Leverresectie voor colorectale metastasen, status

Leverresectie voor colorectale metastasen,
status praesens
Bart Bracke
Hepatobiliaire-, transplantatie- en endocriene Heelkunde, UZA
Behandeling van colorectale levermetastasen - 10 december 2016
Colorectaal carcinoom: incidentie & prognose
INCIDENTIE
• Wereldwijd 1.000.000 nieuwe gevallen/jaar
• 10-15% van alle kankers
• 50% overlijdt tgv colorectale kanker
• 50% ontwikkelt levermetastasen (CRLM)
PROGNOSE
• Tot jaren ‘80 – mid jaren ’90: ± 6 maanden overleving
• Anno 2016: 40-70% 5-jaarsoverleving
Reseceerbare CRLM
M1a: reseceerbaar
M1b: potentieel reseceerbaar (initieel niet)
M1c: niet-reseceerbaar (en waarschijnlijk nooit)
Vroeger:
• Marge 1cm
• Aantal meta’s
• Grootste diameter
• Extra-hepatische ziekte
Anno 2016:
• R0
• Functionele leverrest
wat te reseceren?
wat blijft er over?
Resectie van CRLM = Genezen van CRLM ?
Livermetsurvey, June 2010
Patient survival
Perioperative mortality
resected
* Tomlinson JS, J Clin Oncol 2007
5y survival
≠
Disease free survival
10y survival
=
cure? *
Not resected
Betere prognose voor CRLM
Dankzij betere systemische therapie
•
Beter efficiëntie van chemotherapie
•
Inzicht in tumor biologie (K-ras, MSI,…) → individuele aanpak
•
Biologicals: EGFR and VGFR inhibitoren
•
Combinatie protocols : biologicals + chemotherapie
Neo-adjuvante chemotherapie voor
borderline/unresectable CRLM: downsizing
no treatment:
median: 5m
5y: < 1%
20 % initially resectable
80 % initially irresectable
15% secondary resectable
after downstaging
Liver resection
Chemotherapy
Median: 20m
5y: < 2%
Median: 40m
5y: 30 – 40%
Median: 60m
5y: 40-50%
(Adam, 2008)
Peri-operatieve systemische therapie voor CRLM:
verbetering van response rate
Neo-adjuvante chemotherapie voor
borderline/unresectable CRLM
Potentiële benefits:
•
Tumor downsizing
•
Testen van ‘chemoresponsiveness’
•
Eliminatievan micrometastasen
Verbeteringen in leverheelkunde
•
Evolutie: geen resectie  beperkte resectie  aggressieve resecties
•
Betere resectietechnieken + devices
•
Minder bloedverlies
•
Systematisch gebruik van intra-operatieve echografie
•
Downstaging van niet-reseceerbare naar potentieel reseceerbare
metastasen dankzij systemische therapie
•
Betere kennis aangaande leverregeneratie en zijn toepassingen
•
In ons centrum: berekenen van de leverrestfunctie post-operatief adhv
formule met leverfunctie (mebrofeninescan), volumetrie (NMR of CT) en
BSA
Resecabiliteit CRLM
Chirurgische keuzes in functie van ligging van metastase
Op afstand van essentiële
bloedvaten/galwegen
Tegen (of ingroei van) essentiële
bloedvaten/galwegen
subcapsulair
•
•
Atypische resectie
(RFA, enkel indien iets dieper onder
kapsel en Ø < 3cm)
Beperktere resectie met
• vasculaire reconstructie
• IRE
Majeure resectie
diep in het
parenchym
•
•
•
RFA (Ø < 3cm)
Ruimere atypische resectie
Segment(en)resectie
Majeure resectie
• PVE
• (2 stage ; ALPPS)
• (IRE)
T. Chapelle, B.Bracke
Primair reseceerbare
CRLM
• hemi-hepatectomie:
• linker
• rechter
• segmentectomie
• atypische resectie
• of combinatie !
Rechter laterale sectoriëctomie
Linker lobectomie
Rechter lobectomie of
rechter trisectoriëctomie of
“extended right hepatectomy”
Centrale hepatectomie
Radio Frequentie Ablatie (RFA)
• Hitte (90°C) via een electrode
• Wisselstroom 400-500 kHerz
• Controle door T° of weerstand
RFA onder echo
CT geleide RFA
GEEN lever heelkunde
zonder intra-operatieve echo
•
•
•
•
•
Herkennen van intrahepatische tumoren/metastasen
Controle op kleine ongekende metastasen
Relatie meta – galwegen en vasculaire structuren
Identificatie van segmentaire anatomie
Controle van adequate marges tijdens resectie
Voldoende marge
Palpatie
Intraoperatieve Echo (IOUS)
•
•
Evaluatie van tumor/meta
•
Diameter
•
Onregelmatige vorm
•
Diepte
Lokalisatie van vasculaire/biliaire
structuren en de relatie met de meta
Voldoende marge
•
Intra-operatieve echo
•
Tekenen van resectielijnen op
leverkapsel
•
Coagulatielijnen zijn te zien als
retro-accoustische shaduw
•
Controle van resectiemarges
tijdens de resectie
Parenchymsectie
•
Finger fracture
•
Clamp crushing (“Kelly-clasie”)
•
Ultrasone dissectie CUSA
(cavitron ultrasound surgical
aspirator)
•
Trilt zwakke structuren weg (cellen),
behoudt de sterk structuren
(bloedvaten)
•
Vooral in vaste organen: lever, nier,
hersenen
•
Waterjet
Verzorgen van hemostase en galwegen
• Hechting/Doorsteking/Afbinding
• Hemoclips
• Monopolaire coagulatie
• Bipolaire coagulatie
• Sealing devices:
• Ligasure
• Enseal
• Harmonic scalpel
• Voyant
Vasculaire controle van de
leverbloedvaten
• Pringle
• Totale vasculaire
exclusie
• Afferente en efferente
bloedvaten eerst
controleren
Leversparende heelkunde door kleinere
resecties
Tanaka, World J Surg, 2008
Overall survival in resection for ≥ 4 CRLM:
minor vs. major resection
•
R0!
•
Spaar meer normale lever
•
Vermijdt postHx leverfalen
Multipele atypische resecties
“Gruyère-lever”
Peroperatieve beoordeling van
snijranden
Chirurgische marges: definities
R0 : volledige resectie van de
tumor met op microscopisch
onderzoek geen tumor cellen
thv resectiemarges
R1 : thv de marges van het
resectiespecimen zijn er op
microscopisch onderzoek
tumorcellen
R2 : achterblijven van
macroscopisch tumorrest
Hemostatische “sponsen en lijmen”
• Effecten:
•
•
Tegendruk
•
Initiëren stollingscascade
•
• Geschikt voor:
•
•
“oozing”
Moeilijke holten
• Ongeschikt indien
•
•
•
Majeure bloeding
Arteriële bloeding
gallekkage
Surgicel
Tachosil
•
Tissue-col
•
Surgiflow
•
Omnex
Resecabiliteit van CRLM
Resectable
Better surgery
Better chemotherapy
Borderline resectable
Unresectable
Vragen ?
Bedankt voor jullie aandacht
[email protected] of [email protected]