Taken en functies in de eerstelijns ouderengeneeskunde

Eerstelijns ouderengeneeskunde: zorgregie, zorgcoördinatie en casemanagement
Annet Wind, Ale Gercama
Inleiding
De ouderenzorg in Nederland is in beweging. Hulpvraaggestuurde zorg schiet tekort bij
ouderen met complexe problematiek en vraagt om aanvulling met proactieve zorg. Tevens is
de zorg een lappendeken: veel hulpverleners en instanties leveren hun bijdrage. Helaas
ontbreekt het nogal eens aan afstemming en informatie uitwisseling. Voor betrokkenen, de
oudere en diens naasten, maar ook voor hulpverleners is het moeilijk goed overzicht te
houden. Daarbij komt nog dat hulpverleners vanuit verschillende achtergronden
verschillende termen gebruiken voor min of meer overlappende zaken. Dit betekent een
verwarrende situatie voor alle betrokkenen. In dit artikel willen we een aanzet geven tot het
meer eenduidig gebruik van de termen regie, zorgcoördinatie en casemanagement.
Na een beschrijving van verschillende ontwikkelingen, gaan we vanuit een breed gedragen
visie op de eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen nader in op de rol van de huisarts en de
daarbij passende populatiegerichte aanpak. Vervolgens geven we een beschrijving van de uit
deze aanpak voortvloeiende taken en doen we een voorstel met betrekking tot de te
hanteren terminologie.
Visie op de eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen
We leven langer, langer in gezondheid en langer met beperkingen. Het percentage mensen
van 65 jaar en ouder is momenteel 14% en stijgt tot 25% in 2025. Het hoogste percentage
wordt bereikt in 2040. Het aantal oudere mensen met multimorbiditeit groeit van 1 miljoen
nu tot naar verwachting 1,5 miljoen in 2020.1 Multimorbiditeit en stijgende leeftijd betekent
een toename in kwetsbaarheid. Bij een combinatie van aandoeningen spreken de te volgen
richtlijnen elkaar regelmatig tegen. Er moet dus maatwerk geleverd worden, afgestemd op
de persoon. Overeenkomstig de uitgangspunten van de functionele geriatrie2 dienen de
inspanningen van de arts zich te richten op het behoud dan wel het herstel van
functioneren. In Nederland is hier voor de volgende visie ontwikkeld34: een systeem waarin,
uitgaande van de wensen en mogelijkheden van ouderen zelf, proactieve zorg geleverd
wordt vanuit een kleinschalig geriatrisch team onder regie van een generalist.
Hierbij wordt systematisch in kaart gebracht hoe het functioneren van de oudere is op
verschillende terreinen. Vanuit dit overzicht wordt, samen met de oudere en eventueel
diens naasten, vastgesteld welke behandeldoelen haalbaar zijn. Gaat het om functioneel
herstel, behoud van functioneren ondanks veroudering of is functionele achteruitgang niet
te vermijden? Na de functionele diagnostiek en het opstellen van een functionele
probleemlijst, volgt een inschatting van de meest relevante gezondheidsrisico’s. Wanneer
een interventie een gerede kans op verbetering heeft, volgt - na afstemming met de oudere
zelf - een plan hier voor. Dit zorgbehandelplan wordt uitgevoerd in samenwerking met
andere hulpverleners, gebruik makend van hun expertise. Dit vergt goede afstemming van
zorg, het delen van informatie – waarbij ook de kennis en het overzicht van huisartsen mbt
de medische voorgeschiedenis en medicatie wordt benut - én overstemming over de
behandeldoelen. Het zorgbehandelplan wordt afgestemd met de oudere en diens familie.
Hierbij bepaalt de oudere zelf wat voor hem of haar het meest belangrijk is. Voor veel
ouderen is dat zelfstandig blijven met behoud van zelfredzaamheid.
Deze zaken en de gewenste rol van (huis)artsen staan nader beschreven in het NHGstandpunt ouderengeneeskunde3 en het KNMG-standpunt4. Artsen staan gelukkig niet
alleen. Diverse instanties leveren in toenemende mate hulpverleners met min of meer
specifieke taken: casemanagers van de GGZ ouderen en andere instanties,
zorgcoördinatoren en wachtlijstbemiddelaars van thuiszorgorganisaties, ouderenadviseurs
van de gemeente, etc.. Het is vaak niet duidelijk wie wat precies doet en waarop
aanspreekbaar is.5 Alle goede bedoelingen ten spijt leiden specialisatie en fragmentatie in
het zorgaanbod tot het meer complex en ondoorzichtig worden van de interdisciplinaire
samenwerking. Goede afstemming en een duidelijke taakverdeling is dus geboden, waarbij
het noodzakelijk is dat er één regisseur is.
Delegeren, consulteren en samenwerken
Naar onze mening is uitvoering mogelijk wanneer de huisarts als regisseur optreedt, ruimer
gebruik leert maken van delegatie, consultatie en samenwerking en zo energie en tijd vrij
maakt voor een proactieve benadering van zijn oudere patiënten. Proactief houdt in dit
verband niet alleen in het rekening houden met de met multimorbiditeit samenhangende
functionele bedreigingen, maar ook het monitoren en bevorderen van de zelfredzaamheid
wanneer van multimorbiditeit nog geen sprake is. De sleutel daartoe verschaft een
populatiegerichte aanpak op het niveau van de huisartsenvoorziening. Bijvoorbeeld:
De huisarts deelt zijn patiënten vanaf de leeftijd van 70 jaar in in de volgende groepen:
Groep A: Goed functionerende ouderen, met al dan niet een chronische aandoening.
