Vooronderzoek over het PGB in Nederland, Engeland

DEPARTEMENT SOCIOLOGIE
Onderzoeksgroep Welzijn en Verzorgingsstaat (OWV)
HET PERSOONSGEBONDEN BUDGET IN NEDERLAND,
ENGELAND EN DUITSLAND.
Uitgevoerd in opdracht van het
Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap
Breda Jef
Gevers Hans
Van Landeghem Caroline
Mei 2008
I.
Context van het persoonsgebonden budget in Nederland
II.
Context van het persoonsgebonden budget in Engeland
III.
Context van het persoonsgebonden budget in Duitsland
-1-
CONTEXT VAN HET PERSOONSGEBONDEN BUDGET IN NEDERLAND:
EEN OVERZICHT
INHOUDSOPGAVE
I.
1.
EVOLUTIE ................................................................................................... - 1 Historische context van het pgb in Nederland ................................................ - 1 a. Context voor 2003 ..................................................................................... - 2 b. Context sedert 2003 ................................................................................... - 3 II. HUIDIGE VORM ......................................................................................... - 4 2. Persoonsgebonden budget op micro-niveau ................................................... - 4 a. Inhoud van het pgb .................................................................................... - 4 b. PGB-budget op micro-niveau..................................................................... - 8 c. Bestedingsvorm(en) ................................................................................. - 12 d. Pgb als inkomen....................................................................................... - 13 3. PGB op macro-niveau.................................................................................. - 14 a. Wie? ........................................................................................................ - 14 b. Evolutie van het aantal budgethouders ..................................................... - 15 c. Macro-budget pgb en natura zorg............................................................. - 15 d. Besluit: PGB, een systeem in volle groei.................................................. - 16 4. Organisatorische omkadering van het pgb mbt instroom .............................. - 16 a. Procedure voor de zorgaanvraag .............................................................. - 16 b. Commissies die de zorgvraag evalueren................................................... - 19 c. Kwaliteit van de zorg ............................................................................... - 19 5. Organisatorische omkadering van het pgb mbt uitvoering ............................ - 20 a. Opvolging van het pgb............................................................................. - 20 b. Pgb en werkgeverschap............................................................................ - 20 c. De zorgconsulent/casemanager ................................................................ - 21 d. Belangenverenigingen voor budgethouders .............................................. - 22 III. RESULTAAT.............................................................................................. - 23 6. De gebruikers/doelgroep van het pgb ........................................................... - 23 a. Profiel van de gebruikers ......................................................................... - 23 b. Resultaten van het pgb op de gebruikers .................................................. - 26 7. De zorgverlenende instanties ....................................................................... - 27 a. Evolutie in de betrokken zorgverlenende instanties .................................. - 27 b. Reactie van reguliere zorgverlenende instanties op het pgb ...................... - 29 c. Mantelzorgers als betaalde zorgverleners ................................................. - 31 8. Samenvatting en conclusies ......................................................................... - 32 9. Bibliografie ................................................................................................. - 33 10. Bijlagen .............................................................................................................. I
Bijlage 1: Toelichting van het Zorgzwaartepakket (ZZP) ........................................ I
Bijlage 2: Vaststelling en hoogte van de eigen maximale bijdrage .........................II
Bijlage 3: Overzicht pgb-AWBZ tarieven 2008 ....................................................III
Bijlage 4: Toelichting van het “trechtermodel” ......................................................V
Bijlage 5: Onderzoeksopzet experiment voorafgaand aan het pgb oude stijl........ VII
I. EVOLUTIE
1. Historische context van het pgb in Nederland
Jaar
1991
1995
1996
2001
2003
Beleidsinitiatieven
Experiment
‘Cliëntgebonden budget’
PGB opgenomen onder de AWBZ
Regulering van het PGB (oude stijl)
AWBZ wordt een niet- afgesloten systeem
PGB nieuwe stijl
-
2004
RIO’s worden CIZ
-
2007
- PGB-WMO
-
- PGB- ZVW
-
- Zorgzwaartepakket
-
- 10 % overheveling
- Geen indexering
-
- Geen OB meer voor...
-
- Participatiebudget
werk en zorg
-
2008
Terrein-effect(en)
invoering van het persoonsgebonden budget
op nationaal niveau
PGB als regulier onderdeel van het
Nederlandse lange termijn zorgsysteem
PGB als trekkingsrecht met de SVB als
intermediaire + forfaitair bedrag
RIO’s doen indicatiestelling
Belangenverenigingen Per Saldo en Naar
Keuze
Eigen bijdrage die inkomensafhankelijk is
Het Macro-budget heeft geen plafond meer
De uitgaven op macro-niveau stijgen sterk
PGB
als
geldbedrag
met
verantwoordingsplicht
+
verantwoordingsvrij forfaitair bedrag
Eigen bijdrage stijgt
Toelatingscriteria worden verstrengt (7
functies voor de AWBZ)
Invoering indicatie ‘gebruikelijke zorg’
De Centra Indicatiestelling Zorg worden
verantwoordelijk voor de indicatiestelling
Gemeenten worden bevoegd voor de
huishoudelijke hulp
Blinden en slechtzienden krijgen apart PGB
geregeld in de Zorgverzekeringswet
Materiële bijstand valt onder de ZVW
Indicatiestelling voor langdurig verblijf
wordt aangepast.
10 % overheveling wordt afgeschaft
Omwille van kostenbesparing wordt het pgb
niet aan de index aangepast
Geen ondersteunende begeleiding meer
voor mensen met lichamelijke aandoening
en psychosociale problemen
Bundeling van verschillende pgb’s en zorg
in natura in één geldbedrag
Het pgb werd in 1991 geïntroduceerd en gradueel uitgebreid tot het in 1995 een
regulier onderdeel van het Nederlandse lange termijn zorgsysteem werd onder de
-1-
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)1. Eind de jaren negentig stegen
de kosten voor het lange termijn zorgsysteem alsook het aantal mensen dat koos voor
een pgb. Hierdoor ontstond vanaf 2003 (onder de nieuwe paarse regering) een plan
om de AWBZ te hervormen en kosten te drukken. Hiermee ging o.a. een debat
gepaard over de wenselijkheid om familieleden te betalen voor zorg (Pijl en
Ramakers, 2007: 81).
a. Context voor 2003
Nederland begon in 1991 een experiment ‘cliëntgebonden budget verzorging en
verpleging’ wat erg positieve resultaten kende (Miltenburg et al., 1993). Na het
experiment werd het cliëntgebonden budget landelijk ingevoerd onder de benaming
‘persoonsgebonden budget (pgb)’ (Breda et al., 2004) met een beperkte toepassing en
lichte regulering (Ramakers, 1998).
Vanaf 1996 werd het pgb meer gereguleerd op vraag van het Ministerie van Financiën
en het Ministerie van Sociale Zaken. Het pgb werd beschikbaar gesteld als een
trekkingsrecht met als intermediaire de Sociale Verzekeringsbank (SVB) (Kerff,
1999: 2). Daarnaast kreeg men een forfaitair bedrag (max. € 1090/jaar).
Budgethouders konden ook terecht bij de SVB en bij Verenigingen voor
budgethouders (‘Per Saldo’ en ‘Naar-Keuze’) voor het opmaken van contracten (Pijl
en Ramakers, 2007: 87). De Regionale Indicatie Organen (RIO’s) doen de
indicatiestelling (Pijl en Ramakers, 2007: 87).
Vanuit de filosofie dat wachtlijsten voor zorg niet mogen bestaan, kon vanaf 2001
iedereen die wou een pgb krijgen in plaats van ZIN. Omdat het AWBZ een nietafgesloten systeem werd (zonder plafond), stegen de kosten en premies sterk (in 2001
€ 15.9 miljard tot € 21.4 miljard in 2004) (Pijl en Ramakers: 85).
1
De Nederlandse Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of AWBZ is een collectieve
ziektekostenverzekering voor niet individueel verzekerbare ziektenkostenrisico's. Op grond van deze
wet kan men bijzondere ziektekosten zoals kosten van langdurige opname in ziekenhuis of inrichting
vergoed krijgen. Deze worden niet door de zorgverzekering vergoed. Een verzekerde is wel verzekerd
voor de AWBZ bij dezelfde zorgverzekeraar als waar hij verzekerd is voor de Zorgverzekeringswet.
Voor
de
volledig
wettekst
zie:
http://wetten.overheid.nl/cgibin/sessioned/browsercheck/continuation=23192-002/session=058955846176700/action=javascriptresult/javascript=yes
-2-
b. Context sedert 2003
In 2003 ging in Nederland het ‘pgb-nieuwe stijl’ van start. De nieuwe paarse regering
koos niet meer voor wachtlijsten om de kosten te drukken, maar opteerde voor enkele
andere strategieën.
De voornaamste wijziging is dat het budget niet meer als trekkingsrecht bij een
intermediaire wordt uitgekeerd, maar dat de budgethouder een geldbedrag op zijn
bankrekening ontvangt. Men kan zijn werknemers zelf betalen, maar moet de uitgaven
achteraf verantwoorden (Per Saldo, 2002).
Een andere strategie was de eigen bijdrage van de budgethouder te doen stijgen. Ook
herintroduceerde de staatssecretaris een plafond2 te stellen aan het totale (macro-)
budget voor pgb’s (Ministerie VWS, 2004). In 2008 is het plafond vastgesteld op €
1.750 miljoen (Ministerie VWS, 2007a: 11).
Ook werden de (toelatings-)criteria van het AWBZ verstrengt (Pijl en Ramakers,
2007: 86). En het forfaitaire deel werd aangepast naar 1,5% van het totale budget met
een minimum van € 250 en maximum van € 1.250 per jaar.
Met betrekking tot de indicatie werd de indicatie ‘gebruikelijke zorg’ ingevoerd in de
context van het debat omtrent betaling van zorggevende familieleden. In 2004 werden
de RIO’s omgevormd tot het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). En sinds 1 juli
2007 veranderde de indicatiestelling voor de functie langdurig verblijf naar een
indicatie in Zorgzwaartepakketten (ZZP). Een uitgebreide toelichting van het ZZP
vindt u terug in bijlage 1.
Ook op bestuurlijk niveau werden aanpassingen doorgevoerd. Sedert 1 januari 2007 is
de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) van kracht. Sindsdien valt
‘huishoudelijke verzorging’ onder gemeentelijke bevoegdheid met een pgb-WMO.
Hulpmiddelen kunnen met ingang van 2007 ingekocht worden door middel van het
pgb-ZVW (Per Saldo, 2008).
2
Dit plafond blijkt in de praktijk niet van toepassing. Zo werd in 2007 het plafond tot drie maal toe
opgetrokken om wachtlijsten te vermijden. Momenteel bestaan er dan ook geen wachtlijsten voor het
pgb of zorg in natura in Nederland (uitgezonderd voor de doelgroep jongeren (-18) met geestelijke
gezondheidsproblemen).
-3-
Recente hervormingen die zijn ingegaan per 1 januari 2008 zijn:
De 10% overheveling is afgeschaft.
Het pgb wordt in 2008 niet aan de index aangepast.
Mensen met uitsluitend een lichamelijke aandoening kunnen vanaf 2008 geen
ondersteunende begeleiding meer via de AWBZ vergoed krijgen. Dat geldt ook voor
mensen met psychosociale problemen.
Met het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid is er een pilootproject
‘participatiebudget werk en zorg3’ in voorbereiding (Ministerie VWS, 2007a).
De competenties liggen voor het PGB-AWBZ op het nationale niveau via het
Centrum Indicatiestelling Zorg. Deze heeft gedeconcentreerde kantoren (lokale CIZ
bureaus). Daarnaast ligt een deel van de werking bij de zelfstandig werkende
zorgkantoren die de zorgvraag en zorgaanbod in een regio zo goed mogelijk op elkaar
trachten af te stemmen. Deze kantoren zorgen bijvoorbeeld ook voor het regionale
zorgbeleid. Voor het PGB-WMO is er sinds 2007 sprake van een decentralisatie naar
de gemeenten.
II. HUIDIGE VORM
2. Persoonsgebonden budget op micro-niveau
Onder het microniveau verstaan we de regelingen en voorwaarden omtrent het
persoonsgebonden budget die een (directe) impact hebben op de individuele
gebruiker. Het betreft zowel de inhoud, als de hoogte en voorwaarden van het
toegekende budget.
a. Inhoud van het pgb
Sinds april 2003 is het pgb nieuwe stijl van toepassing. Deze regeling is een AWBZbrede regeling die de afzonderlijke pgb-regelingen vervangt. Het pgb nieuwe stijl is
3
Het participatiebudget is een combinatie van het pgb-AWBZ (wat al bestaat) en een pgb voor de
inkoop van WIA-werkvoorzieningen wat nieuw is. In proefproject wordt opgezet in 6 regio’s en is 1
januari 2008 van start gegaan (Per Saldo, 2008).
-4-
opgezet als één integrale regeling4 die geldt voor alle sectoren (en dus ook alle
doelgroepen) binnen de gezondheidszorg (Van Den Wijngaart & Ramakers, 2004: 2).
De zorgvraag van de cliënt is het vertrekpunt. Die zorgvraag moet integraal in
beeld worden gebracht en vervolgens objectief en onafhankelijk worden beoordeeld.
Dit gebeurt tijdens de indicatiestelling door een lokaal CIZ bureau. Er is sprake van
een
grondslag5.
Deze
aandoening/beperking
(2)
zijn
voor
AWBZ-zorg:
psychogeriatrische
(1)
Een
aandoening/beperking
somatische
of
(3)
psychiatrische aandoening/beperking; (4) Een verstandelijke, (5) lichamelijke of (6)
zintuiglijke handicap; (7) Een psychosociaal probleem. Het verschilt per AWBZ
functie van welke grondslag sprake moet zijn om toegang te kunnen krijgen tot een
bepaalde functie. (Beleidsregels indicatiestelling AWBZ, Bijlage 1: 5)
Het huidige pgb-AWBZ is mogelijk voor vijf van de zeven AWBZ-functies6:
persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende
begeleiding en kortdurend verblijf (max. 2 etmalen per week). Voor de functies
behandeling en langdurig verblijf in een intramurale instelling is geen pgb mogelijk
(Ministerie VWS, 2007a: 2).
Onderstaand overzicht geeft een weergave van welke zorg onder de verschillende
functies vallen.
4
In 2007 zien we een opsplitsing in pgb-AWBZ, pgb-WMO en pgb-ZVW
Grondslag wordt gedefinieerd als: een aandoening, beperking, handicap of probleem als gevolg
waarvan de verzekerde op een of meerdere vormen van zorg kan zijn aangewezen (Beleidsregels
indicatiestelling AWBZ, bijlage 1: 5)
6
Tot 2007 was huishoudelijke hulp ook een AWBZ-functie.
5
-5-
Tabel 1: Overzicht van de te adviseren activiteiten door het CIZ als onderdeel van de functies
persoonlijke verzorging en verpleging
Persoonlijke Verzorging (PV)
Verpleging (VP)
- Zich wassen
- Zich kleden: aankleden en uitkleden
- In en uit bed gaan
- Zich verplaatsen in zit- of lighouding
- Ondersteuning bij uitscheiding
- Eten en drinken
- Persoonlijke zorg voor tanden,
haren, nagels en huid
- Aanbrengen/verwijderen van
ledemaatsprothese
- Aanleren en begeleiden
- Controle lichaamsfuncties
- Wond en/of stomaverzorging
- Ondersteuning bij uitscheiding
- Medicijnen klaarzetten en
toedienen
- Aanleren en begeleiden
- Verpleegkundige begeleiding
bij omgaan met ziekte
- Gespecialiseerd verpleegkundig
handelen
Ondersteunende en Activerende Begeleiding (OB en AB)
-
helpen plannen van activiteiten
regelen dagelijkse zaken
nemen van besluiten
structureren van de dag
organiseren sociale participatie
toezicht en interventie
praktische hulp en ondersteuning
bij uitvoeren handelingen
(Beleidsregels indicatiestelling AWBZ, bijlage 4 - 6)
De functie ondersteunende begeleiding (OB) is gericht op de bevordering of behoud
van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de
samenleving. In de eerste plaats kan het gaan om het compenseren van het beperkte of
afwezige regelvermogen van verzekerde. In de tweede plaats kan het gaan om toezicht
en interventie in de vorm van correctie van het gedrag bij gedragsstoornissen. Ten
derde kan Ondersteunende Begeleiding de vorm aannemen van praktische hulp en
ondersteuning bij het uitvoeren van handelingen.
Het verschil met Activerende Begeleiding (AB) is dat er geen sprake is van een
programmatische benadering om een specifiek doel te bereiken, maar van een
voortdurende situatie, waarin nog bestaande functionaliteit wordt onderhouden. Het
behandelingsaspect neemt bij Activerende Begeleiding een voorname plaats in.
Activerende Begeleiding richt zich op het omgaan met de gevolgen van de
aandoening, stoornis en/of bestaande beperking. Het gaat om zorg die deel uitmaakt
van continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg. Er is sprake van
een programmatische aanpak volgens een door de beroepsgroep als effectief
geaccepteerde methode, gericht op het behalen van een specifiek (van te voren
vastgelegd) doel. Activerende begeleiding kan zich ook richten op mantelzorg in de
directe omgeving.
-6-
De functie Kortdurend Verblijf (KV) tot slot is gericht op het creëren van de
noodzakelijke voorwaarden om zorg te kunnen leveren die in de thuissituatie niet
adequaat of doelmatig geleverd kan worden. Daarbij gaat het om het verblijven in een
instelling als de zorg voor de verzekerde noodzakelijkerwijs gepaard gaat met: (1) een
beschermende woonomgeving; (2) een therapeutisch leefklimaat; (3) permanent
toezicht (Beleidsregels indicatiestelling AWBZ, bijlage 4 - 9).
Het pgb is ook mogelijk voor het WMO prestatieveld Huishoudelijke Hulp. De meeste
gemeenten maken onderscheid tussen twee categorieën van hulp bij het huishouden
(Per Saldo, 2008): De eerste, eenvoudige vorm heeft betrekking op gewone dagelijks
hulp in de huishouding, zoals wassen draaien, stofzuigen, boodschappen doen en
ramen lappen. De tweede, uitgebreide vorm van hulp bij het huishouden heeft niet
alleen betrekking op de dagelijkse huishoudelijke klussen, maar ook op ondersteuning
bij het voeren van een zelfstandig huishouden zoals administratie voeren en
opvoedingsactiviteiten. Sommige gemeenten hebben nog een derde categorie van hulp
bij het huishouden. Die vorm omvat categorie 1 aangevuld met activiteiten behorende
bij een situatie van een ontregelde huishouding, bijvoorbeeld instrueren over het
omgaan met hulpmiddelen (Ketelaars, 2008).
Daarnaast zijn onder het pgb-WMO de volgende voorzieningen in natura mogelijk:
Hulpmiddelen (zoals rolstoelen); Vervoersvoorzieningen (zoals een scootmobiel);
Woningaanpassingen.
Tot slot kunnen personen met een zintuiglijke handicap seder 2007 een pgb bekomen
via de Zorgverzekeringswet (pgb-ZVW) (Per Saldo, 2008).
Tot april 2003 was de oude pgb-regeling in werking en waren er vier verschillende
pgb-regelingen met ieder een eigen doelgroep, zorgaanspraken en budgetsystematiek.
Er bestaat dan een pgb voor de sector Verpleging en Verzorging (pgb-VV), een pgb
voor
de
verstandelijke
gehandicaptenzorg
(pgb-VG),
voor
de
geestelijke
gezondheidszorg (pgb-GGZ) en een experimentele pgb-regeling voor de lichamelijke
gehandicaptenzorg (pgb-LZ) (Van Den Wijngaart & Ramakers, 2004: 1).
-7-
We stellen de (historische) context en inhoud als volgt voor:
Figuur 1: Schematisch weergave context en inhoud pgb van het in Nederland
pgb als trekkingsrecht (1996)
pgb – VV
pgb – VG
pgb – GGZ
pgb – LZ
pgb als directe financiering (2003)
= pgb nieuwe stijl
pgb AWBZ
- PV
- VP
- OB
- AB
- KV
pgb WMO (2007)
- HH
pgb ZVW (2007)
- Materiële bijstand
WIA-werkvoorzieningen7
Participatiebudget (pilot 2008)
b. PGB-budget op micro-niveau
Het pgb-AWBZ wordt berekend als het aantal toegewezen uren, vermenigvuldigd met
de
overeenkomstige
tarieven
van
het
soort
zorg,
min
(inkomensafhankelijke) eigen bijdrage.
pgb = bruto(T*P) – B
waarbij T = aantal toegewezen uren
P = Prijs van het soort zorg per uur
B = Eigen bijdrage
7
WIA staat voor Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen. Voor meer info zie:
http://www.werkennaarvermogen.nl/
-8-
de
berekende
De eigen bijdrage wordt onder meer bepaald door de terreinspecificiteit namelijk het
soort zorg waar men een persoonsgebonden budget voor krijgt. Dit is 33% van het
budget voor persoonlijke verzorging en 20% van het budget voor verpleging. In de
praktijk is de eigen bijdrage meestal lager. Er wordt immers rekening gehouden met
het inkomen8 van de budgetaanvrager en dat van andere inwonende volwassenen, de
leeftijd en de gezinssituatie van de budgetaanvrager en met de eigen bijdrage die deze
mogelijk al betaalt aan de gemeente voor WMO voorzieningen Er geldt geen eigen
bijdrage voor ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en tijdelijk
verblijf. Kinderen en jongeren onder de 18 jaar betalen geen eigen bijdrage, ongeacht
de soort zorg of begeleiding waar ze gebruik van maken en ongeacht het inkomen van
hun ouders (Per Saldo, 2008). In bijlage 2 vindt u een indicatie van hoe de maximale
eigen bijdrage wordt berekend en de hoogte ervan. Het gemiddelde bedrag van eigen
bijdrage ligt rond € 900 – € 1000. Het percentage budgethouders dat een eigen
bijdrage verschuldigd is, was in 2003 77 % en is in 2006 gedaald tot 57 % (Ramakers
et al., 2007: 81). Wij zien hiervoor de volgende verklaring. Door de invoering van het
pgb-WMO is het percentage instromers met een pgb voor huishoudelijke verzorging
binnen het pgb-AWBZ gedaald van 70 procent in 2003 tot 46 procent in 2006 en is er
een toename van ondersteunende begeleiding (Ramakers et al., 2007: 77) waarvoor
geen eigen bijdrage geldt.
Het budget dat men ontvangt is afhankelijk van de AWBZ-functie(s) die men
toegewezen krijgt tijdens de indicatiestelling. Men krijgt een toewijzing in een klasse,
die betrekking heeft op het aantal geïndiceerde uren zorg per week. Voor
ondersteunende en activerende begeleiding (OB en AB) kan men ook worden
geïndiceerd in dagdelen. In tegenstelling tot de indicering in uren is OB en AB in
dagdelen een groepsgewijs aangeboden gestructureerd programma, door een instelling
(CIZ, 2006: 10). In dagdelen is een hoger tarief van toepassing als er een medische
noodzaak voor vervoer (mobiliteit) bestaat. Ter illustratie geeft onderstaande tabel de
8
Meer bepaald het verzamelinkomen. Dit zijn de inkomsten uit werk, een uitkering, uit aandelen en
dividenden, uit beleggingen en opbrengsten uit spaargeld. Dit verzamelinkomen staat op de definitieve
belastingsaanslag (CAK-BZ, 2008: 4-5).
-9-
tarieven 2008 voor een PGB-AWBZ weer indien de budgethouder een klasse 1
indicatie9 heeft. Alle bedragen zijn jaarbedragen.
Tabel 2: pgb-AWBZ tarieven 2008 in euro’s/jaar per functie voor een klasse 1 indicatie
Functie
Persoonlijke verzorging
Verpleging
Ondersteunende begeleiding
Uren
Dagdelen (zonder vervoer)
Dagdelen (met vervoer)
Activerende begeleiding
Uren
Dagdelen (zonder vervoer)
Dagdelen (met vervoer)
Tijdelijk verblijf
Tarief per jaar voor klasse 1
1.416
1.221
1.768
2.297
2.576
2.712
2.642
2.920
96,00 per etmaal
Bron: Per Saldo, 2008
Het pgb is lager gefinancierd dan dezelfde zorg in natura omdat geen overheadkosten
worden gerekend. De kostprijs pgb/zin verhoudt zich als 85/100%.
In Bijlage 3 vindt u overzichtstabellen van de pgb-AWBZ tarieven voor alle functies
en klassen terug.
Indien men een pgb-WMO aanvraagt is dat bij de gemeente. Vrijwel alle gemeenten
vragen een eigen bijdrage voor huishoudelijke hulp en voorzieningen. De eigen
bijdragen zijn afhankelijk van het inkomen (idem pgb-AWBZ), maar kunnen
verschillen van gemeente tot gemeente. Als de budgethouder in verschillende
regelingen (combinatie pgb-AWBZ en pgb-WMO) een eigen bijdrage betaalt mogen
deze samen niet meer bedragen dan het voor zijn inkomen geldende maximum (Per
Saldo, 2008).
Tabel 3 illustreert enkele budgetten voor een PGB-WMO weergegeven. Deze
verschillen naargelang het dorp of de stad. Alle bedragen zijn per uur.
9
Klasse 1 betekent voor persoonlijke verzorging, ondersteunende begeleiding en activerende
begeleiding 0 tot 1,9 uur per week. Voor verpleging is dit 0 tot 0,9 uur per week. Indien dit in dagdelen
is betekent klasse 1, 1 dagdeel per week.
- 10 -
Tabel 3: pgb-WMO tarieven 2007 in euro’s/uur voor huishoudelijke hulp10
Gemeente
Amsterdam
Breda
Delft
Ermelo
Rozenburg
Hulp in huishouden I
14,06
17,40
16,25
14,31
15,20
Hulp in huishouden II
14,06
17,40
16,25
21,26
24,30
Hulp in huishouden III
14,06
17,39
21,99
Bron: Per Saldo, 2008
Bovenstaande bedragen zijn bedragen voor ZIN. Indien men een pgb-WMO vraagt
dan krijgt men 80% van dit bedrag uitbetaald (Ketelaars, 2008).
Ramakers et al. (2007: 81) analyseert de micro-budgetten via het VGZ-databestand.
Dit bestand omvat een groep van vier zorgkantoren. In totaal zijn er in 2006 in deze
groep 14.206 budgetten toegekend. In 2003 waren dit er nog 4.237. De stijging is
logisch gezien de groei van het totale aantal budgethouders. Het gemiddelde bruto (en
netto) bedrag is in de loop van de jaren gestegen. Kreeg een budgethouder in 2003
gemiddeld € 4.307 bruto, in 2006 is dit bedrag gestegen tot € 11.540. Bij circa 60 %
van de budgethouders is er sprake van onderbesteding.
Tabel 4: Aantallen en gemiddeld bedrag budgetten, alle budgethouders in het VGZ-databestand
Aantallen budgetten
2004
2005
2006
8.576 12.502 14.206
69
71
57
5.938 8.841 8.101
8.576 12.502 14.206
Gemiddeld bedrag in euro’s
2004
2005
2006
9.712 10.141 11.540
1.003 943
972
9.197 9.501 10.999
Jaar
2003
2003
- Bruto toegekend
4.237
4.307
% met eigen bijdrage
77
- Eigen bijdrage
3.251
292
- Netto* toegekend
4.237
4.367
- Overgeheveld budget
uit vorig jaar
1.327 3.332 4.788 6.018 1.608 1.101
- Vastgesteld PGB
4.237 8.576 12.455 647
3.429 7.567
- Overgeheveld budget
naar volgend jaar
2.487 4.278 6.021 3
683
961
- Bedrag v onderbesteding 2.769 5.119 7.345 530
2.207 3.451
* Het netto toegekende budget is het bruto budget minus de eigen bijdrage.
1.133
8.010
933
3.667
930
3.290
1.709
-
Bron: Ramakers et al. (2007: 80)
Uit het VGZ-databestand blijkt dat mannen in alle jaren een hoger budget krijgen
toegekend dan vrouwen. De meeste budgetten gaan naar budgethouders van 71 jaar en
ouder. De gemiddelde budgetten zijn het hoogste voor cliënten t/m 50 jaar. Deze
groep krijgt in 2006 gemiddeld € 14.500; andere budgethouders ontvangen rond de €
8.400.
10
Voor het onderscheid tussen ‘hulp in huishouden I’, ‘hulp in huishouden II’ en ‘Hulp in huishouden
III’ zie punt 2.a
- 11 -
Wat betreft burgerlijke staat is de grootste groep waaraan budgetten worden
toegekend de ongehuwden. Hun budget ligt ongeveer € 4.500 hoger. Er is geen
verschil in bruto ontvangen bedrag tussen alleenstaanden en samenwonenden. Beide
ontvangen in 2006 € 11.500.
Gemiddeld worden in elk jaar iets meer dan twee keer zoveel budgetten toegekend
aan mensen op het platteland dan aan mensen in de stad. Het gemiddelde bedrag ligt
voor het platteland ook iets hoger dan in de stad (in 2006 € 11.986 tov € 10.595).
De hoogste gemiddelde budgetten gaan naar budgethouders die persoonlijke
verzorging en overig zorgfuncties ontvangen, maar geen huishoudelijke verzorging.
Zij ontvangen in 2006 circa € 28.000 (voor instromers is dit circa € 20.000).
Budgethouders met huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging en overige
zorgfuncties ontvangen in 2006 circa € 17.500 (voor instromers is dit circa € 12.000).
Budgethouders zonder eigen inkomen, ontvangen het hoogste gemiddelde budget.
Naarmate men een hoger inkomen heeft, neemt het bruto toegekende budget af. Dit
gaat alleen niet op voor mensen die meer dan € 30.000 verdienen. Het budget van
deze groep is, in alle jaren, groter dan van mensen die t/m € 12.000 verdienen.
