h1 : aandoeningen van de slokdarm, maag en bulbus

H1 : AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM, MAAG EN BULBUS
3.Congenitale aandoeningen van maag en duodenum
A.Congenitale hypertrofische pyloorstenose p28
1.Pathologie en epidemiologie
jongen > meisje; 3 – 4 ‰
2.Symptomen
3 – 6 wk
gastric outlet obstruction met projectielbraken
3.KOZ
hongerig, vermageren, vocht- en electrolytenafw.
maagperistalsis + olijf
5.Diagnose
US (rx smd)
7.Behandeling
extramucosale pyloromyotomie
B.Congenitale duodenum atresie
2.Symptomen
hydramnios, prematuur
cong. braken: voedsel + gal
vermagering, vocht en electrol stoornissen
3.KOZ
opgezet epigastrium
4.Diagnose
rx AE: double bubble, geen GI lucht
rx smd
6.Behandeling
duodeno-duodenostomie
Duodenum atresie
volledig
of
onvolledig
5.DD.
- slokadarmatresie
- GER
- dunne darmatresie
- cong. pyloorstenose
- pancreas annulare
- malrotatie
1
4.Morbide obesitas
1.Definitie
 Obesity a Global Problem
BMI als surrogaat voor body fat
‘de’ indicator voor obesitas
(WHO 1997, NIH 1998)
Body Mass Index = gewicht/lengte2 = kg/m2
BMI < 18,5
underweight
BMI 18,5 – 24,9
normal range
BMI > 25
overweight (increased comordity)
BMI 30 – 34,9
obesity class I (moderate)
BMI 35 – 39,9
obesity class II (severe)
BMI > 40
obesity class III (very severe)
BMI > 50
the ‘super-obese’ (extreme)
Conditions related to the consequences of increased adipose tissue mass
Surg Clin N Am 2002; 81: 1039
diabetes
hyperlipidemie
hypertensie
slaapapnee
3.Morbide Obesitas - etiologie
Kcal intake > verbruik
koolhydraten
veel
Genetisch
Omgeving
Psychologisch
Endocrino
hypothyroidie
Cushing
hypogonadisme, geretardeerd (Froehlich, Prader-Willi, …)
4.Behandeling
Weight loss
2
% loss of initial body weight
% loss of excess body weight
EBW = BW - (25 x m2)
% pts maintaining x % EBW loss
Medical management of obesity Guidelines
Obesity = a chronic disease
 requires management with long term vision
Treatment = individualized and flexible
Motivation of the patient is critical
Two steps:
I. Evaluation
A. Classification
B. Risk assessment
C. Etiology
II. Treatment
A.Initial weight reduction
B. Weight maintenance
II. Treatment
A. Goals
Clinician and patient devise goals
reduce body weight
maintain a lower body weight over the long term
prevent further weight gain
Initial goal for overweight person:
significant decrease of obesity-associated risk factors
10 % reduction in body weight in 6 to 12 months
Lifestyle Modification
Diet, Physical activity, Behavior therapy
Diet
–low calorie diet (LCD):
500-1000 kcal deficit
–very low calorie diet (VLCD):
< 800 kcal
Physical activity
–increase the daily amount of spontaneous physical activity
–30 min. of moderate sport activity, 3 times a week
Behavior therapy
B. Strategies
Strategy in function of co-morbidities or risk factors
3
TREATMENT
BMI ( kg/m²) category
25,0-26,9
Diet,
Physical activity, and
behavioral therapy
Pharmacotherapy
27,0-29,9
30,0-34,9
35,0-39,9
≥ 40,0
+
+
+
+
+
+
With
With
cocomorbidities morbidities
With
comorbidities
Surgery
With
comorbidities
+
Inherente problemen :
- logistiek
- verhoogd risico op
thrombo – embolie,
o cardio-resp.
