Attention Deficit and Hyperactivity Disorder

Attention Deficit and Hyperactivity
Disorder (ADHD)
2
©2013 Medicom Medische Uitgeverij B.V.
De rechten voor de Nederlandse uitgave “Attention Defecit and Hyperactivity Disorder
(ADHD)” berusten bij Medicom Medische Uitgeverij B.V.
www.medicom.nl
Wettelijk gedeponeerd overeenkomstig wet nr. 11.723
Gebaseerd op de oorspronkelijke Engelse versie, ‘Attention deficit-hyperactivity disorder
(ADHD)’, ISBN: 978-987-654296-8, gepubliceerd door Letbar Asociados S.A.
© 2011 Letbar Asociados S.A.
© 2011 Licitelco, S.L.
www.ec-europe.com
www.miniatlas.com
©2013 Medicom Medische Uitgeverij B.V., Baarn Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze
uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand,
of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door
fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever.
Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b
Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23
augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk
verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW
Amstelveen). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen,
readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de
uitgever te wenden.
De uitgever stelt zich niet verantwoordelijk voor eventuele onjuistheden die in deze publicatie
mochten voorkomen.
3
4
Inhoudsopgave
Neuroanatomie en neurofysiologie
Het centraal zenuwstelsel
Biologische principes van de ontwikkeling van het zenuwstelsel
Neuronale circuits betrokken bij aandacht en bewustzijn
Verwerking en regulering van motorische activiteit
Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD)
Definitie en algemene aspecten van ADHD
Epidemiologie en prevalentie van ADHD
Genetische factoren bij de ontwikkeling van ADHD
Neuroanatomie en neurologische ontwikkeling bij ADHD
Neurochemische factoren bij ADHD
Neurofysiologische factoren bij ADHD
Psychosociale factoren bij de ontwikkeling van ADHD
Klinische presentatie van ADHD bij zuigelingen, peuters en kinderen
Klinische presentatie van ADHD bij adolescenten en volwassenen
Classificatie en types ADHD
Diagnose en behandeling van ADHD
Diagnostische evaluatie
Diagnostische criteria DSM-IV
Aanvullende onderzoeken
Differentiële diagnose bij ADHD
Comorbiditeit bij ADHD
Verloop en prognose van ADHD
Algemene aspecten van de therapeutische aanpak
Psychosociale interventies
Behandeling met psychostimulantia
Behandeling met niet-stimulerende farmaca
Farmacotherapie
Referenties
5
ADHD-inleiding
Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) is een van de meest voorkomende
psychiatrische stoornissen bij kinderen, en kan ook op volwassen leeftijd aanhouden.
De stoornis is van invloed op de verschillende neurologische gedragsfuncties van een kind en
manifesteert zich dan ook door een aantal gedragsstoornissen. De belangrijkste symptomen
zijn hyperactiviteit, impulsief gedrag en aandachtstekort.
De specifieke oorzaak van ADHD is nog niet opgehelderd; wel is bekend dat ADHD een
neurobiologische stoornis is die sterk onder invloed staat van genetische en psychosociale
factoren.
ADHD neemt een belangrijke plaats in de volksgezondheid in, want de aandoening kent een
hoge prevalentie en begint al tijdens de eerste fasen van de kinderleeftijd en heeft grote
invloed
op het leven van de patiënt thuis, op school en in de vrije tijd.
Een vroegtijdige diagnose en aanvang van een interdisciplinaire behandeling zijn bepalend
voor de prognose en het beloop van ADHD.
6
Neuroanatomie en neurofysiologie
Het centraal zenuwstelsel
Het centraal zenuwstelsel (CZS) is het meest complexe en sterkst georganiseerde
orgaanstelsel in het menselijk lichaam. Het is betrokken bij de samenhang en integratie van
diverse lichaamsprocessen en bij de lichamelijke reacties op en aanpassing aan de omgeving;
ook reguleert het CZS het bewustzijn.
Het CZS bestaat uit de hersenen, binnen de schedel, en het ruggenmerg, dat in de
wervelkolom ligt. In de hersenen kunnen drie onderdelen worden onderscheiden naar
embryonale oorsprong: de achterhersenen of het metencephalon, de middenhersenen of het
mesencephalon en de voorhersenen of het prosencephalon.
De achterhersenen bestaan uit de medulla oblongata (het verlengde merg), de pons en het
cerebellum (de kleine hersenen). De middenhersenen bestaan uit de corpora quadrigemina
en de hersenstelen (pedunculi). Het verlengde merg, de pons en de middenhersenen vormen
samen de hersenstam.
De voorhersenen bestaan uit een voorste deel of telencephalon en een achterste deel of
diencephalon. Het telencephalon bevat de hemisferen (hersenhelften) en de bijbehorende
commissuren (verbindingen). Het diencephalon wordt gevormd door verschillende structuren
rond het derde hersenventrikel, zoals de thalamus en de hypothalamus.
In het zenuwweefsel, dat bestaat uit de zenuwcellen en hun uitlopers, ligt de grijze stof, die
voornamelijk bestaat uit zenuwcellichamen, en de witte stof, die alleen de uitlopers ervan, de
zenuwvezels, bevat (1)(2)(3).
7
8
Biologische principes van de ontwikkeling van het
zenuwstelsel
Elke hersenfunctie is een gevolg van de activiteit van specifieke neurale circuits. De complexe
architectuur van de volwassen hersenen is het eindproduct van genetische informatie,
interacties tussen cellen en, uiteindelijk, interacties tussen
het kind in ontwikkeling en de omgeving.
De vroege ontwikkelingsfase van het zenuwstelsel bestaat uit het ontstaan van het
primordiale zenuwstelsel in het embryo en de eerste vorming van zenuwcellen uit nietgedifferentieerde voorlopercellen, de vorming van de belangrijkste hersengebieden en de
migratie van zenuwcellen vanuit hun oorspronkelijke naar hun uiteindelijke ligging. Hierna
kunnen de axonen uitgroeien naar hun specifieke doelcel of doelorgaan en daar synaptische
verbindingen vormen.
Alle gebeurtenissen in de eerste ontwikkeling van het zenuwstelsel zijn afhankelijk van een
ingewikkelde uitwisseling van celbewegingen en inductiesignalen. Daarbij zijn verschillende
hormonen, transcriptiefactoren, ´second messengers´ en adhesiemoleculen betrokken. Als
één of meer van deze neurologische ontwikkelingsprocessen anders verlopen, bijvoorbeeld
door genmutaties, ziekte of blootstelling aan bepaalde chemische stoffen, kan dat zeer
nadelige gevolgen hebben.