Wat opvalt, is dat vrouwen vaker een eigen bijdrage hebben dan mannen (het verschil
in 2005 is 30 procent). Daarnaast is het zo dat ongehuwden minder vaak een eigen
bijdrage hebben dan budgethouders met een andere burgerlijke staat. Alleenstaanden
betalen vaker een eigen bijdrage (81 t.o.v. 62 %). (Ramakers et al., 2007: 105-112)
NIEWE DATA MBT HOOGTE BUDGET P. 23 EV RAMAKERS, 2008
c. Bestedingsvorm(en)
Met betrekking tot de bestedingsvorm zien we in Nederland een evolutie van
trekkingsrecht (met intermediaire instantie!) naar een beschikbaar geldelijk
budget. Als negatieve kanten van de oude pgb-regeling worden genoemd (Van De
Wijngaart en Ramakers, 2004: 1):
-
Hoge mate van bureaucratie en administratieve rompslomp.
-
Bestedingsvrijheid was (te) beperkt omdat het beheerd werd door de SVB.
-
Problemen met het betalingsverkeer. Budgethouders bleven last hebben van
achterstanden in betalingen, verkeerde of zelfs het achterwege blijven van
betalingen.
- 12 -
In 1998 onderzochten Velthuijsen et al. (1998) de mogelijkheid om vouchers in de
AWBZ in te voeren.
Hieruit blijkt uit een bevraging bij deskundigen dat in Nederland voornamelijk voor
‘begeleiding’ in de thuiszorg een vouchersysteem zich zou lenen (‘care’) alsook voor
hulpmiddelen en bepaalde behandelingen als fysiotherapie, ergotherapie, enz. en voor
woonvormen en dagverblijven/dagopvang. Uit het onderzoek blijkt dat vouchers geen
goed instrument zijn wanneer de zorgbehoefte kortdurend is, acuut of onvoorspelbaar.
Daarom leent curatieve zorg zich in principe niet voor een voucher. Bovendien wordt
de wenselijkheid van een voucher niet alleen bepaald door het type zorg maar ook
door het aantal uren gewenste zorg (Velthuijsen et al.,1998: 18-19).
Uit een bevraging bij (potentiële) zorgbehoevenden blijkt dat er een grote
belangstelling is voor een voucher waarmee professionele hulp kan worden
ingehuurd. Men geeft een opvallend duidelijke voorkeur aan professionele hulp boven
mantelzorg. Dit staat in contrast met de bevinding bij de deskundigen (Velthuijsen et
al., 1998, 36).
Tot slot blijkt uit een simulatie dat de voucher tot een aanzienlijke aanzuigende
werking leidt11. Deze aanzuigende werking kan uit drie ‘sectoren’ - of categorieën
komen. (1) de gratis informele hulp; (2) de betaalde informele hulp; (3) de betaalde
officiële particuliere hulp, worden met vouchers betaalde - dus formele - hulp. De
kosten van de zorg voor de overheid zullen flink toenemen. De aanzuigende werking
kan worden verminderd door een eigen bijdrage, zo wordt de aantrekkelijkheid van de
voucher verlaagd (Velthuijsen et al, 1998: 47).
De voucher werd in Nederland nooit als dusdanig ingevoerd.
d. Pgb als inkomen
Het persoonsgebonden budget is voor de budgethouder geen inkomen. Het pgb heeft
dus geen invloed op andere regelingen, zoals huursubsidie of uitkeringen. Betaalt men
gezinsleden voor de hulp die zij bieden, dan telt dat voor hen wel als inkomen.
Daardoor gaat het gezinsinkomen omhoog. Dat kan gevolgen hebben voor andere
regelingen en voorzieningen, als daarvoor wettelijke inkomensgrenzen of eigen
bijdragen gelden (Per Saldo, 2008).
11
Het is niet gezegd dat deze aanzuigende werking typisch is voor de voucher, maar kan zich
waarschijnlijk evengoed voordoen indien men een geldbedrag of trekkingsrecht als pgb ter beschikking
stelt. Het onderzoek van Velthuijsen et al. (1998) gaat daar niet op in.
- 13 -
In 1998 werd in het kader van de evaluatie van het pgb in Nederland het debat
gevoerd over de mogelijkheden van een integratietegemoetkoming12. Er werd een
inventarisatie gemaakt van dit instrument in België, Groot-Brittannië en Duitsland.
Uit het rapport hieromtrent bleken de historisch institutionele contexten te ver
verwijderd van de Nederlandse en is men niet verder overgegaan tot stappen om het
instrument in het pgb op te nemen, toch niet onder de vorm of naam
‘integratietegemoetkoming’ (Ministerie VWS, 1999).
3. PGB op macro-niveau
Onder het macroniveau verstaan we de regelingen en voorwaarden omtrent het
persoonsgebonden budget die een (directe) impact hebben op de samenleving. Het
gaat dan om wie gebruik kan maken van een DP, alsook hun aantal en de kosten voor
de samenleving dat het gebruik ervan met zich meebrengt. Dit in een globalere
zorgcontext.
a. Wie?
Iedereen die recht heeft op de bovengenoemde zorgvormen (punt 2.a) kan gebruik
maken van het pgb. Dat leidt tot heel verschillende doelgroepen (Knollema, 2005):
-
ouders van kinderen met een verstandelijke handicap
-
personen met een lichamelijke/zintuiglijke handicap
-
geestelijke gezondheidszorg
-
thuiszorg voor ouderen
Er speelt geen leeftijdsgrens voor budgethouders in Nederland. Het pgb kan ook
gebruikt worden voor een korte periode van ziekte, vb 3 maanden. Het pgb is niet
voor iedereen, na indicering wordt heel overwogen gekozen in de context van de
zorgfuncties13.
12
voor meer info over de integratietegemoetkoming in België:
http://www.handicap.fgov.be/nl/citoyens/alloc_ph/ai.htm
13
In tegenstelling tot Vlaanderen waar bepaalde groepen prioriteit genieten omwille van de
wachtlijsten
- 14 -
Van het huidige aantal AWBZ-gebruikers (circa 750.000) heeft inmiddels ruim 10%
(80.000) een pgb (Ministerie VWS, 2007a: 3).
b. Evolutie van het aantal budgethouders
Uit onderstaande tabellen blijkt dat het aantal budgethouders tussen 2003 en 2006 met
meer dan 50 procent is toegenomen. De uitgaven zijn over dezelfde periode bijna
verdubbeld.
Tabel 6: Groei van het aantal budgethouders AWBZ (en WMO voor 2006) en het
bestede/beschikbare budget
Jaar
Aantal
budgethouders
Procentuele
stijging
Gem. stijging
per maand
Uitgaven
(in milj.)
2003
2004
2005
2006
2007
62.500
69.500
80.500
95.000 (incl WMO)
63.350 (excl WMO)
89.771
25
11,2
15,8
18,1
42,2
1.042
583
917
1.208
2.200
635
764
922
1.136
1.455
Bron: CVZ in Ministerie VWS (2008)
Het CIZ-bestand bevat indicatiegegevens van circa 55.000 AWBZ-budgethouders en
526.000 naturacliënten in het jaar 2005. En in 2006 van bijna 83.500 budgethouders
en 779.000 naturacliënten. Uit die gegevens blijkt dat in de loop van beide jaren het
pgb aandeel ongeveer gelijk blijft ten opzicht van de natura’s. De verhouding pgb –
natura schommelt in alle acht kwartalen rond de 9 à 10 procent pgb en 90 à 91 procent
natura. De toename van het aantal budgethouders gaat dus niet gepaard met een daling
van het aantal natura’s. Beide maken dezelfde ontwikkeling c.q. groei door (Ramakers
et al., 2007: 6).
c. Macro-budget pgb en natura zorg
We stellen vast dat de uitgaven voor zowel de extramurale zorg in natura als het pgb
fors groeien. We constateren ook dat de uitgaven aan pgb’s relatief sneller groeien
dan aan extramurale zorg in natura en dat de uitgaven aan zorg voor jeugdigen zowel
in natura als in het pgb relatief het meest toenemen (VWS, 2007a).
- 15 -
Tabel 10: Uitgaven extramurale zorg in natura en pgb uit AWBZ in miljoenen euro’s
Jaar
2004
2005
2006
groei 20042005
NATURA
Uitgaven extramuraal V&V
Uitgaven extramuraal GHZ
Waarvan gerelateerd aan jeugd
Uitgaven extramuraal GGZ
Waarvan eerste opname
Waarvan deeltijds
Waarvan ambulante contacten
Waarvan gerelateerd aan jeugd
PGB
3.353
955
125
1.184
46
197
940
127
764
3.577
1.052
148
1.274
49
199
1.025
136
922
3.880
1.105
160
1.371
48
199
1.124
155
1.136
15,7%
15,7%
28,0%
15,8%
4,7%
0,8%
19,5%
22,5%
48,7%
Bron: VWS (2007a)
Uit het bovenstaande concludeert het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport dat er waarschijnlijk geen sprake is van substitutie, oftewel het is dus niet zo dat
een grotere vraag naar pgb’s leidt tot minder uitgaven in de zorg in natura of
andersom (VWS, 2007a: 4).
d. Besluit: PGB, een systeem in volle groei
Enerzijds de bovenstaande evoluties qua budgethoudersaantallen en het bestede
budget dat doorheen de jaren een constante stijgt. Dit vormt een eerste argument om
te zeggen dat het een systeem in groei is met een constante dynamiek. Anderzijds
blijkt uit de historische context van het pgb in Nederland dat er zich een constante
beleidsbijsturing heeft voorgedaan. Niet enkel kleine aanpassingen determineren de
historische context, maar de ommezwaai van 2003 naar het pgb nieuwe stijl duidt op
een zoektocht naar een ‘optimaal systeem’ voor een ‘optimale werking’ van het pgb
die tot op de dag van vandaag verder gaat. Deze inzichten in gedachte houdend kan er
(nog) niet van een stabiel en matuur systeem worden gesproken.
4. Organisatorische omkadering van het pgb mbt instroom
a. Procedure voor de zorgaanvraag
In de huidige regeling dient men voor toegang tot AWBZ-zorg (pgb en/of natura) een
indicatiestelling te laten doen door een CIZ of het Bureau Jeugdzorg (voor
psychiatrische problemen tot 18 jaar).
- 16 -
Samengevat verloopt de huidige procedure op de volgende wijze14:
1) De zorgaanvrager maakt een afspraak bij het CIZ of Bureau Jeugdzorg.
2) Tijdens die afspraak bekijkt de aanvrager samen met de indicatiesteller wat de
zorgbehoefte is.
3) Het CIZ stelt een indicatiebesluit samen. Hierin staat welke zorg de aanvrager
krijgt, hoeveel zorg deze krijgt en hoelang hij/zij die zorg krijgt. Voor zover
dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, wordt onderzoek
verricht naar volgende criteria (Zorgindicatiebesluit Art. 6):
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als
gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische
aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke
handicap of een psychosociaal probleem (dit is de grondslag);
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele
en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering
en uitbreiding daarvan.
Voor dit onderzoek wordt een uniform afwegingskader gehanteerd: het
“trechtermodel”. Deze vindt u terug in bijlage 4.
4) Het indicatiebesluit wordt naar het Zorgkantoor verzonden. De aanvrager kiest
of hij voor een pgb, ZIN of de combinatie van beide opteert. Een combinatie is
mogelijk als men een bepaalde functie zelf wil regelen en een andere functie
liever in natura krijgt. Wat niet kan, is een deel van een functie in pgb en een
ander deel in natura.
5) Het Zorgkantoor stelt op grond van het indicatiebesluit vast welke zorg of
welk PGB de aanvrager krijgt. Het Zorgkantoor bepaalt aan de hand van het
indicatiebesluit het zorgbudget (op grond van de vastgestelde tarieven door de
overheid). Dit toegekende bedrag is het bruto budget. De eigen (berekende)
bijdrage wordt hier nog afgehouden. Dit is het netto budget. Dit bedrag wordt
14
Voor een diepgaandere beschrijving van de procedure zie: http://www.zoekpgbzorg.nl/zoek-pgbzorg/indicatie/Uitleg_over_de_indicatie_voor_een_pgb.html
- 17 -
op de rekening gestort in voorschottermijnen: eens per jaar, eens per half jaar,
eens per kwartaal of eens per maand. Hoe hoger het budget, hoe korter de
voorschotperiode.
Ook bepaalt het Zorgkantoor de hoogte van het voorschot, de termijn van het
budget en hoelang de indicatie geldig is. Deze besluiten staan in de
toekenningsbeschikking.
6) Als de aanvrager het niet eens is met dit indicatiebesluit, kan deze in beroep
gaan. Dit kan alleen bij het CIZ of Bureau Jeugdzorg, dus niet bij het
Zorgkantoor.
De indicatiestelling baseert zich op de noden van de aanvrager en gaat alsnog niet
kijken naar de vooropgestelde doelen (outcome) van de aanvrager. Als de situatie van
de budgethouder verandert en de duur van de vastgestelde zorg nog niet verstreken is,
kan deze een herindicatie aanvragen. De herindicatie gebeurt dan zo snel mogelijk
(doorgaans binnen de twee weken).
Voor de aanvraag van een pgb-WMO dient men zich te wenden tot de gemeente. Elke
gemeente kan voor zichzelf beslissen hoe ze de WMO inrichten. In veel gevallen zal
de gemeente voor de indicatiestelling beroep doen op een CIZ. Vaak is ook een
onderzoek van een arts of ergotherapeut vereist.
Voor 2003 werd de indicatiestelling door een RIO gedaan. Als men koos voor het pgb
wordt het geld door het Zorgkantoor gereserveerd. Het betaalt € 1090 aan de
budgethouder en het overige budget aan de SVB. Budgethouders zochten vervolgens
hun verzorgers, maakten een contract op en namen hen aan. Het SVB betaalde hun
lonen (Pijl en Ramakers, 2007: 88).
Het huidige pgb is geïntegreerd in het lange termijn zorgsysteem. Hierdoor is de
procedure van indicatiestelling identiek voor budgetaanvragers en zorg in natura.
Nadat de persoon zich tot een CIZ heeft gewend, moet deze moet kiezen tussen een
pgb, zorg in natura of een combinatie van de twee. Onafhankelijk van de keuze van de
zorgaanvrager zorgt het zorgkantoor voor de afhandeling van enerzijds het budget of
anderzijds de zorg in natura.
- 18 -
b. Commissies die de zorgvraag evalueren
In Nederland evalueert het CIZ de zorgvraag. Het is een onafhankelijke private
stichting die van de overheid de toestemming heeft gekregen om de indicatiestelling
te organiseren. Om de onafhankelijkheid te waarborden heeft het CIZ op geen enkele
manier binding met instellingen. Met het oog op de positie van de cliënt is in het
verleden bewust gekozen voor een indicatiestelling die integraal, onafhankelijk en
objectief plaats vindt. Onafhankelijk in termen van het uitvoeren van regelgeving
waarbij het recht van een cliënt op aanspraak van AWBZ-zorg voorop staat. Objectief
in de zin van uniformiteit en onafhankelijk van het (bestaande) aanbod. Integraal in de
zin dat gekeken wordt naar de totale behoefte van een cliënt, ongeacht of het AWBZ,
WMO of anderszins is.
De indicatiestellers zijn voornamelijk sociale werkers en mensen uit de zorgsector,
maar ook medici.
Momenteel werkt het CIZ ook met diverse ziekenhuizen samen. Waarbij
transferverpleegkundigen in de ziekenhuizen een indicatie kunnen afgeven voor
bijvoorbeeld thuiszorg vanaf het moment dat de cliënt wordt ontslagen uit het
ziekenhuis. In deze aanpak worden CIZ-medewerkers gedetacheerd in grotere
gezondheidscentra. Dit laatste is nog in een experimentele fase. Ook bestaan er
experimenten indicatiestelling door huisartsen en wijkverpleegkundigen (CIZ, 2007).
c. Kwaliteit van de zorg
Met betrekking tot kwaliteit van de zorgverlening worden de instellingen binnen de
AWBZ erkend. Jaarlijks wordt hun kwaliteit getoetst. Uit een onderzoek van Sluijs en
Wagner (2007) blijkt dat anno 2005 een minderheid van de instellingen een
gecertificeerd kwaliteitssysteem bezit.
Een budgethouder kan echter ondersteuning inkopen waar hij wil, ook bij een niet
erkende zorgaanbieder. De budgethouder moet bewijzen dat het budget kwalitatief
werd besteed. De verantwoordelijkheid voor de zorgkwaliteit ligt dan ook volledig in
handen van de budgethouder.
Dit is in Nederland een heikel punt gebleken en was een factor die sterk speelde in de
discussie omtrent de betaling van familieleden met het pgb. De staatssecretaris toonde
- 19 -
toen haar bezorgdheid over de kwaliteit van de zorg die geboden wordt door een
familielid betaalt uit het pgb. Pijl en Ramakers (2007: 98) merken daaromtrent op dat
er meer redenen bestaan om bezorgd te zijn over de kwaliteit van gedwongen,
onbetaalde zorg van familieleden. En vragen zich daarbij af wat dit zal doen met de
relatie tussen zorgbehoevende en verzorger.
5. Organisatorische omkadering van het pgb mbt uitvoering
a. Opvolging van het pgb
De uitgaven die met het pgb worden gedaan, moeten verantwoord worden aan het
Zorgkantoor. Dit gaat met een verantwoordingsformulier. Daarnaast vult elke
Zorgaanbieder aan het einde van de maand een werkbriefje in. Deze werkbriefjes zijn
voor de eigen administratie van de budgethouder en de Zorgaanbieder en dienen niet
naar het Zorgkantoor te worden gestuurd. De budgethouder kan alleen bedragen
verantwoorden op grond van zorgovereenkomsten die hij/zij met de zorgaanbieders
heeft. Deze overeenkomsten dienen niet opgestuurd te worden naar het zorgkantoor,
maar zijn voor de eigen administratie. Aan het einde van het jaar vult de budgethouder
een formulier in van de belastingdienst. Hierop vermeldt deze wie geld heeft
ontvangen en hoeveel geld iemand heeft ontvangen.
Het forfaitair deel mag de budgethouder vrij besteden, zonder verantwoording af te
leggen.
De regels voor de verantwoordingstermijn zijn de volgende:
-
Bedraagt je netto pgb € 2.500 - 5.000 per jaar, dan leg je één keer per jaar (na
afloop van het kalenderjaar) verantwoording af aan het zorgkantoor.
-
Bedraagt je netto pgb meer dan € 5.000 per jaar, dan leg je elk half jaar
verantwoording af aan het zorgkantoor.
De verantwoording voor een pgb-WMO is net zoals de aanvraag afhankelijk van de
door de gemeente vastgelegde procedure.
b. Pgb en werkgeverschap
De budgethouder is volledig werkgever als deze een arbeidsovereenkomst heeft
afgesloten met een zorgverlener die minimaal vier dagen in de week voor hem/haar
werkt. Het maakt niet uit hoeveel uur per dag de zorgverlener werkt. Hij of zij dient
- 20 -
dan ook een salarisadministratie te voeren. Heeft de budgethouder een
arbeidsovereenkomst met een zorgverlener die maximaal drie dagen in de week
werkt. Of heeft hij/zij een overeenkomst met de partner, een inwonend familielid of
een freelancer. In dat geval is de budgethouder niet verplicht om op het loon van de
zorgverlener belastingen en premies in te houden, maar worden deze betaald door de
zorgverlener. De budgethouder kan zijn zorgverlener zelf uitbetalen of samen met de
zorgverlener kiezen voor opting-in. Als deze voor opting-in kiest spreekt hij/zij samen
met zijn zorgverlener af dat hij/zij als budgethouder maandelijks de belastingen
(loonheffing) op het salaris van de zorgverlener inhoudt (SVB, 2008).
De budgethouder heeft ook de mogelijkheid om het budget door de Sociale
Verzekeringsbank, meer bepaald het SVB servicecenter PGB15, te laten beheren. Het
uitbesteden van de salarisadministratie betekent dat de SVB maandelijks het loon van
de zorgverlener en de afdrachten aan de belastingdienst van de rekening van de
budgethouder afhaalt. Deze bedragen maakt de SVB vervolgens over aan de
zorgverlener en aan de belastingdienst. De SVB maakt salarisstroken aan, stuurt aan
de budgethouder de jaaropgaven en verzorgt de betalingen aan de zorgverlener. De
budgethouder kan ook kiezen voor een gedeeltelijke uitbesteding. Hij kan dan zelf de
zorgverlener uitbetalen, maar wel salarisstroken en jaaropgaven krijgen van de SVB
(SVB, 2008). Er bestaat ook een privé-initiatief ‘PGB servicepakket’ dat de volledige
administratie aanbiedt voor 190 euro per jaar. Dit wordt georganiseerd door de
Algemene Thuiszorg Centrale (ATC), in samenwerking met Per Saldo. Dit kan
aanvullend op het lidmaatschap bij Per Saldo genomen worden.
In de praktijk blijkt (slechts) 8 % van de budgethouders de hele administratie uit te
besteden. Meestal bij de SVB (Ramakers et al, 2007: 16).
c. De zorgconsulent/casemanager
In Nederland kan men geen beroep doen op een zogenaamde zorgconsulent of
casemanager. In het opstartexperiment werd wel een testgroep met zorgconsulent
gebruikt (Ramakers, 1998:30-33).
15
voor meer informatie zie: http://www.svb.nl/internet/nl/regelingen/pgb/index.jsp
- 21 -
Uit het opstartexperiment blijkt dat in een groep budgethouders die gebruik kunnen
maken van een zorgconsulent, zo’n 6,5% dat effectief doet. Voornamelijk in de fase
waarin cliënten een keuze moeten maken tussen zorg in natura of een budget wordt er
contact opgenomen met de zorgconsulent. Van de mensen die behoefte hebben aan
ondersteuning maar niet over een zorgconsulent kunnen beschikken, vindt 75%
ondersteuning bij de kinderen, partner of ander familieleden (Ramakers, 1998).
d. Belangenverenigingen voor budgethouders
In Nederland is er sprake van twee (grote) belangenverenigingen voor budgethouders
namelijk ‘Per Saldo’ en ‘Naar-Keuze’.
Daarnaast zijn er nog heel wat steunpunten die ofwel algemeen zijn, of zich op een
bepaalde (pgb-)doelgroep richten. Zo zijn er specifieke steunpunten voor mantelzorg
en steunpunten die geestelijke gezondheidszorg ondersteunen. Er is ook de algemene
ondersteunende
organisatie
MEE16.
Deze
laatste
zijn
niet
zozeer
belangenverenigingen maar bieden ondersteuning aan mensen met een handicap
(bijvoorbeeld hulp bij de aanvraag van een pgb).
Per Saldo is nationaal georganiseerd. De overheid betaalt Per Saldo ook een bedrag
per lid (73 euro). Regionaal zijn er regionale patiëntenplatforms (die de verschillende
verenigingen overkoepelen) waar Per Saldo steunpunten vestigt. Deze worden
bemand door vrijwilligers of personeelsleden van de regionale gebruikersorganisaties.
In Nederland dient een budgethoudersvereniging niet te worden bestuurd door
budgethouders. De organisatie heeft zelf intern bepaald dat het Bestuur wordt
waargenomen door leden.
Per Saldo heeft ruim 19.000 leden en behartigt de belangen van de budgethouders.
Daarnaast genieten leden kortingen bij verschillende leveranciers van hulpmiddelen.
Ook kan de budgethouder bij Per Saldo enkele diensten afnemen die hem het leven
eenvoudiger maken. Dit omvat onder andere een hulpgids, een magazine, cursussen,
consultancy en rechtshulp tegen verminderd tarief.
‘Naar-Keuze’ gaat sinds 7 januari 2008 verder als zelfstandige vereniging nadat
‘budgethoudersvereniging Naar Keuze’ werd bedreigd door het faillissement van de
16
www.mee.nl
- 22 -
Federatie van Ouderverenigingen (FvO). In de nieuwe vereniging Naar-Keuze wordt
het werk van het huidige budgethoudersnetwerk voortgezet en geïntensiveerd. De
taken van Naar-Keuze worden minder duidelijk omschreven.
De belangenverenigingen in Nederland doen hoofdzakelijk aan collectieve
belangenbehartiging en verlenen in principe geen individuele bijstand. Voor
individuele bijstand dient de budgethouder zich te wenden tot de SVB.
III. RESULTAAT
6. De gebruikers/doelgroep van het pgb
a. Profiel van de gebruikers
Uit een steekproef bij 700 budgethouders blijkt dat de gemiddelde leeftijd 50 jaar is.
Budgethouders met een psychiatrische aandoening zijn gemiddeld 28 jaar en met een
verstandelijke handicap gemiddeld 23 jaar . Budgethouders met een andere grondslag
dan voorgenoemd zijn gemiddeld tussen de 61 en 65 jaar oud. Bijna de helft van de
budgethouders heeft een somatische ziekte of chronische aandoening (46 procent),
een lichamelijke handicap (42 procent) of een verstandelijke handicap (19 procent)
(Ramakers et al., 2007: 263).
Tabel 7 geeft een overzicht van de achtergrondkenmerken van budgethouders. Deze
gegevens zijn gebaseerd op het VGZ-databestand waarin vier zorgregio’s zijn
opgenomen.
Het merendeel van de budgethouders is vrouw. In 2003 zijn er relatief veel oudere
mensen (70 +) en relatief weinig jonge mensen (t/m 17 jaar). In 2006 is dit beeld
veranderd. De categorieën t/m 17 jaar en 70 + zijn de grootste categorieën met
respectievelijk 27 en 28 %. Alleen het aantal jonge budgethouders laat een stijging
zien.
Het aandeel alleenstaand (43%) ten opzichte van het aandeel samenlevend (57%) is
niet veranderd. De meeste budgethouders zijn ongehuwd (Ramakers et al., 2007: 7678). Voor het inkomen verwijs ik naar tabel 5.
TABELLEN P 18 – 20 RAMAKERS 2008
- 23 -
Tabel 7: Achtergrondkenmerken (AWBZ-)budgethouders in percentages (VGZ-databestand)
Jaar
2003
2004
2005
2006
Geslacht
Man
35
39
40
43
Vrouw
65
61
60
57
Startleeftijd
t/m 17
16
23
24
27
18 t/m 50
28
26
23
23
51 t/m 70
22
21
23
22
71 en +
33
31
30
28
Huishoudtype
Alleenstaand
43
45
44
43
Samenlevend
57
55
56
57
Burgerlijke staat
Ongehuwd
40
48
49
52
Gehuwd
37
32
30
28
Partnerschap
3
3
2
2
Weduw( e)(naar)
20
17
18
17
Grondslag
SOM
76
72
73
72
PG
8
6
5
4
PSY
14
16
15
15
LG
5
5
6
6
VG
8
11
13
14
ZG
3
3
3
3
PSY/S
6
7
7
6
Bron: Ramakers et al. (2007: 75-77)
Om te bekijken welke beperking/handicap de budgethouders hebben, stelt het VGZdatabestand de grondslag (die bij de indicering wordt vastgesteld) ter beschikking. De
meeste budgethouders hebben een somatische grondslag. Op de tweede plaats volgen
budgethouders met een psychologische (PSY) grondslag. Onder de verstandelijke
gehandicapten (VG) is de laatste jaren een stijging zichtbaar. Psychogeriatrische (PG),
lichamelijke (LG), zintuiglijke handicap (ZG) en Psychosociale beperkingen (PSY/S)
blijven zo goed als stabiel.
Sinds 2007, met ingang van het pgb-WMO, is er een opvallend verschil tussen de
gebruikers van het pgb-WMO en pgb-AWBZ naar leeftijd en grondslag. Meer dan 60
procent van de pgb-WMO gebruikers is 65+; 40 procent van hen is 75 jaar of ouder.
De somatische grondslag komt hier het meeste voor (95,6 %). Budgethouders die in
de pgb-AWBZ blijven zijn vooral jong: 40 procent is onder de 18 jaar. De grondslag
van deze groep budgethouders is diverser. De categorieën in onderstaande tabel 8
sluiten elkaar uit.
- 24 -
Tabel 8: Van AWBZ naar WMO vs. Blijft in AWBZ in 2007 naar leeftijd en grondslag (VGZdatabestand)
Totaal <3
4-12
13-17 18-49 50-64 65-74 75-84 85 of hoger
WMO 4.199 0,1%
0,2%
0,0%
19,8% 17,5% 22,0% 31,1% 9,3%
AWBZ 9.398 1,6%
25,0% 14,1% 23,9% 10,5% 6,7%
10,2% 7,9%
%
psychopsychiapsychoTotaal Bekend somatisch geriatrisch
trisch
LG
VG
ZG
sociaal
WMO 4.199 67,6% 95,6%
3,9%
2,5%
1,2% 0,8%
1,6%
3,0%
AWBZ 9.398 63,4% 47,0%
5,3%
36,5%
5,6% 18,7% 2,9%
7,8%
Bron: Ramakers et al., 2007: 152
Als we dit projecteren naar een Vlaams experiment waarvoor enkel personen van 18
tot en met 64 jaar in aanmerking komen betekent dit dat het om (slechts) 37,3% van
pgb-WMO budgethouders en 34,4% van de pgb-AWBZ budgethouders gaat.
Als we kijken welke zorg gebruikt wordt blijkt uit het CIZ-databestand, wat heel
Nederland omvat (weergegeven in tabel 9) dat ongeveer zestig procent van de
budgethouders een indicatie voor huishoudelijke verzorging (HV) heeft. Voor
negentig procent zijn zij geïndiceerd in de klassen 1, 2 of 317. Circa veertig procent
van de budgethouders is geïndiceerd voor persoonlijke verzorging (PV). Het
merendeel ervan voor klassen 1, 2 of 3.