o wondproblemen
- slaap – apnee syndroom
- laattijdig onderkennen verwikkelingen
heelkunde
Indicaties voor heelkunde:
NIH – criteria (AABS, BABS)
- exogene obesitas
- BMI > 40
- BMI > 35 met geassocieerde co-morbiditeit
- na falen conservatieve behandeling
- psychiatrisch compliant
Bariatrische Heelkunde
Intake restrictie
Calorie malabsorptie
Maag restrictie
BYPASS
VBG
BPD (Scopinaro)
ASGB
Duodenal Switch
Maag restrictie + Roux – en - Y
Vertical Banded Gastroplasty (Mason)
volume eter en
BMI <45
excl. GERD
excl. DM
4
Adjustable Silicone Gastric Banding
(LASGB laparoscopic -)
Bilio-Pancreatic Diversion (Scopinaro)
verlaten wegens
- hypoproteinemie
- steatorree
- ADEK deficits
- anemie
- tox. hepatitis
- …/…
alimentary limb: 250 cm
common limb :
50 cm
Gastric Bypass : de gouden ‘standaard’
sweet eater
BMI 40 - <50
BMI >35 + DM
Torres RYGB
- behouden EBW loss
- weinig malnutritie (6%)
AL = 90 cm
BPL = rest
CL = 150 – 180 cm
BMI >50
Sleeve gastrectomie met duodenale switch
(2 tijden)
- geen dumping
- geen steatorrhee
BMI >50
high risk chir.
 AL = 150cm
5
 BPL = rest
 CL = 100cm
Impact of bariatric surgery
JAMA 2004; 292: 1724-37
DM verbetert voor daling LG
DM verbetert meer na (gemengde) malabs. ingreep
5% absolute sterftedaling na 5 jr follow-up
Gevaren
- Bariatrische Heelkunde als ‘plastische heelkunde’
- Onvoldoende omkadering van het probleem
- Laattijdige metabole problemen
5 TUMOREN VAN MAAG EN DUODENUM
A.Goedaardige maagtumoren
1.Soorten
EPITHELIAAL
–adenoma = precancereus,
–hamartoma (cfr. Peutz-Jeghers)
–hyperplastische poliepen
NIET-EPITHELIAAL
leiomyoma, neurofibroma, lipoma, …
2.S/
geen
bloeding
substenose
3.Diagnose
EGDscopie,
rx smd,
CT
4.Behandeling
(wig)excisie (endoscopisch) heelkundig
B.Maagadenocarcinoma
1.Epidemiologie
man > vrouw, vooral > 50 jr.
2.Etiologie
Hp
voeding: zout, gerookt, nitroso, roken
genetisch: HNPCC
preca. letsels
6
–adenoma
–atrofische gastritis
–Ménétrier
–‘maagstomp’
3.Pathologie
ELK MAAGULCUS IS VERDACHT
 8 biopsies !!!
Variabel uitzicht
bourgeonerend
ulcus
infiltrerend
Lokalisatie
beperkt
diffuus
multifocaal
metastasering
–lymfogeen
–hematogeen = portaal
–cavitair = peritoneaal
4.Maagadca - Symptomen
geen of vage ‘maag’klachten:
epigastralgie,
dyspepsie,
volheid,
anorexie,
foetor,
horror carnis
S/ van stenose, bloeding, (perforatie)
algemene S/:
LG daling,
anemie
S/ van metas
(ppa!, Virchow),
uitbreiding
6.Maagadca – Diagnose / cStaging
EGDscopie + BIOPSIES (8)
(rx smd)
c Staging
–endoUS
–spiraal CT thorax + abdomen
–CEA
7
NB.
–laparoscopie
micrometas (BM in ¼ !) …
8.Behandeling
a.curatieve, partiële of totale maagresectie
Totale gastrectomie : Roux in Y
alle N1 moeten gereseceerd worden
minimum 15 N te onderzoeken - liefst 25 N
Maagadenocarcinoma : staging
cTNM (EUS + CT + perop) – pTNM
G 1 – 2 – 3 – 4
Ti – 1 – 2 – 3 – 4
N 0 – 1 (<7) – 2 (7-15) – 3 (>15) early GC =
M 0 - 1
R 0 – 1 – 2
pT1N0/1M0
Maagadca - Behandeling
neoadj chemo voor cStage III (downstaging)
Macdonald et al. N Engl J Med 2001, 345: 725 (54% <D1)
CURATIEF = >/= D1 (>/= alle N1) R0 RESECTIE
R0 gastrectomie (totaal, partiëel) + klierevid.
(h)ipec, endosc resectie
+ 45 Gy radiochemo (?)