Postnatale ervaringen blijven de ontwikkeling van neurale circuits beïnvloeden, vooral tijdens
bepaalde kritieke ontwikkelingsperioden in de eerste levensjaren (1)(2)(3).
9
10
Neuronale circuits betrokken bij aandacht en
bewustzijn
De diverse toestanden van hersenactiviteit zijn afhankelijk van de verschillende mate van
activatie of remming van bepaalde hersengebieden. Voortdurende overdracht van
zenuwsignalen vanuit de hersenstam naar de bovenste delen van de hersenen is hiervoor
essentieel. Het belangrijkste onderdeel van dit activatiesysteem is een gelokaliseerd gebied in
de formatio reticularis van de pons en de middenhersenen, ook wel het reticulair activerend
systeem genoemd. Een ander belangrijk gebied voor de regulatie van hersenactiviteit is het
reticulair remmende systeem in het mediale en ventrale deel van het verlengde merg.
Zodra de reticulaire activerende kernen in de middenhersenen en pons niet meer door slaap
worden geremd, worden ze spontaan actief en stimuleren ze de hersenschors en het perifeer
zenuwstelsel. Deze structuren sturen talloze positieve feedbacksignalen naar dezelfde
reticulaire kernen om ze nog meer te stimuleren. Zodra men wakker wordt, bestaat er dus
een natuurlijke neiging om deze staat te handhaven.
Behalve rechtstreeks door de specifieke overdracht van zenuwprikkels uit de hersenstam,
wordt de hersenactiviteit ook gereguleerd door neurohormonale systemen: het
noradrenalinesysteem (prikkelend), het serotoninesysteem (algemeen remmend), het
dopaminesysteem (in sommige gebieden prikkelend en in andere gebieden remmend) en
acetylcholine (voornamelijk prikkelend) (1)(3)(4).
11
12
Verwerking en regulering van motorische activiteit
Alle bewegingen die tot stand komen door de skeletspieren worden in gang gezet door
impulsen die direct worden ontvangen door de motorneuronen in het ruggenmerg en de
hersenstam. Deze motorneuronen worden direct aangestuurd door lokale circuits die de
afzonderlijke spiergroepen coördineren en indirect door andere motorneuronen in hogere
centra die deze lokale circuits aansturen.
De hogere centra zijn onder meer het motorische gebied van de hersenschors, dat in het
achterste deel van de frontaalkwabben ligt, vlak voor de centrale gyrus. De motorische
schors is verdeeld in de primaire motorische schors, het premotorisch gebied en het
supplementair motorisch gebied. In alle drie liggen topografische weergaven van de
specifieke spiergroepen en motorische functies. De basale ganglia en het cerebellum zijn
hersenstructuren die betrokken zijn bij de fijnmotorische aansturing, die precieze en goed
getimede bewegingen mogelijk maakt.
Willekeurige motorische prikkels worden direct vanuit de hersenschors naar het ruggenmerg
verstuurd via de corticospinale of piramidebaan. Deze prikkels reguleren de uitvoering van
fijne, gedetailleerde bewegingen. Ook zijn er diverse aanvullende of extrapiramidale banen
voor de indirecte transmissie van motorische prikkels. De basale ganglia, het cerebellum en
diverse kernen in de hersenstam zijn ook bij deze banen betrokken (1)(4)(5).
13
14
Attention Deficit and Hyperactivity
Disorder (ADHD)
Definitie en algemene aspecten van ADHD
Attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD) is een syndroom dat wordt gekenmerkt
door moeite om zich te concentreren, snel afgeleid zijn, rusteloosheid en fysieke
hyperactiviteit, impulsiviteit en andere veranderingen in de executieve functies. ADHD is de
meest voorkomende neurologische gedragsstoornis bij kinderen en veroorzaakt meestal
aanzienlijke problemen, zoals slechte schoolprestaties en problematische relaties met familie
en vrienden. Bovendien gaat de stoornis vaak gepaard met een laag zelfbeeld, depressieve
symptomen en andere stoornissen, zoals een oppositioneel-opstandige stoornis,
gedragsstoornis of angststoornis.
ADHD werd vroeger ook wel hyperkinesie, hyperactiviteit of hyperkinetisch syndroom
genoemd; de term ‘hyperkinetisch syndroom’ wordt nog steeds gebruikt in de laatste versie
van de International Classification of Diseases (ICD-10).
Hoewel ADHD vooral is beschreven bij kinderen van 6 tot 12 jaar, kan de stoornis ook
problemen veroorzaken bij jongere kinderen en aanhouden tot in de adolescentie en
volwassenheid. De hyperactiviteit neemt over het algemeen met de tijd af, maar de
onoplettendheid en de impulsiviteit houden meestal aan en veroorzaken aanzienlijke,
chronische problemen in het dagelijks leven.
Er bestaat nog geen manier om ADHD te genezen, maar wel is het mogelijk om de
manifestaties ervan sterk te beperken als er, nadat de diagnose is gesteld en comorbide
stoornissen zijn vastgesteld, een behandeling op maat wordt ingesteld (6)(7)(8).
15
16
Epidemiologie en prevalentie van ADHD
ADHD is de meest voorkomende emotionele, cognitieve en gedragsgebonden stoornis bij
kinderen. De stoornis vormt een groot probleem, zowel klinisch als uit oogpunt van de
volksgezondheid, aangezien de stoornis meestal gepaard gaat met andere stoornissen en
slecht functioneren bij kinderen, adolescenten en volwassenen.
De verschillen in de diagnostische criteria waarmee ADHD wordt vastgesteld, leiden tot een
zekere variatie in de prevalentiecijfers. Wanneer de criteria van de DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) op epidemiologische gegevens worden toegepast,
bedraagt de prevalentie wereldwijd tussen 5% en 12%.
