De toename van chronische ziekten: een andere strategie

1
De toename van chronische ziekten: een andere strategie is nodig.
De NCD-Alliance1 (de alliantie die werd gecreëerd op initiatief van een aantal grote organisaties zoals de
Internationale Diabetes Federatie, kankerorganisaties, organisaties rond hart en vaatziekten,…) is er
terecht in geslaagd om het probleem van de chronische aandoeningen op de agenda te plaatsen en
spreekt hierbij van een "NCD-crisis" (een crisis van de non-communicable diseases, de Engelse term voor
chronische aandoeningen, die niet door een infectie worden veroorzaakt). Het is inderdaad zo, dat naast
de aanpak van infectieziekten als hiv/aids, malaria en tuberculose, het noodzakelijk zal zijn om
chronische aandoeningen goed aan te pakken, willen we tegen 2015 wereldwijd vooruitgang boeken op
het vlak van gezondheid, en in het bijzonder in de ontwikkelingslanden2. De wereldwijde aandacht voor
chronische aandoeningen komt op tijd, maar de "NCD Alliance" heeft volgens ons een dubbelzinnige
strategie. Aan de ene kant, wordt een verticale ziekte-gerichte benadering aanbevolen door b.v. een
"poly-pil" te ontwikkelen, die men dan zou geven aan alle mensen met een verhoogd risico op hart- en
vaatlijden. Aan de andere kant, stelt de NCD Alliance dat het belangrijk is om de
gezondheidszorgsystemen te versterken, en in het bijzonder de eerstelijnsgezondheidszorg. Hun visie op
eerstelijnsgezondheidszorg is echter erg beperkt. De eerste lijn moet ervoor zorgen dat deze patiënten
worden opgespoord die dan in de verticale ziekte-gerichte programma's kunnen worden opgevolgd,
maar wordt niet gezien als een mogelijkheid om geïntegreerde en gecoördineerde zorg te realiseren naar
individuen, families en de lokale gemeenschap. Het is precies zo een benadering, gebaseerd op een
sterke eerstelijn, die een echte meerwaarde betekent voor de gezondheidszorg en voor de gezondheid
van de bevolking3.
In het verleden hebben we veel geleerd van verticale ziekte-gerichte programma's. Het is echter duidelijk
dat men betere resultaten boekt, wanneer men ziekten (zowel infectieuze als niet-infectieuze) aanpakt
op een geïntegreerde manier, in het kader van een sterk eerstelijnsgezondheidszorgsysteem. Een
voorbeeld terzake vormt Brazilië, waar, dankzij een sterke eerstelijnsgezondheidszorg, momenteel bijna
100% van de patiënten met hiv/aids worden behandeld, wat een veel beter resultaat is dan de resultaten
behaald in landen met verticale ziekte-gerichte programma's4. Immers, zulke programma's bijvoorbeeld
voor hiv/aids, malaria en tuberculose, en ook voor andere infectieziekten, leiden tot duplicatie
(eenzelfde ziekte wordt op verschillende plaatsen door verschillende groepen behandeld), en tot een
inefficiënt gebruik van de schaarse middelen. Bovendien leidt een ziekte-gerichte benadering tot
problemen bij patiënten die meer dan één aandoening hebben en tenslotte stellen we ook vast dat zo
een benadering de beste gezondheidswerkers (artsen en verpleegkundigen), uit de lokale
gezondheidszorg weghaalt, om hen te laten werken in programma's gericht op één ziekte5 6. Wat erger
is, verticale programma's veroorzaken ook ongelijkheid op het niveau van de patiënten: wie niet de
"juiste" aandoening heeft, heeft geen toegang tot zorg. Vermits in de ziekte-gerichte programma's vaak
beter betaald wordt, krijg je ook en interne "braindrain" van de gezondheidswerkers7. De lessen die we
geleerd hebben van verticale ziekte-gerichte benadering voor specifieke infectieziekten en ook voor de
zogenaamde "verwaarloosde tropische aandoeningen"8, zouden ons moeten inspireren om de strategie
voor chronische aandoeningen fundamenteel te herdenken.