+ adjuvante chemo (beperkte benefit)
Maagadca Stages (TNM 2002, AJCC)
Stage 0
Tis
N0
M0
Stage I A
T1
N0
M0
T1
N1
M0
T2 a/b
N0
M0
T1
N2
M0
T2 a/b
N1
M0
Stage I B
Stage II
na R0 resex
80 % 5 yr OS
60 % 5 yr OS
8
Stage III A
Stage III B
Stage IV
T3
N1
M0
T2 a/b
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
T3
N2
M0
T4
N1-3
M0
T1-3
N3
M0
any T
any N
M1
40 % 5 yr OS
Response to neoadjuvant combined chemotherapy best predicts survival after curative resection
of gastric cancer
Ann Surg 1999, 229: 303-8
83 patients
cM0, T2-4, Nx
EFP, EAP or FIP
restaging after 4-6 wks
curative resection 61 (73%)
responders 24 (30%)
nonrespon. 37 (43%)
non cur. resection 22 (27%)
no surgery 12
explor. surg 8
R1 (S+) surg 2
median survival
non responders
20 mo
responders
?>26 mo
b.PALLIATIEF
voor R1, R2 of geen resectie
voor recidief na ‘curatieve’ resectie
–Chemo (Epirubicin + Cisplatinum + 5FU)
–lasering, intubatie
–resectie, gastroentero
Gastrojejunostomie
9
9.Prognose
mean survival
exploratie
3 md
palliatieve resex
12 md
5 jr. survival
Continuous Hyperthermic Intraoperative Peritoneal perfusion in T3 gastric cancer
World J Surg 1995, 19: 450
8 L saline + 30 mg Mitomycin C + 300 mg Cisplatinum
30 L/min
41.5°C (intra-abd.), 60 minutes
5-yr SURV.
PO. COMPL.
CHIP
50 %
2 (leak, BM suppr)
CONTROL
30 % (p<0.02)
2 (leak)
C.GIST van de maag
1.Pathologie
Cajal cellen
C-kit kleuring
Risk: low – moderate – high
grootte
mitosen
2.Behandeling
Resectie
Chemotherapie bij metas
adj. chemo in evaluatie
10
Partiële gastrectomie (Billroth)
Addendum: Postgastrectomie syndromen p40
H5 : AANDOENINGEN VAN DE DUNNE DARM EN VAN HET COLON
2 CONGENITALE AANDOENINGEN VAN DE DUNNE DARM
A. Congenitale dunne darm atresie p54
3.Symptomen
hydramnios, prematuur
cong. dunne darmobstructie
4.Diagnose
–KOZ
–rx AE
–rx cl
5.Behandeling
heelkunde in 1 of 2 tijden
Bishop-Koop +/- tapering
B.Necrotiserende enterocolitis van de pasgeborene
C.Meconium ileus
1.Pathologie
huid, longen, pancreas, darm
2.Symptomen
lage dunne darm (sub)obstruc.
3.Diagnose
rx AE, rx CL gastrografine
zweettest, …
5.Behandeling
N-acetylcysteïne, …
heelkunde (Bishop-Koop)
pediatrische R/ en FU
11
DD.
meconiumplug (premat.)
Hirschsprung
D.Malrotatie
2.Verwikkelingen
hoge GI (sub)obstructie
midgut volvulus ± strangulatie
4.Diagnose
rx AE, rx smd, rx cl
5.Behandeling
detorsie, Laddse banden,
non-rotatie (appendix links!)
E.Divertikel van Meckel
1.Pathologie
d. vitellinus, 1 – 3%
2.Symptomen
geen S/ of ‘aspecifiek’ (rx transit)
S/ t.g.v. ectopische maagmucosa
4.Diagnose
D/ Tc* scan
–ulcus
–lage GI bloeding
–perforatie (gedekt, vrij) = diverticulitis
3.Differentiële diagnose
S/ t.g.v. streng, invaginatie: lage obstr
S/ open d. omphalo-entericus
cyste (US)
5.Behandeling
resectie als S/: wigvormige resectie
3 PATHOLOGIE VAN DE APPENDIX p59
A.Acute appendicitis
2.pathogenese
obstructie lumen (itis, faecolith, pit, parasiet, ca)
 ± druknecrose
bacteriële groei
transmurale ontsteking + trombose
NB. abortieve appendicitis, chron. app
12
‘verwikkelingen’
-appendicitis
septische embolen, bacteriëmie, …
3.Acute appendicitis: symptomen
a.het klassieke geval
ABDOMINAAL
–PIJN epi  meso  rfi
(vervoer, hoest)
–eetlust daling, nausea, braken
–geloc. PERITONITIS rfi
+ Rovsing
KOZ afhankelijk van localisatie: ppa, psoitis
ALGEMEEN:
ziek,
KOORTS
b.de moeilijke gevallen
CAVE
zwangere, (6mnd = navel)
bejaarde
4.Acute appendicitis: diagnose
anamnese
KOZ
leucocytose, form.