De stoornis komt vaker voor bij mannen en heeft een prevalentie in de algemene bevolking
van ongeveer 9% bij jongens en 3% bij meisjes. Onoplettendheid, depressie en
angstsymptomen komen echter vaker voor bij vrouwen, maar gedragsproblemen weer vaker
bij mannen. Dit zijn bovendien de meest voorkomende symptomen onder jongere kinderen,
die meestal met de tijd afnemen. Bij kinderen tot zes jaar komt de combinatie van
hyperactiviteit en onoplettendheid het meest voor, terwijl onder adolescenten vooral
aandachtsproblemen voorkomen. Tot 60% van alle kinderen met ADHD vertoont wel een
symptoom tijdens het opgroeien. In de volwassen bevolking kent ADHD een prevalentie van
4% (6)(7)(8)(9).
17
18
Genetische factoren bij de ontwikkeling van ADHD
Uit recente onderzoeken blijkt dat de kans op ontwikkeling van ADHD 4 tot 8 keer hoger is
onder eerstegraads familieleden van mensen met ADHD dan bij de algemene bevolking. Dat
duidt erop dat de aandoening genetisch bepaald is, met naar schatting een ‘heritability’
(erfelijkheidspercentage) van 60%-90%. Erfelijkheid kan ook het verband verklaren tussen
ADHD en gelijktijdig optredende stoornissen en kenmerken, waaronder gedragsstoornissen,
dyslexie en een lager IQ. Genvarianten veroorzaken een afwijkende neurologische
ontwikkeling van de frontale hersennetwerken die de executieve processen ondersteunen,
zoals aandacht, geheugen en gedragsremming.
Sinds de eerste meldingen van een verband tussen ADHD en de dopamine D4-receptor en
het dopaminetransporter-gen (DAT1), heeft moleculair genetisch onderzoek een ware
ontwikkeling doorgemaakt. Uit ander onderzoek blijkt de betrokkenheid van andere
dopaminebaangenen, zoals de dopamine D5-receptor en SNAP-25 (synaptosoomgeassocieerd proteïne), dat betrokken is bij de afgifte van neurotransmitters.
In koppelingsstudies zijn echter bepaalde chromosoom-gebieden ontdekt die wellicht genen
met vatbaarheid voor ADHD bevatten. Deze gebieden zijn: 5p13, 6q12, 16p13 en 17p11;
sommige van deze gebieden zijn in verband gebracht met andere ontwikkelingsstoornissen
zoals autisme (10)(11).
19
20
Neuroanatomie en neurologische ontwikkeling bij ADHD
Uit enkele onderzoeken met beeldvormende technieken is gebleken dat het totale hersenvolume van ADHDpatiënten tijdens de kinderleeftijd en adolescentie kleiner is dan dat van controlegroepen. Aangenomen wordt
dat genetische invloeden of vroege externe invloeden op de hersenontwikkeling van ADHD-patiënten niet
progressief zijn en niet samenhangen met medicijngebruik.
Tijdens de normale ontwikkeling treden er gelijk met verbetering van de responsremming en
van de interferentie-onderdrukking (die deel uitmaken van de cognitieve controle) ook
veranderingen op in myelinisatie, synapsstructuur en aspecifieke activering van de frontale
cortex. Een verminderde cognitieve controle, die kenmerkend is voor ADHD, zou gepaard
gaan met een vertraagde of afwijkende rijping van de frontale cortex en het frontostriatale
circuit. Het corticostriatale circuit bestaat uit projecties vanuit de cortex naar de nucleus
caudatus/het putamen en terug naar de cortex via de globus pallidus en de thalamus. De
activiteit van deze circuits wordt gemoduleerd door dopaminerge projecties naar het striatum
vanuit de substantia nigra.
Bij ADHD-patiënten zijn de rechter frontaalkwab en structuren in het striatum (putamen,
globus pallidus en nucleus caudatus) en het cerebellum gewoonlijk kleiner dan bij anderen.
Er is een verminderde hoeveelheid grijze stof waargenomen rond het rechter putamen en de
globus pallidus, evenals veranderingen in de witte stof rond de rechter basale ganglia.
Mogelijk zijn deze veranderingen tweezijdig en zijn ze tot dusverre alleen waargenomen in
de rechter hersenhelft (9)(11)(12)(13).
21
22
Neurochemische factoren bij ADHD
Waarschijnlijk is er meer dan één neurotransmittersysteem bij ADHD betrokken; de
belangrijkste zijn de dopaminerge en de noradrenerge systemen.
Er bestaat sluitend bewijs dat dopamine een van de belangrijkste neurotransmitters is
betrokken bij de etiologie van ADHD en de reactie ervan op behandeling. De
neuroanatomische gebieden die bij deze aandoening betrokken zijn, zijn de dopaminerijke
corticostriatale en thalamocorticale circuits. Ook is de betrokkenheid beschreven van genen
die coderen voor dopaminetransporters en –receptoren, evenals het feit dat stimulantia –
zeer effectief bij ADHD – binden aan dopaminetransporters en de heropname ervan uit de
synaps voorkomen. Dopaminerge circuits worden via de noradrenerge en serotonerge
systemen beïnvloed door andere hersengebieden. Een laag dopaminegehalte in het striatum
draagt bij aan beperkingen bij het leren en het werkgeheugen.
Er wordt daarentegen ook gedacht dat een verstoord evenwicht bij de zogenaamde tonische
vorming van noradrenaline de normale remming van zenuwcellen in de locus caeroleus zou
beïnvloeden, hetgeen te maken zou hebben met onoplettendheid, slaapstoornissen en
bepaalde cognitieve gebreken.
Serotonine zou een kleine rol spelen bij ADHD, mogelijk als adjuvans bij andere systemen.
Ook andere neurotransmitters zijn hierbij betrokken, zoals gamma-aminoboterzuur (GABA),
met een overwegend remmende werking op het CZS, en histamine, dat werkzaam is op
centraal en perifeer niveau (6)(8)(11).
23
24
Neurofysiologische factoren bij ADHD
De hersengebieden die vermoedelijk betrokken zijn bij ADHD, zijn de dorsolaterale
prefrontale cortex (die verband houdt met (dys)functioneren op het gebied van organisatie,
planning, werkgeheugen en aandacht), en de orbitofrontale cortex, waarvan beschadiging
verband houdt met sociale ontremming en impulsbeheersingsstoornissen.
De betrokken subcorticale structuren zijn de nucleus caudatus, het putamen en de globus
pallidus, die deel uitmaken van het neurale circuit dat ten grondslag ligt aan motorische
controle, executieve functies, gedragsremming en aanpassing van belonings-banen. Deze
fronto-striato-pallido-thalamische circuits bieden de cortex feedback voor de
gedragsregulering.
