Beaugerie, Gastroenterology, 2006 Behandeldoel CU

Inflammatory Bowel Disease
Update Richtlijn 2009
Handleiding 2014-2015
Behandeldoelen
M.J. Pierik
Behandeldoel ZvC


CBO richtlijn 2009: Inductie en onderhoud van remissie
ECCO Guidelines 2010
– Remission = No Symptoms = CDAI < 150

–
–
–
Steroid free remission
Prevent surgery
+ Novel emerging target: change the disease course

–
–
–
“’ clinicians are often poor judges of disease activity; therefore
objective evidence of disease activity should be obtained
(inflammatory markers or colonoscopy as appropriate) before starting
or changing medical therapy.”
Identify poor prognosis patients
Patients in remission should regularly be clinically assessed
The consequence of monitoring of CRP is unclear
Repeated endoscopy (or imaging) is not recommended
Behandeldoel ZvC
Phenotype at
diagnosis
Non-disabling Disabling
%
%
N=166
N=957
Age < 40 y
Multivariate
OR 2.1
[95% CI: 1.3-3.6]
77.1
87.7
Disease location :
- small bowel
- small bowel + colon
- colon only
44.6
25.9
29.5
32.8
39.4
27.8
Perianal disease
17.5
26.4
OR 1.8
[95% CI: 1.2-2.8]
Steroids for the first
flare
37.3
65.2
OR 3.1
[95% CI: 2.2-4.4]),
Beaugerie, Gastroenterology, 2006
Behandeldoel CU


CBO 2009 inductie en maintenance steroid vrije
klinische remissie + colectomie voorkomen
ECCO Guideline UC 2014
–
Remission = no symptoms + no mucosal inflammation


–
Clinical Practise:



–
–
No scoring system adequately validated
Different definition cut-off remission in different trials
Stools ≤ 3, + no blood, no urgency
Predicts endoscopic remission with 86% sensitivity and 76%
specificity
Truelove & Witts score to diagnose acute severe colitis
Steroid free remission
Prevent surgery
Probleemstelling
Ziekteverloop van IBD op langere termijn wordt
niet beïnvloed
In de literatuur:
• Nieuwe geneesmiddelen
• Nieuwe behandelstrategieën
• Nieuwe behandeldoelen
• Histologische remissie
• Endoscopische remissie
• Biochemische remissie
• PROM
Probleemstelling
Cellier C. et al. Gut. 1994
Probleemstelling?
Wat is “ Mucosal healing”?






Mucosal healing = disappearance of histological changes (Korelitz, Clin
Gastroenterol 1984)
Post operative mucosal healing = Rutgeerts score: i0-1 (Rutgeerts,
Gastro 1990)
Normal appearance or slight erythema + all chronic inflammatory
infiltrations (Riley Gut 1991)
Complete disappearance of all endoscopic lesions + histological healing
in only 50% (D´Haens GIE 1999)
Normal mucosal appearance or with erythema and loss of vascular
pattern, 50% had infiltration of plasma cells and PMN (Bitton Gastro
2001)
Disappearence “Creeping” mesenteriaal vet (Schäffler, Nat Clin Pract GE
H 2005)
Probleemstelling?

Histologische remissie
–
–
= verdwijnen alle histologische veranderingen bij
her evaluatie
Maar:


–
–
ZvC: discontinu
CU: lokale behandeling distale ziekte
Beperkte acceptatie begrip ano 2014
Toekomst:

Endomicroscopie ?
–
Neumann et al 2013 “Crohn’s Disease Endomicroscopic
Activity Score
Author
design
n
MH
MH%
timing
Van Dullemen
1995
Open label IFX
10
Improvement CDEIS
90
4
D’Haens 1999
Radomised single IFX
infusion
30
Improvement CDEIS
-
4
Rutgeerts 2006
Accent I
99/573
Absence ulcerations
29 vs.3
44 vs 18
76
93
10
54
10
54
CDEIS improvement
D’Haens 2008
STUTD
49/133
SES CD 0 absence ulcerations
73 vs 30
104
Schnitzler 2009
Observational IFX
214/614
Abscence ulcerations
Partial: improvement
no
45
22
33
24
Colombel 2008
MUSic
open label
Certulizumab
89
Absence of ulcers
CDEIS <3
5
11
18
61
62
42
28
10
10
54
10
54
10
54
CDEIS 4 point change
CDEIS <7 remission
Colombel (2008)
SONIC
309/508
Absence of mucosal ulcerations
(No score)
16
30
44
26
Rutgeerts (2009)
Randomised ADA
(EXTENT)
129
CDEIS <7 remission no
ulcerations
Improvement of lesions CDEIS< 4
SES-CD <5
27
24
52
12
52
12
Probleemstelling
Author
design
n
MH
MH%
timing
Rutgeerts
(2005)
Multicenter
Randomised,
IFX (ACT1–
ACT2)
726
ACT1 (Mayo 0–1)
62
50
45
60
46
27
8
30
54
8
30
8
Afif (2009)
Ada
uncontrolled
open label
20
Mayo 0-1
30
8
Reinisch
(2011)
Multicentre
randomize d
ADA
390
Mayo 0-1
47
8
494
Mayo 0-1
41
25
8
52
Sandborn
ACT2 (Mayo-1)
Mayo 0
Probleemstelling