Een indicatie voor verpleging (VP) heeft ongeveer een kwart van de budgethouders
gekregen. Bijna zestig procent daarvan is voor een lage klasse geïndiceerd (1, 2 of 3).
In 2006 is dit zelfs bijna zeventig procent. Bijna vijftig procent van de budgethouders
is geïndiceerd voor de functie ondersteunende begeleiding algemeen (OB). Circa 75
procent valt daarbij in de klassen 1 tot en met 3.
Uit de gegevens blijkt verder dat 22 procent van de budgethouders een indicatie heeft
gekregen voor de functie ondersteunende begeleiding in dagdelen (OB-dag). Ruim de
helft is ingedeeld in klassen 1 tot en met 4. 16 procent is geïndiceerd voor de functie
activerende begeleiding algemeen (AB). Het aantal budgethouders dat voor
ondersteunende begeleiding in dagdelen een PGB heeft is 4 procent.
Eveneens 16 procent van de budgethouders heeft een indicatie voor kortdurend
verblijf (KV), ook wel tijdelijk verblijf genoemd.
17
De klassen hebben betrekking op het aantal geïndiceerde uren zorg per week. Alleen bij de functies
ondersteunende en activerende begeleiding is naast een indicatie van aantal uren per week ook een
indicatie in dagdelen per week mogelijk. Afhankelijk van de functie zijn er van 1 tot 9 klassen waarbij
1 het minste en 9 het meeste uren (of dagdelen) per week zijn (CVZ, 2006).
- 25 -
Tabel 9: Verdeling van alle budgethouders naar geïndiceerde zorgfuncties, in absolute aantallen
en percentages18 (CIZ-databestand)
Jaar
2005
HV
PV
VP
OB
OB-dag
AB
AB-dag
KV
Totaal
(percenteerbasis)
N
32.255
22.090
13.517
24.275
11.569
8.563
2.462
8.855
2006
%
59
40
25
45
21
16
4
16
N
48.383
35.477
22.172
39.920
18.984
12.860
3.556
13.781
54.779
%
58
43
26
48
23
15
4
16
83.420
Bron: Ramakers et al. (2007: 33)
b. Resultaten van het pgb op de gebruikers
Uit onderzoek blijkt dat de belangrijkste redenen om voor een pgb te kiezen de
volgende zijn (Ramakers et al., 2007: 264):
-
Ze willen hun eigen zorgverleners kiezen (69 %)
-
Ze willen meer invloed hebben op de manier waarop de zorg wordt verleend
(54 %)
-
Ze willen zelf bepalen hoe ze geholpen worden (44 %).
Negen op de tien (AWBZ-)budgethouders zijn zeer tevreden (51 %) of tevreden ( 37
%) met het pgb als middel om zelf zorg in te kopen en te organiseren. Slechts 2 % is
ontevreden.
Bij de positieve reacties overheersen opmerkingen als ‘vrijheid, zelfstandigheid, je
houdt regie in het eigen leven’ (42 %), ‘je kunt hulp inkopen die aansluit bij behoefte’
(25 %) en ‘je kunt zelf afspraken maken met de hulpverlener over tijden/dagen/loon’
(11 %). Bij de negatieve reacties kwamen vooral opmerkingen voor als: ‘het budget is
onvoldoende / tarieven zorginstellingen hoger dan budget’ (7 %), ‘administratie / het
regelen kost veel tijd’ (5 %), en ‘regelgeving is ingewikkeld’ (3 %). Bijna de helft van
de budgethouders (48 %) vindt de pgb-regeling wel wat ingewikkeld.
18
De percentages lopen op tot over de 100 procent omdat budgethouders meerdere functies kunnen
hebben. Voor beide jaren geldt als percenteerbasis de mensen met leveringsvorm PGB en/of de
combinatie PGB met ZIN.
- 26 -
Uiteindelijk zeggen negen van de tien budgethouders beslist weer te kiezen voor een
pgb en niet voor zorg in natura, mochten ze in de toekomst opnieuw voor deze keuze
worden gesteld (Ramakers, et al., 2007: 257-260)19.
7. De zorgverlenende instanties
a. Evolutie in de betrokken zorgverlenende instanties
In de periode 2000-2003 was sprake van een toenemende organisatorische
concentratie van het aantal zorgaanbieders. Van 2002 naar 2003 nam het aantal
stichtingen minder sterk af. Het is niet zeker of dat duidt op een stabilisering van de
structuur van de aanbodzijde of op een tijdelijke vertraging.
De ontwikkeling naar kleinschaligheid in de zorgverlening lijkt onverminderd door te
gaan. Het aantal locaties met zes of minder plaatsen voor ondersteuning van de
woonfunctie blijft sterk groeien. Tussen 2000 en 2003 is het aantal locaties met
minder dan zes plaatsen gegroeid met 64 procent. Het aantal locaties met een
capaciteit tot en met 21 plaatsen is eveneens relatief sterk gegroeid. Voor de
ondersteuning van dagbesteding lijkt de ontwikkeling naar schaalverkleining over zijn
hoogtepunt heen (CVZ in Ministerie VWS, 2008). De mate waarin het pgb hierin een
bepalende factor is geweest, is niet onderzocht.
De afgelopen jaren is er meer ruimte gekomen voor zelfstandig werkende
zorgverleners. Door de invoering van marktwerking in de thuiszorg is er steeds meer
plaats gekomen voor particulier initiatief. Dankzij de introductie van het pgb kunnen
hulpbehoevenden zelf bepalen met welke zorgaanbieders zij in zee gaan.
19
De resultaten zijn als volgt gemeten: In Deel V ‘Ervaringen van budgethouders met zorginkoop,
administratie en uitvoering pgb’ van het onderzoeksrapport ‘Evaluatie persoonsgebonden budget
nieuwe stijl 2005-2006’ wordt een kwantitatieve analyse gemaakt van de tevredenheid van
budgethouders. Om budgethouders te karakteriseren zijn achtergrondkenmerken verzameld en de
grondslag waarop zij voor AWBZ zorg zijn geïndiceerd. Bij de analyse werden budgethouders
onderscheiden op basis van die grondslag. Er werd gebruikt gemaakt van het PGB-panel19 van het
Instituut voor Toegepaste Sociale wetenschappen (ITS). Er werd een steekproef van 1000
budgethouders getrokken waarna op de vragenlijst een 70 % respons kwam (Ramakers et al., 2007).
In ander onderzoek (bvb het opstartexperiment pgb in 1991) werd gebruik gemaakt van kwalitatieve
vraaggesprekken (open interviews). Voor dat onderzoek werd een kwalitatieve benadering als meest
geschikt gezien om persoonlijke ervaringen van mensen zo goed mogelijk tot zijn recht te laten komen
(Ramakers, 1998: 37).
- 27 -
Er zijn nog altijd de reguliere zorginstellingen. Maar er zijn signalen dat zorgverleners
zichzelf vaker als zelfstandige aanbieden op de arbeidsmarkt. Ongeveer 19 % van het
aantal zorgverleners zijn freelancers of zorgverleners die onder de tweedagen regeling
vallen (alphahulpen20 en werknemers voor mensen met een pgb). In FTE’s is dat 5 %.
Inge Groot et al. (2003) spreken in een onderzoek naar de marktpositie van
werknemers voor mensen met een pgb van drie verschillende groepen zorgverleners.
Ten eerste zijn er de ‘helpers’. In dit geval is de pgb-houder vrijwel altijd een
familielid, vriend(in) of bekenden. 66 % van de werknemers voor pgb-houders zijn
helpers. 72 % van de onderzochte zorgverleners in dienst van iemand met een pgb
heeft geen opleiding in de zorg afgerond. Ten tweede zijn er de ‘vrijheidszoekers’.
Het merendeel van de freelancers valt onder deze groep. Ze werven hun klanten via
mond tot mondreclame, maar meestel via bemiddelingsbureaus. De ‘vrijheidszoekers’
hebben doorgaans een zorgopleiding afgerond. Ten derde zijn er de ‘bijklussers’. Het
zijn bijvoorbeeld studenten, zorgverleners met vervroegd pensioen of zorgverleners
die iets extra willen verdienen. ‘Bijklussers’ worden onder zowel de freelancers als de
mensen die werken voor mensen met een pgb gevonden.
Figuur 2: groepen zorgverleners (wie en wat doen ze?)
‘Helper’
‘Vrijheidszoeker’
‘Bijklusser’
Arbeidscontract met pgbhouder
Freelancer
Freelancers en werknemers
Altuïstische motivatie
Vrijheid
Extra inkomen
Herintredende vrouwen
Uittrede uit loondienst
Studenten en
gepensioneerden
Geen zorgopleiding.
Voor (huishoudelijke)
verzorging
Verpleegkundige,
verzorgende
Divers
Bron: Groot et al., 2003
Het werken voor mensen met een persoonsgebonden budget geldt voor met name
oudere vrouwen als mogelijkheid tot (her)intrede op de arbeidsmarkt. Het
freelancerschap biedt zorgverleners de mogelijkheid om in de zorg te blijven werken
(Groot et al., 2003).
20
Alphahulp beperkt zich tot het verlenen van huishoudelijke hulp.
- 28 -
b. Reactie van reguliere zorgverlenende instanties op het pgb
Nu er een markt voor thuiszorg ontstaat, waarbij reguliere aanbieders concurreren met
particuliere
aanbieders,
is
de
vraag
hoe
de
positie
van
de
reguliere
thuiszorgorganisaties hierbij is. De praktijk in Nederland laat al zien dat regulier
aanbieders een commerciële ‘poot’ aan hun organisatie toevoegen die zich specifiek
richt op het bedienen van budgetcliënten. De met collectieve middelen gefinancierde
thuiszorginstelling heeft als ‘Organisatie met exclusieve of bijzondere marktrechten’
onmiskenbaar een voorsprong op commerciële aanbieders die deze markt betreden:
een grote afzet van zijn diensten is immers gegarandeerd (Kerff, 1999: 3).
Uit het experiment ter invoering van het pgb in Nederland bleek het volgende met
betrekking tot de reguliere zorginstanties. Het onderzoek simuleerde dat de introductie
van een pgb tot een aanzienlijk verlies van budget op instellingsniveau zou leiden (er
van uitgaande dat het totale budget in de regio niet verandert). Uitgaande van de
budgetcliënten verliest de gezinszorg 78 procent van het aantal geïndiceerde uren en
het kruiswerk 57 procent. Over de totale populatie zou dit tot een verlies van omzet in
uren van circa 35 respectievelijk 25 procent leiden. Huishoudelijke hulp bleek tijdens
het experiment gemakkelijk te verkrijgen op de markt van de betaalde informele
dienstverlening; dat gold niet of nauwelijks voor verpleging, ziekenverzorging of
gezinsverzorging. Het kwam weinig voor dat dit soort hulpverleners hun diensten
aanboden zonder dat zij een formeel dienstverband hadden met een bureau of
instelling (Ramakers, 1998: 249-250). Deze cijfers zijn een indicatie van grootorde en
geen exacte prognose, uitgaande van de wetenschap dat 45 procent voor een budget
heeft gekozen en dat daarvan 58 procent zijn zorg elders heeft ingekocht (Ramakers,
1998).
In de praktijk (10 jaar later) blijkt deze prognose niet perse op te gaan. Uit tabel 10
blijkt dat de uitgaven aan extramurale zorg in natura evenzeer stijgen. Wij zouden dan
ook eerder van een aanzuigeffect te spreken.
Uit (vroeg) onderzoek (Miltenburg en Ramakers, 1998: 63-64) blijkt dat voor
verpleging en verzorging op het totaal van de hulprelaties (gemeten in uren) zowel
reguliere als particuliere instellingen een klein aandeel hebben (7 procent). Ze nemen
echter bijna de helft van de omzet in trekkingsrecht voor hun rekening. Dit wordt
- 29 -
veroorzaakt doordat budgethouders vooral voor verpleegkundige hulp een beroep op
instellingen doen en deze een hoog tarief in rekening brengen. Voor verstandelijke
gehandicapten hebben instellingen circa dertig procent van alle begeleidingsrelaties.
In omzet in trekkingsrecht gemeten, hebben zij zestig procent van de markt.
Uit (vroeg) onderzoek (Ramakers en Van de Wijngaart, 1998: 136) naar het pbg in de
geestelijke gezondheidszorg blijkt dat in de helft van de onderzochte instellingen het
pgb tot inhoudelijke veranderingen van het aanbod heeft geleid. Bij sommige
organisaties betreffen de veranderingen vooral de kwantiteit: ze kunnen meer cliënten
voorzien van begeleiding. Soms werken veranderingen door in het aanbod aan
reguliere cliënten. Zo geven enkele organisaties aan dat zij ook bij andere cliënten
proberen vraaggerichter te werken.
Miltenburg en Ramakers (1998: 64) concluderen dat het voor budgethouders lastiger
is om met reguliere en particuliere organisaties hun wensen volledig te realiseren, bij
zelfstandige hulpverleners en met familieleden lukt dat beter.
Het is moeilijk op te maken dat bovenstaande opmerkingen omtrent het effect voor
voorzieningen en personen met een handicap vandaag (met de pgb nieuwe stijl) ook
gelden. Hierover is geen recent onderzoek teruggevonden (merk op dat bovenstaande
bronnen allen van voor 2000 zijn).
Wat men recentelijk vaststelt is dat bepaalde zorgvormen zoals de ‘Thomashuizen21’
zich volledig laten financieren door individuele budgethouders. Voor die instellingen
zijn budgethouders dan ook de bron van inkomsten.
Naar verluidt gaan instellingen voor verpleegkundige zorg regelmatig contracten aan
met individuele budgethouders. Verpleegkundigen worden dan uitbesteed om deze
diensten te leveren. Omdat instellingen gelimiteerd zijn in hun budget is het pgb vaak
een extra (wenselijk) inkomen naast de blokfinanciering22 die ze als voornaamste
financiering ontvangen.
21
22
Voor meer informatie omtrent de Thomashuizen: http://www.thomashuizen.nl/
De blokfinanciering komen de instellingen jaarlijks overeen met de zorgverzekeraars.
- 30 -
c. Mantelzorgers als betaalde zorgverleners
Uit een evaluatie-onderzoek in 2005 voor het ministerie VWS blijkt dat een derde van
de budgethouders zijn hulp alleen bij mantelzorgers inkoopt. Eén derde koopt zijn
hulp alleen bij professionelen (zorginstellingen, zelfstandig werkende hulpverleners,
freelancers en particulieren) in. Een laatste derde koopt gecombineerd in (Ministerie
VWS, 2007a). Uit onderstaande tabel blijkt dat er wel significante verschillen tussen
budgethouders naar grondslag bestaan.
Tabel 11: Aard inkoop van AWBZ-zorg naar grondslag23 voor 2005, in percentages
Alleen professionele zorg
Alleen mantelzorg
Mantelzorg +
prof. zorg
Som.
LG/ZG
Som.+ LG
Psych.
VG
Tot.
37
36
36
49
21
35
44
45
39
15
15
33
20
20
25
36
65
32
Bron: ITS in VWS, 2007a
Met een pgb wordt het vaakste hulp ingekocht bij in- en uitwonende familieleden
(33% en 32%). Daarna volgt de particuliere huishoudelijke hulp (25%), zelfstandig
werkende verpleegkundige of begeleiders (17%) en vrienden, goede bekenden en
buren (17%). Er wordt ook hulp ingekocht bij instellingen, maar in mindere mate. De
thuiszorg en instellingen voor verstandelijk gehandicapten komen dan met
respectievelijk 14 en 12 procent het beste uit de bus. Die professionele thuiszorg
speelt een belangrijke rol bij de inkoop van verpleging. Maar ook hier zijn inwonende
familieleden in trek (Ramakers et al., 2007: 23-24). Het merendeel van de
budgethouders (62%) koopt huishoudelijke verzorging voor gemiddeld 5 uur per
week. Dit wordt gevolgd door ondersteunende begeleiding (41%) met een gemiddelde
van 8 uur per week. Daarna komt de persoonlijke verzorging (31%) met gemiddeld 10
uur per week (Ramakers et al., 2007: 265).
In 2003 probeerden de Regionale Indicatieorganen na te gaan van hoeveel
zorggevende familieleden verwacht kon worden om dit gratis te doen. Een document
23
Som. staat voor somatisch; LG voor Lichamelijk Gehandicapt; ZG voor Zintuiglijk Gehandicapt;
Psych. voor mensen met een psychiatrische problematiek; en VG voor Verstandelijk Gehandicapt.
- 31 -
over ‘gebruikelijke zorg’ gaf enkele tijdelijke richtlijnen die het debat omtrent de
betaling van een inwonende met het pgb deed oplaaien.
De staatssecretaris vroeg om meer onderzoek omtrent het betalen van familieleden
omdat het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) dit definieerde als ‘monetarisatie
van informele zorg’, een trend die als erg onwenselijk werd/wordt gezien.
Vandaag is een betaling van gezinsleden mogelijk op basis van een overeenkomst
(Pijl, 2007). Om overdadig gebruik van gezinsleden te vermijden werd voor de
indicatiestelling de term ‘gebruikelijke zorg’ opgenomen. Voor ‘gebruikelijke zorg’
komt men niet in aanmerking voor het pgb-AWBZ (CIZ, 2008). Voor het pgb-WMO
is het de gemeente die bepaald of er gezinsleden betaald mogen worden met het pgb.
In de meeste gemeenten is dit wel het geval (Per Saldo, 2008).
Het is dus wel mogelijk om mantelzorgers in te zetten met het pgb. In een onderzoek
onder mantelzorgers van het pgb oude stijl onder leden van Per Saldo ontving ruim de
helft een vergoeding, gemiddeld 550 euro per maand (Van den Berg, 2003).
8. Samenvatting en conclusies
In dit laatste deel worden de belangrijkste kenmerken van het Nederlandse pgb ten
opzichte van de Vlaamse context nog eens samengevat.
Typerend aan de het Nederlandse pgb is dat er zich het afgelopen decennium een ware
evolutie en transformatie heeft voorgedaan. Het pgb is een gevestigde en
geïntegreerde waarde binnen het Nederlandse lange termijn zorgsysteem opgenomen
in de (nationale) AWBZ regeling, maar kan alsnog niet als matuur en stabiel worden
beschouwd. Bovendien kampt men al jaren met uitgaven die sterk oplopen en de
beheersing ervan, eerst door de introductie van het pgb nieuwe stijl en vervolgens
overheveling naar het pgb-WMO, is niet geslaagd.
Belangrijke kenmerken van die ontwikkelingen zijn enerzijds de bestuurlijke en
organisatorische veranderingen die zich kenmerken door een dynamiek van
opsplitsing en concentratie. Anderzijds de overgang van een trekkingsrecht met
intermediaire (derde partij) naar een rechtstreeks beschikbaar geldelijk budget.
Andere bijzondere eigenschappen van het Nederlandse pgb zijn de eigen bijdrage en
daarmee samenhangende inkomensafhankelijkheid van het toegekende budget. Het
pgb is voor alle leeftijden beschikbaar.
- 32 -
Door de geïntegreerde eigenschap van het pgb is de indicatiestelling en
financiering(sbron) niet verschillend van deze voor zorg in natura.
In de huidige situatie is een pgb beschikbaar voor vijf van de zeven AWBZ functies,
waaronder ook voor ‘Verpleging’. Daarnaast bestaat een pgb-WMO regeling die zich
op gemeentelijk niveau situeert. Onder het pgb-WMO valt ‘Huishoudelijke Hulp’.
Belangrijke aspecten die doorheen de jaren het debat omtrent het pgb hebben
gedomineerd zijn ten eerste de financiering van inwonende familieleden
(gebruikelijke zorg). Ook de hoogte van het macro-budget te besteden aan de AWBZ
en het pgb specifiek (met of zonder plafond). Tot slot de toelatingsvoorwaarden voor
het pgb-AWBZ (Welke grondslag krijgt welke zorgfunctie?).
Belangrijke evoluties die in de pijplijn zitten zijn de verdere uitwerking van de
Zorgzwaartepakketten en het pilootproject ‘participatiebudget werk en zorg’.
9. Bibliografie
Breda, J., Van Landeghem C., Claessens D. en Schoenmaekers D. (2004),
Empowerment met kopzorgen. Een evaluatie van het Persoonlijke-Assistentiebudget
voor personen met een handicap., PSW-paper UA: Antwerpen.
Centraal Administratie Kantoor Bijzondere Zorgkosten (CAK-BZ) (2008), Informatie
over
de
eigen
bijdrage,
Zorg
zonder
verblijf,
http://www.cakbz.nl/public/Bestanden/Internet/ZZV%2020080220.pdf (online)
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) (2006), Indicatiestelling voor ondersteunende
begeleiding, http://www.ggzbeleid.nl/pdfindicatie/ciz_protocol_OB.pdf (online)
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) (2007), Factsheet Pilots Indicatiestelling,
http://www.ciz.nl/sf.mcgi?id=3410 (online)
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) (2008), http://www.ciz.nl (online)
GRIP (2004), Gelijke rechten voor iedere persoon met een handicap. Vergelijking
pgb-systeem Nederland – Vlaanderen, 11 februari 2004.
Groot, I.; Kok, L. en Aerts, M. (2003), Zorgverleners zonder zekerheid. De
arbeidsmarktpositie van freelancers in de gezondheidszorg en van werknemers voor
mensen met een persoonsgebonden budget. Samenvatting, Universiteit van Tilburg:
Organisatie
voor
Strategisch
Arbeidsmarktonderzoek,
(online)
http://www.uvt.nl/osa/producten/sam_zw44.pdf
Kerff, R.G.H.G. (1999), ‘Het persoonsgebonden budget in de thuiszorg’ in
Bestuurskunde,
jaargang
8
nummer
2,
(online)
www.bestuurskunde.nl/bestuurskunde/jg8/nr2/1999,,8,2,3.php
- 33 -
Ketelaars, A. (2008), contact via e-mail met Anton Ketelaars: beleidsmedewerker
WMO gemeente Ermelo, Nederland.
Knollema, J. (2005), Inleiding voor het Symposium ‘Das persönliche pflebudget am
Start’, München, vrijdag 28 januari 2005
Miltenburg, T., Mensink, J. en Ramakers, C. (1993), Experimenten Cliëntgebonden
Budget Verzorging en Verpleging. Beleidsgerichte evaluatie, Nijmegen: Institute for
Applied Social Sciences.
Miltenburg, T. en Ramakers, C. (1998), Beleidsgericht evaluatie persoonsgebonden
budget. Verpleging & verzorging, verstandelijk gehandicapten 1996-1997, ITS:
Nijmegen
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (1999), Rapportage inventarisatie
Integratietegemoetkoming’, Den Haag.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2004), Beleidsbrief ‘Het pgb
Gewogen’. Evaluatie en Vooruitblik, Den Haag.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007a), pgb in perspectief, Den
Haag, 9 november 2007
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007b), Betekenis van ZZPindicatie voor pgb-houders, Den Haag, 29 juni 2007
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008), Ontwikkeling PGB’s, Den
Haag, 11 maart 2008
Naar Keuze (2008), http://www.naar-keuze.nl (online)
Per Saldo (2002), pgb Actueel, Utrecht.
Per Saldo (2008), www.pgb.nl (online)
Pijl, M. (2007), Zelf zorg inkopen: hoe gaat dat in het buitenland?’, Rapport 8 juni
2007 (online) http://www.minvws.nl/rapporten/lz/2007/zelf-zorg-inkopen-hoe-gaatdat-in-het-buitenland.asp
Pijl, M. en Ramakers C. (2007), ‘Contracting One’s Family Members: The Dutch
Care Allowance’ in Ungerson, C. en Yeandle, S. (2007), Cash for Care in Developed
Welfare States, Palgrave Macmillan: Hampshire, New York; 214 p.
Ramakers, C. (1998), Cliëntgebonden budget. Een experimenteel onderzoek, Instituut
voor Toegepaste Sociale Wetenschappen (ITS): Nijmegen.
Ramakers, C. en Van Den Wijngaart, M. (2000), Experiment persoonsgebonden
budget in de geestelijke gezondheidszorg. Verslag van de quick scan naar de
uitvoering en gebruik van de regeling pgb-ggz 2000, ITS: Nijmegen.
- 34 -
Ramakers, C.; De Graauw, K.; Sombekke, E.; Vierke, H.; Doesborgh, J. en
Woldringh, C. (2007), Evaluatie persoonsgebonden budget nieuwe stijl 2005-2006.
Eindrapport.
Augustus
2007.
(online)
http://www.vilans.nl/Site_EIZNieuw/Nieuwsbrief/Nieuwsbrief0507/docs/pdf/evaluati
epgb2007.pdf
Sluijs E.M. en Wagner C. (2007), Kwaliteitssystemen in zorginstellingen; de stand
van
zaken
in
2005.
Utrecht:
Nivel,
(online)
http://www.nivel.nl/pdf/Kwaliteitssystemen-in-zorginstellingen-stand-van-zaken2005.pdf
Sociale Verzekeringsbank (SVB) (2008), http://www.svb.nl/internet/nl/index.jsp
(online).
Van den Berg, B. (2003), Mantelzorg en Persoonsgebonden budget. Een
situatieschets van mantelzorgers bereikt via de vereniging van budgethouders Per
Saldo, Rotterdam: Erasmus Universiteit
Van Den Wijngaart, M. en Ramakers, C. (2004), Monitor budgethouders pgb nieuwe
stijl. Eindrapport, ITS: Nijmegen.
Velthuijsen, J.W., Van Der Stap, A., Hop, J.P., Meulenbeek, H. en Brouwer, N.M.
(1998), Vouchers in de AWBZ, Stichting voor Economisch Onderzoek der Universiteit
van Amsterdam: Amsterdam.
Weekers, S. en Pijl, M. (1998) Home Care and Care Allowances in the European
Union, Utrecht: NIZW.
Zorgindicatiebesluit (1997), Besluit van 2 oktober 1997, houdende regels met
betrekking tot het werkterrein, de samenstelling en werkwijze van indicatieorganen
- 35 -
10. Bijlagen
Bijlage 1: Toelichting van het Zorgzwaartepakket (ZZP)
Het overgrote deel van de mensen die een AWBZ-indicatie heeft is niet geïndiceerd
voor verblijf. Op basis van de pgb-regeling kunnen ook verblijfsgeïndiceerden die de
aanspraak op verblijf niet verzilveren, opteren voor een pgb. Slechts een kleine groep
van de verblijfsgeïndiceerde cliënten kiest ervoor om de zorg thuis te ontvangen met
behulp van een pgb. Naar schatting gaat het om ongeveer 2.000 mensen. Voor deze
groep mensen kan het zorgkantoor een netto pgb ophogen tot het bedrag dat de cliënt
in een instelling zou kosten.
Op dit moment kunnen pgb-houders een pgb hebben dat hoger is dan het bedrag dat
men in de instelling zou kosten. Dit is het gevolg van het feit dat de hoogte van het
pgb wordt berekend op basis van de geïndiceerde functies en klassen en twee etmalen
tijdelijk verblijf. De stapeling van zorgfuncties maakt dat het pgb hoger kan uitvallen
dan de kosten van verblijf. Het ZZP wil daaraan een einde maken (Ministerie VWS,
2007b).
Het CIZ indiceert mensen die voor de functie langdurig verblijf in aanmerking komen
in ZZP’s. Per zorgcategorie (verpleging en verzorging, (licht) verstandelijk of
lichamelijk gehandicapten, geestelijke gezondheidszorg) heeft het CIZ een indeling
gemaakt in 45 verschillende zorgzwaartepakketten.
Het zorgkantoor vertaalt het ZZP (terug) in functies en klassen. Daarom is er een
vertaaltabel gemaakt. Als de aanvrager een indicatie heeft voor langdurig verblijf
volgens de AWBZ en hij/zij regelt zelf de zorg, dan kan de aanvrager de maximale
toeslag tijdelijke opvang krijgen. Het PGB mag nooit lager zijn dan de dagprijs voor
een instelling. Mocht de hoogte van PGB ZZP uit de twee vorige stappen lager zijn
dan de dagprijs, dan verhoogt het zorgkantoor het PGB tot dit bedrag. Is het hoger dan
doet het zorgkantoor niets (Per Saldo, 2008).
Dit kan inmiddels weer wat gewijzigd zijn. De zorgzwaartepakketten worden nog
steeds bijgestuurd en er heerst betrekkelijk veel onduidelijkheid betreffende de juiste
invulling en werking.