Ook het cerebellum levert een aanzienlijke bijdrage aan het cognitief functioneren, mogelijk
via cerebello-corticale banen via de pons en thalamus.
De hersenbalk verbindt de homotypische gebieden van de twee hersenhelften. Variaties in
omvang binnen de hersenbalk en volumeverschillen in bepaalde gebieden kunnen effect
hebben op de communicatie tussen beide hersenhelften. Dit kan bepaalde cognitieve en
gedragsgebonden symptomen van ADHD verklaren.
Lage dopaminegehalten in het striatum dragen daarentegen bij aan optreden van leer-en
geheugenproblemen, terwijl een tekort aan noradrenaline in de cortex andere cognitieve
gebreken bevordert.
Farmacotherapie bij ADHD versterkt de remmende invloed van de corticofrontale activiteit op
subcorticale structuren via dopaminerge en noradrenerge banen (8)(9)(10).
25
26
Psychosociale factoren bij de ontwikkeling van ADHD
In veel onderzoeken is bewijs gevonden voor het belang van ongunstige psychosociale
omstandigheden bij ADHD, die een voorspellende factor kunnen zijn voor het adaptieve
vermogen van de kinderen en hun emotionele gezondheid; als zodanig kunnen deze
kenmerken worden opgevat als niet-specifieke uitlokkende factoren van een onderliggende
aanleg of als factoren die het beloop van de aandoening kunnen veranderen.
Er zijn voor ADHD drie groepen omgevingsgebonden risicofactoren ontdekt. De eerste groep
bestaat uit prenatale en perinatale incidenten, zoals vroeggeboorte, laag geboortegewicht,
gebruik van alcohol of tabak door de moeder tijdens de zwangerschap en complicaties
tijdens de zwangerschap en/of geboorte. Andere factoren in deze groep zijn
zwangerschapsvergiftiging, eclampsie, slechte gezondheid van de moeder, oudere moeder,
te lange zwangerschapsduur (serotiniteit), bevallingsduur, foetale nood en bloedverlies ante
partum.
De tweede groep bestaat uit factoren die te maken hebben met ouders en gezin, zoals
vroegtijdige en ernstige verwaarlozing, kritische en negatieve uitingen naar het kind
(expressed emotion), inconsistent ouderschap, echtscheiding van ouders, ernstig
familieconflict, lage sociale klasse, groot gezin, criminele vader, psychische stoornis van de
moeder en vroegtijdige pleegzorg. Blootstelling aan geweld tijdens de kinderleeftijd zou niet
alleen psychosociale achterstand veroorzaken, maar ook permanente hersenveranderingen
als gevolg van een langdurige blootstelling aan de door stress afgegeven steroïdhormonen.
De derde groep omvat verworven neurobiologische risico’s, zoals hoofdletsel en hoge
blootstelling aan lood, hoewel veel kinderen met een hoge blootstelling aan dit metaal geen
ADHD krijgen (9)(10).
27
28
Klinische presentatie van ADHD bij zuigelingen, peuters
en kinderen
Kenmerkend ADHD-gedrag bestaat uit onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit, in
ernstiger en frequentere mate dan bij kinderen zonder de aandoening; bovendien zijn er bij
ADHD cognitieve, affectieve en sociale tekortkomingen. Kinderen met deze aandoening
schatten situaties vaak verkeerd in en vertonen ongepaste reacties. Ze dringen zich zomaar
op en hebben geen oog voor de behoeften van anderen. Sociale problemen kunnen van
grote invloed zijn op hun ontwikkeling en eigenwaarde.
Aandachtsproblemen worden soms niet opgemerkt, vooral niet wanneer het kind nieuwe,
interessante of belonende situaties mee-maakt. Het probleem komt aan het licht wanneer de
omstandigheden leiden tot verveling, afleiding, vermoeidheid, herhaling en geringe
motivatie. Enkele manifestaties zijn: gemakkelijk afgeleid zijn, vergeetachtigheid,
dagdromen, neiging om spullen kwijt te raken en moeite om zonder supervisie taken af te
maken.
Kinderen met ADHD zijn hyperactief (veel actiever dan andere kinderen) en hun activiteit is
meestal storend en doelloos. Ze zitten niet stil op hun stoel of rennen rond terwijl ze alles
aan-raken wat ze maar zien. Naarmate het kind ouder wordt, kan de hyperactiviteit minder
worden.
Impulsiviteit kan zich manifesteren door gevaarlijke fysieke activiteiten met duidelijk
ongeduld, onderbreking van conversaties of activiteiten van anderen of met ongepast
commentaar, affectieve labiliteit en emotionele reactiviteit, etc.
Kinderen waarbij onoplettendheid op de voorgrond staat, hebben vaak meer problemen op
school, met het af krijgen van hun taken, terwijl kinderen die vooral symptomen van
hyperactiviteit en impulsiviteit hebben, meer problemen thuis of in minder gestructureerde
situaties hebben (6)(9)(14).
29
30
Klinische presentatie van ADHD bij adolescenten en
volwassenen
Om de aanwezigheid van ADHD bij adolescenten en volwassenen vast te kunnen stellen,
moeten de symptomen vanaf de kinderleeftijd aanwezig zijn. Hyperactiviteit kan echter
afnemen naarmate de patiënt ouder wordt en plaatsmaken voor een gevoel van
rusteloosheid en een poging om veel tegelijk te doen.
De symptomen die meestal aanhouden, zijn onoplettendheid (vaak onopgemerkt in de
kinderleeftijd), problemen met organiseren, moeite om taken af te maken, slecht beheer van
tijd en geld, geheugenstoornissen, impulsiviteit, ongevallen en een laag zelfbeeld.
Stemmingswisselingen komen ook veel voor, evenals explosieve en intense stemmingen.
Vaak begrijpt iemand met ADHD de reactie van anderen en de consequenties van zijn eigen
gedrag niet, als de aandachtsfocus is veranderd en zij op iets anders gericht zijn. Al deze
symptomen leiden tot instabiele werksituaties, problemen op school en in de sociale
omgang, en vaak tot beëindiging van hun liefdesrelaties en echtscheidingen. Ook kunnen ze
resulteren in een gevoel van uitzichtloosheid en onmacht als gevolg van de problemen van
de patiënt om alledaagse taken uit te voeren.
