X02 Dermatochalasis of bovenooglidcorrectie

X02: Dermatochalasis of Bovenooglidcorrectie (vanaf 1-1-2017)
1)
Wat is de reden van de bovenooglidcorrectie:
o Dermatochalasis van de bovenoogleden
o Ptosis van de bovenoogleden
o Anders
Bij gelijktijdige aanvraag van een wenkbrauwlift/(endoscopische) voorhoofdslift
samen met een bovenooglidcorrectie, bestaat er alleen de mogelijkheid tot
vergoeding van de wenkbrauwlift of (endoscopische) voorhoofdslift.
2)
Wanneer is het DBC –subtraject geopend?
o 2016
o 2017
3)
Geef een omschrijving van de klachten / aandoening:
<verplicht tekstveld>
4)
Is er sprake van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige aandoening
waardoor er sprake is van een verlamming of verslapping van de bovenoogleden
o Ja
o Nee
*?
5)
Is er sprake van een ernstige gezichtsveldbeperking als gevolg van verslapte of verlamde
bovenoogleden (Het moet gaan om een gezichtsveldbeperking die tot belemmeringen in het
dagelijks functioneren leidt. Subjectieve klachten alleen, zoals vermoeide ogen, druk op de
ogen, hoofdpijn of er vermoeid uitzien, zijn onvoldoende reden/aanwijzing om te kunnen
spreken van een gezichtsveldbeperking.)
o Ja
o Nee
6)
Is er sprake van een situatie waarbij de onderrand van het bovenooglid of de
overhangende huidplooi 1 mm of lager boven het centrum van de pupil hangt. Anders
gezegd, de afstand tussen (de onderrand van) de overhang en het centrum van de pupil is
1 mm of minder. Gemeten wordt ter hoogte van het centrum van de pupil terwijl de patiënt
ontspannen recht vooruit kijkt (dus gemeten in de primaire stand).
o Ja
o Nee
7)
Wanneer er sprake is van een aangeboren afwijking, kunt u ook jeugdfoto’s mee (laten)
sturen.(indien er sprake is van een verworven aandoening dan is het meesturen van foto’s
conform afspraak niet noodzakelijk)
Foto’s toevoegen, lateraal en frontaal *
SVP aanvinken:
o Verzekerde geeft toestemming dat zijn/haar foto’s elektronisch aan de verzekeraar
worden verzonden
o Behandelaar heeft geen foto’s beschikbaar, deze zullen door de verzekeraar bij
verzekerde worden opgevraagd.
1
bij een patiënt die een bilaterale verworven ptosis van het ooglid heeft en voor één oog aan de
voorwaarden voor vergoeding voldoet en het andere oog niet, is het beter om binoculair te opereren,
ter voorkoming van het Herring’s effect: dit houdt in dat de natuurlijke neiging tot aanpassing van
ieder ooglid aan de situatie, effect heeft bij het herstel van de ptosis. In dat geval kan voor beide ogen
geliktijdig een aanvraag worden gedaan, ook al voldoet op het moment van aanvraag één oog niet
aan de voorwaarde. Dan a.u.b. vermelden bij 3): Herring’s effect
* Voor verlamming of verslapping als gevolg van een aangeboren afwijking of een bij de
geboorte aanwezige chronische aandoening geldt niet de eis dat er ook sprake moet zijn van
een gezichtsveldbeperking.
A20: Er is geen sprake van een gezichtsveldbeperking veroorzaakt door een overhang van
het ooglid tot 1 mm of lager boven het centrum van de pupil, ongeacht of dit veroorzaakt
wordt door huidsurplus (dermatochalasis van de bovenoogleden) of zwakte van de oogspier
(ptosis van de bovenoogleden).
De inhoud van dit formulier is vastgesteld door de gezamenlijke zorgverzekeraars. Neem voor vragen
contact op met de betreffende zorgverzekeraar
2