Lokale endoscopische behandeling van vroegcarcinomen in

Lokale endoscopische behandeling van
vroeg carcinomen in slokdarm en maag:
mogelijkheden en onmogelijkheden
W.D. Rosmolen, MsC
Department Gastroenterology and hepatology
Academic Medical Center
Slokdarm- en maagresectie
 Lange tijd waren slokdarm- en maagresectie de gouden standaard. Ook voor
vroeg carcinomen.
 De laatste decennia heeft de endoscopische behandeling voor vroeg
carcinomen in slokdarm en maag een belangrijke plaats ingenomen.
Adenocarcinoom in de slokdarm
 De incidentie van het adenocarcinoom in de slokdarm is een
van de snelst stijgende in de westerse wereld
 Adenocarcinoom ontstaat in een Barrettslokdarm
 Barrettslokdarm is een premaligne aandoening
Barrettslokdarm
 Barrettslokdarm ontstaat door gastro-oesophageale reflux.
 Slijmvlies in onderste deel van de slokdarm veranderd in
maagslijmvlies met kenmerken van dunne darmslijmvlies.
 Risico op slokdarmkanker: stapsgewijze ontwikkeling.
Non dysplastic BE
Low grade dysplasia
High grade dysplasia
Early cancer
Endoscopische Surveillance
voor Barrettslokdarm
Op zoek naar subtiele afwijkingen in Barrett slokdarm,
die gericht gebiopteerd moeten worden.
Detectie technieken voor de
Barrettslokdarm
Hoge resolutie
Indigo karmijn
Azijnzuur
Endoscopische behandeling van vroege
neoplasie in een Barrettslokdarm
Non dysplastic
Low grade dysplasia
High grade dysplasia
Early cancer
Wat wordt verstaan onder early cancer ?
M1
M2
M3
SM1
SM2
SM3
Hoe dieper het carcinoom groeit, hoe groter de
kans op lymfeklier metastasen
0 – 22%
0 – 3%
M1
M2
M3
SM1
36 - 54%
SM2
SM3
Endoscopische Resectie
Cap techniek
Multi Band techniek
Endoscopische Resectie
 Endoscopische resectie is naast een therapeutische techniek
ook een diagnostische techniek
 Het resectiepreparaat wordt onderzocht op:
- diepte invasie
- radicaliteit
- differentiatie
- lymfo-vasculaire invasie
Wel of niet verder met
endoscopische behandeling?
Niet:
 Als een endoscopische resectie niet kan of niet lukt.
 Als het preparaat slechte tumor karakteristieken toont: submucosale
ingroei, slechte differentiatie, ingroei lymfe/bloedvaatjes.
Wel:
 Na endoscopische resectie van alle zichtbare afwijkingen.
 Na histologische beoordeling van het resectiepreparaat.
Aanvullende endoscopische
behandeling
 Na focale endoscopische resectie. Bij 30% van de patiënten
opnieuw afwijkingen in het resterende Barrettslokdarm.
 Doel van de endoscopische behandeling: het verwijderen van al het
Barrettepitheel
 Totale endoscopische resectie leidt in 50% tot stenose
 Een goed en veilig alternatief = RADIO FREQUENTE ABLATIE
Radiofrequente Ablatie
RFA wordt gebruikt voor:
 het behandelen van hooggradige dysplasie in een Barrettslokdarm zonder
zichtbare afwijkingen;
 het verwijderen van resterend Barrettslijmvlies na eerdere endoscopische
resectie.
Regeneratie van Barrettepitheel
 Onder invloed van zuurremmende medicatie geneest
de Barrettslokdarm na endoscopische behandeling in
normaal plaveiselepitheel.
 Regeneratie naar plaveiselepitheel vindt plaats in
meer dan 95% van de behandelde patiënten.
 Ernstig refluxlijden lijkt de bepalende factor voor
regeneratie naar Barrettepitheel.
B
E
H
A
N
D
E
L
P
R
O
T
O
C
O
L
HGD/EC in BE
ER bij zichtbare afwijking
Primair HALO360 ablatie
HALO360/90 ablatie
elke 3 maanden
max. 2x HALO360
max. 3x HALO90
Resterend Barrettepitheel?
Nee
Scopie met NBI
Kunnen we nog een stapje verder?
M1
M2
M3
SM1
SM2
SM3
Kunnen we nog een stapje verder?
 Wat als een ER-preperaat invasie in de submucosa of lymfovasculaire
invasie toont, maar de tumor is wel radicaal verwijderd?
 In principe indicatie voor chirurgie
 In uitzonderlijke gevallen (co-morbiditeit; leeftijd) afwachtend beleid
met endosonografische follow-up.
 Ideale oplossing: slokdarm behouden, dissectie van lymfeklieren.
Plaveiselcelcarcinoom in de slokdarm
 Slokdarmkanker is 6de meest fatale vorm van kanker in de wereld,
<15% 5-jaarsoverleving.
 Daarvan is >90% plaveiselcelcarcinoom
 >80% komt voor buiten de Westerse wereld
 In China zijn er gebieden waar plaveiselcelcarcinoom heel veel
voorkomt, > 100 miljoen mensen.
 In de Westerse wereld is overmatig gebruik van alcohol en tabak een
risicofactor
 Plaveiselcelcarcinoom in een vroeg stadium geeft zelden klachten en is
meestal een toevalsbevinding.
Detectie technieken bij plaveiselcel
neoplasie
Hoge resolutie
Narrow Band Imaging
Lugol kleuring
Endoscopische behandeltechnieken bij vroege
plaveiselcelneoplasie
Endoscopische Resectie
Endoscopische Submucosale dissectie
ESD
Endoscopische behandeltechnieken bij vroege
plaveiselcelneoplasie
Endoscopische Submucosale Dissectie
Maagcarcinoom in een vroeg stadium
Maagcarcinoom komt relatief weinig voor in
Nederland
Maagcarcinoom in een vroeg stadium is meestal
een toevalsbevinding
Alleen focale oppervlakkige laesies komen in
aanmerking voor endoscopische behandeling
Endoscopische Submucosale dissectie: maag
ESD voor plaveisel- en maagcarcinoom.
Voordelen:
 Duidelijke afbakening van de laesie
 Meer gecontroleerde manier van wegsnijden
 Radicaliteit voor patholoog beter te beoordelen
 Minder artefacten in resectiepreparaat.
Nadelen:
 Technisch moeilijk
 Tijdrovend
 Alleen in gespecialiseerde centra
ESD voor de behandeling van
Barrettneoplasie?
NEE:
 Het is technisch lastig
 Het gehele Barrettsegment moet verwijderd worden
 Er zijn snellere en eenvoudigere technieken beschikbaar (ER en
RFA).
 De laterale resectie randen zijn in Barrettepitheel minder van
belang.
Dank voor uw
aandacht!