Bij volwassenen met ADHD is er een verhoogde comorbiditeit, het-geen van invloed is op
klinische tekenen en symptomen. Mannen met sterke hyperactiviteit en impulsiviteit in de
kinderleeftijd en comorbiditeit met andere gedragsstoornissen hebben een hoger risico van
misbruik van verslavende middelen en asociaal gedrag. Onder vrouwen met ADHD is er een
hoger percentage alleenstaande moeders dan bij vrouwen zonder ADHD.
Gelukkig kan een effectieve behandeling de kwaliteit van leven van mensen met ADHD
aanmerkelijk verbeteren (6)(8)(9).
31
32
Classificatie en types ADHD
Wat betreft de etiologie is ADHD aangeboren en verworven. In het eerste geval kunnen een
dopaminegebrek en andere, idiopathische, factoren de oorzaak zijn. Verworven ADHD
daarentegen kan verband houden met prenatale, perinatale of postnatale etiologische
factoren.
Klinisch gezien bestaat de stoornis uit twee aparte dimensies van symptomen: hyperactiefimpulsief en onoplettendheid. Deze twee vormen hebben een verschillende ontwikkeling,
comorbiditeit, geslachtsverdeling en vormen van beperking van het functioneren.
DSM-IV definieert drie subtypes van ADHD: het “overwegend onoplettend type” (ook bekend
als ADD), het “overwegend hyperactief-impulsief type” en een gecombineerd type. Het
gecombineerde type komt het meest voor en omvat 50%-75% van alle gevallen van ADHD.
Daarna komt het overwegend onoplettendheid type het meest voor, namelijk in 20%-30%
van alle gevallen, en tot slot het overwegend hyperactief-impulsief type met minder dan
15%.
Vergeleken met de twee andere types komt het onoplettendheid-type vaker voor bij vrouwen
en gaat het meestal gepaard met minder emotionele of gedragsgebonden problemen. De
overhand van onoplettendheidsymptomen bij dit type en bij het gecombineerde type
veroorzaakt een grotere cognitieve beperking dan het type waarbij hyperactiviteit en
impulsiviteit op de voorgrond staan. Patiënten met het gecombineerde type ADHD hebben
meer last van bijkomende psychische stoornissen en middelenmisbruik en vertonen over het
geheel genomen meer beperkingen (9)(13).
33
34
Diagnose en behandeling van ADHD
Diagnostische evaluatie
Momenteel bestaat er geen enkelvoudige beoordeling om de aanwezigheid van ADHD te
bevestigen; daarom wordt de diagnose meestal gesteld op basis van klinische symptomen.
Langdurige aanwezigheid van een patroon van onoplettendheid, hyperactiviteit en
impulsiviteit verdient nader onderzoek. Daartoe is het belangrijk om informatie te
verzamelen over de persoonlijke voorgeschiedenis van het individu door specifieke vragen te
stellen.
In het geval van ADHD bij kinderen is het van essentieel belang om de anamnese af te
nemen bij het kind en zijn of haar familie (ouders). De anamnese dient te bestaan uit vragen
naar de aanwezigheid van symptomen van deze aandoening en andere psychische
stoornissen in de familie. Ook dient gevraagd te worden naar de algemene situatie binnen
het gezin en de mate van stress en psychosociale problemen bij de ouders.
Het is belangrijk een beschrijving te verkrijgen van de aanvang, beloop en persistentie van
de symptomen en rekening te houden met de prenatale, perinatale en postnatale anamnese,
de ontwikkeling van het kind en de mogelijke blootstelling aan risicofactoren in deze
perioden. Ook moeten de cognitieve, sociale en emotionele prestaties van het kind worden
beoordeeld, waarbij ook meldingen van leraren over het gedrag, absentie en prestaties
moeten worden betrokken. De diagnostische evaluatie dient tevens een algemene medische
anamnese en een grondig lichamelijk onderzoek te omvatten, met onderzoek naar eventuele
visuele, auditieve en neurologische stoornissen.
In de multidisciplinaire richtlijn ADHD wordt, evenals in de richtlijnen van de American
Academy of Pediatrics, nadrukkelijk aanbevolen om expliciete diagnostische criteria volgens
specificaties van DSM-IV te gebruiken. Belangrijk is om informatie over symptomen uit meer
dan één omgeving te verkrijgen (met name scholen) en om te zoeken naar gelijktijdige
aandoeningen die de diagnose of het therapeutisch plan kunnen verstoren (6)(7)(8)(14)(18).
35
36
Diagnostische criteria DSM-IV
De DSM-IV specificeert symptomen die gedurende ten minste zes maanden frequent
aanwezig moeten zijn, in een mate die niet past bij het ontwikkelingsniveau. Ook moeten
enkele symptomen die beperkingen veroorzaken voor het zevende jaar aanwezig zijn
geweest (en niet toe te schrijven zijn aan een andere psychische stoornis). Bovendien moet
er sprake zijn van een relevante beperking in de omgang met anderen en het functioneren
op school of op het werk.
Symptomen van onoplettendheid zijn aanwezig wanneer het kind niet voldoende aandacht
geeft aan details of achteloos fouten maakt, moeite heeft de aandacht bij taken of spel te
houden, niet luistert als hij/zij direct wordt aangesproken, aanwijzingen niet opvolgt en
schoolwerk niet afkrijgt (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen
om aanwijzingen te begrijpen), moeite heeft met het organiseren van taken en activiteiten,
taken vermijdt die een langdurige geestelijke inspanning vereisen of er een afkeer van heeft,
dingen kwijtraakt die nodig zijn voor taken of bezigheden, gemakkelijk is afgeleid door
prikkels van buiten en vaak vergeetachtig is bij dagelijkse bezigheden.
Symptomen van hyperactiviteit zijn aanwezig wanneer de betrokkene onrustig met handen of
voeten beweegt of draait in zijn/haar stoel, opstaat in de klas of in andere situaties waar
wordt verwacht dat men op zijn plaats blijft zitten, rondrent of overal in klimt in situaties
waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot subjectieve
gevoelens van rusteloosheid), moeite heeft rustig te spelen of zich bezig te houden met
ontspannende activiteiten, of vaak ‘doordraaft’ en aan een stuk door praat.
Tot slot, symptomen van impulsiviteit zijn: als het kind het antwoord er al uit gooit voordat
de vragen zijn afgemaakt, moeite heeft op zijn/haar beurt te wachten of als het kind
bezigheden van anderen verstoort of zich opdringt (7)(15).
