Gezondheidsverklaring

GEZONDHEIDSVERKLARING
Voor redenen van veiligheid is jouw medische achtergrond belangrijk.
Als gast dien je in een goede gezondheidsconditie te zijn.
Dolphin-air is niet verantwoordelijk voor (vroegere) ziekten van jou als gast.
Mocht je een bepaalde aandoening hebben, dan dien je een gezondheidsverklaring te vragen bij je arts
en deze laten ondertekenen.
Tevens ben je zelf verantwoordelijk voor het meenemen van je eigen medicatie.
Gasten met alcohol-, en drugsproblemen zijn niet toegestaan mee te reizen.
Kruis aan wat voor jou van toepassing is (deze verklaring zal vertrouwelijk worden behandeld).
Aandoening, ziekte of klachten van hersenen/zenuwen, zoals beroerte, TIA, CVA, toevallen, epilepsie,
spierziekte, duizeligheid:
Aandoening, ziekte of klachten van psychische aard, zoals depressie, psychose, angststoornis:
Aandoening, ziekte of klachten van hart en bloedvaten, zoals hartinfarct, beklemming/pijn op de borst,
hoge bloeddruk, lage bloeddruk, hartkloppingen, vernauwing of ontsteking van bloedvaten, embolie:
Aandoening, ziekte of klachten van longen of luchtwegen, zoals astma, COPD, kortademigheid:
Goed of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoening, kanker:
Aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken die niet onder de categorieën hierboven vallen:
Zo ja, vul dit dan in bij “Opmerkingen”.
Opmerkingen:
Door ondertekening, verklaar ik deze gezondheidsverklaring naar waarheid te hebben ingevuld.
(Ouders van kinderen onder de 18 jaar moeten dit formulier tekenen).
Naam:
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Nee/Ja
Nee/Ja
Nee/Ja
Nee/Ja
Nee/Ja
Nee/Ja