I
Bijlage 2: Vaststelling en hoogte van de eigen maximale bijdrage
Aanvrager voert éénpersoons huishouden
jonger dan 65 jaar
verzamelinkomen
€ 16.301
of minder
verzamelinkomen
meer dan
€ 16.301
Aanvrager voert huishouden met meer personen
ouder dan 65 jaar
verzamelinkomen
€ 14.365
of minder
verzamelinkomen
meer dan
€ 14.365
één of beiden jonger dan 65 jaar
beiden 65 jaar of ouder
gezamenlijk
verzamelinkomen
€ 21.002
of minder
gezamenlijk
verzamelinkomen
€ 19.759
of minder
gezamenlijk
verzamelinkomen
meer dan
€ 21.002
gezamenlijk
verzamelinkomen
meer dan
€ 19.759
max. periodebijdrage
vastgesteld op € 16,80
max. periodebijdrage
vastgesteld op € 16,80
max. periodebijdrage
vastgesteld op € 24,20
max. periodebijdrage
vastgesteld op € 24,20
max. periodebijdrage wordt als
volgt berekend:
max. periodebijdrage wordt als
volgt berekend:
maximale periodebijdrage wordt
als volgt berekend:
max. periodebijdrage wordt
als volgt berekend:
- verzamelinkomen minus € 16.301 = uitkomst
- 15 % van uitkomst plus € 218,40
- delen door 13 (perioden)
- verzamelinkomen minus € 14.365 = uitkomst
- 15 % van uitkomst plus € 218,40
- delen door 13 (perioden)
-------------------------------------------------------= uw maximale bijdrage
---------------------------------------------------------= uw maximale bijdrage
- verzamelinkomen minus € 21.002
= uitkomst
- 15 % van uitkomst plus € 314,60
- delen door 13 (perioden)
------------------------------------------------= uw maximale bijdrage
- verzamelinkomen minus € 19.759
= uitkomst
- 15 % van uitkomst plus € 314,60
- delen door 13 (perioden)
-------------------------------------------= uw maximale bijdrage
Bron: CAK-BZ, 2008: 20-21
Bijlage 3: Overzicht pgb-AWBZ tarieven 2008 per functie voor alle te indiceren klassen
Tabel: tarieven voor de functie persoonlijke verzorging
Klasse
Uren per week
Tarief per jaar
1
0- 1,9
1.416
2
2- 3,9
4.248
3
4- 6,9
7.785
4
7- 9,9
12.033
5
10- 12,9
16.279
6
13- 15,9
20.526
7
16- 19,9
25.480
8
20- 24,9
31.850
Tabel: tarieven voor de functie verpleging
Klasse
Uren per week
0
0- 0,9
1
1- 1,9
2
2- 3,9
3
4- 6,9
4
7- 9,9
5
10- 12,9
6
13- 15,9
7
16- 19,9
Tarief per jaar
1.221
3.645
7.286
13.356
20.645
27.928
35.216
43.716
Tabel: tarieven voor ondersteunende begeleiding
Uren
Dagdelen
Klasse
Uren per
Tarief
Aantal
week
per jaar
dagdelen
1
0- 1,9
1.768
1
2
2- 3,9
5.305
2
3
4- 6,9
9.726
3
4
7- 9,9
15.031
4
5
10- 12,9
20.333
5
6
13- 15,9
25.639
6
7
16- 19,9
31.825
7
8
20- 24,9
39.783
8
9
III
Tarief per jaar
zonder
met vervoer
2.297
2.576
4.597
5.151
6.894
7.727
9.193
10.303
11.491
12.879
13.789
14.900
16.088
17.476
18.386
19.773
20.684
22.072
Tabel: tarieven voor activerende begeleiding
Uren
Dagdelen
Klasse
Uren per
Tarief
Aantal
week
per jaar
dagdelen
1
0- 1,9
2.712
1
2
2- 3,9
8.135
2
3
4- 6,9
14.916
3
4
7- 9,9
23.052
4
5
6
7
8
9
Tarief per jaar
zonder
met vervoer
2.642
2.920
5.285
5.840
7.926
8.760
10.570
11.679
13.212
14.599
15.855
16.965
18.496
19.885
21.139
22.528
23.781
25.169
Tabel: tarief voor tijdelijk verblijf
Tijdelijk verblijf: € 96,00 per etmaal
Als het aantal geïndiceerde uren of dagdelen hoger is dan de bovengrens van de bovenste
klasse, dan wordt het tarief van de hoogste klasse verhoogd met het volgende bedrag:
Klasse 1 vermenigvuldigd met het aantal uren of dagdelen waarmee de
bovengrens van de hoogste klasse wordt overschreden.
Uitzondering 1: bij de verpleging ‘klasse 1’ vervangen door ‘€ 2.433’.
Uitzondering 2: bij ondersteunende en activerende begeleiding met vervoer wordt deze
verhoging gebaseerd op klasse 1 van ondersteunende en activerende begeleiding zonder
vervoer.
IV
Bijlage 4: Toelichting van het “trechtermodel”
Bron: Beleidsregels Indicatiestelling AWBZ: Bijlage 1: 9
Het “trechtermodel” leidt van aanvraag via onderzoek en weging van de resultaten daarvan
tot het indicatiebesluit voor de zorg waarop de verzekerde gelet op zijn behoefte en uit een
oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs is aangewezen.
Stap 1: Probleemanalyse: zorgsituatie van de verzekerde (‘foto’)
In deze stap vindt geen weging plaats: met behulp van de door het CIZ vastgestelde
formulierenset wordt vastgesteld wat de verzekerde wel en niet kan mede in relatie tot zijn
directe omgeving.
Het resultaat is een bepaling van de zorgsituatie van de verzekerde (‘foto’) inclusief
tenminste één grondslag, uitgedrukt in scores (op een vierpuntenschaal) op de onderzocht
stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
V
Stap 2: Oplossingsanalyse: bruto vastgestelde (AWBZ-)zorgbehoefte
In deze stap wordt de ‘weging’ gemaakt. Gewogen wordt of er bestaande adequate of nieuwe
oplossingen zijn met behulp van:
- behandeling, revalidatie, reactivering, leren;
- aanpassing van de omgeving of hulpmiddelen.
Daarnaast kunnen op een drietal terreinen oplossingen bestaan, die prioriteit hebben op
AWBZ-zorg. Het gaat om:
- gebruikelijke zorg;
- wettelijke voorliggende voorzieningen anders dan de AWBZ. Dit zijn wettelijke
regelingen, anders dan de AWBZ, waarmee zorg kan worden bekostigd waarop de
verzekerde is aangewezen;
- algemeen gebruikelijke voorzieningen. Dit zijn niet bij de wet gecreëerde
voorzieningen buiten de AWBZ om in zorgbehoefte te voorzien, zoals er zijn:
boodschappendienst, kinderopvang anders dan bedoeld in de Wet Kinderopvang, enz.
Het resultaat is een vaststelling van de bruto AWBZ-zorgbehoefte wat betreft aard, omvang,
geldigheidsduur en leveringsvoorwaarden zonder een beslissing ten aanzien van Verblijf.
Stap 3: Oplossingsanalyse: netto vastgestelde (AWBZ-)zorgbehoefte
In deze stap wordt het compenserende vermogen van de mantelzorg van de verzekerde
bepaald.
Het resultaat is dat in geval de wens is dat de mantelzorg in mindering wordt gebracht op de
bruto vastgestelde AWBZ-zorg:
- vaststelling van de netto AWBZ-zorgbehoefte wat betreft aard, omvang,
geldigheidsduur en leveringsvoorwaarden zonder een beslissing ten aanzien van
Verblijf;
- vaststellen van de omvang van de mantelzorg als onderdeel van de bruto vastgestelde
AWBZ-zorgbehoefte.
Stap 4: Beslissing: AWBZ-zorg met of zonder verblijf
In deze voorlaatste stap wordt bepaald of er sprake is van AWBZ-zorg met of zonder verblijf.
Als de zorg waarop de verzekerde is aangewezen noodzakelijkerwijs gepaard gaat met de
behoefte aan een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat dan wel
permanent toezicht is er sprake van AWBZ-zorg met Verblijf.
Het resultaat is een beslissing om te indiceren voor AWBZ-zorg met of zonder Verblijf.
Stap 5: Indicatiebesluit
In deze ultieme stap wordt vastgesteld of en op welke AWBZ-zorg de verzekerde is
aangewezen.
In het geval van AWBZ-zorg zonder Verblijf wordt de zorgbehoefte van verzekerde vertaald
in een aanspraak op AWBZ-zorg in termen van functies en klassen.
In geval van AWBZ-zorg met Verblijf wordt de zorgbehoefte van verzekerde gerelateerd aan
het voor hem meest passende cliëntprofiel van de zorgzwaartepakketten en vervolgens
vertaald in een aanspraak op AWBZ-zorg in termen van functies en zorgzwaartepakket.
Ook de grondslag voor en de geldigheidsduur van de zorg wordt vastgesteld.
Het resultaat is een indicatiebesluit voor AWBZ-zorg conforme het Zorgindicatiebesluit. Het
indicatiebesluit wordt ter kennis van de verzekerde gebracht. Tegen het indicatiebesluit staat
VI
bezwaar en beroep conform de Algemene wet bestuursrecht open. (Bron: Beleidsregels
indicatiestelling AWBZ: Bijlage 1.)
Bijlage 5: Onderzoeksopzet experiment voorafgaand aan het pgb oude stijl
Bronnen:
Ramakers, C. (1998), Cliëntgebonden budget. Een experimenteel onderzoek, Instituut voor
Toegepaste Sociale Wetenschappen (ITS): Nijmegen.
Ziekenfondsraad (1994), Advies cliëntgebonden budget. Uitgebracht door de Ziekenfondsraad
aan het Staatssecretaris van Welzijn Volksgezondheid en Cultuur, 26 mei 1994.
Ziekenfondsraad nummer 624, Amstelveen.
Miltenburg, T. en Ramakers, C. (1996). Evaluatie subsidieregeling persoonsgebonden
budget. Verpleging en verzorging 1995. Tandem Felix, Ubbergen.
Doelstelling
- Inzicht verkrijgen in welk deel van de cliënten feitelijk kiest voor een budget en in de vraag
of deze cliënten verschillen van hen die zorg in natura kiezen.
- In een vergelijking tussen cliënten met een budget (experimentele groep) en cliënten met
zorg in natura (controlegroep) voorzien.
- Hierdoor inzicht krijgen in de werking van een budgetsysteem.
- Antwoord geven op de vraag naar de effecten van een pgb in vergelijking met naturazorg op
de afstemming en kwaliteit van de zorgverlening.
Methodiek
De methodiek van het experiment is toegepast teneinde de effecten van een keuzesysteem op
het niveau van cliënten te onderzoeken. Een deel van de onderzoekspopulatie krijgt
daadwerkelijk de mogelijkheid om te kiezen voor een pgb en kan daar vervolgens gebruik
van maken bij het organiseren van de benodigde zorg in de thuissituatie.
Geografische afbakening
Gegeven de aard van het beleidsinstrument is gekozen voor een veldexperiment, uitgevoerd
in twee regio’s in Nederland, de stad Eindhoven en de provincie Noord en Zuid-West
Drenthe.
Merk op dat men in Nederland ervoor geopteerd heeft om het experiment te oriënteren op
twee (relatief kleine) afgebakende regio’s. Omwille van volgende redenen:
- Grenzen van de werkgebieden van instellingen voor gezinsverzorging en
wijkverpleging in de betreffende regio zoveel mogelijk samenvallen. Het aantal
betrokken instellingen moest zo beperkt mogelijk zijn.
- Cliënten dienden in principe de mogelijkheid te hebben om particuliere bureaus te
betrekken.
- Instellingen dienden bereid te zijn mee te werken.
- Geen andere projecten aanwezig zijn die het experiment kunnen belemmeren.
- Regio van 200.000 – 250.000 inwoners werd voldoende geacht gelet op de omvang
van de steekproef.
Opstelling experiment en selectie deelnemers
Cliënten worden ad-random toegewezen aan drie condities, te weten twee experimentele
condities en één controle-conditie. In de experimentele condities krijgt de cliënt de keuze
VII
tussen een cliëntgebonden budget – al dan niet met ondersteuning van een zorgconsulent – en
zorg in natura. Cliënten die binnen deze experimentele condities voor een budget kiezen,
vormen in dit onderzoek de experimentele groep. Cliënten die binnen de experimentele
condities voor zorg in natura kiezen, verlaten in dit stadium het onderzoek. Cliënten die aan
de controleconditie worden toegewezen, ontvangen gedurende het onderzoek zorg in natura
en kunnen dus niet kiezen tussen een budget en zorg in natura. Zij vormen in het onderzoek
de controlegroep.
Merk op dat in het experiment wel de mogelijkheid van een zorgconsulent is opgenomen. Dit
is later niet opgenomen in de algemene toepassing van het pgb.
De mogelijkheid van ondersteuning door een zorgconsulent werd voorzien in gevallen waarin
dit door de cliënt werd gewenst. Deze zorgconsulent kon op vraag van de cliënt deze
adviseren over de inkoop van zorg en beheer van het budget. De kosten van de zorgconsulent
dienden in principe te worden betaald uit het pgb. De zorgconsulent mocht niet tevens als
werkgever van de zorgverleners optreden om belangenverstrengeling te voorkomen.
Bij het samenstellen van de experimentele groepen is ernaar gestreefd om 300 cliënten met
een budget te laten proefdraaien, gelijk verdeeld over de twee proefregio’s en over beide
experimentele condities. Dit betekent in totaal 150 budgetcliënten en 150 budgetcliënten met
zorgconsulent. Per regio gaat het om 75 cliënten in elke experimentele groep. Bij de
controlegroep, c.q. cliënten met zorg in natura, is een omvang nagestreefd van 200 cliënten
per regio. Het totale aantal is op 400 begroot omdat bij deze groep enige uitval is te
verwachten.
Het uitgangspunt bij de opzet van de steekproef is dat twee groepen cliënten
vertegenwoordigd moeten zijn, namelijk:
1. Zij die al langer in zorg zijn bij thuiszorginstellingen en voor wie de verwachting
geldt dat zij nog gedurende langere tijd zijn aangewezen op thuiszorg.
2. Cliënten die zich als nieuwe cliënt aanmelden en voor wie eveneens de verwachting
geldt dat zij langer dan drie maanden op thuiszorg zijn aangewezen.
Daarnaast is binnen deze verdeling gestreefd naar een gelijke verdeling tussen cliënten met
behoefte aan verzorging en met behoefte aan verpleging. Om beide typen verdelingen te
realiseren, is zowel een steekproef getrokken uit het bestaande cliëntenbestand van de
gezinszorg en kruiswerk, als uit nieuw aangemelde cliënten bij beide instellingen.
De steekproef is geleidelijk aan getrokken. De instroom van cliënten in de steekproef moest
door de intakers binnen afzienbare tijd verwerkt kunnen worden. Het was immers van belang
dat intakers op basis van actuele informatie hun werk konden doen. Daarom moest
voorkomen worden dat er een stuwmeer van cliënten zou ontstaan waarbij nog een intake
moest plaatsvinden.
In overleg met betrokken organisaties in de proefregio’s zijn procedures uitgewerkt om de
steekproef zo efficiënt mogelijk te laten verlopen, gelet op de administraties van de
instellingen. Er is gestart met de steekproeftrekking uit de bestaande bestanden van de
instellingen. Vanwege onzekerheden over ondermeer de doorlooptijd van deze procedure is
ervoor gekozen om eerst te zorgen voor een goede uitvoering van de intake en zorgverlening
bij bestaande cliënten. Daarna kon er gestart worden met de steekproeftrekking van nieuwe
cliënten.
VIII
Dataverzameling
De werkwijze voor de verzameling van onderzoeksgegevens is triangulatie (in verschillende
fasen van het onderzoek, met verschillende doeleinden en met gebruik van verschillende
methoden en technieken).
Er zijn vier fasen te onderscheiden:
1. fase waarin cliënten die in de steekproef terecht zijn gekomen, gevraagd is mee te
werken aan het onderzoek.
Achtergrondkenmerken worden bevraagd.
2. fase waarin de intake wordt ingevoerd, het eerste zorgplan wordt opgesteld en
beoordeeld, en waarin de cliënten vervolgens aan een van de drie condities worden
toegewezen.
Er worden gegevens verzameld over medische en sociale problematiek, de
samenstelling van het huishouden, het doel van de thuiszorg, de complexiteit van de
hulpvraag, de aard en intensiteit van de behoefte aan hulp, de soort en de omvang van
de benodigde hulp, aanwezigheid en omvang van de mantelzorg, het gebruik c.q.
behoefte aan voorzieningen en de urgentie van de aanvraag.
3. fase waarin de cliënten in de twee experimentele condities zelf een keuze kunnen
maken tussen een budget (met of zonder zorgconsulent) en zorg in natura.
De gegevens uit de vorige twee fasen worden gebruikt om te onderzoeken welke
categorieën cliënten voor pgb of naturazorg kiezen.
4. fase waarin de budgetcliënten het budget gaan gebruiken.
In deze fase is het veldwerk ten behoeve van het vergelijkend onderzoek onder
budget- en naturacliënten uitgevoerd. Er worden gestructureerde en open interviews
gehouden met beide soorten cliënten om inzicht te krijgen in de aard van verandering.
Bij het opzetten van het experiment is aandacht besteed aan:
- intake, indicatiestelling, zorgplan en machtiging c.q. beoordeling van het zorgplan.
- Het aanbieden van het budget en de mogelijkheden voor ondersteuning
- De aard van de voorlichting (door de ziektekostenverzekeraars in de regio’s)
- Samenstelling van het budget. Er werd gewerkt aan de hand van tariefsleutels om de
hoogte van het budget te berekenen. Instellingen waren niet gebonden aan deze
sleutels, zij konden zelf hun prijzen stellen (moest reële kostprijs zijn).
IX
Steekproef uit
bestand gezinszorg en kruiswerk:
-bestaande cliënt
-nieuwe cliënt
Toestemming onderzoek
Ja
nee = uit onderzoek
Intake:
Indicatiestelling verpleging/verzorging
opstellen zorgplan
Zorgplan naar ziektekostenverzekeraar
toetsing criteria
Machtiging zorgplan
Ja
nee = uit onderzoek
Conditietoewijzing at-random
Zorg in natura
keuze budget
Of zorg in natura
keuze budget plus
zorgconsulent of
Zorg in natura
Ja,
budget
ja,
zorg in
budget + natura
zorg in
natura
Controlegroep
Experimentele
Groep
Experimentele
groep
Natura
Budget
Budget +
N = 400
N = 150
N = 150
Ingang zorgplan
Herindicatie na drie maanden
X
keuze zorg in
natura =
uit onderzoek
Resultaten van het onderzoek
Resultaten van het onderzoek mbt verschil respondenten die kiezen voor ZIN of PGB
Welke cliënten kiezen voor een budget (met zorgconsulent = budget +) ?
De experimentele groep bestaat uit een deel cliënten die gebruik konden maken van de
ondersteuning van een zorgconsulent. De keuzemogelijkheden die werden aangeboden
waren: keuze tussen natura of een budget, of keuze tussen een natura of een budget + (de
respondenten konden dus nooit kiezen tussen budget of budget +).
Tussen mensen die kiezen tussen een budget en budget+ blijkt enkel de mate waarin een
cliënt zich bewust is van zijn eigen situatie significant. De budgetgroep is zich beter bewust
van zijn situatie dan de budget + groep.
Uit univariate analyse blijkt dat cliënten die kiezen voor een budget:
- gemiddeld jonger dan cliënten die kiezen voor ZIN
- een groter aantal huisgenoten onder de 60 jaar hebben
- op het moment van deelname nog geen hulp ontvangen van kruiswerk en/of
gezinszorg hebben
- een hoger gemiddeld maandinkomen hebben
- een zorgbehoefte hebben die tot hogere kosten per dag leidt
- meer behoefte aan verzorging van huisgenoten hebben.
Uit multiple regressie-analyse blijkt dat voor de twee regio’s enkel leeftijd en een groter
aantal huisgenoten onder de 60 jaar significant is.
Uit het kwalitatief onderzoek bleek dat cliënten met negatieve ervaringen met hulp van
thuiszorginstellingen gemakkelijk voor een budget kozen. De belangrijkste redenen om voor
een budget te kiezen zijn het zoeken van een goede, vaste en betrouwbare hulp, een hulp die
past in het huishouden, een grotere zeggenschap over de feitelijke aard van de uitgevoerde
werkzaamheden en de tijdstippen waarop hulp wordt gegeven, en meer flexibiliteit.
Cliënten die beslist geen budget willen, zien met name op tegen het zelf zoeken van een hulp
of vinden dat zij het nu goed geregeld hebben met het kruiswerk of de gezinszorg. Andere
redenen om niet voor een budget te kiezen zijn ziekte, leeftijd en de jarenlange goede
verstandhouding met instellingen.
Tot slot dient gewezen te worden op de cruciale betekenis van de intake voor het verloop van
het keuzeproces bij cliënten. Dit is opmerkelijk omdat intakers op dezelfde manier zijn
geïnstrueerd over de wijze waarop de intake diende te verlopen. Toch bestonden er tussen de
twee regio’s significante verschillen in het aantal personen die kiezen voor een pgb. De
onderzoekers wijten dit verschil aan de houding van instellingen en intakers ten opzichte van
het pgb.
Resultaten van het onderzoek mbt gebruik van de zorgconsulent en het zorgplan
Zorgconsulent
Van de 138 cliënten die een zorgconsulent konden inschakelen hebben 9 (6,5%) dat gedaan.
XI
Twee redenen waarom cliënten geen gebruik hebben gemaakt van de zorgconsulent:
- geen hulp nodig
- niet op de hoogte van het bestaan van een zorgconsulent (41%)
Wel heeft één op vijf budget+ cliënten ondersteuning gehad bij de besteding van het budget
van andere mensen dan de zorgconsulenten. Voornamelijk van kinderen, partner of andere
familieleden.
Van de 145 cliënten die geen zorgconsulent konden inschakelen heeft 9 % wel behoefte aan
ondersteuning gehad en heeft die daadwerkelijk ontvangen van kinderen, partner of andere
familieleden. 3% die wel behoefte had heeft deze niet kunnen ontvangen.
Het blijkt dat voornamelijk in de fase waarin cliënten een keuze moeten maken tussen zorg in
natura of een budget, er contact wordt opgenomen met de zorgconsulent.
Zorgplan
Bij het maken van afspraken over de aarde en omvang van de hulp, blijkt het zorgplan dat is
opgesteld bij de intake, een belangrijke rol te spelen. Bijna negen op tien budgetcliënten
gebruikt het zorgplan om afspraken te maken over het aantal uren zorg per week, de
tijdstippen waarop deze gegeven moet worden en de aard van de werkzaamheden.
Gevolg voor het marktaandeel van thuiszorginstellingen
Het onderzoek heeft uitgewezen dat introductie van een pgb tot een aanzienlijk verlies van
budget op instellingsniveau zal leiden (er van uitgaande dat het totale budget in de regio niet
verandert). Uitgaande van de budgetcliënten verliest de gezinszorg 78 procent van het aantal
geïndiceerde uren en het kruiswerk 57 procent. Over de totale populatie zou dit tot een verlies
van omzet in uren van circa 35 respectievelijk 25 procent leiden. Deze cijfers zijn een
indicatie van grootorde en geen exacte prognose, uitgaande van de wetenschap dat 45 procent
voor een budget heeft gekozen en dat daarvan 58 procent zijn zorg elders heeft ingekocht.
Kritische kanttekeningen die na het experiment werden gemaakt door de Ziekenfondsraad
(Ziekenfondsraad, 1994) en de daaropvolgende landelijke invoering.
-
-
De wijze waarop de behoefte aan hulp was vastgesteld gebeurde zonder rekening te
houden met de capaciteit van instellingen: het feitelijk aantal benodigde uren werd
gewoon omgezet in een budget.
Er was geen controle op besteding van het budget en geen kwaliteitsbewaking.
Daarom overwoog de Raad bij wijze van overgangsregeling een subsidieregeling op te stellen
op grond waarvan een cliëntgebonden budget landelijk op beperkte schaal kon worden
aangeboden.
In maart 1995 werd dan ook het zogenaamde persoonsgebonden budget opgenomen in de
‘Regeling Ziekenfondsraad subsidiering zorgvernieuwing verpleging en verzorging 1995’.
Dit is een beperkte toepassing en lichte regulering. De betaling van een pgb bleef
XII
ongewijzigd. Nieuw in de subsidieregeling was dat er naast verpleging en verzorging ook
voor hulp bij het huishoudelijk werk kon worden geïndiceerd.
Uit onderzoek naar de uitvoering van de regeling pgb verpleging en verzorging 1995 bleek
dat er maar weinig praktische toepassing was op de controle van besteding van het budget en
op kwaliteit (Miltenburg & Ramakers, 1996).
In 1996 kiest men dan ook voor een verdergaande regulering van het pgb. De meest
opmerkelijke veranderingen ten opzichte van 1995 worden ingeleid met de komst van een
vereniging van budgethouders en het verplichte lidmaatschap van de cliënten van deze
vereniging. In hoofdlijnen komt het in de nieuwe regeling erop neer dat de cliënt die kiest
voor een persoonsgebonden budget niet meer het volledige budgetbedrag in handen krijgt.
Het uitbetalen van het complete budget in contanten zou te veel fiscale problemen en risico’s
in de sfeer rond afdracht van premies opleveren. De essentie van consumentensoevereiniteit
is aldus Ramakers (1998: 268-269) wel overeind gebleven. Toch leidt dit niet tot een
eenvoudig systeem. Het heeft zowel voor budgetgebruikers als voor medewerkers van
uitvoeringsorganisaties een zekere bureaucratisering tot gevolg.
XIII
CONTEXT VAN HET PERSOONSGEBONDEN BUDGET IN ENGELAND:
EEN OVERZICHT
INHOUDSOPGAVE
I.
1.
EVOLUTIE ................................................................................................... - 1 Historische context van het persoonsgebonden budget in Engeland................ - 1 a. Institutionele context.................................................................................. - 2 b. Evoluties en veranderingen ........................................................................ - 2 II. HUIDIGE VORM ......................................................................................... - 4 2. Direct payments op microniveau.................................................................... - 4 a. Inhoud van direct payments ....................................................................... - 4 b. Toekenningsvoorwaarden voor een DP ...................................................... - 5 c. Direct payments budget op microniveau .................................................... - 6 3. Direct payments op macroniveau ................................................................... - 8 a. Wie? .......................................................................................................... - 9 b. Evolutie van het aantal budgethouders ....................................................... - 9 c. Macro-budget direct payments en natura zorg ............................................ - 9 d. Direct payments versus Zorg in natura ..................................................... - 11 e. Besluit: DP, een systeem in volle groei .................................................... - 13 4. Organisatorische omkadering van direct payments mbt de instroom............. - 13 a. Aanvraagprocedure.................................................................................. - 13 b. Kwaliteit van de zorg ............................................................................... - 15 5. Organisatorische omkadering van direct payments mbt uitvoering ............... - 15 a. Opvolging van direct payments................................................................ - 16 b. Belangenverenigingen voor budgethouders .............................................. - 17 III. RESULTAAT.............................................................................................. - 18 6. De gebruikers/doelgroep van de direct payments ......................................... - 19 a. Profiel van de gebruikers ......................................................................... - 19 b. Intensiteit van het gebruik ........................................................................ - 20 c. Effecten van direct payments op de gebruikers......................................... - 21 7. De zorgverlenende instanties ....................................................................... - 21 a. Welke zorgverlenende instanties zijn betrokken? ..................................... - 21 b. Reactie van reguliere zorgverlenende instanties op direct payments ......... - 22 c. Mantelzorgers als betaalde zorgverleners ................................................. - 23 8. Bibliografie ................................................................................................. - 23 9. Bijlagen .............................................................................................................. I
Bijlage 1: Onderzoeksopzet proefexperiment ‘Individual Budgets’......................... I
Bijlage 2: Eerste resultaten over Individual Budgets ............................................ IV
I. EVOLUTIE
In dit eerste deel wordt ingegaan op het ontstaan van een persoonsgebonden budget in
Engeland. We probeerden te achterhalen welke evoluties er bestaan en welke sociaal,
politieke, juridische en economische motieven hierachter schuil gaan.
1. Historische context van het persoonsgebonden budget in Engeland
Jaar
Beleidsinitiatieven
Jaren ‘80 (informele)
Pilootprojecten
1988
Independent Living Fund
-
1990
NHS & Community Care Act
-
1996
Community Care (Direct
Payments) Act
Health and Social Care
Act
2001
-
2003
In Control (pilootproject) -
2006
White paper: ‘Our
health, Our care, Our
say’
-
Terrein-effect(en)
Ontstaan eerste regelingen omtrent DP en
belang lokale besturen
Nationale financiering voor PmH die thuis
willen wonen met een DP
introductie ‘Mixed Economy of Welfare’
evolutie van ‘diensten gebaseerd indicatie’
naar ‘behoefte gebaseerde indicatie’
Lokale besturen mogen een budget
verstrekken ipv zorg in natura
Lokale besturen zijn verplicht een budget
te verstrekken ipv zorg in natura indien de
aanvrager dit zelf wil en kan beheren.
Vormen van zelfindicering worden
ontwikkeld en experimenteel uitgetest.
Duidelijk engagement van overheid voor
DP
Uitbreiding naar ‘Individual budgets’ voor
PmH als experiment.
Tijdens de jaren ’80 zien we de eerste tekenen van een Direct Payments (DP) beleid
in Engeland. Er ontwikkelden zich pilootprojecten waarin Personen met een Handicap
(PmH) en activisten (informeel) met lokale besturen onderhandelden om financiële
middelen onder de controle van individuen of kleine groepen te plaatsen. Dergelijke
initiatieven liepen vaak via een ‘derde partij’, ‘makelarij’ of ‘indirecte’ regelingen (zie
punt 3.a). Ten tweede vloeiden uit deze initiatieven nieuwe belangengroepen voort die
een DP-beleid steunden. Ten derde weerspiegelde de introductie van een nationaal
Independent Living Fund (ILF)24 in 1988 de grote vraag van gebruikers naar DP
(Kestenbaum, 1992). Ten vierde verhoogde de Disabled Persons Act van 1986 de
24
Zie www.ilf.org.uk. Het ILF is een nationale financiering om er voor te zorgen dat PmH in hun
gemeenschap kunnen blijven wonen in plaats van naar een residentiële zorginstelling te moeten. In
2006 gebruikten zo’n 18.000 mensen in het Verenigd Koninkrijk het ILF. Het ILF voorziet in een
budget voor de aanvragers.
-1-
gevoeligheid van lokale besturen voor inspraak van gebruikers in het ontwerp en
dienstverlening die ze ontvangen (Riddell et al., 2006: 1).
a. Institutionele context
In Engeland vallen zowel gezondheidszorg als sociale zorg onder het Ministerie van
Gezondheidszorg. Toch vormen deze twee beleidsterreinen twee aparte circuits. De
gezondheidszorg is een nationale dienst met regionale voorzieningen, die uit de
nationale
belastingen
wordt
gefinancierd.