37
38
Aanvullende onderzoeken
Er bestaan specifieke vragenlijsten en beoordelingsschalen voor het beoordelen en
kwantificeren van de gedragskenmerken van ADHD, waarmee nauwkeurig onderscheid kan
worden gemaakt tussen kinderen met en zonder de stoornis. De resultaten van deze schalen
en lijsten moeten echter worden geïnterpreteerd binnen de context van de algehele evaluatie
van het kind, aangezien deze instrumenten zijn ontwikkeld voor beoordeling van het kind
onder ideale omstandigheden.
Aanvullende onderzoeken dragen slechts in geringe mate bij aan het stellen van een
diagnose ADHD. Met beeldvormend onderzoek van de hersenen ziet men verschillen in de
hersenstructuren tussen personen met en zonder ADHD. Toch is dat geen pathognomonische
bevinding van de aandoening en in sommige onderzoeken zijn inconsistenties aangetroffen.
Daarom is beeldvormend onderzoek van de hersenen niet routinematig geïndiceerd voor de
diagnose van ADHD. Ook blijkt weliswaar uit sommige onderzoeken dat er sprake is van
veranderingen in het elektro-encefalogram van kinderen met ADHD, maar omdat deze
bevindingen niet consistent zijn, wordt het routinematig maken van een EEG voor de
diagnose van ADHD niet aanbevolen.
Er bestaan geen instrumenten waarmee de aard of mate van de beperking van het
functioneren van kinderen met ADHD op betrouwbare wijze kan worden beoordeeld.
Daarom is de informatie van de ouders en de school van essentieel belang om zich een
oordeel te kunnen vormen over het effect van de symptomen op de schoolprestaties, gedrag
in de klas, relaties met familie en vrienden, zelfstandig functioneren, zelfbeeld,
vrijetijdsactiviteiten en zelfverzorging (wassen, aankleden, eten) (6)(7).
39
40
Differentiële diagnose bij ADHD
Er zijn vele differentiële diagnoses en soms kunnen de te overwegen aandoeningen naast
ADHD aanwezig zijn (comorbide stoornissen). Bovendien moet men beseffen dat
hyperactiviteit en onoplettendheid, vooral voor het zesde levensjaar, normaal kunnen zijn
voor de ontwikkelingsfase van het kind. Remissie van symptomen in deze leeftijdsgroep
duurt drie tot zes maanden.
Organische aandoeningen die ADHD-achtige symptomen kunnen veroorzaken, zijn gebreken
van de zintuigen (gehoor en zicht), hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie, infectie, een abces of
tumor in de frontaalkwab, petit-mal, loodvergiftiging en bijwerkingen van geneesmiddelen.
Daarnaast kan het functioneren zijn aangedaan door tal van aandoeningen waarmee bij de
differentiële diagnose rekening moet worden gehouden, zoals gedragsstoornissen,
oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, syndroom van Gilles de la Tourette, stemmings-,
angst-en
aanpassingsstoornissen,
persoonlijkheidsstoornissen,
obsessief-compulsieve
stoornis en bipolaire stoornis. Andere psychische stoornissen die moeten worden overwogen
zijn verstandelijke beperking, leerproblemen, middelenmisbruik, gegeneraliseerde
ontwikkelingsstoornis en psychose.
Ook bepaalde situaties in de omgeving of het gezin kunnen tijdelijk ADHD-achtige
gedragingen bij het kind veroorzaken, bijv. vervelende omstandigheden op school of in het
gezin, ziekte bij de ouders, misbruik of verwaarlozing en dramatische en plotselinge
veranderingen (bijv. overlijden van een familie-lid, echtscheiding, ontslag ouder) (6)(8)(14).
41
42
Comorbiditeit bij ADHD
De meest voorkomende comorbide stoornissen bij ADHD zijn oppositioneel-opstandige
gedragsstoornis, gedragsstoornis, angststoornis, stemmingsstoornissen en leerproblemen.
Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en gedragsstoornis komen in 30%-50% van de
gevallen tegelijk met ADHD voor. Eerstgenoemde is een minder ernstige aandoening,
waarbij het kind zich permanent negativistisch, vijandig en ongehoorzaam gedraagt tegen
volwassenen. Een gedragsstoornis omvat een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon
waarbij de normale rechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale
normen of regels worden geschonden, zoals agressie, vernieling, liegen of diefstal. Beide
stoornissen lijken vaker voor te komen bij het hyperactief-impulsieve type en het
gecombineerde type ADHD.
ADHD komt in 25% van de gevallen tegelijk voor met angststoornissen en deze combinatie
lijkt vaker voor te komen bij het onoplettendheid-type en het gecombineerde type.
Angstsymptomen manifesteren zich meestal in cognitie, affect, lichamelijke symptomen en
gedrag.
ADHD komt in 18% voor in combinatie met stemmingsstoornissen. Frequente droefheid,
prikkelbaarheid, aanhoudend gebrek aan interesse of plezier in favoriete activiteiten en
voorkeur voor solitaire bezigheden duiden op de aanwezigheid van depressieve symptomen.
Deze comorbiditeit komt vaker voor bij kinderen met het onoplettendheid-type en het
gecombineerde type. Manie kenmerkt zich juist door euforie, grootheidsideeën, toegenomen
energie, extreme prikkelbaarheid en slecht psychosociaal functioneren.
De percentages van co-existentie van ADHD en leerproblemen liggen tussen 12% en 60%;
deze comorbiditeit komt vaker voor bij kinderen met het onoplettendheid-type en het
gecombineerde type (7)(9).
43
44
Verloop en prognose van ADHD
Uit bepaalde rapporten blijkt dat ADHD in 60%-80% van de gevallen onder adolescenten
aanhoudt. De factoren die verband houden met het aanhouden van de stoornis op volwassen
leeftijd, zijn de ernst van de symptomen, familieanamnese van de aandoening en
psychiatrische comorbiditeit; dit heeft uiteenlopende emotionele, educatieve en sociale
gevolgen. De kans daarop hangt wellicht samen met aanwezigheid van psychopathologie bij
de moeder en de aanwezigheid van psychische comorbiditeit en/of impulsieve symptomen.
Uit diverse onderzoeken blijkt dat jonge mensen met ADHD het risico lopen om andere
psychische stoornissen of gedragsstoornissen te ontwikkelen, zoals criminaliteit of gebruik en
misbruik van middelen (tabak, alcohol en drugs). Ook is er een verhoogd risico van
spijbelen, emotionele problemen, slechte relaties met leeftijdsgenoten en wetsovertredingen.