US: dik, drukpijn
CT …
(laparoscopie)
Alvarado score
anorexia
nausea
koorts (
pijnmigratie
gevoelige RFI
rebound tenderness
leucocytose
neutrofielen > 75%
1
1
1
1
2
1
2
1
TOTAAL
10
13
>/= 9 = appendicitis
7-8
overleg
<7
= (nog) atypisch
bijkomende TOZ
labo
US
CT (na overleg)
5.Acute appendicitis: differentiële diagnose
KIND
–mesenteriële adenitis
–gastroenteritis
–pneumonie
VROUW
–adnexitis
–Mittelschmerz
–cystitis, pyelonefritis
BEJAARDE
–carcinoma
–diverticulitis
6.Acute appendicitis: behandeling
< 5 d : APPENDECTOMIE (na exploratie)
laparoscopisch - conversie - open
> 5 d en plastron : AFKOELEN zo mogelijk
iv. AB, …
appendectomie na 6 à 8 wk
ABCES : DRAINAGE (evtl. stercorale fistel)
appendectomie na 6 à 8 wk
Periappendiculair abces
APO na appendectomie !
negatief in < 15 %
parasieten
carcinoied
peri-appendicitis zonder appendicitis = …?
Hevige abdominale pijn (680210M177)
32 jr M
epilepsie na schedeltrauma (val van paard)
-1d : hevige pijn afzakkend van epigastr.naar rfi
vervoerspijn
14
geen nausea of braken, nl. flatus en stoelgang
36.2°, geloc. peritonitis rfi (drukpijn, spierverzet, rebound)
WBC 15100
US: geen appendix gezien
laparoscopie: acute appendicitis geperforeerd
tijdelijk iv. Luminal
APO: acute append. en peri-appendicitis, geen maligniteit
Acuut RFI syndroom (791212V061)
20 jr V
ovariumcyste, asthenie observatie
1d acuut rf syndroom, braken, vervoerspijn
mictie, stoelgang nl; LM 14 d
37.3°, geloc. peritonitis rfi (McBurney)
WBC 16100, CRP < 3 mg/L
US: appendix niet gezien, licht verdikt ileum, geen vocht
laparoscopie: flegmoneuze app.
APO: ac. necrotiserende app. met peri-appendicitis
postop. ‘subfebrillitas’ (37.3°) R/ Augmentin
7.Appendectomie : postoperatieve verwikkelingen
(bloeding, ileus, …)
infectie: wonde, diep, sepsis
eventratie
adhesies
dunne darm obstructie
tubaire infertiliteit ??
dood < 0.1%
Heelkunde voor dunne darm obstructie na open appendicectomie bij 245400 pt.
Br J Surg 2001, 88: 1387-91
adjusted hazard ratio vs. ac. appendicitis
PID, IBD, GEitis
5.2
geperfor. app.
3.5
aspec. pijn
2.6
mes. adenitis
2.4
Controle
cum. risk
Append.
cum. risk
na 1 jr.
0.003%
0.63%
na 30 jr.
0.21%
1.30%
15
Multivariate analyse van risico-factoren voor tubaire infertiliteit
Am J Epidemiol 2001, 153: 566-571
OR crude
OR adjusted
(geperf. append.)
3.4
(1.4)
25 - 44 jr.
3.7 – 29.7
5.1 – 33
hoger inkomen
3.1 – 3.5
1.5 – 2.4
roken
2.4
2
PID
7.5
6
endometriose
7.8
6
(IUD)
1.9
(1.2)
( ) is NS. cfr. ook BMJ 1999, 318: 963-7
B.Chronische, recidiverende appendicitis
Chronische klachten t.h.v. rfi (601120M198)
40 jr M
sedert 6 md chron. last thv rfi.