De
gemeenten
(lokaal)
zijn
verantwoordelijk voor de sociale zorg sinds de invoering van de National Health
Service (NHS) and Community Care Act in 1990 (Pijl, 2007). De NHS & Community
Care Act van 1990 legde een nieuwe regeling vast voor de organisatie en het aanbod
van zorgdiensten. Voortvloeiend uit de White Paper25 ‘Caring for People: Community
Care in the Next Decade and Beyond’ (1989) wilde men een sterke onafhankelijke
zorgsector naast de hoge kwaliteit van publieke diensten. In 1999 verscheen de White
Paper ‘Modernising Government’ die de ontwikkeling van een ‘mixed economy of
welfare‘ (verder vertaald als ‘gemengde welzijnssector’) promoot. De ‘gemengde
welzijnssector’ behelst een pakket van diensten dat zowel door zowel de publieke,
private als door de non-profit sector wordt aangeleverd. Het doel is een competitief
systeem waarin de keuze van de gebruiker centraal staat. Daarom is het belangrijk om
de implementatie van het DP-beleid in Engeland in de context van zowel vermarkting
als modernisering van zorgverlening te zien (Riddell et al., 2006).
b. Evoluties en veranderingen
In de praktijk heeft de wetgeving van 1990 niet het gewenste effect gehad. Kwalitatief
onderzoek naar de ‘mixed economy’ bij zorggebruikers duidt immers op nog vele
tekortkomingen tijdens de initiële fase (begin jaren ‘90). Ten eerste blijkt dat de
publieke sector erg inflexibel en tijdrovend is zodat een mix met de private en nonprofit sector moeilijk is. Personen zijn ook erg onzeker om private en publieke
bronnen te mixen. Bovendien zijn gebruikers niet erg zeker over hun inkomen en
25
White paper is een informele naam voor een parlementaire nota die de beleidsintenties van de
overheid kenbaar maken. Het geeft een duidelijke intentie van de overheid om een nieuwe wet er door
te krijgen.
-2-
uitgaven waardoor het moeilijk is om op een actieve manier zorg te plannen (Baldock
en Ungerson, 1994).
Een tweede probleem houdt verband met verschillende percepties tussen de gebruiker
en de gemeente, in casu de care manager. De idee over wat de zorgbehoeften van een
aanvrager zijn bleken vaak sterk te verschillen tussen care manager en aanvrager. De
‘gemeentelijke sociale dienst’ zou een prominente rol moeten spelen in het
gemeentelijk bestel en samenwerken met andere diensten. Hierin is men niet geslaagd
(Glendinning en Means, 2006). In de regel zijn het de ‘care managers’ van de
gemeenten, die de belangrijkste beslissingen nemen omtrent de zorg (Pijl, 2007). De
keuzevrijheid van de gebruiker staat niet (voldoende) centraal.
Bijgevolg wordt in diverse discussie- en beleidsdocumenten van de jaren ‘90 gesteld
het roer drastisch om te gooien. Rechtstreekse financiering zal de gebruiker sterker
moeten maken in zijn keuze.
De Community Care (Direct Payments) Act 1996 ging in Engeland vanaf april 1997
van kracht. Hierdoor kan de gemeentelijke sociale dienst aan personen die zorg nodig
hebben een budget verstrekken in plaats van zorg in natura te organiseren. Bij de
totstandkoming van deze regeling hebben de belangenorganisaties voor PmH een
belangrijke rol gespeeld (Pijl, 2007).
De Engelse Health and Social Care Act 2001 gaat nog een stapje verder en verplicht
lokale besturen om DP aan te bieden aan al diegenen die in aanmerking komen voor
sociale zorg. Voor zover de aanvrager een DP wil en in staat is om een budget te
beheren (“willing and able”).
Naast DP is sedert 2003 een nieuw programma ontstaan dat de naam ‘In Control’
draagt. Het initiatief is afkomstig uit de sector van personen met een verstandelijke
handicap en werd tussen 2003 en 2005 bij zes lokale overheden in Engeland uitgetest
(Hatton, 2008: 14). Het legt veel meer het accent op de zelfwerkzaamheid van de
gebruikers, wat begint met de indicatiestelling: er zijn vormen van zelfindicering
ontwikkeld (Pijl, 2007). Het succes van het programma leidde tot enkele
ontwikkelingen in het nationale beleid. Beleidsdocumenten, ministeriële statements
(Department of Health, 2005; Department of Health, 2006) en de 2006 White Paper
-3-
‘Our Health, Our Care, Our Say’ benadrukken een duidelijk engagement voor DP, en
de uitbreiding naar ‘individual budgets26’ (IB) voor PmH (en ouderen).
IB27 wordt als een verlengde van het In Control project gezien. Enerzijds wordt het
systeem van zelfindicering (self-assessment) uit In Control overgenomen. Anderzijds
houdt IB in dat men fondsen uit verschillende bronnen, zoals de sociale diensten van
lokale besturen (cfr. DP), fondsen voor de aanpassing van huizen en uitrusting en
fondsen voor onafhankelijk leven (ILF), aanbiedt (Riddell et al., 2006). Voor een
uitgebreide toelichting van het experiment en eerste resultaten van de IB zie bijlage 1
en bijlage 2.
II. HUIDIGE VORM
Dit tweede deel weerspiegelt de huidige vorm waarin het persoonsgebonden budget in
Engeland bestaat. In eerste instantie wordt ingegaan op het micro- en macroniveau
van het persoonsgebonden budget. Ten tweede is hier de organisatorische omkadering
met betrekking tot de instroom en de uitvoering van het persoonsgebonden budget
geschetst.
2. Direct payments op microniveau
Onder het microniveau verstaan we de regelingen en voorwaarden omtrent het
persoonsgebonden budget die een (directe) impact hebben op de individuele
gebruiker. Het betreft zowel de inhoud, als de hoogte en voorwaarden van het
toegekende budget.
a. Inhoud van direct payments
Het geld van een DP kan men gebruiken voor diensten en/of materiaal die aan de
noden van de zorgbehoevende tegemoet komen (Directgov, 2008). Het gaat dan om
sociale zorg (social care) zoals opgetekend in het individuele zorgplan.
26
zie: http://individualbudgets.csip.org.uk/index.jsp
Dit is een experiment dat sedert 31 december 2007 is afgelopen en waarover één van de volgende
maanden gerapporteerd wordt.
27
-4-
In Engeland valt verpleging niet binnen de DP28, maar de persoonlijke verzorging
wel. In de loop der jaren is er gediscussieerd over de vraag waar precies de
scheidingslijn tussen medische en sociale zorg ligt, waarbij men de indruk heeft dat
deze in de richting van meer sociale zorg is opgeschoven (Pijl, 2007).
Hoewel DP in principe niet voor (langdurige) intramurale zorg zijn bedoeld, kunnen
gemeenten uitzonderlijk toestemming verlenen voor kortdurende residentiële zorg,
wanneer dit de beste oplossing biedt (Directgov, 2008). Voor (intramurale)
instellingen zijn DP dan ook geen financieringssysteem.
In Engeland zijn de DP enkel beschikbaar als geldbedrag. De budgethouder moet een
aparte rekening openen voor het DP. Men dient een rapport met het inkomende en
uitgaande geld van die rekening in te dienen. Indien de budgethouder gebruik maakt
van de mogelijkheid om te werken via een intermediaire instantie zoals een non-profit
organisatie of trust zou men kunnen spreken van een trekkingsrecht.
b. Toekenningsvoorwaarden voor een DP
Jongeren van 16-17 jaar met een handicap, ouders van gehandicapte kinderen,
verzorgers van PmH en elke volwassene die in aanmerking komt voor sociale zorg
(Social Services) kunnen gebruik maken van een DP (zie punt 3.a). Volwassenen die
aanspraak maken op sociale zorg zijn personen met een fysieke of zintuiglijke
handicap, personen met leerstoornissen, personen met mentale zorgbehoeften en
bejaarden. Om een DP te ontvangen moeten deze personen ook ‘willing and able’
(puntje 1.b) zijn.
Er is een kleine groep van personen die uitgesloten zijn om een DP te ontvangen. Het
betreft personen met zeer specifieke mentale stoornissen of personen die onder een
criminele wetsbepaling vallen.
28
Dit geldt tevens voor de IB
-5-
c. Direct payments budget op microniveau
Het bedrag dat als DP wordt gegeven moet gelijk zijn aan de geschatte kosten indien
men deze diensten in natura zou verlenen. De kosten om een dienst te verkrijgen
(secundaire of overhead kosten) moeten inbegrepen zijn.
Het toegekende bedrag wordt aan de hand van een assessment (indicatiestelling)
bepaald waarna een zorgplan wordt uitgewerkt waarin men één manier uitwerkt
waarop de noden kunnen worden ingevuld Indien gewenst kan de budgethouder later
een andere manier kiezen (CSCI, 2008). De sociale dienst van de gemeente zal dan de
kosten van het zorgplan bepalen. De meeste diensten in het zorgplan (bijvoorbeeld
persoonlijk assistent) hebben standaard voorgeschreven bedragen (Bracknell Forest
Government, 2008).
We illustreren dit aan de hand van de bedragen die in de stad Bracknell Forest wordt
gehanteerd voor de tewerkstelling van een persoonlijke assistent.
Er zijn twee uurlonen voor een persoonlijke assistent. Een standaard bedrag (voor
hulp tussen 8.00 en 20.00 uur van maandag tot zaterdag, uitgezonderd feestdagen) en
een verhoogd bedrag (in alle andere gevallen). Het DP bedrag betreft het salaris dat
men dient te betalen aan de persoonlijke assistent en een additionele 26,2 % om de
werknemer te verzekeren voor de Sociale Zekerheid (vakantiegeld, ziekteverlof,
reisverzekering en administratie).
De huidige bedragen (april 2007 – maart 2008) zijn:
Tabel 1: Bedrag dat men in Bracknell Forest krijgt als direct payment en bedrag dat betaald
wordt aan de assistent in Ponden
Bedrag betaald als Direct
Bedrag dat aan de persoonlijke
Payment (per uur)
assistent kan worden betaald (per uur)
Standaard bedrag
Verhoogd bedrag
£10.69
£13.91
£8.41
£11.00
Bron: Bracknell Forest Government, 2008
Er zijn een aantal afwijkingen op deze standaard bedragen mogelijk. Ten eerste, kan
een hoger bedrag worden toegekend indien er speciale behoeften zijn die een
persoonlijke assistent niet kan leveren aan deze prijzen. Dit moet dan met de care
manager of sociaal werker van de lokale overheid worden besproken (Bracknell
Forest Government, 2008).
-6-
Ten tweede voorzien enkele lokale autoriteiten een extra bedrag bij de opstart van
een DP om kosten als advertenties en een verzekering voor het eerste jaar te dekken.
Het extra toegekende bedrag is afhankelijk van de persoonlijke omstandigheden. De
meeste lokale autoriteiten geven een ad hoc of periodieke betaling bovenop de
uurbedragen (Riddell et al., 2006: 9).
De toegekende bedragen kunnen echter van gemeente tot gemeente variëren. Hierdoor
is het microbudget in Engeland helemaal niet uniform. De hoogte van het budget is
afhankelijk van de financiële mogelijkheden van de lokale overheid. Bovendien is het
toegekende budget ook vermogens- en inkomensafhankelijk. Er gelden landelijke
regels voor de vermogenstoets. Wie minder dan £ 12 750 bezit aan vermogen hoeft in
principe niet te betalen. Wie tussen de £ 12 750 en £ 21 000 aan vermogen heeft moet
een bijdrage betalen voor de kosten van de zorg en wie meer dan £ 21 000 heeft moet
de zorg helemaal zelf betalen tot het vermogen is geslonken tot £ 21 000 (cijfers voor
2006) (Pijl, 2007). De waarde van het huis wordt niet opgenomen in het vermogen
(AGE concern, 2006).
De gemeenten kunnen een eigen bijdrage te vragen op grond van het inkomen vragen.
Ook hiervoor bestaan landelijke richtlijnen29, waarin de minimum vereisten bij het
heffen van eigen bijdragen zijn vast gelegd. De eigen bijdrage wordt berekend op het
totale inkomen van het huishouden indien men een partner heeft (AGE concern,
2006).
Dit wil echter niet zeggen dat het DP een inkomen is. Het is niet onderhevig aan
belastingen en heeft geen invloed op de persoonlijke inkomsten.
‘The Information Centre. Adult Social Services Statistics’ (2007) publiceerde in het
rapport ‘Personal Social Services Expenditures and Unit Costs England, 2005-06’ een
overzicht van het gemiddelde budget van budgethouders. In 2005-06 had de
gemiddelde budgethouder £ 169 per week (ongeveer € 21130) of zo’n £ 9.800 per jaar
(ongeveer € 12.250). Tabel 2 geeft de evolutie weer van de gemiddelde DP per hoofd.
Globaal gezien is er een daling in het gemiddelde budget. Enkel de gemiddelde
29
Deze zijn neergeschreven in het document: Department of Health (2003), Fairer Charging Policies
for Home Care and other non-residential Social Service, september 2003,
http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_
4086474.pdf (online)
30
Huidige wisselkoers: 1 Britse Pond = 1,25 Euro
-7-
budgetten voor personen met leerstoornissen nemen toe. Personen met fysieke/
zintuiglijke beperkingen ontvangen met £ 209 het hoogste gemiddelde budget.
Tabel 2: Gemiddeld budget per week per hoofd aan direct payments in Engeland (in £)
Leeftijd en handicap
2003-04
2004-05
2005-06
evolutie
18-64 Fysiek/zintuiglijk
210
203
209
≈
18-64 Leerstoornissen
164
176
179
↑
18-64 Mentaal
84
60
66
↓
≈
65+
129
126
129
Gemiddeld
180
168
169
↓
Bron: The Information Centre, 2007: 14
≈ : bij benadering gelijk
↑: stijging
↓: daling
In vergelijking met residentiële zorg zijn de DP beduidend goedkoper. In vergelijking
met dagzorg liggen de DP dan gemiddeld weer wat hoger, zoals blijkt uit tabel 3.
Tabel 3: Gemiddeld toegekend bedrag per week per hoofd aan residentiële en dagzorg in
vergelijking met direct payments (in £) 2005-06
Leeftijd en handicap
Residentiële zorg
Zorg in
Direct
dagcentra
Payments
18-64 Fysiek/zintuiglijk
706
139
209
18-64 Leerstoornissen
895
277
179
18-64 Mentaal
546
88
66
65+
429
74
129
Gemiddeld
515
135
169
Bron: The Information Centre, 2007: 13
Opmerkelijk is dat voor residentiële en dagzorg de personen met leerstoornissen de
hoogste
gemiddelde
kosten
hebben,
terwijl
dit
voor
DP
personen
met
fysieke/zintuiglijke beperkingen zijn. In Engeland is het gemiddelde bestede bedrag
per hoofd voor deze laatste groep beduidend lager in dagzorg dan met DP.
3. Direct payments op macroniveau
Onder het macroniveau verstaan we de regelingen en voorwaarden omtrent het
persoonsgebonden budget die een (directe) impact hebben op de samenleving. Het
gaat dan om wie gebruik kan maken van een DP, alsook hun aantal en de kosten voor
de samenleving dat het gebruik ervan met zich meebrengt. Dit in een globalere
zorgcontext.
-8-
a. Wie?
Toegang tot DP was initieel beperkt tot PmH tussen 18 en 65 (Department of Health,
1997). In 1999 werd de toegang uitgebreid naar ouderen (65+) en in 2000 tot andere
groepen als 16 en 17-jarigen en ouders van kinderen met een handicap. Ook
mantelzorgers komen in aanmerking voor DP (Pijl, 2007). Wanneer iemand niet in
staat is zelf zijn budget te beheren bestaat de mogelijkheid dat in zijn plaats een nonprofit organisatie of een trust het budget ontvangt en beheert. Dit is een bijzondere
vorm van DP nl. “Indirect payments” (Pijl, 2007). IB richt zich op dezelfde doelgroep.
b. Evolutie van het aantal budgethouders
Het aantal gebruikers van DP is sinds 1997 sterk gestegen. Het aantal DP in Engeland
werd de afgelopen jaren elke twee jaar verdubbeld. In maart 2007 gebruikten 40 600
volwassenen en ouderen DP (CSCI, 2008)
Tabel 4: Groei van het aantal budgethouders (18+)
Jaar
2001-02
2002-03
2003-04
Aantal
budgethouders 5.300
8.600
14.000
2004-05
2007
22.100
40.600
bron: CSCI, 2008: 118-119
c. Macro-budget direct payments en natura zorg
DP telden in 2005-2006 voor bijna 6 % van de netto uitgaven aan sociale zorg. Als
een proportie van totale bruto kosten gespendeerd aan sociale zorg voor volwassenen
ging in 2005-06 zo’n £ 2 van elke £ 100 naar DP. In 2004-05 was dit nog £131 (CSCI,
2008: 25). Dit is logische gezien de sterke stijging van het aantal gebruikers (van
22.100 naar 40.600).
In 2005-06 was dit zo’n 274 miljoen Britse Pond (ongeveer € 342 miljoen).
Voor DP bij kinderen met een handicap zien we tussen 2004-05 en 2005-06 een
toename van de uitgaven met 73 % van £11 miljoen naar £19 miljoen (CSCI, 2008:
94).
31
Het verschil tussen bruto en netto bestede bedrag is ons niet duidelijk.
-9-
Om een zicht te krijgen op de verhouding van het budget voor DP tot het budget voor
zorg in natura, bekijken we de evolutie van uitgaven tussen 2004-05 en 2005-06 van
zowel de DP als de zorg in natura (zie tabel 5). Het is overduidelijk dat DP met 48,2
% tussen 2004/05 en 2003/04 de sterkste relatieve stijging kent. Terwijl in absolute
bedragen de residentiële zorg gevolgd door thuiszorg in natura de grootste
uitgavenposten blijven (met respectievelijk £ 4.987 miljoen en £ 2.486 miljoen in
2005-06).
Tabel 5: Veranderingen in bruto uitgaven aan sociale zorg in Engeland tussen 2004-05 en 200506, per zorgvorm
Soort zorg
2004-05
2005-06
Reële groei
Reële groei
2005/06 tov
2004/05 tov
miljoenen £
miljoenen £
2004/05
2003/04
Direct payments
196
274
39,9 %
48,2 %
Materiaal en aanpassingen
174
193
10,7 %
8,0 %
Thuiszorg
2.262
2.486
9,9 %
9,0 %
Aangepaste accommodatie
264
285
8,1 %
11,5 %
Andere
621
659
6,2 %
- 5,8 %
Dagopvang
1.128
1.188
5,4 %
0,6 %
Evaluatie en zorgmanagement
1.604
1.686
5,1 %
12,2 %
Verpleging
1.711
1.771
3,5 %
4,4 %
Residentiële zorg
4.893
4.987
1,9 %
3,3 %
Maaltijden
101
99
- 2,6 %
- 3,7 %
Supporting People Funding
672
615
- 8,5 %
9,7 %
Totaal
13.626
14.244
4,5 %
7,8 %
Bron: CSCI, 2008: 20
Tabel 6 geeft aan dat de DP gebruikers met een fysieke/zintuiglijke beperking in
2004-05 het grootste aandeel in het DP budget hebben met 63 %. DP gebruikers met
leerstoornissen en met een mentale handicap zijn de kleinste groepen met
respectievelijk 14,5 % en 1,6 %. De 65+ groep hebben een aandeel van 20,7 % in de
uitgaven aan DP.
Tabel 6: Uitgaven per categorie aan direct payments in absolute (in miljoenen pond) en relatieve
cijfers in 2004-05
Leeftijd en handicap
Absoluut (£)
Relatief (%)
18-64 Fysieke/zintuiglijke beperking
123,926
63%
18-64 Leerstoornissen
28,532
14,5%
18-64 Mentale handicap
3,180
1,6%
65+
40,746
20.7%
Totaal
196,384
100,0%
Bron: CSCI, 2008: 118
- 10 -
Hiermee samenhangend zijn de personen met fysieke/zintuiglijke beperkingen de
grootste gebruikers van DP wanneer we de uitgaven van de lokale overheden aan DP
bekijken (zie tabel 6). In 2005-06 gaat in die groep 21,8% van het bestede budget naar
DP. Voor mensen met een mentale handicap en mensen met leerstoornissen is dat
respectievelijk 1,8 % en 3,6% van het bestede budget. Ouderen vertegenwoordigen in
2005-06 2,7% van het totale bestede bedrag aan sociale zorg voor ouderen.
Figuur 1: Uitgaven van lokale overheden aan direct payments bij volwassenen in percentages,
2001-02 en 2005-06
bron: CSCI, 2008: 25
Het totale bruto bedrag besteed aan zorg voor kinderen bedraagt in 2005-06 £ 4,75
miljard. Hiervan werd 0,4 procent besteed aan DP (600 gehandicapte kinderen en
4200 verzorgers van gehandicapte kinderen) (CSCI, 2008: 94). Dit is gemiddeld bijna
£ 4000 per kind/jaar.
d. Direct payments versus Zorg in natura
Uit minder recent onderzoek verricht in opdracht van de BCODP (British Council of
Organisations of Disabled People) en gerapporteerd door Zarb en Nadash (1994)
blijkt dat DP in de regel 30 tot 40 % goedkoper waren dan vergelijkbare zorg in
natura. Een studie van twaalf jaar later van de Britse Auditcommissie (2006)
nuanceert de uitkomsten. Wanneer een systeem wordt ingevoerd waarbij burgers meer
- 11 -
keuzevrijheid krijgen kan dit kostenbesparend werken, maar dat is niet
noodzakelijkerwijs zo. Het hangt er van af hoe het systeem wordt ingevoerd. Bij een
nieuw systeem zijn er altijd aanloopkosten. De prijsstelling van DP (hoeveel geld de
budgethouders krijgen voor en door hen in te kopen zorg) is van belang voor het
succes van DP. Vraagsturing is dan ook niet per se kostenbesparend. Het vraagt
nieuwe competenties van gemeenten om goede voorwaarden te scheppen voor
marktwerking en om daarmee effectief om te gaan.
Recent onderzoek dat de kosten van 102 personen bij tien lokale overheden voor en
na het gebruik van een DP budget nagaat, geeft aan dat een kostenbesparing van zo’n
10 procent realiseerbaar is.
Tabel 10: Kosten van het zorgpakket voor en na een persoonlijk budget (in £ per jaar)*
Traditionele zorgdiensten
Persoonlijk budget
Aantal gebruikers
Gemiddelde kost/gebruiker
Gemiddelde kost/gebruiker
11
19.572
21.707
6
26.767
33.083
4
16.076
22.576
13
6.990
6.864
8
63.653
54.994
31
38.165
30.708
2
42.081
56.524
9
33.226
27.039
13
28.206
22.927
5
10.871
10.433
Totaal 102
29.683
26.621
Bron: Leadbeater et al., 2008: 37
*Deze tabel is geen indicatie voor de gemiddelde kost/gebruiker op landelijk niveau zoals bvb.
weergegeven in tabel 2, maar beoogt enkel een vergelijking tussen traditionele zorgdiensten en het
persoonlijk budget.
In deze sample kosten persoonlijke budgetten ongeveer 10 procent minder dan
vergelijkbare traditionele zorgdiensten. Dit is inclusief personen die vanuit
residentiële zorg naar een persoonlijk budget overstapten omwille van hun
verslechterde toestand en toenemende zorgbehoefte en kosten. Exclusief deze groep
ligt de kostenbesparing dicht bij de 15 procent. Deze resultaten werden bevestigd bij
een tweede analyse die 187 persoonlijke budgetten vergelijkt ten opzichte van een
groep van 126 traditionele zorgdiensten gebruikers. In die analyse was het gemiddelde
persoonlijke budget £ 14.343 ten opzichte van een gemiddelde kost van £ 15.638 voor
vergelijkbare individuen onder het traditionele model. Een besparing van zo’n 10
procent (Leadbeater et al., 2008: 37).
- 12 -
Uit een gerenommeerde (economische) studie bij personen met leerstoornissen blijkt
dat het invoeren van budgetten leidt tot een marginale (maar niet significante!)
stijging van de kosten. Uit een eerste sample blijken de kosten te stijgen met 2,2%, uit
een tweede met 1,6% (Romeo en Knapp, 2005: 63-86).
We kunnen dan ook concluderen dat omtrent het al dan niet goedkoper (of duurder)
zijn van persoonlijke budgetten geen betrouwbare uitspraak te doen is.
e. Besluit: DP, een systeem in volle groei
Uit bovenstaand cijfermateriaal leiden we af dat zowel het budget besteed aan zorg in
natura als dat aan DP gestegen is. Of er sprake is van substitutie is hier niet af te
leiden. Gezien de nog steeds sterke toename van het aantal DP gebruikers en de
daarmee samengaande stijging van het bestede budget dient men in Engeland te
spreken van een systeem in evolutie. Bovendien tonen de uitbreidingen naar andere
doelgroepen (jongeren en 65+) en initiatieven zoals In Control en de pilootstudie
Individual Budgets dat men ook vanuit organisatorisch en bestuurlijk oogpunt (nog
steeds) op zoek is naar een optimalisering.
4. Organisatorische omkadering van direct payments met betrekking tot
instroom
a. Aanvraagprocedure
Wie zorg nodig heeft moet zich bij de gemeentelijke sociale dienst melden. Deze
dienst stelt vast of de aanvrager in aanmerking komt voor zorgverlening32. Indien dit
het geval is, dan heeft de aanvrager de keuze tussen zorg in natura of een budget.
Wanneer men kiest voor DP dan kan een non-profit organisatie worden ingeschakeld
– veelal een gebruikersorganisatie – die de budgethouders kan helpen bij het
organiseren van zorg en het uitoefenen van de werkgeversrol.
32
Dit is zo voor de DP. In het geval van IB kan de aanvrager een zelfindicatie doen in overleg met
familie, vrienden, care manager,… Bij IB wordt de aanvrager dan ook zo vroeger mogelijk betrokken
in het keuzeproces.
- 13 -
De aanvraagprocedure bij een PD is identiek aan deze voor zorg in natura. De
aanvrager dient immers pas na zijn indicatiestelling te kiezen voor ofwel een direct
payment, ofwel zorg in natura.
In Engeland is de DP indicatiestelling een zeer ingewikkelde materie. In principe is
DP indicatiestelling de verantwoordelijkheid van de gemeenten, maar de nationale
overheid heeft op dit gebied enige regulering toegepast. Het is de bedoeling dat de
gemeenten eenmaal indiceren en van tijd tot tijd (minstens jaarlijks) herindiceren.
Gemeenten moeten criteria opstellen. De nationale overheid heeft hiervoor een kader
vastgesteld dat richtinggevend is (Pijl, 2007).
Een sleutelmoment voor de indicatiestelling volgend uit de NHS & Community Care
Act van 1990 was de shift van een ‘op diensten gebaseerde indicatie’ naar een ‘op
behoefte gebaseerde indicatie’ (Middleton, 1997 en Barnes, 1998). Ondanks deze shift
in accent naar een ‘op behoefte gebaseerde indicatie’ bleven de zorgverleners de
gatekeepers.
In
lijn
met
deze
beleidsverandering
gingen
lokale
besturen
hun
eigen
indicatiemanieren ontwikkelen. In tegenstelling tot wat men verwachtte baseerde men
zich bij de opmaak van een persoonlijk profiel in functie van de indicatiestelling niet
op persoonlijke en sociale informatie, maar op voorgeschreven zorgbehoeften
(Barnes, 1998). Impliciet aan deze heroriëntatie is dat een ‘op behoefte gebaseerde
indicatie’ niet zo’n goed zicht geeft op keuzemogelijkheden, omdat professionelen
veelal nog bij de indicatiestelling domineren. Dit heeft recentelijk geleid tot het
ontwikkelen van meer outcome-focused indicatiesystemen33 (Nicholas, 2003). In
tegenstelling tot de ‘op behoefte gebaseerde indicatie’ willen outcome-focused
indicaties de zorgbehoevende betrekken om de uitkomst van wat deze met de hulp wil
bereiken te bepalen (Foster et al., 2005). Hierbij dienen zorgverleners in dialoog te
treden met de zorggebruiker zodat de zorgverlener op een oordeelkundige wijze kan
beslissen.
De
oordeelkundigheid
is
noodzakelijk
omwille
van
de
niet
gestandaardiseerde aard van de zorgplanning. De oordeelkundigheid kan positief
gebruikt worden om indicatie en zorgmanagement te individualiseren in een
bestuursgeleide omgeving (Evans & Harris, 2004).
33
Voorbeelden hiervan vinden we terug in de zelfindicatie van In Control en IB
- 14 -
In 2003 werd het programma ‘In Control’ opgezet door Mencap34 samen met het
Ministerie van Gezondheid. Het belangrijkste kenmerk van In Control is dat het
instrumenten (vragenlijsten) heeft ontwikkeld waarmee personen die hulp nodig
hebben zelf hun indicatie kunnen stellen en bij benadering kunnen uitrekenen op
hoeveel geld zij recht hebben. De toekomstige budgethouders maken ook zelf hun
zorgplan, al dan niet geholpen door een persoonlijke relatie of organisatie. Met deze
gegevens kunnen zij naar de sociale dienst gaan dat officieel de indicatie vaststelt en
het budget toekent. Bij In Control is het belangrijk dat het voor de zorgvrager helder
is op welke gronden hij welke financiën ter beschikking krijgt. De zelfbestemming en
transparantie van de financiering zijn dan ook belangrijke principes van In Control35
(Pijl, 2007).
b. Kwaliteit van de zorg
Aan de kwaliteit van de door budgethouders in te kopen zorg worden in het geheel
geen eisen gesteld. Iedereen mag voor een budgethouder werken, ongeacht zijn
competenties (Pijl, 2007). Een kleine studie in het noordwesten van Engeland naar de
rol van persoonlijke assistenten heeft tekenen van oneerlijkheid, onbeschoftheid,
incompetentie en allerlei soorten misbruik gevonden. De studie adviseert deze
minpunten onder ogen te zien en op te volgen (Flynn, 2005). Dit moet gezien worden
in de context van misbruik van PmH in sommige institutionele settings. Geen enkele
van de beschreven ervaringen is een reden om DP te stoppen. Ze suggereren enkel een
betere opvolging (SCIE, 2007: 9).