Bij volwassenen zijn de symptomen heterogener en subtieler en is hyperactiviteit meestal
verdwenen. Bij klinisch relevante ADHD bij een volwassene kunnen zich op diverse gebieden
stoornissen in het functioneren manifesteren. Uit enkele onderzoeken is gebleken dat
comorbiditeit en middelengebruik veelal gepaard gaan met sociaal onaangepast gedrag,
onvolwassenheid, lagere arbeidsproductiviteit, minder sociale contacten en een hoger
percentage van verbroken relaties en echtscheiding (8)(9)(16).
45
46
Algemene aspecten van de therapeutische aanpak
De belangrijkste doelstellingen van de momenteel beschikbare behandelingen zijn
vermindering van de symptomen en verbetering van het functioneren. Aangezien deze
chronische stoornis alle gebieden van het functioneren treft, moet het behandelplan
preventief, veelomvattend en flexibel zijn, zodat het kan worden aangepast aan wat bij de
patiënt in kwestie nodig is. Om de behandeltrouw binnen het gezin te bevorderen, moet de
behandeling worden afgestemd op de specifieke situatie van patiënt en familie. Het kind
moet van meet af aan bij het behandelplan worden betrokken, want in de toekomst zal het
zelf verantwoordelijkheid moeten dragen voor zijn of haar eigen behandeling.
De psychosociale behandeling van een kind met deze stoornis bestaat uit nietfarmacologische therapie zoals psycho-educatie, organisatie van leervaardigheden,
oudertraining,
gedragsveranderingen,
cognitieve
gedragstherapie,
sociale
vaardigheidstraining, gezinstherapie en individuele therapie.
Een veelbelovende benadering voor betere resultaten op de lange termijn is de combinatie
van psychosociale benaderingen, farmacotherapie en lotgenotencontact. Hiermee zullen
behandelresultaten beklijven en wordt terugval voorkomen.
Met de huidige medicatie is ADHD niet te genezen, maar de symptomen kunnen wel onder
controle blijven, zolang de medicatie wordt ingenomen. Farmacotherapie bestaat uit
toediening van de daarvoor geregistreerde sympathicomimetica: psychostimulantia en
atomoxetine (6)(8)(14).
47
48
Psychosociale interventies
Psychosociale interventies beslaan een breed spectrum van maatregelen als aanvulling op
farmacotherapie, waardoor de behandelresultaten verbeteren. Psycho-educatie is voorlichting
van het kind en de familie over kenmerken van ADHD en educatieve interventies die het
gedrag op school en de leerprestaties verbeteren.
Bij individuele of groepsgewijze oudertraining wordt aan ouders van kinderen met ADHD
geleerd hoe ze specifieke technieken moeten toepassen om het gedrag van hun kind onder
controle te houden. Men kan ook die gedragingen benoemen die beteugeld moeten worden
en samen met het kind vaststellen hoe goed gedrag beloond zal worden en wat de
consequenties kunnen zijn van ongewenst gedrag. Consequent toepassen van deze afspraken
in het gezin en op school helpt het gedrag van het kind geleidelijk aan te vormen.
Gezinstherapie kan nuttig zijn om op de korte termijn conflicten en stress te verlagen.
Mogelijke interventies
zijn
gestructureerde therapie,
communicatietraining
en
probleemoplossingstraining.
Individuele psychotherapie is niet bijster effectief bij het verminderen van ADHDsymptomen, maar kan het kind op emotioneel en cognitief gebied helpen door onderwerpen
te bespreken zoals inzicht in de ziekte, de invloed van de symptomen op het functioneren,
zelfbeeld, het gevoel alleen te zijn, zorgen om de behandeling, etc.
Bij de ontwikkeling van sociale vaardigheden worden enkele cognitieve gedragsinterventies
gecombineerd, zoals didactische instructie, fantasiespellen met poppen, rollenspelen en
oefenen van gedrag (6)(16).
49
50
Behandeling met psychostimulantia
De psychostimulantia omvatten methylfenidaat en dexamfetamine. Methylfenidaat is in
tegenstelling tot dexamfetamine in korte, gemiddelde en lange werking verkrijgbaar. In 7080% van de gevallen reageren patiënten positief op deze middelen en de helft van de
kinderen die niet op methylfenidaat reageren kunnen wel reageren op (dex)amfetamine.
Methylfenidaat en amfetamine verhogen de afgifte van noradrenaline en dopamine in de
synaps en blokkeren de heropname ervan door het dopaminetransporter-eiwit te remmen,
waardoor de beschikbaarheid van dopamine in de synapsspleet toeneemt. De stimulantia
worden snel geabsorbeerd en de maximale therapeutische effecten treden ongeveer 2 uur na
toediening op. Uitscheiding van amfetamines wordt beïnvloed door de pH in de urine.
Inname van ascorbinezuur kan de plasmahalfwaardetijd verkorten en de klaring versnellen,
waardoor de werkzaamheid afneemt. Omdat dextroamfetamine sterker is en langer werkt,
wordt hiervan een lagere dosering gebruikt dan van methylfenidaat. Vanwege de aanzienlijke
interindividuele variatie in de dosis-responsrelatie moet men beginnen met een lage dosis
van het stimulans en deze stapsgewijs verhogen. Stimulantia zijn over het algemeen veilig;
bijwerkingen treden voornamelijk in het begin op en zijn meestal licht en kortdurend.
Van psychostimulantia is aangetoond dat ze de cognitie, waak-zaamheid, reactietijd,
kortetermijngeheugen en het leren van mondelinge en schriftelijke lessen bij kinderen met
ADHD verbeteren. Ook verminderen ze het impulsieve en verstorende gedrag,
ongehoorzaamheid en slechte interactie tussen moeder en kind. Stimulantia hebben vooral
een effect op het sociale en emotionele gedrag (6)(16)(18).
51
52
Behandeling met niet-stimulerende farmaca
Wanneer er geen reactie op psychostimulantia wordt waargenomen, of als deze
onverdraaglijke bijwerkingen veroorzaken, moet men andere middelen gebruiken, zoals
atomoxetine, tricyclische antidepressiva, bupropion en clonidine. Clonidine is meestal minder
effectief en de bijwerkingen ervan zijn ernstiger dan die van stimulantia.