2
In 2009 heeft the World Health Assembly een resolutie gestemd (WHA62.12) waarin de lidstaten van de
Wereldgezondheidsorganisatie worden aangemoedigd "om ervoor te zorgen dat verticale programma's,
ook ziekte-specifieke programma's zouden ontwikkelen en in de praktijk gebracht worden op een
geïntegreerde manier, in het kader van een geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg"9. Het is precies
een horizontale eerstelijnsgezondheidszorg die mogelijkheden creëert voor integratie en problemen van
sociale ongelijkheid kan vermijden, vermits dan, niet alleen chronische ziekten, maar alle
gezondheidsproblemen toegankelijk zijn voor de bevolking en op deze wijze "onrechtvaardigheid op
basis van diagnose" wordt vermeden10.
Het feit dat de toename van chronische aandoeningen wordt beschreven als een "crisis" leidt misschien
tot een dramatisch accent, maar misleidt ons, omdat op die manier de illusie wordt gecreëerd dat dit
probleem snel te regelen valt. Chronische aandoeningen zullen een volgehouden inspanning vragen
gedurende vele decennia. Precies daarom is het nodig dat de "selectieve oplossing" die gebruikt werd
voor infectieziekten (hiv/aids, tuberculose en malaria) moet vervangen worden door een geïntegreerde
en duurzame strategie die de organisatie van de gezondheidszorgvoorziening en van het
wetenschappelijk onderzoek grondig aanpast.
Geïntegreerde eerstelijn is essentieel bij de aanpak van chronische aandoeningen. Immers, chronische
aandoeningen, worden, veel meer dan infectieziekten, beïnvloed door de percepties van de patiënten en
het gedrag van de patiënt (b.v. op het vlak van voeding, beweging, roken, …). Een effectieve aanpak van
chronische aandoeningen zal een paradigma-shift vragen van probleem-georiënteerde naar
doelgeoriënteerde zorg11. De aanpak van chronische aandoeningen vraagt veel meer dan "toegang tot
essentiële geneesmiddelen in de eerstelijnsgezondheidszorg"1. Het vraagt dat patiënten voorlichting
krijgen en vaardigheden leren, het vraagt om een beleid dat gezonde leefwijzen stimuleert en het vraagt
om zorg die aandacht heeft voor de waarden van de individuele patiënten. Wetenschappelijk onderzoek
heeft aangetoond dat een sterke eerstelijn effectief is in het terugdringen van het aantal hospitalisaties
voor chronische ziekten en er is steeds aangetoond dat patiënten met meerdere chronische
aandoeningen best worden opgevolgd in de eerstelijnsgezondheidszorg12. Het zal niet volstaan om
politici en gezondheidswerkers aan te zetten om wat meer samenwerking te creëren tussen bestaande
programma's voor chronische aandoeningen en voor infectieziekten. We zullen fundamenteel de manier
waarop we complexe gezondheidsproblemen aanpakken, moeten herdenken, en dit zowel in
ontwikkelde landen als in ontwikkelingslanden. Dit veronderstelt dat we mensen en hun waarden
centraal stellen in het proces, eerder dan specifieke ziekten.
Het beste antwoord3 voor de uitdaging van de chronische aandoeningen is in te zetten op
populatiegerichte zorg door het investeren in een geïntegreerde eerstelijn13, en dit betekent dat we
voldoende gezondheidswerkers voor de eerstelijn zullen moeten opleiden14. Tenminste 50% van alle
afgestudeerden in de gezondheidszorg zouden moeten worden opgeleid voor de eerstelijn. De NCDAlliance heeft berekend dat de door hen geformuleerde prioritaire interventies 9 miljard USdollar per
jaar zullen vragen. Ons advies is om hier nog eens 9 miljard dollar aan toe voegen om de lokale
eerstelijnsgezondheidszorg in diezelfde landen te versterken. Op deze manier zullen miljoenen mensen
toegang krijgen tot geïntegreerde en kwaliteitsvolle eerstelijnszorg, waar alle aandoeningen, zowel
infectieziekten als chronische aandoeningen worden aangepakt.