5. Organisatorische omkadering van direct payments met betrekking tot
uitvoering
Met betrekking tot de uitvoering en opvolging van persoonsgebonden budgetten in
Engeland kunnen twee vooraanstaande partijen worden geïdentificeerd. Een eerste
partij
zijn
de
gemeenten
en
hun
care
manager.
belangenverenigingen voor budgethouders.
34
35
zie: http://www.mencap.org.uk/
Deze methode en principes werden meegenomen in de IB
- 15 -
Een
tweede
zijn
de
a. Opvolging van direct payments
Indien de zorgaanvrager een direct payment ontvangt dan blijft iemand van de
gemeentelijke sociale dienst in contact met de budgethouder als ‘Care Manager’36.
De Care Manager zal op basis van de indicatiestelling en in samenspraak met de
budgethouder een zorgplan opstellen.
Met andere woorden: de functies indicatiestelling37, vaststelling van het zorgplan,
zorgtoewijzing en toeleiding naar een zorgaanbieder zijn in Engeland bij de
gemeenten geconcentreerd (Pijl, 2007). Een bijzonderheid van het DP systeem is dat
de gemeentelijke sociale dienst er uiteindelijk verantwoordelijk voor blijft dat de
persoon van wie is vastgesteld dat hij zorg nodig heeft, deze ook daadwerkelijk krijgt.
Gaat er iets mis met de hulpverlening van een budgethouder, dan moet de gemeente
zorgen dat deze persoon toch op de één of andere manier adequate zorg krijgt. De
gemeente moet monitoren hoe het met de hulp gaat en, waar nodig, het pakket
aanpassen.
Het budget wordt gestort op een (aparte) rekening van de budgethouder. De
budgethouder moet de zorg inkopen die is geïndiceerd (Pijl, 2007). Indien de
aanvrager niet akkoord gaat met de voor hem geïndiceerde zorg (en budget) kan hij
daar enkel bij de gemeente zelf tegen in beroep gaan.
Budgethouders moeten werknemers een geschreven contract aanbieden waarin de
werkomstandigheden zoals opdrachten, betaling, uren, vakantie, ziekte, opzeggings-,
tucht- en klachtenprocedures worden omschreven. De tewerkgestelde moet een
loonstrook krijgen met de details betreffende betaling van belastingen en sociale
zekerheid (Bracknell Forest Government, 2008).
De budgethouders moeten verantwoording afleggen over de besteding van het geld
aan (diezelfde) care manager. De gemeentelijke sociale dienst geeft aan op welke
manier dit moet gebeuren. De gemeente moet vaststellen of de budgethouder
36
Dit geldt evenzeer indien men voor zorg in natura opteert.
Bij IB wordt de aanvrager door de zelfindicatie meer betrokken bij de indicatiestelling. Bovendien
kan deze voor de indicatiestelling derden inschakelen zoals non-profit gebruikersorganisaties. Hierdoor
is er minder rol weggelegd voor de gemeente bij IB ten opzichte van de DP. Uiteindelijk ligt de
goedkeuringsbevoegdheid van het zorgplan ook bij IB nog wel bij de gemeente (lees: care manager).
37
- 16 -
inderdaad de zorg krijgt die hij nodig heeft (Pijl, 2007). Meestal bestaat de
verantwoording erin de DP uitgavenfacturen bij te houden alsook het invullen van
(enkele) eenvoudige inkomsten en uitgaven documenten.
Het is duidelijk dat de care manager de sleutelrol (gatekeeper en/of waakhond) speelt
bij de sociale zorg die de gemeente aanbiedt.
Uit kwalitatief onderzoek bij gebruikers van DP komt vooral zijn rol mbt de toegang
tot sociale zorg naar voor. De care manager worden gezien als gatekeepers voor de
indicatiestelling38 (Priestley, 2004: 6).
Dawson et al. (2000: 22) stelt het volgende ivm de care manager:
The most crucial factor in determining whether or not a person takes up
direct payments is the approach of their care manager, most usually a
social worker.
Deze cruciale rol heeft echter ook een keerzijde.. Een gebrek aan promotie,
eensgezindheid over bepaalde kwesties, controle en management van DP door de care
manager zijn factoren waardoor lokale besturen het gebruik van DP afweren, in het
bijzonder voor bepaalde groepen (Davey, 2007: 79).
b. Belangenverenigingen voor budgethouders
In Engeland vervullen organisaties die budgethouders ondersteunen een belangrijke
functie. Hun rol is zo gegroeid vanuit de ontstaansgeschiedenis van de DP. Het zijn
meestal particuliere organisaties, en vrij vaak organisaties van PmH of andere
gebruikers. De lokale overheid (of budgethouder zelf) kan één van deze verenigingen
contacteren
om
een
budgethouder
te
ondersteunen.
Bovendien
zijn
de
belangenverenigingen sterk financieel afhankelijk van de lokale besturen. Sinds 2003
kunnen ze ook financiële steun krijgen van het nationaal gefinancierde Direct
Payments Development Fund (DPDF) (Davey et al., 2007: 85).
Soms opereren ze alleen op lokaal niveau, soms zijn ze onderdeel van een landelijke
organisatie. Sommigen zijn erg sterk uitgebouwd (in termen van personeel, inkomen
38
Bij IB en de gebruikte zelfindicatie wordt deze gatekeepersrol in zekere zin op de proef gesteld. Toch
behoudt de care manager zijn goedkeuringsbevoegdheid van het uiteindelijke zorgplan.
- 17 -
en aanbod aan diensten), anderen zijn erg gelimiteerd in hun capaciteit. Dit impliceert
aanzienlijke variatie in engagement van lokale besturen om de organisaties financieel
te ondersteunen. Toch wordt hun financiële ondersteuning als cruciaal gezien voor
zowel de ontwikkeling als duurzaamheid van de DP (Hasler, 2003; Pearson, 2003).
Ongeveer 11% van de lokale besturen financiert geen enkele belangenvereniging. Het
gemiddelde lokaal gefinancierde bedrag (excl. gelden van het DPDF) per DP
gebruiker aan belangenverenigingen is £ 858 per jaar (voor 2005-06). De mediaan ligt
op £ 395 per jaar (Davey et al., 2007: 88).
Budgethoudersverenigingen kunnen helpen met velerlei taken zoals het concretiseren
van het zorgplan en beslissen waar hulp zal worden ingekocht, het adverteren voor en
selecteren van hulp, het verrichten van administratieve taken, de taken van het
werkgeverschap overnemen en verantwoording afleggen over de besteding van het
geld tegenover de lokale overheid (Pijl, 2007). Merk op dat deze taakomschrijving
min of meer gelijkaardig is aan die van de care manager.
Aan het inschakelen van belangenverenigingen zijn voor de DP gebruikers geen
kosten verbonden.
Zoals blijkt uit bovenstaande formulering verlenen de belangenverenigingen in
Engeland ook individuele service of bijstand. Hoewel, gezien de historische context,
ze oorspronkelijk als groeperingen voor collectieve belangenbehartiging zijn ontstaan.
Zo speelden belangenverenigingen voor PmH een vooraanstaande rol in het tot stand
komen van bepaalde regelgeving (vb. Community Care (Direct Payments) Act 1996).
Als organisatie hebben ze hun takenpakket uitgebreid. Zo zullen ze bij de IB in nog
sterkere mate individuele bijstand verlenen. Ze kunnen dan ook geconsulteerd worden
voor de zelfindicatie en het zorgplan.
III. RESULTAAT
In dit laatste deel wordt ingegaan op de resultaten of gevolgen van het
persoonsgebonden budget in Engeland. Wie zijn de voornaamste gebruikers en welke
impact heeft het budget op deze groep. Daarna wordt ingegaan op de zorgverlenende
- 18 -
instanties. Hoe hebben zij gereageerd op de introductie van het budget en hoe heeft de
budgethouder zijn zorginkoop hierop afgestemd.
6. De gebruikers/doelgroep van de direct payments
a. Profiel van de gebruikers
Uit tabel 7 blijkt dat de belangrijkste gebruikers van de DP volwassenen met een
fysieke handicap zijn. Deze groep vertegenwoordigt in aantal ongeveer 54 % van alle
budgethouders. Terwijl het bij volwassenen met een mentale handicap slechts om 900
personen (4%) gaat. In de literatuur wordt aan het lage aantal mentale PmH drie
redenen toegeschreven. Ten eerste blijkt deze groep slecht geïnformeerd te zijn over
DP. Ten tweede bestaat er de vraag in welke mate mentale PmH in staat – ‘able’ –
zijn om een budget te beheren. Tot slot focussen kwesties in de zorg voor personen
met een verstandelijke handicap zich voornamelijk op crisis management, wat slechts
een klein onderdeel van een DP budget kan zijn (Hasler, 2003). In 2004-05 is 28 %
van de gebruikers 65+.
Tabel 7: Aantal gebruikers van direct payments naargelang leeftijdscategorie en handicap
Leeftijd en handicap
2001-02
2002-03
2003-04
2004-05
18-64 Fysiek/zintuiglijk
3.900
6.000
8.400
12.000
18-64 Leerstoornissen
400
900
1.800
3.100
18-64 Mentaal
100
200
400
900
65+
700
1.500
3.200
6.100
Totaal
5.300
8.600
14.000
22.100
Bron: CSCI, 2008: 118-119
Uit tabel 8 blijkt dat het aantal volwassen gebruikers van DP 2,3 procent van alle
volwassen gebruikers van sociale zorg omvat. Zonder de groep 65+ is dit 6,6 procent.
Tabel 8: Aantal personen die direct payments ontvangen tov totaal aantal personen met Sociale
Zorg per categorie 2004-05
Leeftijd en handicap
Absoluut
Relatief
Totale aantal
100%
18-64 Fysieke/zintuiglijke
12.000
14,5%
83.000
18-64 Leerstoornissen
3.100
3%
106.100
18-64 Mentale handicap
900
1,7%
51.900
65+
6.100
0,8%
740.100
Totaal
22.100
2,3%
981.100
Bron: CSCI, 2008: 118
- 19 -
In maart 2006 gebruikten 600 kinderen met een handicap van 16-17 jaar en 4.200
verzorgers voor kinderen met een handicap een DP (CSCI, 2008: 92).
b. Intensiteit van het gebruik
Er is een sterke variatie met betrekking tot de zorgnoden van de DP-gebruikers. Het is
dus niet zo dat enkel de licht of zwaar zorgbehoevende gebruik maakt van de DP.
Bijna een derde van de DP gebruikers met een fysieke handicap krijgt ‘erg intensieve’
zorg, namelijk meer dan 31 uur zorg per week. Terwijl 75% ‘intensieve’ zorg (meer
dan 10 uur per week39) ontvangt. Ook bij de ouderen heeft ongeveer 70% ‘intensieve’
zorg, maar er wordt minder vaak ‘erg intensieve’ zorg (meer dan 31 uur per week)
gebruikt. 68% Van de DP gebruikers met leerstoornissen krijgt ‘intensieve’ zorg en
24% ‘erg intensieve’ zorg. De gemiddelde intensiteit voor gebruikers met een mentale
handicap is beduidend lager. Minder dan de helft krijgt ‘intensieve’ zorg (meer dan 10
uur zorg per week) en slechts 10 procent krijgt ‘erg intensieve’ zorg (meer dan 31 uur
zorg per week) (Davey et al., 2007: 41).
Tabel 9: Intensiteit aan verkregen zorg per categorie in percentages
Uren per week
______________________________________________________________
Leeftijd en handicap
0-5
6-10
11-15 16-20 21-25 26-30 31+
18-64 Fysiek/zintuiglijk
10
16
14
11
11
10
29
18-64 Leerstoornissen
13
19
16
11
8
9
24
18-64 Mentale handicap
29
25
15
8
6
8
10
65+
11
19
17
12
11
10
20
Bron: Davey et al., 2007: 42-45
Uit deze gegevens kunnen we een schatting maken van wat een erg zwaar
zorgbehoevende kost gegeven de toegekende bedragen uit Bracknell Forest voor een
persoonlijke assistent. Stel dat een erg zwaar zorgbehoevende PmH ongeveer 35 uren
zorg geniet. Dan ontvangt deze persoon in Bracknell Forest bij benadering £ 383 per
week40. Dit ligt beduidend hoger dan het gemiddelde £ 169 voor een DP, maar nog
altijd lager dan de £ 515 voor residentiële zorg.
39
40
‘Intensieve zorg’ volgens de definitie van het Department of Health
35 uur per week * £ 10.69 per uur = 383 per week
- 20 -
c. Effecten van direct payments op de gebruikers
Uit kwalitatief onderzoek naar de appreciatie van DP bij gebruikers komen drie
voordelen naar voor, die allen met de empowerment van de gebruiker te maken
hebben. Ten eerste kan de persoon met een handicap zelf bepalen wie in zijn huis
komt. Ten tweede bepaalt de persoon met een handicap zelf zijn/haar eigen
levensstijl. Ten derde betekent de grotere keuzevrijheid meer controlemogelijkheden
voor de PmH..
Hoewel men in deze studie oordeelt dat de nadelen van DP voor de persoon met een
handicap van beperkte omvang zijn, worden moeilijkheden betreffende het
werkgeversschap en toegang tot netwerken van hulpverleners als mogelijk nadelig
gemeld (Priestley, 2008: 4).
In een evaluatierapport van In Control (Hatton et al., 2008: 18-22) wordt de impact
van ‘Personal budgets’ op de gebruikers geëvalueerd. Meer dan driekwart (77%) zegt
een verbetering in levenskwaliteit te hebben. 63% zei meer te hebben kunnen
deelnemen aan het maatschappelijke leven. 72% meldt meer keuze en controle te
hebben over zijn leven. Een substantiële minderheid van 36% zegt dat zijn
economische situatie erop is vooruit gegaan terwijl een meerderheid (60%) geen
verandering zegt te hebben ondergaan. 5% Rapporteert een achteruitgang in zijn
economische situatie. Vele personen die In Control gebruiken, schreven hun
hulpplannen samen met familie, vrienden en sociale werkers. Als resultaat van deze
gezamelijke aanpak waren ze beter in staat om formele betaalde en informele
onbetaalde hulp te combineren. Uit de evaluatie blijkt dat 88% van de budgethouders
sociale hulp gebruiken die ze voordien nog niet gebruikten (Leadbeater et al., 2008:
33).
7. De zorgverlenende instanties
a. Welke zorgverlenende instanties zijn betrokken?
Vanaf het begin gaat een groot deel van de persoonlijke budgetten (DP) naar zelf in
dienst genomen personeel waarvan de rol en functie moeilijke te definiëren is omwille
van de grote flexibiliteit die ze aanbieden. Ze bestaan voornamelijk uit persoonlijke
assistenten, huishoudelijke helpers of zorgassistenten. Het zijn hoofdzakelijk
vrouwen, met meestal lage lonen (SCIE, 2007: 7).
- 21 -
Onderzoek bij PmH geeft aan dat ze hun eigen persoonlijke assistent willen opleiden.
Daar waar er een getraind kader van assistenten tot stand komt, ontstaat er een nieuw
beroep. Niet iedereen blijkt overtuigd dat dit een goede evolutie is (Ungerson, 2003).
Bovendien
behoort
het
vinden
van
assistenten
en
het
organiseren
van
werkgelegenheid tot belangrijke knelpunten voor het DP in Engeland (Stainton en
Boyce, 2004).
b. Reactie van reguliere zorgverlenende instanties op direct payments
Met de NHS & Community Care Act van 1990 werd de gedachte van een ‘gemengde
welzijnssector’ naar voor geschoven om een markt van zorgverlening te realiseren. De
bedoeling ervan was/is dat gebruikers niet enkel naar overheidsdiensten gaan, maar
ook gebruik maken van private en non-profit zorgverlening. Deze intentie was er
aldus vóór het invoeren van de DP op lokaal niveau. Het is dan ook moeilijk te zeggen
in welke mate DP hebben bijgedragen tot de ontwikkeling van marktwerking. (Pijl,
2007).
Wel kan als één van de zwakheden van het DP systeem de conjunctuurgevoeligheid
worden opgemerkt. Lonen en werkzekerheid van voorzieningen is groter. Dit kan er
in tijden van hoogconjunctuur voor zorgen dat voldoende arbeidskrachten rekruteren
onder DP moeilijk is.
Glendinning en Means (2006) merken op dat gebied het volgende op: ‘Voldoende
beschikbaarheid van zorg in de toekomst is een belangrijk aspect. Aangezien
gebruikers van DP een veel grotere vrijheid bij de besteding van hun budget hebben,
wordt het voor organisaties moeilijker hun zorgaanbod hierop af te stemmen. Bij
schaarste in de zorg valt te verwachten dat precies het omgekeerde gebeurt van wat
werd beoogd: de aanbieders gaan hun klanten uitkiezen in plaats van dat klanten
(zorggebruikers) hun aanbieders kunnen uitkiezen.
Zo blijkt ook uit kwalitatief onderzoek dat er problemen met beschikbaarheid van
persoonlijke assistenten zijn, vooral dan daar waar de lokale dienstensector elastisch
is (Priestley, 2004: 7).
Tenslotte bestaat er het gevaar dat DP kan leiden tot de omzetting van banen in de
publieke sector in nog minder goede banen in de private sector (Leece, 2006).
- 22 -
c. Mantelzorgers als betaalde zorgverleners
In principe mogen familieleden die deel uitmaken van hetzelfde huishouden niet als
hulp worden ingehuurd en betaald. Uitzonderingen zijn mogelijk als de gemeente hier
mee instemt (Pijl, 2007; Directgov, 2008). De lokale overheid treedt op als waakhond.
In de praktijk blijkt deze uitzondering eerder regel te zijn. Vele gebruikers van DP
nemen familieleden in dienst (SCIE, 2007: 6). Uit een evaluatie van In Control blijkt
dat 46 % familie en/of vrienden in dienst heeft. Een grote meerderheid heeft (ook)
hulp van een betaalde professioneel zoals sociaal werker of care manager (Hatton,
2008: 66).
8. Bibliografie
AGE concern (2006), Paying for care and support at home, fact sheet 46: june 2006,
http://www.ageconcern.org.uk/AgeConcern/Documents/FS46Payingforcare...Jun07AM041.pdf (online)
Audit Commission (2006), Choosing Well. Analysing the costs and benefits of choice
in local public services, National Report, May 2006
Baldock, J. en Ungerson, C. (1994), User perceptions of a ‘mixed econmiy’ of care,
Joseph Rowntree Foundation: Social Care Research, 55, September 1994,
http://www.jrf.org.uk/knowledge/findings/socialcare/SC55.asp (online)
Barnes, M. (1998), ‘Whose needs, whose resources? Accessing social care’ in
Langan, M. (ed.) Welfare: Needs, Rights and Risks, Routledge: London, p. 81-126
Bracknell Forest Government (2008), http://www.bracknell-forest.gov.uk/liv-directpayments-your-questions-answered.htm#under_what_circumstances (online)
Clapton, J. & Kendall, E. (2002), ‘Autonomy and participation in rehabilitation: time
for a new paradigm?’ in Disability and Rehabilitation, 24: 987-991.
Commission for Social Care Inspection (2005), Social Services Performance
Assessment Framewok Indicators 2004-05, CSCI: London
Commission for Social Care Inspection (2008), http://www.csci.org.uk/ (online)
Commission for Social Care Inspection (2008), The State of Social Care in England
2006-07,
CSCI:
London
(online)
http://www.csci.org.uk/default.aspx?page=2349&key
- 23 -
Davey, V. et al. (2007), Direct Payments: A National Survey of Direct Payments
Policy and Practice, PSSRU London School of Economics and Political Science:
London, may 2007
Dawson, C. (2002), Independent Success: Implementing Direct Payments, York
Publishing Services: York
Department of Health (1997), Community Care (Direct Payments) Act 1996: Policy
and Practice Guidance, London: Department of Health.
Department of Health (2005), Independence, Well-being and Choice: Our Vision for
the Future Care for Adults in England, London: The Stationery Office.
Department of Health (2006), Our Health, Our Care, Our Say: A New Direction for
Community Care Services, London: The Stationery Office.
Directgov, (online) www.direct.gov.uk
Evans, T. & Harris, J. (2004), ‘Street level bureaucracy, social work and the
(exaggerated) death of discretion’ in British Journal of Social Work, 34: 871-895.
Flynn, M. (2005), Developing the role of personal assistants, Skillforcare, Leeds.
Foster, M.; Harris, J.; Jackson, K.; Morgan, H. en Glendinning, C. (2005),
‘Personalised social care for adults with disabilities: a problematic concept for
frontline practice’ in Health and Social Care in the Community, 14(2): 125-135.
Glendinning, C. en Means, R. (2006), ‘Personal Social Services: developments in
adult social care’ in Bauld, L. and Maltby, T. (eds) Analysis and Debate in Social
Policy, Social Policy Review 18.
Hasler, F. (2003), ‘Clarifying the evidence on Direct Payments into practice’ in
RIPFA (2006), Evidence Cluster: Direct Payments for those using mental health
services,
http://www.ripfa.org.uk/evidenceclusters/displayCLUSTER3.asp?catID=6&subcat=1
(online)
Hatton, C. et al. (2008), A Report on In Control’s Second Phase. Evaluation and
learning 2005-2007, In Control Publications: London, http://www.incontrol.org.uk/dynamic_download/in_download_389.pdf (online)
Kestenbaum, A. (1992) Cash for Care: The Experience of Independent Living Clients,
Nottingham: Independent Living Fund.
Leadbeater, C. (2008), Personal budgets and self directed services mobilise the
intelligence of thousands of people to get better outcomes for themselves and more
value for public money’, Demos: London
- 24 -
Leece, J. (2006), Direct payments en social care commissioning: the challenges for
local
authorities.,
(online)
http://www.changeagentteam.org.uk/_library/eBook/Chap3JLeece.pdf
Leece, J. en Bornat, J. (2006), Development in direct payments, Bristol: The Policy
Press.
Middleton, L. (1997), The Art of Assessment., Venture Press: Birmingham.
Nicholas, E. (2003), ‘An outcomes focus in carer assessment and review: value and
challenge’ in British Journal of Social Work, 1: 31-47.
Pearson, C. (2003), Exploring the role of support organisations for direct payments,
Strathclyde Centre for Disability Research: University of Glasgow
Pijl, M (2007), Zelf zorg inkopen: hoe gaat dat in het buitenland?, Rapport 8 juni
2007 (online) http://www.minvws.nl/rapporten/lz/2007/zelf-zorg-inkopen-hoe-gaatdat-in-het-buitenland.asp
Priestley, M. (2004), Disabled People and Direct Payments in the UK: preliminary
analysis
of
key
informant
interviews,
8
oktober
2004,
http://www.leeds.ac.uk/disabilitystudies/projects/UKdirectpayments/Key%20Informant%20Summary.pdf (online)
Research in Practice For Adults (ripfa) (2006), Information Cluster: Individual
Budgets,
http://www.ripfa.org.uk/informationclusters/displayCLUSTER1.asp?catID=7 (online)
Riddell, S. et al. (2006), Disabled People and Direct Payments: A UK Comparative
Study, ESRC End of Award Report, augustus 2006.
Romeo, R. en Knapp, M. (2005), ‘The Economic Impact of Person Centred Planning’
in Robertson, J. et al. (2005), The Impact of Person Centred Planning, Institute for
Health Research: Lancaster
Scourfield, P. (2005), ‘Implementing the Community Care (Direct Payments) Act:
Will the Supply of Personal Assistants meet the Demand and at what Price?’ In
Journal of Social Policy, July 2005: volume 3, part 3, Cambridge University Press.
Social Care Institute for Excellence (SCIE) (2007), Choice, control and Individual
Budgets:
emerging
themes,
Januari
2007,
http://www.scie.org.uk/publications/briefings/briefing20/index.asp (online)
Stainton, T. en Boyce, S. (2004), ‘I have got my life back: users’ experience of direct
payments’ in Disability and Society, 19, 5, 443-454
The Information Centre. Adult Social Services Statistics (2007), Personal Social
Services
Expenditures
and
Unit
Costs
England,
2005-06,
http://www.ic.nhs.uk/webfiles/publications/pssex0506/PSSExpenditureUnitCosts.pdf
(online)
- 25 -
Ungerson, C. (2005), ‘Direct Payments and the employment relationschip’ in
European Societies, 5 (4), 377-396.
Ungerson, C. and Yeandle, S. (2007), Cash for Care in Developed Welfare States,
Palgrave Macmillan: Hampshire, New York.
- 26 -
9. Bijlagen
Bijlage 1: Onderzoeksopzet proefexperiment ‘Individual Budgets’
Bron(nen):
http://individualbudgets.csip.org.uk
http://www.ibsen.org.uk/metadot/index.pl
Ibsen (2007), Individual Budgets Evaluation: A Summary of Early
Findings’, juni 2007
Ibsen (2006), Ibsen Newsletter, Mei 2006
Research in Practice For Adults (ripfa) (2006), Information Cluster: Individual
Budgets,
http://www.ripfa.org.uk/informationclusters/displayCLUSTER1.asp?catID=7
(online)
Doelstelling
In april 2006 werd in het Engeland een pilootstudie opgestart om te bekijken of een nationale
implementatie van het ‘Individual Budget’ (verder IB) succesvol zou zijn. De pilootstudie
liep tot 31 december 2007. De studie is een samenwerking tussen: The Department of Health,
Communities and Local Government (voordien the Office of the Deputy Prime Minister), Het
Department for Work and Pensions en The Office for Disability Issues.
Geografische afbakening
IB’s zouden getest worden voor ouderen en PmH, inclusief personen met leerstoornissen,
personen met fysieke en gevoelsstoornissen en personen met geestelijke
gezondheidszorgbehoeften.
13 lokale autoriteiten (gemeenten) werden geselecteerd om in de
pilot deel te nemen. Deze waren: Gateshead, Coventry; West
Sussex, Manchester, Oldham, Barnsley, Lincolnshire, Barking and
Dagenham, Kensington and Chelsea, Leicester, Bath and North
East Somerset, Essex, Norfolk.
Elke locatie probeerde de IB’s op een andere manier uit, met
andere personen en gebruik makend van andere geldstromen.
Locatie
Gateshead
Coventry
Wie probeert de ‘Individual Budgets’ uit?
People with learning disabilities, people with physical disabilities,
people with sensory impairments and people who use mental
health services at times of transition from childrens services to
adult services, and from adult services to older peoples services
People with learning disabilities, people with physical disabilities,
people with sensory impairments and people who use mental
health services. They will all be people who are going through big
changes in their lives - eg growing up, moving from education to
I
employment, leaving a family or other 'supervised' home to live
more independently, moving from hospital or rehab to living in
the community or at home, and people who are coming home
from living in an 'out of city' placement.
West Sussex
Older people
Manchester
Older people - people with neurological illness, renal patients
Oldham
All adults including older adults
Barnsley
All adults including older adults and young people in transition.
Lincolnshire
Starting with older people, but later to include all adults.
Barking
and Older people, people with learning disabilities and people with
Dagenham
physical disabilities, and people who use mental health services
Kensington and Older people and people with physical disabilities
Chelsea
Leicester
People with learning disabilities, people with physical disabilities
and people with sensory impairments. May include other people
later in the pilot.
Bath and North People with a learning difficulty, older people and younger people
East Somerset
with a physical or sensory impairment
Essex
People with learning disabilities, people with physical disabilities,
family carers
Norfolk
People with mental health problems
Methodologie
Er wordt gewerkt met een controlegroep die standaard zorgdiensten krijgt en een
experimentele groep die IB’s gebruikt. Er wordt gebruik gemaakt van een gerandomiseerde
allocatiemethode om vergelijking tussen de twee groepen te verhogen. Deze methode van
randomisering wordt gekozen door de pilot site (gemeente) en kan dus verschillen tussen
verschillende sites. Er wordt een evaluatiehandleiding opgesteld voor elk van de sites.
De cliënten van zowel IB’s als de controlegroep worden na 6 maanden geïnterviewd en
uitkomsten worden vergeleken. Bij een kleine subgroep van IB’s zal reeds een interview na 2
maanden worden afgenomen om hun keuze voor het IB te bevragen. Nadat de controlegroep
het interview (na 6 maanden) heeft gehad kan deze kiezen om over te stappen naar een IB.
Het aantal deelnemers aan de pilot zal ook variëren naargelang de site afhankelijk van de
gebruikersgroep(en) die onderzocht wordt en de verwachte aantallen in deze groep(en).
Onderzoeksvragen
De evaluatie onderzoekt vijf thema’s:
- de ervaringen van gebruikers en verzorgers
- kosten-effectiviteit in vergelijking met de standaard aanpak
- implicaties voor sociale zorg, andere instituties (zoals de NHS) en zorgaanbieders
- identificatie, management en coördinatie van diensten verkregen met een IB
- implicaties voor werkkrachten eg financieel management van IB’s
II
Dataverzameling
De data die men verzameld is de volgende:
- demografische gegevens
- informatie over zorgbehoefte
- data over de allocatie van geldbronnen van diegenen die het IB ontvangen
- verslagen van de zorgplannen opgesteld voor de IB gebruikers
- na twee maanden een interview over de ervaring van het in gebruik nemen van het IB
- na zes maanden een interview met alle participanten om de mate waarin hun noden
zijn ingewilligd te onderzoeken
Een groep van gebruikers en zorgverleners werden geconsulteerd bij de planning van het
onderzoeksopzet. Zij zullen gedurende de evaluatie elke zes maanden geconsulteerd worden
om hun visie op de verschillende stadia van het onderzoeksopzet toe te lichten.
