klanken, zoals f/v en s/z, bij lezen of spellen
het leren van de tafelsommen
concentratie
werktempo
het schoolwerk op tijd afkrijgen
anders, namelijk
d)
Heeft uw kind altijd voldoende gelegenheid gehad tot leren (is er bijvoorbeeld sprake geweest van
(langdurig) verzuim i.v.m. ziekte van uw kind of is de leerkracht langdurig ziek of afwezig geweest e.d.)?
Indien nee, graag een zo uitgebreid mogelijke toelichting:
e)
Is er thuis geoefend met lezen en/of spellen? Indien ja, hoeveel minuten per dag? En was dat stillezen,
hardoplezen? Voorlezen of zelf lezen?
f)
Is er op de basisschool extra hulp (r.t.) gegeven m.b.t. taal, schrijven, rekenen of een ander leergebied?
Indien ja, door wie werd er extra hulp gegeven, wat was de inhoud ervan?
Staten Bolwerk 60, 2011 MN, Haarlem | 023 576 2552 | [email protected] | www.dyslexiecollectief.nl
Aanmeldformulier Dyslexieonderzoek – Vergoed traject (2016) – Ouders
g)
Hoeveel tijd besteedt uw kind aan het maken van huiswerk?
h)
Gaat uw kind met plezier naar school?
IX.
Sociale ontwikkeling
a)
Heeft uw kind vrienden/vriendinnen? Hoe vaak heeft uw kind daarmee contact?
b)
Is uw kind lid van een (sport)vereniging? Hoeveel tijd wordt hier per week aan besteed?
c)
Welke hobby's heeft uw kind? Hoeveel tijd wordt hier per week aan besteed?
X.
Blz. 4/5
Onderzoeksvraag
a)
Heeft er eerder onderzoek plaatsgevonden door bijvoorbeeld de schoolbegeleidingsdienst, een psycholoog of
orthopedagoog? Indien ja, gelieve een kopie van de verslagen toevoegen/meesturen.
b)
Wat is de reden van aanmelding voor dit dyslexieonderzoek?
c)
Wat is er tot nu toe aan het probleem gedaan?
d)
Wat is uw indruk van de oorzaak van de problemen?
e)
Wat is uw verwachting van het onderzoek en wat zijn wenselijke vervolgstappen (wat is naar uw mening
nodig)?
f)
Wat zijn de sterke kanten van uw kind?
g)
Overige opmerkingen:
Staten Bolwerk 60, 2011 MN, Haarlem | 023 576 2552 | [email protected] | www.dyslexiecollectief.nl
Aanmeldformulier Dyslexieonderzoek – Vergoed traject (2016) – Ouders
XI.
Blz. 5/5
Verklaring van toestemming
De ouders/verzorgers van :
Hierbij verklaren ondergetekende(n) dat (1) zij het Dyslexie Collectief toestemming verlenen voor het uitvoeren van
handelingsgerichte diagnostiek en bij indicatie behandeling bij bovengenoemde cliënt en het het versturen van
geanonimiseerde gegevens naar de database van het Nationaal Kwalititeitsinstituut Dyslexie en deelname aan een
vragenlijst in het kader van klanttevredenheidsonderzoek. Daarnaast (2) verlenen zij de praktijk toestemming voor het
informeren van de onderstaande instanties en personen en voor het opvragen van relevante onderzoeks-, medische-,
en/of schoolgegevens bij onderstaande instanties en personen. De toestemming geldt voor de volgende
instanties/personen, aanvinken welke van toepassing zijn en de naam van de instelling of contactpersoon:
Instantie
Naam

Huisarts

School

Psychologische instantie

Logopedische instantie

Fysiotherapeut

Ziekenhuis

Overig
De toestemming betreft slechts informatie die voor het onderzoek van de cliënt van belang is. De toestemming kan
door de ouders/voogden/verzorgers/cliënt op ieder gewenst moment worden ingetrokken.
Datum/Plaats
: …… - ……- …….
……………………….
Naam ouder (en/of verzorger/voogd)
: ……………………….………
Handtekening*: ……………………….
Naam ouder (en/of verzorger/voogd)
: ……………………….………
Handtekening*: ……………………….
*Handtekening beide gezaghebbende ouders verplicht, ook in geval van scheiding
Wilt u bij de aanmelding een kopie van het legitimatiebewijs (paspoort/ID-kaart) van uw kind
meesturen?
NB: de aanmelding wordt in behandeling genomen na aanlevering van het (door directie ondertekende)
schooldossier
Staten Bolwerk 60, 2011 MN, Haarlem | 023 576 2552 | [email protected] | www.dyslexiecollectief.nl