assistentie

FORMULIER MEDISCHE GEGEVENS TEN BEHOEVE VAN DE
INDICATIESTELLING VOOR AWBZ
Persoonlijke gegevens betreffende zorgvrager
Achternaam (evt.partnernaam
+) geboortenaam
Voorletters
Geb. datum
Geslacht
□ Man
□ Vrouw
Gegevens betreffende ziekte / aandoening
Is er bij uw cliënt sprake van
□ lichamelijke ziekte
een van de hiernaast genoemde □ verstandelijke handicap
grondslagen voor toegang tot
□ lichamelijke handicap
de AWBZ? Geef svp aan welke
□ zintuiglijke handicap
DSM IV
as 1
as 2
as 3
as 4
as 5
Wat is de aard van ziekte of
Aard ziekte of aandoening
aandoening?
□ psychiatrisch probleem
□ psycho-sociaal probleem
□ anders, namelijk
Indien van toepassing ook lopende behandeling
Effect behandeling
Welke medicatie gebruikt cliënt
nu?
Wat is de prognose en het te
verwachten verloop van de
ziekte of aandoening
Eventueel: persoonlijke
ziektebiografie en andere
gegevens die van belang kunnen
zijn in relatie tot de zorgvraag
Bijlage: kopie toestemming cliënt opvragen medische gegevens
Datum:
Naam hoofdbehandelaar:
Handtekening hoofdbehandelaar:……………………………………