Rapportage
Aldus de website van IBSEN41 zullen in de lente van 2008 de eerste resultaten worden
gepubliceerd. De contactpersoon is Mark Wilberforce: [email protected] .
41
http://www.ibsen.org.uk/metadot/index.pl
III
Bijlage 2: Eerste resultaten over Individual Budgets
Deze eerste bevindingen zijn gebaseerd op interviews afgenomen in de periode van juli tot
november 2006 met Individual Budgets leiders, project managers, assistent managers en
Sociale Diensten op 11 van de 13 pilootlocaties. Dit werd gerapporteerd door Nicola Moran
onder de titel: Early Experiences of Implementing Individual Budgets, SPRU: University of
York. In The British Journal of Social Work verscheen recent (2008) een eerste studie over de
gebruikers van IB: Individual Budget: Lessons from Early Users’ Experiences. Deze studie is
echter niet representatief voor alle Individual Budgets houders. Er werden slechts 14
personen bevraagd (Rabiee et al., 2008).
Zelf-assessment
Individual Budgets worden als een verlengde van het In Control project gezien. Zo werd het
systeem van zelf-assessment overgenomen. Dit houdt de transitie in van een traditioneel care
manager geleide naar een meer holistische, gebruikersgeleide zelf-assessment. Initieel zullen
de care managers hun assessment nog vergelijken met het zelf-assessment van de gebruiker
om te verzekeren dat de behoeften adequaat zijn geïdentificeerd. Men vreesde dat gebruikers
hun behoeften zouden onderschatten. Op sommige locaties werden ook verschillende
assessment vragenlijsten opgesteld voor verschillende gebruikersgroepen.
De ervaring van gebruikers met het zelf-assessment is dat ze in tegenstelling tot vorige
assessmentprocedures nu worden gevraagd naar wat ze zouden willen en kunnen doen ipv
wat ze niet kunnen doen. Wel ondervonden enkele gebruikers moeilijkheden met het invullen
ervan. Personen met een (snel) evoluerende gezondheidstoestand ondervonden problemen
met zowel het zelf-assessment als met het plannen van hulp.
Resource Allocation System
De manier waarop het assessment wordt omgezet in een Individual Budget is het Resource
Allocation System (RAS). Dit is gebaseerd op een puntensysteem waardoor men de
transparantie en gelijkheid wil verhogen binnen en tussen gebruikersgroepen. Er werden
verschillende RAS modellen ontworpen over de verschillende pilootlocaties. Ruwweg komt
het er op neer dat er per punt een prijs wordt bepaald. Die prijs wordt aangepast aan de
globale kosten van de Individual Budgets min of meer equivalent tot de kosten van de
IV
huidige conventionele zorgvoorzieningen. Door dit systeem weet de gebruiker exact welke
fondsen voor zijn Individual Budget werden gebruikt.
Uit het kwalitatief onderzoek blijkt dat het RAS niet zo bruikbaar is voor PmH die hoge,
gespecialiseerde zorgnoden hebben.
Bundelen van fondsen
Een andere doelstelling van de Individual Budgets is het bundelen van verschillende
fondsenstromen. Dit gebeurt al in het assessment zodat, voor de meeste gebruikers, één
assessment gebruikt kan worden om gelden uit verschillende fondsenstromen te bekomen.
Men verwacht hiervan een meer consistent proces met minder wachttijden.
Volgende fondsenstromen werden opgenomen in het Individual Budget:
-
Disabled Facilities Grants (DFGs)
-
Integrated Community Equipment Services (ICES)
-
Supporting People (SP)
-
Independent Living Fund (ILF)
-
Access tot Work (AtW)
Niet in elke pilootlocatie werden alle fondsen opgenomen.
Volgens gebruikers van IB die voordien DP gebruikten is een IB gemakkelijker te beheren
omdat het niet zo’n verplichtende documentverantwoording heeft.
V
CONTEXT VAN HET PERSOONSGEBONDEN BUDGET IN DUITSLAND:
EEN OVERZICHT
INHOUDSOPGAVE
I.
1.
EVOLUTIE ................................................................................................... - 1 Historische context van het persoonsgebonden budget in Duitsland ............... - 1 a. Institutionele context.................................................................................. - 1 b. Evoluties en veranderingen ........................................................................ - 2 II. HUIDIGE VORM ......................................................................................... - 5 2. Persoonsgebonden budget op micro-niveau ................................................... - 5 a. Inhoud van het persoonsgebonden budget .................................................. - 5 b. Toekenningsvoorwaarden voor een persoonsgebonden budget................... - 6 c. Persoonsgebonden budget op micro-niveau................................................ - 7 3. Persoonsgebonden budget op macro-niveau................................................... - 8 a. Wie? .......................................................................................................... - 9 b. Evolutie van het aantal budgethouders ....................................................... - 9 c. Macro-budget persoonsgebonden budget en natura zorg .......................... - 10 d. Conclusie: het pgb, een stabiel systeem in Duitsland................................ - 11 4. Organisatorische omkadering persoonsgebonden budget mbt instroom ........ - 11 a. Aanvraagprocedure.................................................................................. - 11 b. Kwaliteit van de zorg ............................................................................... - 14 5. Organisatorische omkadering van persoonsgebonden budget mbt uitvoering - 14 a. Opvolging van het persoonsgebonden budget........................................... - 15 b. Persoonsgebonden budget en werkgeverschap ......................................... - 15 c. De zorgconsulent/casemanager ................................................................ - 15 III. RESULTAAT.............................................................................................. - 16 6. De gebruikers/doelgroep van het persoonsgebonden budget......................... - 16 a. Profiel van de gebruikers ......................................................................... - 16 b. Effecten van het persoonsgebonden budget op de gebruikers ................... - 18 7. De zorgverlenende instanties ....................................................................... - 18 a. Welke zorgverlenende instanties zijn betrokken? ..................................... - 18 b. Reactie reguliere zorgverlenende instanties op persoonsgebonden budget - 19 c. Betaling van mantelzorgers ...................................................................... - 20 8. Bibliografie ................................................................................................. - 20 9. Bijlagen .............................................................................................................. I
Bijlage 1: Experiment voor het Trägerübergreifendes persönliches Budget............. I
Bijlage 2: Toelichting RAI HC ........................................................................... VII
I. EVOLUTIE
1. Historische context van het persoonsgebonden budget in Duitsland
Jaar
1994
Beleidsinitiatieven
Pflegeversigerüng (PV)
1996
Uitbreiding
Pflegeversigerüng
Sozialgesetzbuches IX
Experimenteel
Trägerübergreifendes
Persönliches Budget
(TPB)
Experimenteel
Pflegebudget (PB)
Experimenteel
Integriertesbudget (IB)
Nationale invoering TPB
2001
2004
2004
2005
2008
Terrein-effect(en)
Lange termijn Zorgverzekering waarin men
kan kiezen voor ambulante zorg in natura,
een pgb of combinatie van beide.
Ook institutionele (intramurale) zorg kan
worden gefinancierd met de PV
Overbruggend persoonlijk budget
Experiment in 8 regio’s (van 1/10/2004 tot
30/06/2007)
Door aanvullende wet op de PV
Experiment in 7 regio’s (tot 2009)
Experiment in Rheinland-Pfalz (tot 31
december 2007)
Per 1 januari 2008 is het (overbruggend)
persoonlijk budget in heel Duistland
beschikbaar
a. Institutionele context
Met de wetgeving Pflegeversicherungsgesetz – PflegVG introduceerde men in 1994 in
Duitsland de Pflegeversigerüng (PV). Hierdoor kwam er in Duitsland een
verzekering voor mensen met langdurige zorgbehoeften (Schneider en Reyes, 2007:
138). Voor 1994 werd langdurige zorg beschouwd als een persoonlijk risico. De PV is
een aparte tak van de sociale zekerheid met een eigen financiering. In 1995 begon
men met de premieheffing, per 1 april van dat jaar hadden de Duitsers recht op een
budget voor ambulante hulp en per 1 juli 1996 gold de PV ook voor intramurale zorg
(Pijl, 2007).
De Duitse PV kan men als een pgb beschouwen. Het is een budget dat aan de
gebruiker een aantal keuzemogelijkheden geeft, maar met dit verschil dat men er geen
professionele zorg mee kan inkopen. De zorgvragers kunnen kiezen tussen ambulante
zorg in natura, een geldbedrag (pgb), een mengvorm van deze beide of residentiële
zorg (Pijl, 2007).
-1-
Ingegeven door budgettaire overwegingen verwachtte men van de PV dat deze de
kosten van de Sociale bijstand42 zou terugdringen, minder mensen afhankelijk van de
Sociale bijstand zou maken en de druk op de mantelzorg zou verlichten (Pijl, 2007;
Schneider en Reyes, 2007: 138).
b. Evoluties en veranderingen
Met de invoering van het Sozialgesetzbuches IX (§ 17 Abs. 2 SGB IX) in 2001 werd
in Duitsland voor het eerst de wettelijke grondslag gelegd waarbij PmH aanspraak
kunnen maken op een persoonlijk budget in plaats van ambulante zorg in natura. Het
stijgende budgettaire tekort43 op de PV vormde de directe aanleiding hiertoe. De
invoering van een persoonlijk budget wordt als de ‘outcome-side oplossing’44 voor dit
probleem gezien (Arntz et al., 2007: 21).
In juli 2004 werd het ‘Trägerübergreifendes persönliches Budget’45 (TPB) op
experimentele wijze in 8 deelstaten bij 494 personen gelanceerd. Het past in het
nieuwe beleid ten aanzien van Personen met een Handicap (PmH) van de Duitse
regering. In dit beleid staan niet langer hulp en ondersteuning van PmH centraal maar
streeft men naar meer participatiemogelijkheden voor PmH.
Aangezien dit budget is bestemd voor PmH die nood hebben aan voorzieningen van
meerdere instanties46, betreft het een zogenaamde ‘samengestelde uitkering’.De
verschillende instanties zijn niet perse zorgaanbiedende instanties. Er kan dan ook
gesproken worden van een inclusiebudget. De verschillende instanties kunnen de
administratieve uitvoering aan één van de betrokken instanties of aan een
samenwerkingsorgaan opdragen. Die uitvoerende instantie zorgt vervolgens voor de
42
Voordien waren mensen met een langdurige zorgbehoefte aangewezen op een bijstandsuitkering. De
doelstelling om de kosten van de bijstand te doen terugdringen is geslaagd. In 1994 waren er nog
454.000 bijstandsgebruikers. In 2002 waren dit er nog maar 246.000 (Schneider en Reyes, 2007: 142).
In 1994 waren de uitgaven voor de bijstand i.v.m. zorg € 9.061.749.113 en in 2002 was dit bedrag
gedaald tot € 2.942.857.189. Hiervan was ongeveer € 2,45 miljard voor intramurale en bijna € 0,5
miljard voor extramurale zorg (Bundesministerium für Gesundheit, 2008).
43
Terwijl er in 1996 nog een overschot van 1,18 miljard euro was, bestond er in 2005 een budgettair
tekort van 360 miljoen euro (Bundesministerium für Gesundheit, 2008).
44
Income-side oplossingen zijn hervormingen van de financiering van de PV.
45
Zie: http://www.projekt-persoenliches-budget.de/cms/
46
De instanties die kunnen bijdragen aan een dergelijk budget zijn onder meer de wettelijke
ziekenfonds, het federale agentschap voor arbeid, de wettelijke ongevallenverzekering, de wettelijke
pensioensverzekering, sociale zorg voor oorlogsslachtoffers, Kinder- en jeugdzorg, Sociale zorg, de PV
en het bureau voor integratie (Metzler et al., 2007: 29).
-2-
betalingen aan de PmH. De andere instanties47 betalen aan de uitvoerder. Er geldt hier
een bijzondere regeling voor de professionele zorg van de PV: voor deze zorg worden
vouchers gegeven. (Voor de methodologie en belangrijkste bevindingen van het
experiment zie bijlage 1). Per 1 januari 2008 bestaat er een wettelijke aanspraak op dit
persoonlijke budget in heel Duitsland. Iedereen die aan de toekenningsvoorwaarden
voldoet en het wenst te ontvangen kan er beroep op doen.
Een aanvullende wet op de PV ( in 2004) maakt het mogelijk modelprojecten op te
zetten met een nieuw soort persoonsgebonden budget waarmee men een grotere
flexibiliteit in het gebruik van voorzieningen nastreeft. Dit is in de eerste plaats het
Pflegebudget (PB). In opdracht van de samenwerkende zorgverzekeringen
experimenteert men met het PB gedurende vier jaren in zeven deelstaten. In elk van
de regio’s krijgen ongeveer 1000 personen een experimenteel PB (Meyer, 2006: 1-2).
Daarnaast worden ongeveer 1000 personen in het onderzoek betrokken als
controlegroep (Arntz en Spermann, 2004).
Het experimentele PB bestaat uit een vrij te besteden bedrag aan geld, gelijk aan de
waarde van dezelfde ambulante zorg in natura. Met dit geld kunnen budgethouders
zowel bij instellingen als bij zelfstandige professionelen hulp inkopen. De instellingen
waar deze budgethouders zorg inkopen dienen niet langer een contract met de
zorgverzekeraars te hebben. Er gelden ook geen vastgestelde prijzen meer. De
individuele aanbieders moeten een legale status hebben en mogen geen familieleden
of zwartwerkers zijn (Widmaier, 2005). In die zin is het PB een financieringskanaal
voor instellingen, naast de rechtstreekse financiering.
In het PB krijgt ook iedere budgethouder een case manager. Bovendien wordt een
nieuwe wijze van indicatiestelling beproefd. Hiervoor wordt het Resident Assessment
Instrument Home Care (RAI HC) ingezet. Voor een summiere toelichting van dit
instrument zie bijlage 2.
Men verwacht dat de budgethouders met het grotere bedrag in contanten en de grotere
bestedingsvrijheid beter passende zorgpakketten zullen samenstellen (Widmaier,
2005) waardoor zorgvragers langer thuis kunnen blijven en bezuinigd kan worden op
de duurdere intramurale zorg. Zo wil men de financiële houdbaarheid van de PV
garanderen (Pijl, 2007).
47
Dit zijn de instanties die een deel van het budget uitkeren, maar niet als uitvoerende instantie
fungeren. Dit zijn tevens de instanties zoals vermeld in voetnoot 5.
-3-
Tot slot werd in 2005 een experiment opgezet met het Integriertesbudget48 (IB). Dit
pgb combineert de mogelijkheden van het TPB en het PB. De deelstaat RheinlandPfalz experimenteert in twee regio’s met dit budget. Het experiment liep van 1 juli
2005 tot 31 december 2007 bij 50 personen. Resultaten worden verwacht.
In een totaalcontext kunnen we de verschillende budgetten als volgt voorstellen:
Bron: Arntz, 2005
Het PB en IB kunnen we als een vijfde vorm van steun opvatten naast de
gelduitkering, ambulante zorg in natura, een combinatie van beide en residentiële zorg
van de PV (Meyer, 2006: 3; Arntz et al., 2007: 20). Onderstaande tabel geeft een
vergelijking
tussen
drie
vormen
van
uitkeringen:
uitkeringen
in
natura,
gelduitkeringen en persoonsgebonden budget.
Tabel 1: Vergelijking tussen de uitkering in natura, gelduitkering en het persoonsgebonden
budget in Duitsland
Uitkering in natura zoals
in de PV
Zorg in natura wordt door
professionele
zorgverleners
voor
ambulante zorgdiensten
geleverd. Dit omvat de
fundamentele
zorg
(lichaamsverzorging,
voeden, mobiliteit) alsook
specifieke huishoudelijke
zorg. De zorgaanbieder
sluit
met
de
zorgverzekering
een
Zorgovereenkomst
af.
48
Gelduitkering zoals in de
PV
De gelduitkering is een
vrij te gebruiken bedrag,
dat in het bijzonder als
bonus
voor
het
verplegende familielid of
andere verzorger geldt.
Ter controle van de
geleverde
zorgkwaliteit
bestaat de plicht om voor
zorgniveau I en II
minstens twee maal per
jaar en bij zorgniveau III
vier maal per jaar een
Zie: http://www.integriertesbudget.de/
-4-
Persoonsgebonden
budget (PB en IB)
Het
persoonsgebonden
budget
is
een
gelduitkering waarmee de
zorgvrager zijn noden bij
zorgdiensten kan inkopen.
Zorgdiensten moeten van
legale aanbieders en niet
van familieleden of van
zwartwerkers komen. Een
zorgovereenkomst met de
zorgverzekering is niet
nodig zodat de wettelijk
samengestelde uitkering
Hierdoor
is
deze advies
van
een
gerechtigd om met de aansprakelijke zorgdienst
zorgvrager
de te laten uitvoeren.
samengestelde uitkering
bij de zorgverzekering af
te rekenen.
niet bindend is. Een
casemanager overlegt met
en
ondersteunt
de
zorgbehoeftige bij de
samenstelling van de
gewenste zorgdiensten.
Bron: Arntz en Spermann, 2004: 25
II. HUIDIGE VORM
2. Persoonsgebonden budget op micro-niveau
Onder het microniveau verstaan we de regelingen en voorwaarden omtrent het
persoonsgebonden budget die een (directe) impact hebben op de individuele
gebruiker. Het betreft zowel de inhoud, als de hoogte en voorwaarden van het
toegekende budget.
a. Inhoud van het persoonsgebonden budget
Het budget (en de PV in het algemeen) is bedoeld voor de hulp die nodig is op vier
terreinen: persoonlijke verzorging, voeding, mobiliteit en huishouden (BMG, 2005:
3). Deze zijn ook bekend als Activities of Daily Life (ADL).
Onder persoonlijke verzorging verstaat men:
-
Wassen, douchen, baden
- Haar kammen en scheren
-
Toiletgebruik
- Mondhygiëne
Onder voeding verstaat men:
-
Eten van voedsel
-
Bereiden van voedsel zodat het etensklaar is
Onder mobiliteit verstaat men:
-
In en uit bed geraken
- Wandelen
-
Aan- en uitkleden
- Rechtstaan
-
Trap op en afgaan
-
Het huis verlaten en terug thuis geraken zonder hulp
Onder huishouden verstaat men:
-
Winkelen
- Kuisen
-
Koken
- Afwassen
-5-
-
Vervangen en wassen van linnen en kleren
-
Huis verwarmen
De PV dekt ook een aantal gelimiteerde formele diensten. Het accent voor formele
diensten ligt op verpleging en huishoudelijke taken zoals financieel management en
andere zaken die verder gaan dan de standaard huishoudelijke taken zoals hierboven
omschreven (Schneider en Reyes, 2007: 143).
Uiteindelijk heeft men binnen de PV keuze uit vier soorten hulp: residentiële zorg;
formele ambulante zorg in natura; een budget voor thuiszorg; of een gecombineerd
pakket van formele ambulante zorg in natura en een budget. Het gecombineerde
pakket kunnen PmH aanwenden indien formele ambulante zorg niet voldoende op de
zorgnoden kan worden afgestemd. PmH kunnen ook een budget of ambulante zorg in
natura combineren met dag of nachtzorg buitenshuis (in een instelling). In geval men
verschillende zorgvormen combineert, wordt het niveau van de ene soort hulp
gereduceerd door de andere soort hulp (hulp kan niet geaccumuleerd worden)
(Schneider en Reyes, 2007: 145-146).
Met het TPB kan men van een uitgebreider gamma hulp gebruik maken. Het betreft
‘hulp bij verzorging’ zoals hierboven beschreven. Maar ook ‘hulp van het
ziekenfonds’, ‘hulp bij werken’ bvb. een arbeidsassistent en ‘hulp bij wonen’ bvb.
voor begeleid wonen (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2008).
b. Toekenningsvoorwaarden voor een persoonsgebonden budget
Volgens de wetgeving komt een persoon in aanmerking voor de PV als deze frequente
en aanzienlijke hulp voor dagelijkse activiteiten op een lange termijnbasis nodig heeft.
Dit is voor zes maanden of langer (Bundesministerium für Gesundheit, 2005: 3).
Aanzienlijke hulp betekent dat men voor minstens twee van de vier bovenstaande
ADL’s voor minstens 90 minuten per dag hulp nodig heeft (Schneider en Reyes,
2007: 141).
Er zijn geen regels voor de besteding van het budget uit de PV. De ontvangers kunnen
er mee doen wat zij willen. De ontvangers van een budget zijn verplicht eens per half
jaar (voor niveau III eens per drie maanden) de verzorging te laten beoordelen door
-6-
een verpleegkundige die zo nodig ook een advies kan geven aan de mantelzorg over
de verbetering ervan (Schnepp et al., 2000; Widmaier, 2005). Als de zorg in orde is,
doet het er verder niet toe wat er met het geld gebeurt. Als de verzorging onvoldoende
is kan er worden gekort op de uitkering. Uiteindelijk kan ze worden ingehouden
(Widmaier, 2005).
c. Persoonsgebonden budget op micro-niveau
De toekenning van een bijdrage uit de PV is niet afhankelijk van het inkomen of
vermogen van de aanvrager maar is uitsluitend gebaseerd op de zwaarte van de
zorgbehoefte. Toch is de PV niet bedoeld om alle kosten van lange termijn zorg te
dekken. Additionele zorg moet door familie worden gegeven of met eigen middelden
worden gefinancierd, net zoals de hotelkosten bij residentiële zorg. In 2002 betaalde
52,6 % een deel met eigen middelen, waarvan. 3,8 % zelfs meer dan € 500 per maand
zelf bekostigt (Schneider en Reyes, 2007: 143-144).
Tabel 2 vergelijkt de maandelijkse uitkeringen in het geval van een budget, van
ambulante zorg in natura (als professionele ambulante zorg) en van intramurale zorg.
Tabel 2: de maandelijkse uitkeringen van de PV per niveau van zorgbehoefte
Soort uitkering
Niveau I
Niveau II
Maandelijkse uitkering
als budget
€ 205
€ 410
€ 665
Maximaal bedrag voor
professionele ambulante zorg
Bij extra zware gevallen
€ 1.432
€ 1.948
€ 384
€ 921
Niveau III49
Intramurale zorg
€ 1.023
€ 1.279
€ 1.432
Bij extra zware gevallen
€ 1.688
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aanvulling voor mensen
met extra behoeften
(vb dementie) per jaar
€ 460
€ 460
€ 460
Bron: Bundesministerium für Gesundheit, 2008
De budgetten bedragen (ongeveer of minder dan) de helft in vergelijking met
ambulante zorg in natura.
49
Voor de toelichting van de verschillende zorgniveaus zie punt 6.a
-7-
De bedragen uitgekeerd door de PV worden niet geïndexeerd. Aldus treedt
sluipenderwijs een vermindering van de waarde van deze uitkeringen op en dus ook
van de hoeveelheid zorg die daarmee bekostigd kan worden (Pijl, 2007).
Bij het PB is het niveau van geldsteun gelijk aan de waarde van de steun voor
professionele ambulante zorg in natura, zoals aangegeven in rij 2 van tabel 2. Ze
kunnen dit bedrag wel niet besteden aan familiezorg (Schneider en Reyes, 2007: 159).
Indien men bij de PV een budget ontvangt is dit geen inkomen.
3. Persoonsgebonden budget op macro-niveau
Onder het macroniveau verstaan we de regelingen en voorwaarden omtrent het
persoonsgebonden budget die een (directe) impact hebben op de samenleving. Het
gaat dan om wie gebruik kan maken van een DP, alsook hun aantal en de kosten voor
de samenleving dat het gebruik ervan met zich meebrengt. Dit in een globalere
zorgcontext.
Arntz en Spermann (2004) deden ter voorbereiding van het PB experiment een
(theoretische) micro-economische benadering van het PB in vergelijking met het
geldbudget en ambulante zorg in natura uit de PV. Hieruit blijkt dat het PB een hogere
zorgkwaliteit in combinatie met kostenbesparing in de toekomst kan verzekeren. Dit
is mogelijk indien men op korte termijn meer kosten maakt. Door de stabilisering van
het thuiszorgaanbod zal het PB voor een reductie in aanzuiging naar residenties
zorgen, waardoor middellange en lange termijn hoge kostenbesparingen verwacht
kunnen worden. Een centraal verzoek van de wetenschappelijke begeleiding voor het
experiment was dat tegenover de statische kostenstijging de dynamische
kostenbesparing wordt geplaatst (Arntz en Spermann: 22-23).
Of dat de praktijk de theoretische micro-economische voorspelling volgt en resultaten
hieromtrent zijn nog niet bekend.
-8-
a. Wie?
De PV en het PB is bedoeld voor al diegenen die op grond van een lichamelijke,
psychologische of geestelijke ziekte of handicap frequent of in aanzienlijke mate zorg
nodig hebben voor hun dagelijkse activiteiten (ADL’s) voor een periode van minstens
6 maanden (Schneider en Reyes, 2007: 141; Pijl, 2007). De diensten van de PV
kunnen aan alle leeftijdscategorieën worden geboden (Schneider en Reyes, 2007: 161)
Een tweede doelgroep is deze van de mantelzorgers. Ze dienen minstens 14 uur per
week zorg te geven aan een persoon die in aanmerking komt voor de PV (Schneider
en Reyes, 2007: 142).
b. Evolutie van het aantal budgethouders
In 2005 waren er in totaal 2.004.744 personen die steun ontvingen van de PV in de
publieke sector50. Ongeveer 1,31 miljoen personen (± 70%) ontvingen publieke
ambulante zorg (als budget, natura of combinatie van beide). Ongeveer 700.000
personen (± 30%) ontvangen publieke residentiële zorg.
Ongeveer 79% van het totale aantal ontvangers van ambulante zorg maakt in 2005
gebruik van een budget. In 2005 vertegenwoordigen de groep budgethouders bijna de
helft (48%) van het totale aantal PV zorggebruikers. Zo’n 10 % kiest voor een
combinatie van een budget en formele ambulante zorg in natura. Men ziet een gestage
daling van het aantal budgethouders sinds de invoering in 199551 (BMG, 2008). Toch
gebruikt nog altijd bijna de helft een budget. Evers en Rauch (1996: 32) schrijven de
predispositie voor een budget toe aan de sterke voorkeur voor (informele) familiezorg
in Duitsland.
50
Er bestaat ook een private verzekering voor langdurige zorg. Hier is ongeveer 10 % van de Duitsers
bij aangesloten. We laten deze buiten beschouwing omwille van niet relevant voor dit onderzoek.
51
In 1995 koos 83% voor een budget. In 1996 zakte dit al naar 60,4%. De belangrijkste reden daarvoor
is dat sedert 1 juli 1996 ook residentiële zorg onder de PV valt.
-9-
Tabel 5: evolutie van het aantal gebruikers van de PV in de publieke sector in absolute getallen
Soort tegemoetkoming
of dienst
1997
2000
2003
2005
Individueel budget
971.939
954.684
968.289
959.546
Ambulante zorg in natura
119.428
159.693
169.580
173.251
Combinatie budget en natura
157.543
193.018
202.710
204.348
Voltijdse residentiële zorg
425.682
494.793
540.070
559.784
Voltijdse residentiële zorg
in tehuizen voor PmH
38.408
55.641
63.104
66.389
Andere
14.356
24.146
33.429
41.412
Totaal
1.727.414
1.882.125
1.977.296
2.004.744
Bron: Bundesministerium für Gesundheit, 2008
Tabel 6: evolutie van het aantal gebruikers van de PV in de publieke sector in percentages
Soort tegemoetkoming
of dienst
1997
2000
2003
2005
Individueel budget
56,3
50,7
49,0
47,9
Ambulante zorg in natura
6,9
8,5
8,6
8,5
Combinatie budget en natura
9,1
10,3
10,3
10,2
Voltijdse residentiële zorg
24,6
26,3
27,3
27,9
Voltijdse residentiële zorg
in tehuizen voor PmH
2,2
3,0
3,2
3,3
Andere
0,8
1,2
1,7
2,1
Totaal
100
100
100
100
Bron: Bundesministerium für Gesundheit, 2008
c. Macro-budget persoonsgebonden budget en natura zorg
De PV wordt gefinancierd door een verplichte bijdrage. Deze is 1,7 procent van het
bruto inkomen, met een plafond van € 59,29 per maand. Dit bedrag wordt evenredig
door werknemers en werkgevers betaald (Schneider en Reyes, 2007: 141).
In 2005 werd zo’n 4,05 miljard euro aan individuele budgetten uitgegeven. Dat is
ongeveer 23% van het totale bestede overheidsbudget aan de PV en 63 % van het
bestede overheidsbudget aan ambulante zorg. De daling in het aantal individuele
budgethouders tekent zich ook af in het bestede overheidsbudget, zoals af te lezen in
tabel 3. Ook hier stelt men een gestage daling vast (in 1997 ging nog 29% van het
totaal bestede overheidsbedrag aan PV naar budgetten) terwijl het bestede
overheidsbudget aan residentiële zorg sterk toeneemt (+ 2,1 miljard).