Endoscopische remissie = Normale mucosa voor
het oog van de endoscopist op de plaats waar
eerder inflammatie was
Probleem
–
–
–
Vereist vergelijken van 2 onderoeken
inter-observer reporduceerbaarheid endoscopische
scores niet goed
Voor dagelijks gebruik noodzaak




Gevalideerde definitie endoscopische remissie
Richtlijn timing endoscopische her evaluatie
Consensus welke score en welke cutoff
+ beeldvorming dunne darm bij de ZvC
Why Biochemical Remission
Buri et al: Swiss Med Wkly. 2012
Fecaal Calprotectin
20 000
*
*
*
p< 0.0001
10 000
1000
100
10
1
Mucosal healing
Crohn´s disease
active / remission
Ulcerative colitis
active / remission
Scand J Gastro 2004
Probleemstelling
Probleemstelling

Fecaal Calprotectin
–
–
–
–
–
Goede correlatie met endoscopische scores
Associatie met endoscopische remissie
Monitoring respons op behandeling mogelijk
Voorspelt recidief na 1 jaar
Maar




Slechte correlatie L1 fenotype Sipponen et al AP&T 2008
Verhoogde waarden bij patienten met normale endoscopie
Geen gevalideerde definitie remissie
Grijze zone waardes
Probleemstelling

PROM?
–
Quality of Life


–
IBD-Control Questionaire

–
Bodger et al. Gut 2013
IBD-Disability Questionaire

–
IBD-Q, SF-36
Relation with long term remission not studied
Allen et al. AP&T 2013
Medication Adherence
Probleemstelling


Adherence = Haynes1
definition: “The extent to
which a person’s behavior
(in terms of taking
medications, following diets,
or executing lifestyle
changes) coincides with
medical or health advice.”
43% - 60% volwassenen
volgen behandeladvies niet
strikt
–
5.5 maal hogere kans op
opvlamming
Kane S Am J Med. 2003
Conclusies



Langetermijnresultaten van behandeling IBD zijn matig
Tot dusver behandelen van klachten en symptomen
Behandeling gericht op het volledig laten verdwijnen
van objectief gemeten inflammatie vermoedelijk betere
langetermijnresultaten
–
–
Dit is maar in een beperkt percentage patiënten mogelijk
Voor opname in richtlijn eerst noodzaak voor


Validatie cutoff waardes endoscopische scores en biochemische
markers
Prospectieve studies naar lange termijnresultaten met
endoscopische remissie of biochemische remissie als primair
eindpunt
Aanbevelingen ZcV







Verandering van behandel strategie eventueel in geselecteerde
patiënten
Global Physician’s Assessment is vooralsnog een redelijke methode
voor het bepalen van effect van therapie
Opvolgen PROM wordt aanbevolen
12-14 weken na start behandeling her evaluatie of steroïd vrije
remissie werd bereikt
Fecaal calprotectine rol bij sequentiële bepaling in één patiënt
Screening naar anemie en ijzer-, vitamine B12 - en vitamine Ddeficiëntie bij diagnose en na iedere opvlamming
Osteoporose of osteopenie door middel van DEXA in
risicogroepen
Aanbevelingen CU






Behandeldoel = steroïdvrije klinische remissie
– < 3 ontlastingen per dag zonder bloed of loze aandrang
Bij fulminante CU Truelove & Witts en Travis-criteria
Herevaluatie steroid vrije remissie w12-16
Objectivatie inflammatie voor aanpassen van een behandeling
– Voor endoscopische – of biochemische remissie ontbreekt een
standaarddefinitie
– Rol voor fecale markers door sequentiële bepaling
Screening naar anemie en ijzer- deficiëntie bij diagnose en na
iedere opvlamming
Screening osteoporose of osteopenie in risicogroepen
Discussiepunten




Termijn herevaluatie na start therapie
Plaats endoscopische remissie
Plaats biochemische markers
Streefwaarden en wijze suppletie
–
–
Ijzer, transferrine saturatie
Vitamine D
Conclusie – nieuwe elementen
vanaf 2014/2015
Zeker doen




Herevaluatie steroid vrije
remissie 12-14 weken na
start behandeling
Objectivatie inflammatie voor
aanpassen behandeling
Behandelen anemie en
deficienties
PROM
–
Aandacht voor adherentie
Mogelijk doen


Sequentieel bepaling fecale
markers
Aanpassen behandel
strategie in patienten met
verhoogde kans ernstige
ziekte
Evt aanvullingen naast discussie


Mailadres ICC
[email protected]