Atomoxetine remt de heropname van noradrenaline door selectief de presynaptische
noradrenalinetransporter te remmen. Het verhoogt de concentratie noradrenaline en
dopamine, met name in de prefrontale cortex, en houdt ADHD-symptomen en het gedrag bij
kinderen, adolescenten en volwassenen effectief onder controle, wat het sociale leven en
gezinsleven verbetert. De werking begint later na inname dan bij stimulantia en houdt 24 uur
aan.
TCA’s met bewezen effectiviteit bij ADHD zijn onder meer imipramine, nortriptyline en
amitriptyline. Bij ADHD is een veel lagere dosis nodig dan voor behandeling van depressie.
Om de bijwerkingen te beperken, wordt aanbevolen de dagelijkse dosering te verdelen over
2 of 3 doses.
Bupropion is een niet-tricyclisch antidepressivum dat enige werkzaam-heid heeft vertoond bij
ADHD, maar in mindere mate dan de hier-boven vermelde middelen. Het middel wordt niet
aanbevolen voor kinderen, maar lijkt bij volwassenen effectiever te zijn.
Clonidine is een alfa-adrenerge antagonist die de impulsiviteit en hyperactiviteit verlaagt,
maar minder effect heeft op onoplettendheid. Clonidine heeft sterk sederende eigenschappen
en vanwege de potentiële cardiovasculaire risico’s wordt het gebruik ervan ontraden indien er
sprake is van een doorgemaakte of bestaande hart-of vaatziekte (6)(17).
53
54
Farmacotherapie
Om voor elk afzonderlijk kind het optimale effect van een behandeling met elk geneesmiddel
te behalen, is het belangrijk dat artsen beginnen met een lage dosis en deze stapsgewijs
verhogen, indien mogelijk wekelijks.
Over het algemeen reageren de meeste kinderen met ADHD op psychostimulantia, nog altijd
het middel van eerste keuze bij de behandeling van ADHD. Psychostimulantia kunnen de
belangrijkste symptomen van ADHD effectief verminderen. In veel gevallen kan het kind zich
ook beter aan regels houden en neemt de emotionele hyperreactiviteit af. Hierdoor krijgt het
kind een betere relatie met vrienden en familie. Preparaten met vertraagde afgifte geven
consistentere effecten en maken het innemen van medicijnen op school (wat soms
stigmatiserend kan zijn) overbodig.
Als stimulantia echter niet effectief zijn (d.w.z. de symptomen zijn ongevoelig voor twee of
meer middelen uit deze groep) of onverdraagbare bijwerkingen veroorzaken, kan
behandeling met tricyclische antidepressiva (TCA’s) worden overwogen. Bij gebruik van
TCA’s moet rekening worden gehouden met de contra-indicaties, sedatie en cholinerge en
cardiovasculaire bijwerkingen.
Een volgend alternatief is atomoxetine, een selectieve serotonineheropnameremmer,
eveneens met bewezen effectiviteit bij ADHD. Clonidine kan ook worden gebruikt, hoewel dit
zeer sederend is en aanzienlijke secundaire cardiovasculaire bijwerkingen heeft. Welk middel
er ook wordt gekozen, regel-matige controles zijn van cruciaal belang, om het effect van de
medicatie te beoordelen, de dosering eventueel aan te passen en te beoordelen of de
medicatie gestopt kan worden (6)(8)(16)(17)(18).
Zoals ieder geneesmiddel hebben ook geneesmiddelen die gebruikt worden om ADHD te
behandelen bijwerkingen. Er dient altijd een afweging gemaakt te worden tussen de voor-en
nadelen van de medicatie door de behandelend arts. Voor een complete lijst met
bijwerkingen verwijzen we u naar de bijsluitertekst van het voor te schrijven/voorgeschreven
medicijn.
55
56
Referenties
(1) Purves D, Augustine G, Fitzpatrick D and colls. Neuroscience. 2nd edition. Sinauer Associates, Sunderland, MA USA,
2001.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=neurosci
(2) Gray H. Neurology. Unit IX. In: Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918. Bartleby.com, 2000.
http://www.bartleby.com/107/183.html
(3) Pierri J, Lewis D. Functional Neuroanatomy. In: Sadock B, Sadock V. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of
Psychiatry. 8th edition.
Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
(4) Guyton A, Hall J. Textbook of Medical Physiology. 11th edition. Philadelphia: Elsevier, 2006.
(5) Ropper AH, Samuels MA. Motor Paralysis. Chapter 3. In: Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of
Neurology.
9th edition. USA: McGraw-Hill, 2009.
(6) Hechtman L. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Chapter 39. In: Sadock B, Sadock V. Kaplan & Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th edition. Electronic version. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
(7) American Academy Of Pediatrics. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2000;105:1158-70.
(8) Spetie L, Arnold L. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Chapter 5.2.1. In: Martin A, Volkmar F. Lewis’s Child and
Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. 4th edition. Electronic edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
(9) Spencer T, Biederman J, Mick E. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Diagnosis, Lifespan, Comorbidities, and
Neurobiology. Journal of Pediatric Psychology 2007;32:631-42.
(10) Asherson P, Kuntsi J, Taylor E. Unravelling the complexity of attention-deficit hyperactivity disorder: a behavioural
genomic approach.
British Journal Of Psychiatry 2005;187:103-5.
(11) Ellison-Wright I, Ellison-Wright Z, Bullmore E. Structural Brain Change In Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Identified By Meta-Analysis. BMC Psychiatry 2008;8:51-8.
(12) Vaidya C, Bunge S, Dudukovic N et al. Altered Neural Substrates of Cognitive Control in Childhood ADHD: Evidence
From Functional Magnetic Resonance Imaging. Am J Psychiatry 2005;162:1605-13.
(13) Gordon Millichap J. Etiologic Classification of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2008;121:e358e365.
(14) National Institute of Mental Health. U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) NIH Publication No. 08-3572. Revised 2008.
(15) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev.
Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
(16) American Academy Of Pediatrics. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Committee on Quality
Improvement. Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder. Pediatrics 2001;108:1033-44.
(17) Brown R, Amler R, Freeman W et al. and the Committee on Quality Improvement, Subcommittee on AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder. Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Overview of the Evidence.
Pediatrics 2005;115:e749-e757.
(18) Multidisciplinaire Richtlijn ADHD. Trimbos-instituut, 2005.
57