3
De tijd voor een grondige reflectie is aangebroken en we moeten leren van fouten uit het verleden, hoe
goed bedoeld deze interventies ook waren. We moeten een antwoord bieden aan de doelstellingen van
de Resolutie WHA62.12 en deze in de praktijk brengen. We nodigen alle betrokkenen uit om deel te
nemen aan dit fundamenteel debat en een expertise ter beschikking te stellen om een meer effectieve
en relevante gezondheidszorg en wetenschappelijk onderzoek te realiseren.
*Jan De Maeseneer, Richard G Roberts, Marcelo Demarzo, Iona Heath, Nelson Sewankambo, Michael R
Kidd, Chris van Weel, David Egilman, Charles Boelen, Sara Willems
Faculty of Medicine and Health Sciences, Secretariat of The Network: Towards Unity For Health and
Chairman European Forum for Primary Care (JDM) and Department of Family Medicine and Primary
Health Care (SW), Ghent University, Ghent, Belgium; Department of Family Medicine, University of
Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, WI, USA (RGR);Department of Preventive
Medicine, Federal University of Sao Paolo, Sao Paulo,Brazil (MD); Royal College of General Practitioners,
London, UK (IH); Makerere University College of Health Sciences, Kampala,Uganda (NS); Faculty of Health
Sciences, Flinders University Adelaide, Australia (MRK); Department of Primary and Community-Care,
Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands (CvW); Department of Family
Medicine, Brown University (USA), Providence, RI, USA (DE) and Secretariat of Global Consensus for
Social Accountability of Medical Schools, Sciez-sur-Léman, France (CB)
[email protected]
De auteurs hebben geen enkel belangenconflict.
Dit
commentaar
verscheen
in
het
Engels
in
The
Lancet
2011;378:…-…
4
1
Beaglehole R, Bonita R, Horton R et al, for The Lancet NCD Action Group and the NCD Alliance. Priority actions for
the non-communicable diseases crisis. Lancet 2011; 377: 1438–47.
2
Stuckler D, Basa S, McKee Ml. Drivers of inequality in Millennium Development Goal progress: a statistical
analysis. PLoSMed 2010; 7: e1000241.
3
WHO. World Health Report Primary Health Care (Now More Than Ever). 2008.
http://www.who.int/whr/2008/en/index.html (accessed July 7, 2011).
4
Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, Ximenes RAA, Barata RB, Rodrigues LC. Successes and failures in the control of
infectious diseases in Brazil: social and environmental context, policies, interventions, and research needs. Lancet
2011; 377: 1877–89.
5
The Lancet. A strategic revolution in HIV and global health. Lancet 2011; 377: 2055.
6
De Maeseneer J, van Weel C, Egilman D, et al. Funding for primary health care in developing countries: money
from disease specific projects could be used to strengthen primary care. BMJ 2008; 336: 518–19.
7
7 Unger JP, De Paepe P, Green A. A code of best practice for disease control programmes to avoid damaging
health care services in developing countries. Int J Health Plann Manage 2003; 18: S27–S39.
8
Cavalli A, Bamba SI, Traore MN, et al. Interactions between global health initiatives and country health systems:
the case of neglected tropical diseases control program in Mali. PLoS Negl Trop Dis 2010; 4(8):
e798.doi:10.1371/journal.pntd.0000798.
9
Sixty-Second World Health Assembly. Resolution WHA62.12. Primary health care, including
health system strengthening. May 22, 2009.
http://www.who.int/hrh/resources/A62_12_EN.pdf (accessed July 7, 2011).
10
Starfield B. The hidden inequity in health care. Int Jernational Journal for Equity in Health 2011; 10: 15.
11
Mold JW, Blake GH, Becker LA, et al. Goal-oriented medical care. Fam Med 1991; 23: 46–-51.
12
Starfield B. Challenges to primary care from co- and multi-morbidity. Prim Health Care Res Dev. 2011; 12: 1—
13
van Weel C, De Maeseneer J, Roberts R. Integrating personal and community health care. Lancet 2008; 372: 871–
7-2.
14
Global Consensus for Social Accountability of Medical Schools. http://www.healthsocialaccountability.org
(accessed July 19,2011)