- 10 -
Tabel 3: evolutie van de totale uitgaven aan de PV in de publieke sector in miljarden euro’s
Soort tegemoetkoming
of dienst
1997
2000
2003
2005
Individueel budget
4,32
4,18
4,11
4,05
Ambulante zorg in natura
1,77
2,23
2,38
2,40
Voltijdse residentiële zorg
6,41
7,48
8,20
8,52
Voltijdse residentiële zorg
in tehuizen voor PmH
0,13
0,21
0,23
0,23
Andere
2,51
2,57
2,64
2,66
Totaal
15,14
16,67
17,56
17,86
Bron: Bundesministerium für Gesundheit, 2008
Men ziet in Duitsland de vraag naar professionele ambulante zorg en residentiële zorg
geleidelijk aan toenemen met een stijging van het overheidsbudget besteed aan de PV
tot gevolg, terwijl de inkomsten stagneren. De Duitse federale overheid heeft hierop
gereageerd door het PB (en bij uitbreiding het IB) in te voeren. Hierdoor zijn er twee
budgettypen naast elkaar ontstaan. Eén budgettype dat zich met beperkte individuele
budgetten richt op de financiering van informele zorg, naast een tweede budgettype
dat zich met hogere individuele budgetten richt op financiering van formele
zorgvormen.
d. Conclusie: het pgb, een stabiel systeem in Duitsland
Naar ons inzien is het systeem van de PV een gevestigde waarde binnen de Duitse
Sociale Zekerheid. Desalniettemin kampt men hier de laatste jaren met een persistent
budgettair tekort, waardoor men op zoek is gegaan naar alternatieven. Een outcomeside oplossing is de invoering van persoonsgebonden budgetten die verder gaan dan
het geldbedrag dat men binnen de oorspronkelijke PV kan krijgen. Hier zijn het PB en
IB (momenteel nog in experimentele fase) een voorbeeld van. Terwijl blijven beide
systemen naast elkaar bestaan.
4. Organisatorische omkadering persoonsgebonden budget met betrekking
tot instroom
a. Aanvraagprocedure
De medische dienst van de zorgverzekeraar (Pflegekasse) staat in voor de indicatie
voor de PV. De zorgverzekering kent drie niveaus, die betrekking hebben op de mate
van hulpbehoevendheid van de aanvrager. De indicatie richt zich op de hulp die nodig
- 11 -
is op vier terreinen: persoonlijk hygiëne, voeding, mobiliteit en huishouden (zie punt
2.a). De drie niveaus worden als volgt omschreven:
Niveau I: Er is een aanzienlijke mate van zorg nodig minstens één keer per dag bij
minimaal twee activiteiten op de hierboven genoemde vier terreinen. Er is ook enkele
malen per week huishoudelijke hulp nodig.
Niveau II: Er is intensieve zorg nodig minstens drie keer per dag op verschillende
momenten bij de persoonlijke verzorging, eten en mobiliteit en verder is er enige
malen per week huishoudelijke hulp nodig.
Niveau III: Er is behoefte aan zeer intensieve zorg gedurende het gehele etmaal op het
gebied van persoonlijke verzorging, eten en mobiliteit en er is enige malen per week
huishoudelijke hulp nodig.
Bij de indicatiestelling wordt gekeken naar de hoeveelheid tijd die de mantelzorg
nodig heeft om deze taken te verrichten.
Niveau I: De benodigde tijd bedraagt ten minste 90 minuten per etmaal, waarvan 45
voor fundamentele verzorging (d.w.z. persoonlijke verzorging, eten en mobiliteit)
Niveau II: De benodigde tijd bedraagt meer dan 3 uur per etmaal, waarvan minstens
twee uur voor fundamentele verzorging.
Niveau III: De benodigde tijd bedraagt minstens 5 uur per etmaal, waarvan 4 uur voor
fundamentele verzorging.
Er is nog een speciale vierde categorie voor zorgvragers die buitengewoon zware hulp
nodig hebben, b.v. omdat er meerdere mensen tegelijk nodig zijn voor de verzorging,
zowel overdag als ’s nachts of omdat er meer dan 7 uur zorg per etmaal nodig is,
waarvan twee in de nacht (BMG, 2008).
Deze vorm van indicatiestelling op basis van ADL activiteiten wordt veelvuldig als
problematisch genoemd omdat de behoeften van bepaalde categorieën hulpvragers
onvoldoende tot uiting komt (Pijl, 2007). Bovendien is deze vorm van
indicatiestelling nog steeds op de noden en niet op de uitkomsten52 van de
zorgaanvrager gebaseerd.
Voor het TPB gebeurt de aanvraag bij één van de betrokken instanties naar keuze.
Van daaruit wordt de aanvraag naar de ‘meest geschikte instantie’ doorgestuurd die
het dossier verder behandelt.. De ‘meest geschikte instantie’ staat tevens in voor de
52
Bij de noden is de uitgangsvraag: ‘Wat zijn mijn beperkingen?’. Bij de uitkomsten is deze vraag:
‘Wat wil ik ondanks mijn beperkingen bereiken?’
- 12 -
uitbetaling
van
het
totale
budget.
Indien
het
budget
van
meerdere
financieringsinstanties komt dan betalen dezen hun deelbedrag aan de ‘meest
geschikte instantie’ (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2008).
Schematisch kunnen we de procedure van het TPB en de PV als volgt worden
voorgestellen:
TPB
Schriftelijke Aanvraag
Bevoegdheidsbeoordeling,
Eventueel doorsturen
PV
Aanvaarding aanvraag
‘Machtiging’
Positiebepaling van de
bevoegde instanties
Instantieoverschrijdende
Zorgbehoeftenbepaling
behandelen (gesprek)
Verduidelijking
zorgbehoefte
Vastleggen deelbudgetten
Overeenkomst betalingstermijn
Bestuurlijke overeenkomst /
Definitieve beslissing
Bestuurlijke
overeenkomst /
Definitieve beslissing
Bron: Metzler et al., 2007: 122
Bij de PV wordt de procedure identiek toegepast voor indicatiestelling voor
budgetaanvragers, aanvragers van ambulante zorg in natura en intramurale zorg.
De aanvraag voor de PV gebeurt bij een regionaal kantoor van de zorgverzekeraar.
Het zijn onafhankelijke (maar quasi overheids-) entiteiten (Schneider en Reyes, 2007:
140). De medische dienst van de zorgverzekeraar dat voornamelijk is samengesteld
- 13 -
uit artsen en verpleegkundigen stelt de indicatie, die bij de aanvrager thuis plaatsvindt
(Arntz et al., 2007: 5).
Voor het TPB kan de aanvraag bij regionale kantoren van de verschillende betrokken
instanties aangevraagd worden. Het gaat dan om de zorgverzekeraar, ziekenfonds,
pensioenverzekering, jeugddienst, sociale dienst, bureau voor integratie en agentschap
voor arbeid. Zij zijn allen verantwoordelijk instanties. Het is ook mogelijk naar een
Servicebureau te gaan. Dit is aanwezig in elke (grote) stad. De instantie waar de
aanvraag is ingediend, bekijkt of hij bevoegd is en bezorgt de aanvraag zonodig aan
de meest geschikte instantie (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2008).
De meest geschikte instantie behandelt dan de indicatiestelling.
b. Kwaliteit van de zorg
De Duitse overheid heeft veel aandacht besteed aan de kwaliteit van de zorg. Voor
zover zorgbehoevenden thuis worden verzorgd, wordt er twee tot vier maal per jaar
gecontroleerd of de zorg adequaat is. Getracht wordt deze inspecties meer het karakter
van ondersteuning en advies voor de mantelzorg te geven en minder van controle
(Pijl, 2007). De medische dienst van de zorgverzekeraars voert de kwaliteitsinspecties
uit 53 (Arntz et al., 2007: 11).
5. Organisatorische omkadering van persoonsgebonden budget met
betrekking tot uitvoering
In Duitsland hebben belangenverenigingen geen ondersteunende functie zoals dat wel
in andere landen voorkomt. Het is ook niet zo dat het persoonsgebonden budget in
Duitsland vanuit drukking van bepaalde belangengroepen voor PmH is ontstaan. Hier
speelde bovenal een budgettaire motivatie van de federale overheid een rol. Voor het
PB en IB is er wel sprake van een case manager.
53
Deze instantie doet ook de inschaling van zorgaanvragers.
- 14 -
a. Opvolging van het persoonsgebonden budget
In de PV is verantwoording van de besteding van het budget niet aan de orde. Waar
het om gaat is dat de zorgvrager voldoende wordt verzorgd. Als aan die eis is voldaan
dan maakt het de overheid niet uit hoe het geld wordt besteed. Dit heeft te maken met
het feit dat het maximale bedrag van € 665 per maand betrekkelijk laag is.
b. Persoonsgebonden budget en werkgeverschap
In het Duitse stelsel van de PV is de budgethouder geen werkgever. Het budget dat hij
kan uitbetalen wordt als een bonus voor de (informele) verzorger gezien. Het is niet
duidelijk of dat de verzorger dit als een inkomen moet aangeven.
c. De zorgconsulent/casemanager
In het PB en IB krijgt iedere budgethouder een case manager. Dit was niet het geval
bij de PV. Deze case managers wordt een grote rol toegedicht. Enerzijds moeten zij de
budgethouders adviseren in hun keuze van diensten en het contracteren ervan
(Schneider en Reyes, 2007: 159). Anderzijds oefenen ze invloed uit op de
zorgstructuur en de zorginstellingen, die in de experimentele situatie veel flexibeler
kunnen handelen (Pijl, 2007).
Ook
bij
het
TPB
werd
met
verschillende
vormen
van
ondersteuning
geëxperimenteerd. Van de personen die één of andere ondersteuning hebben (n=120),
maakt 47% gebruik van een wettelijk toegewezen begeleider(-ster). 31% van
familieleden, 12% van een medewerker van de sociale dienst of een instelling en 10%
deden beroep op een onafhankelijke budgetassistent (Budgetassistentz). 67% (n=8)
betaalt voor de onafhankelijke budgetassistent, 57% (n=8) voor de medewerker van
de sociale dienst of instelling, 9% (n=5) voor de wettelijk toegewezen begeleider(ster) en niemand betaalt voor ondersteuning van familieleden (Metzler, 2007: 165166).
- 15 -
III. RESULTAAT
6. De gebruikers/doelgroep van het persoonsgebonden budget
a. Profiel van de gebruikers
In 2005 maakten 1.309.506 personen gebruik van ambulante zorg. Dit zowel door
middel van een budget, ambulante zorg in natura of een combinatie van de twee. In de
ambulante zorg wordt in 2006 zo’n 59 % ingeschaald voor zorgniveau I, 32 % voor
zorgniveau II en 9 % voor zorgniveau III. Merk op dat het aantal personen uit
zorgniveau II en III daalt. Er zijn geen aparte gegevens voor budgethouders
beschikbaar.
Figuur 1: Ontwikkeling van de uitkeringsaanvragen in de ambulante zorg (budget en natura) per
jaar naar zorgniveau
Bron: Bundesministerium für Gesundheit, 2004: 225
Voor residentiële zorg geldt een 39-41-20% verhouding (zie figuur 2). Hier ziet men
een lichte stijging voor zorgniveau III en een (redelijk) sterke stijging voor zorgniveau
I en II.
- 16 -
Figuur 2: Ontwikkeling van de uitkeringsaanvragen in de residentiële zorg per jaar naar
zorgniveau
Bron: Bundesministerium für Gesundheit, 2004: 225
Minder personen worden ingeschaald voor de zwaarste zorgniveaus en meer voor
zorgniveau I. Hieruit leiden we af dat men strengere criteria bij de inschaling in een
zorgniveau hanteert, waarbij we veronderstellen dat budgettaire overwegingen
meespelen.
Uit tabel 4 blijkt dat in het totale aantal gebruikers van de PV (zowel ambulante als
residentiële zorg) het overgrote deel (78,7%) 65 jaar of ouder is. De leeftijdscategorie
20-64 jaar omvat 16,6% van alle PmH die van de PV gebruik maken (323.393
personen). Naar geslacht is er met 67,1% een duidelijk overwicht van vrouwen.
- 17 -
Tabel 4: Gebruikers van de PV naar leeftijdscategorie en geslacht
Bron: Bundesminiterium Für Gesundheit, 200
- 18 -
b. Effecten van het persoonsgebonden budget op de gebruikers
De effecten van een budget op de gebruikers zijn onderzocht in het experiment van
het TPB. Volgens 80 % van de ondervraagden draagt het budget bij tot een
(subjectieve) verbetering van hun situatie.. Bijna 40% ziet in het budgetbeheer het
grootste pijnpunt van een budget (Metzler et al., 2007: 214 e.v.).
Ook uit figuur 3 leiden we af dat gebruikers in het algemeen een positief effect van
het budget op hun leven ervaren.
Figuur 3: algemeen welbevinden van personen met een persoonsgebonden budget
Bron: Metzler et al., 2007: 221
7. De zorgverlenende instanties
a. Welke zorgverlenende instanties zijn betrokken?
De meest betrokken instellingen zijn instanties voor ambulante (thuis-)zorg en
residentiële zorg. De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de coördinatie van
- 18 -
de ambulante (thuis-)zorg zodat vraag en aanbod op elkaar wordt afgestemd. De
deelstaten (Länder) zijn verantwoordelijk voor de toegang tot institutionele zorg. Zij
zorgen ervoor dat op regionaal niveau genoeg residentieel zorgaanbod bestaat
(Schneider en Reyes, 2007: 141).
De
deelstaten
staan
voor
de
contradictie
dat
zij
enerzijds
voldoende
verpleeginfrastructuur en financiering van de investeringskosten dienen te garanderen,
maar anderzijds op grond van de PV dienen te besparen, terwijl ze op grond van de
begrotingstoestand niet of maar een beetje spaarzaam kunnen zijn. Daarenboven
dreigt de stijging van de zorgkosten tot een gemeentebelasting te leiden. Zowel
zorgverzekeraars als deelstaten hebben dus een groot belang bij besparingen en
stijging van de efficiëntie. Het PB moet in dit kader een oplossing bieden voor deze
actoren (Meyer, 2006: 4).
b. Reactie reguliere zorgverlenende instanties op persoonsgebonden
budget
Het Duitse design van de PV was er eerder op gericht om werkgelegenheidsgroei te
limiteren in plaats van aan te moedigen (Schneider en Reyes, 2007: 140). Omwille
van het feit dat de PV veel nieuw geld beschikbaar maakte waarmee zorg ingekocht
kon worden, heeft dit tot het ontstaan van een markt van aanbieders geleid54. Deze
markt is echter geen vrije maar een zwaar gereguleerde markt. Er zijn ook nog
tekorten op deze markt zoals bvb. in de psychogeriatrische sector. Pas met de
volledige toepassing van PB en IB zal er van een echte markt sprake zijn (Pijl, 2007).
Op een geaggregeerd niveau is de tewerkstelling in de sociale dienstensector
(exclusief ziekenhuizen) tussen 1995 en 2000 met 63,8 % gestegen. Het Sociaal
Rapport 2001 (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit, 2001: 161162) kent de creatie van de bijna 200.000 jobs in de sociale dienstensector toe aan de
PV.
Het is zeker dat de PV een belangrijk aandeel in deze werkgelegenheidscreatie heeft.
Maar in welke mate werkgelegenheid in de sector van de lange termijn zorg zou zijn
54
De thuiszorgsector heeft (nog) geen nieuwe zorgdiensten ontwikkeld, maar interim-kantoren (voor
tijdelijk werk in de zorgsector) hebben zich op de markt geworpen (Röber, 2004: 6).
- 19 -
ontstaan zonder de introductie van de PV blijft een open vraag. Het is erg moeilijk om
de echte impact van de PV te meten (Schneider en Reyes, 2007: 152-153) .
c. Betaling van mantelzorgers
Omdat het budget van de PV maar ongeveer de helft bedraagt van ambulante zorg in
natura wordt het niet gebruikt voor het inkopen van zorg bij formele zorgaanbieders.
Budgethouders zijn vrij in de besteding van hun budget, maar over het algemeen
wordt het budget beschouwd als een betaling voor de mantelzorg (bij voorkeur
familie), hoewel daarover formeel niets is vastgelegd (Schneider en Reyes, 2007: 139;
Pijl, 2007).
De uitkeringen in geld zijn zo laag dat ze niet beschouwd kunnen worden als een reële
betaling van de mantelzorg (Pijl, 2007). Ze dienen dan ook eerder als een bonus voor
de mantelzorger opgevat te worden (Arntz en Spermann, 2004: 25).
De PV is er juist op gericht om informele zorg door familieleden te betalen. De
politieke nadruk lag op het vestigen van stimulansen voor familiezorg en het
aanbieden van geld moest hiertoe bijdragen (Schneider en Reyes, 2007: 139). In het
PB en het IB ligt dit anders. Met die budgetten is het niet meer mogelijk om
mantelzorg te financieren en moet men zich tot formele zorgaanbieder wenden.
8. Bibliografie
Arntz, M. en Spermann, A. (2004), Feldexperimente mit dem Pflegebudget (20042008) – Konzeption des Evaluationsdesigns, Discussion paper No 04-84: Zentrum für
Europäische Wirtschaftsforschung, ftp://ftp.zew.de/pub/zew-docs/dp/dp0484.pdf
(online)
Arntz, M. (2005), Das Personengebundene Pflegebudget. Die Evaluation eines
chancenreichen Konzeptes durch das Modellprojekt Pflegebudget, Potsdam: 01 juli
2007
Arntz, M.; Sacchetto, R.; Spermann, A.; Steffes, S. en Widmaier, S. (2007), The
German Social Long-Term Care Insurance: Structure and Reform Options,
Forschungsinstitut zur Zukunft der Arbeit, http://ftp.iza.org/dp2625.pdf (online)
- 20 -
Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2008),
http://www.bmas.de/coremedia/generator/18612/persoenliches__budget__broschuere.
html (online)
Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit (2001), Sozialbericht 2001,
Bonn: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherheit
Bundesministerium für Gesundheit (BMG) (2005), Long-term care insurance, januari
2005, http://www.bmg.bund.de/cln_040/nn_617004/EN/Long-term-careinsurance/info-long-term.html (online)
Bundesministerium für Gesundheit (2008),
http://www.bmg.bund.de/cln_040/DE/Home/homepage__node.html__nnn=true
(online)
Evers, A. en Rauch, U. (1996), Geldleistungen in der Pflegeversicherung –Motive und
Mittelverwendung bei Personen, die im Rahmen des Pflegeversicherungsgesetzes die
Geldleistungsalternative in Anspruch nehmen. Dezember 1995 – Mai 1996,
Pilotstudie gefördert durch die Hans-Böckler Stiftung, Düsseldorf, mimeo.
Metzler, H.; Meyer, T.; Rauscher, C.; Schäfers, M.; Wansing, G. (2007), Begeleitung
und Auswertung der Erprobung Trägerübergreifender Persönlicher Budgets.
Abschlussbericht, juli 2007, Universität Tübingen – Universität Dortmund – PH
Ludwigsburg,
http://www.bmas.de/coremedia/generator/23072/property=pdf/f366__forschungsberic
ht.pdf (online)
Meyer, D. (2006), Das Personengebunde Budget (PGB) in der Pflege – Eine analyse
der Akteure und ihrer Interessen -,
http://www.pflegebudget.de/start_pflegebudget/kommentare/PGB_GovAkuInt.pdf
(online)
Röber, M. (2004), ‘Anspruch und Wikrlichkeit des PflegeleistungsErgänzungsgesetzes (PflEG)’ in Informationsdienst Altersfragen, 31(3), 4-7.
Schneider, U. en Reyes, C. (2007), ‘Mixed Blessings: Long-term Care Benefits in
Germany’ in Ungerson, C. and Yeandle, S. (2007), Cash for Care in Developed
Welfare States, Palgrave Macmillan: Hampshire, New York.
Schnepp et al. (2000), ‘Germany’ in Tjadens, Frits en Pijl, M. (2000), The support of
family carers and their organizations in seven Western-European countries, NIZW:
Utrecht.
Widmaier, S. (2005), Die soziale Pflegeversicherung in der Krise – Reformvoschläge
im Überlick, ZEW: Mannheim
- 21 -
9. Bijlagen
Bijlage 1: Experiment voor het Trägerübergreifendes persönliches Budget
Bron:
Metzler, H.; Meyer, T.; Rauscher, C.; Schäfers, M.; Wansing, G. (2007), Begeleitung
und Auswertung der Erprobung Trägerübergreifender Persönlicher Budgets.
Abschlussbericht, juli 2007, Universität Tübingen – Universität Dortmund – PH
Ludwigsburg,
http://www.bmas.de/coremedia/generator/23072/property=pdf/f366__forschungsberic
ht.pdf (online)
Methodologie
Het experiment werd in 8 regio’s (494 personen) verspreid over heel Duistland
uitgevoerd en wetenschappelijk ondersteund door drie universiteiten. De
onderzoeksmethoden waren de volgende:
•
•
•
•
•
Onderzoek van het aanvraag- en behandelingsdocument voor de aanvraag van
een persoonlijk budget
Schriftelijke en mondelinge bevraging van PmH
Schriftelijke bevraging van financieringsinstanties en zorgaanbieders
Consultatie en begeleiding van regionale arbeidscircuits en documentatie
ervan
Kennisoverdracht in bovenregionale arbeidscircuits, workshops en
internetplatforms
De 494 personen in de 8 onderzoeksregio’s zijn personen die voor het eerst gebruik
maken (instromers) van een persoonlijk budget. Ze hebben de keuze uit de reeds
bestaande budgetten in allerlei levensdomeinen (zoals Sociale Bijstand, Agentschap
voor Arbeid, enz.) of het TPB.
Daarnaast werden ook gegevens van 353 personen buiten de 8 onderzoeksregio’s
verzameld. Deze personen hebben al langere tijd een persoonlijk budget uit andere
levensdomeinen of een TPB. In totaal gaat het om 847 onderzochte personen met een
persoonlijk budget (Metzler et al., 2006: 76). Daarvan hebben 44 personen (5%) een
TPB (Metzler et al., 2006: 89).
Kenmerken budgethouders
Onderstaande tabel geeft een overzicht van de persoons- en budgetkenmerken van de
totale en onderzochte populatie uit de acht onderzoeksregio’s (N=494).
I
Tabel 1: kenmerken budgethouders 8 onderzoeksregio’s
Aantal
Geslacht
Gemiddelde leeftijd
Belangrijkste
beperking
Budgetten naar
aantal uitkeringen
Budgethoogte per
maand
Persoonskenmerken
Alle budgethouders
494
54% mannelijk (n=269)
46% vrouwelijk (n=225)
37 jaar
46% Psychische handicap
29% Verstandelijke handicap
18% Lichamelijke handicap
7% Andere handicap
Budgetkenmerken
65% één uitkering
23% twee uitkeringen
12% drie of meer uitkeringen
Gemiddelde: € 1.041
Mediaan: € 557
Bevraagde budgethouders
196
59% mannelijk (n=115)
41% vrouwelijk (n=81)
38 jaar
37% Psychische handicap
29% Verstandelijke handicap
25% Lichamelijke handicap
9% Andere handicap
62% één uitkering
21% twee uitkeringen
16% drie of meer uitkeringen
Gemiddelde: € 1.231
Mediaan: € 522
Bron: Metzler et al., 2006: 69
Binnen de totale populatie (onderzoeksregio’s en andere regio’s) van 847 PmH is 54
% mannelijk. De gemiddelde leeftijd bedraagt 36 jaar met een reikwijdte van 2 tot 82
jaar. Meer dan 3/4de Van de budgethouders is tussen de 20 en 50 jaar oud (Metzler et
al., 2006: 81). Onderstaande figuur geeft een overzicht van de verschillende
leeftijdscategorieën. Merk op dat de onderzochte populatie een betrekkelijk jonge
leeftijd heeft in tegenstelling tot de budgethouders in de PV (waar 78,7% 65+ is).
Figuur 1: Alle budgethouders naar leeftijdscategorie (N=825)
Metzler et al., 2006: 83
Het grootste deel van de 847 budgethouders heeft met een aandeel van 42% een
psychische beperking, gevolgd door mensen met een verstandelijke handicap (31%).
Lichamelijke handicap vertegenwoordigt 19%. 7% heeft een andere beperking zoals
zintuiglijke handicap of chronische ziekte.
II
Figuur 2: Alle budgethouders naar beperking of handicap
Metzler et al., 2006: 83
Ongeveer 3/4de van de budgethouders geeft aan ‘hulp bij het huishouden’ (koken,
poetsen, winkelen) nodig te hebben. 70% Zegt hulp met ‘de omgang met autoriteiten’
nodig te hebben.
Bij personen met een psychische beperking domineren de ondersteuningsgebieden
‘omgang met instanties’ en ‘organisatie van de omgeving’. Bij personen met een
verstandelijke handicap domineren de ondersteuningsgebieden ‘omgang met
instanties’, ‘hulp bij het huishouden’ en ‘beheren van geld’. Bij budgethouders met
een lichamelijke handicap tot slot nemen de ondersteuningsgebieden ‘hulp bij het
huishouden’, ‘mobiliteit’ en ‘dagelijkse verzorging’ een centrale positie in.
III
Metzler et al., 2006: 85
Het budget bedraagt gemiddeld € 965. De mediaan is € 548 met een minimum van €
36 en een maximum van € 13.275. 3/4de van de budgetten ligt onder de € 1000.
Budgetten boven de € 1000 zijn eerder zeldzaam (Metzler et al., 2006: 105).
Metzler et al., 2006: 106
Het TPB
Van de 847 personen met een persoonlijk budget gebruiken 44 personen (5%) een
TPB. 31 Personen komen uit de onderzoeksregio’s. 13 TPB budgethouders komen uit
de ander regio’s. Aan alle gebruikers van het TPB is de Sociale Bijstand (Sozialhilfe)
bedeeld. In 43 casussen als gevolmachtigde uitkeringsverantwoordelijke. 80% (35 van
de 44) Van de personen met een TPB heeft een combinatie van de Sociale Bijstand en
de PV.
Uit onderstaande tabel blijkt dat voor de TPB 8 verschillende combinaties van
financieringsinstanties worden gemaakt. In de verschillende financieringsinstanties
zijn vaak verschillende uitkeringen beschikbaar. In totaal worden er 26 verschillende
combinaties van uitkeringen geïdentificeerd (Metzler et al., 2006: 94).
IV
Tabel 2: Aantal goedgekeurde budgetten per toegekende uitkeringsverantwoordelijke
Bron: Metzler et al., 2006: 90
Ongeveer 3/4de (n=31) van de gebruikers van het TPB heeft een lichamelijke
handicap. Op de tweede plaats komen mensen met een verstandelijke handicap (n=8).
Andere beperkingen spelen bij het TPB slechts een beperkte rol zoals blijkt uit
onderstaande figuur.
V
Budgethoogte
Naargelang men meer financieringsbronnen (uitkeringen) combineert, des te hoger het
verkregen budget. Zo hebben personen met één uitkering gemiddeld € 637. Personen
met twee uitkeringen gemiddeld € 1.449 en personen met drie of meer uitkeringen
gemiddeld € 1.719. Personen die gebruik maken van de eenvoudige budgetregeling
hebben gemiddeld € 690. Personen met een TPB gemiddeld zo’n € 5.974. Het verschil
tussen een eenvoudige regeling en het TPB laat zich sterk voelen zoals blijkt uit
onderstaande tabel.
Metzler et al., 2006: 108
Dit verschil laat zich door de aard van de betrokken uitkeringen verklaren. In het TPB
is er vaker een aandeel van zorgbudgetten (PV of Sociale Bijstand) en dezen zijn in de
regel met een hogere uitkering verbonden.
Personen met een lichamelijke handicap krijgen het hoogste gemiddelde bedrag met €
1.995, gevolgd door personen met een verstandelijke handicap (€ 771) en personen
met psychische beperkingen (€ 600). Onderstaande tabel laat ook hier een duidelijk
verschil opmerken tussen personen die een eenvoudige budgetregeling hebben of een
TPB.
Metzler et al., 2006: 111
VI
Bijlage 2: Toelichting RAI HC
Bronnen:
http://docarchserver.soc.kuleuven.be/belraiwiki/nl/Wiki.jsp?page=Main
https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_M
ENU/GEZONDHEIDZORG1_MENU/GESPECIALISEERDEZORGEN1_MENU/S
OINSCHRONIQUESAUXPERSONNESAGEESET1_MENU/SOINSCHRONIQUE
S1_MENU/SYMPOSIA25_HIDE/SYMPOSIA25_DOCS/BROCHURE%20RAI%20
NL.PDF
Wat is het RAI?
Het Resident Assessment Instrument (RAI) werd op het einde van de jaren 1980 in de
Verenigde Staten ontwikkeld als een beoordelingsinstrument om de
gezondheidssituatie van ouderen in instellingen op een gestandaardiseerde en
gestructureerde manier in beeld te brengen met als doel een hoogkwalitatieve
zorgplanning en kwaliteitsmonitoring te realiseren. Nadien werden ook voor andere
zorgsectoren, waaronder de thuiszorg, RAI-instrumenten ontwikkeld. Dit is de RAI
HC.
Hoe werkt het RAI?
Het instrument analyseert de fysieke, psychische, sociaal-economische, culturele en
omgevingsaspecten van de situatie van de aanvrager. Het maakt het mogelijk een
geobjectiveerd en gevalideerd zorgplan uit te werken dat kan worden geëvalueerd en
aangepast. Dit door middel van een gestandaardiseerde en multidisciplinaire
gegevensverzameling (Minimum Data Set – MDS). Wanneer het instrument vaak
gebruikt wordt, vormt het de basis voor een ‘outcome-based’ beoordeling van de
reactie van de cliënt op een bepaalde zorg of dienst.
Het RAI is bedoeld om door professionele gezondheidswerkers gebruikt te worden.
De cliënt dient, indien dat mogelijk is, de eerste bron van informatie voor het
beoordelingsproces te zijn.
VII
Het gehele proces wordt als volgt voorgesteld (van onder naar boven te lezen):
Een uitgebreid handboek van het RAI HC is terug te vinden op volgende website:
http://docarchserver.soc.kuleuven.be/belraiwiki/nl/attach/Downloads/interRAI_HC20
07-BelgianManual_nl.pdf
VIII