… CT: rand nl appendix, mogelijks chronisch met appendicolith
lap. append.: exploratie nl. Verdikte, blekere top. Meso. wordt gereseceerd. Verwijdering in
endocatch. Vriescoupe.
APO: fibrotisch afgekapselde slijmmassa aan de serosale zijde (perforatie met doorsijpeling
gehad?). Geen maligniteit. Geen actuele ontsteking.
C.Tumoren van de appendix
1.MUCOCOELE
ruptuur  pseudomyxoma peritonei
2.ADENOCARCINOMA
aanvullende rechter hemicolectomie
3.CARCINOID
</= 1.5 cm : appendectomie OK
> 2 cm of S+ of N+ : rechter hemicolectomie
Cystadenocarcinoma van de appendix
D.Dunne darm tumoren
Recidiverende darmobstructies (441018M046)
- 6 jr: APRA pTNM?
16
-
2 jr: parastomiehernia en navelbreuk correctie
2 jr:recid. flebitis li. OL
melaena (2 d)
co, leverset, CEA nl
FDG-PET: rfi? re. gluteaal?
coloscopie: nl
- 1 jr: diarrhee + 39° (D. gastroenteritis)
sedertdien 4 hosp/10 md: D. recid. dunne darmobstructies (briden?). Heelkunde?
rx smdt:
nl smd
jejuno-ileaal (lfi) kort segment, abnl mucosa
voorstel: enteroclysma
rx enteroclysma:
dunne darmtumor
zeldzaam
4.Pathologie
GOEDAARDIG
–hamartoma (+ maag + colon = Peutz-Jeghers)
–GIST,
–leiomyoma,
–hemangioma, …
KWAADAARDIG
–adenocarcinoma
–carcinoid
–sarcoma: lymfo-, …
1.Symptomen
 (sub)obstructie(s) t.g.v.
massa +/- invaginatie
anemie
perforatie
2.Diagnose
rx transit,
enteroclysma,
CT
8 Invaginatie p97
1.Pathologie
meestal ileo-colisch
meestal kind
2.Symptomen en klinische tekens
krampen +/- braken in aanvallen
intermittent (constant) massa
 +/- obstructie
 +/- strangulatie (ppa, KOZ, bioch)
17
3.Diagnose
US, rx cl (gastrografine): cocardebeeld
5.Behandeling
urgente desinvaginatie + ileocolopexie +/- oorzaak OF resectie
7 POLYPOSIS EN COLONCARCINOOM p89
A.Colorectale poliepen
1.Colorectaal adenoma
a.pathologie
gesteeld – sessiel
tubulair – villeus - tubulovilleus
adenoma  dysplasie  adca in situ x adca
 RESECTIE MOET
synchroon – metachroon  SURVEILLANCE MOET
b.symptomen
geen à invaginatie à slijm, tenesme, bloed
c.diagnose
totale COLOSCOPIE
+ resectie-biopsie(s)
d.behandeling
resectie:
endoscopisch (APO!)
heelkundig
Coloscopie en polypectomie
Cave: bloeding, perforatie
pTis en pT1
CR poliepen met adca: impact van APO
18
Haggitt
levels
N risico <1%
R0 (2 mm)
geen
therapie
N risico 1225%
resectie
2.FAP familiale adenomateuze polyposis
a.Pathologie
autosomaal dominant, APC gen
colon, duodenum, (maag) …
+ desmoied + osteomas: Gardner
b.symptomen
vanaf 20 jr.: geen S/ of slijm, anemie, …
vanaf 40 jr.: carcinoma en
c.Diagnose
DNA bloed
totale
coloscopie/jr vanaf 12 jr
e.behandeling = heelkunde
RPC + IPAA op 18 jr (+ surveillance!)
EGDscopie follow-up
cyclo-oxygenase inhibitoren (NSAID)
IPAA vs IRA
Surgery for FAP
Br J Surg 2000, 87: 590-6
Gut 2001, 49: 231-5
19
PC + ileostomy : handicap, acceptable QL, for high risk pt
TC + IRA : follow-up examinations of the rectum, 12.5% (CI 7 – 18) risk of dying from rectal
cancer by age 65 despite negative rectoscopy within 12 mo.
RPC + IPAA : highest morbidity, QL = TC + IRA, 1.8 yr increase life expectancy
compared to IRA
3.Juveniele poliepen
Peutz Jeghers syndroom
20