Groep B: Ouderen met lichte functionele beperkingen door 1 of meer chronische
aandoeningen
Groep C: Ouderen met ernstige functionele beperkingen en/of cognitieve stoornissen, vaak
tgv multimorbiditeit die zijn aangewezen op hulp in de thuissituatie.
Deze indeling kan tot stand gebracht worden doordat huisartsen hun patiënten kennen. De
precieze functionele status kan indien nodig in kaart gebracht worden door de
praktijkverpleegkundige.
De aanpak kan er dan per groep als volgt uitzien:
Ad groep A: In de huisartsvoorziening vinden de gebruikelijke spreekuurcontacten plaats,
met opbouw van relatie en vertrouwen. De zelfredzaamheid wordt geprikkeld en
ondersteund. De praktijkverpleegkundige/POH biedt begeleiding bij eventuele chronische
aandoeningen. Bij deze groep berust de regie in belangrijke mate bij de patiënt zelf. De
huisarts bevindt zich vooral in de rol van diens adviseur/coach.
Ad groep B: Ook hier vinden in de huisartsvoorziening de gebruikelijke spreekuurcontacten
plaats. De praktijkverpleegkundige/POH biedt begeleiding bij de chronische aandoeningen
en heeft expliciet aandacht voor de zelfredzaamheid en de belasting van de mantelzorger.
De regie ligt zoveel mogelijk bij de oudere zelf, echter waar nodig vult de huisarts deze aan.
De PVP/POH biedt waar nodig zorgcoördinatie onder supervisie van de huisarts.
Ad groep C: Dit betreft de groep ouderen met forse functiebeperkingen, multimorbiditeit
en/of cognitieve stoornissen. Er is sprake van kwetsbaarheid. De zorg is, uitgaande van de
wensen en mogelijkheden van ouderen zelf, proactief van aard en wordt geleverd vanuit een
kleinschalig geriatrisch team. De regie zal hierbij in veel gevallen niet meer door de patiënt
zelf maar door de huisarts, in overleg met een naast familielid, worden vervuld. De huisarts
consulteert waar nodig een kaderhuisarts ouderengeneeskunde, een specialist
ouderengeneeskunde of klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde6. De PVP/POH
verzorgt systematisch de functionele diagnostiek en levert zorgcoördinatie mbt de betrokken
hulpverleners. De opstelling en evaluatie van het zorgbehandelplan vindt plaats in een MDO
(multi-disciplinair overleg) en uitvoering wordt voor een belangrijk deel gedaan door
dezelfde personen. Implementatie vraagt om duidelijke afspraken tussen de bij de zorg
betrokken hulpverleners over taak- en rolverdeling en informatie-uitwisseling.7
Terminologie
Uit het bovenstaande wordt duidelijk dat er verschillende taken in de hulpverlening aan
ouderen met complexe problematiek te onderscheiden zijn. Het is voor alle betrokkenen van
belang dat er mbt het gebruik van de termen en de afbakening van de verschillende taken
duidelijkheid komt. Hieronder geven wij definities en een toelichting op zorgregie,
zorgcoördinatie en casemanagement.
Zorgregie8 is het stelselmatig toewerken naar een situatie waarin de regisserende
zorgverlener (een generalist) sturing geeft aan het zorgproces en alle participanten in de
gelegenheid stelt en stimuleert hun bijdrage te leveren.
Toelichting:
Zorgregie is primair geen uitvoerende taak maar een voorwaarden scheppende taak. Langs
welke wegen bereik je dat complexe, multidisciplinaire zorg beschikbaar is en ook
daadwerkelijk wordt uitgevoerd? De wegen die de huisarts daartoe openstaan zijn delegatie
en supervisie (aan/van praktijkverpleegkundigen en praktijkassistenten) en consultatie en
verwijzing (van/naar specialisten ouderengeneeskunde, (klinisch) geriaters). Natuurlijk biedt
de huisarts ook zelf de gewone huisartsgeneeskundige hulpverlening, controles en
ondersteuning. Sturing geven geeft aan dat zorgregie geen vrijblijvende taak is, maar
betekent het dragen van (eind-)verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van het zorgproces.
Alle participanten betekent in de eerste plaats dat de oudere zelf (en diens familie)
gestimuleerd wordt zoveel mogelijk zelfstandig te functioneren en zeggenschap uit te
oefenen over de te verlenen zorg. In de tweede plaats gaat het om andere betrokken
hulpverleners: vindt opstelling en uitvoering van het zorgbehandelplan op een verantwoorde
wijze plaats? Zijn de juiste hulpverleners ingeschakeld en voldoet hun inbreng aan de in het
zorgbehandelplan gestelde doelen?
Onder zorgcoördinatie verstaan we het regelen en afstemmen van gelijktijdige of
opeenvolgende zorg-, hulp- en/of dienstverlening rondom een patiënt met alle betrokken
zorg-, hulp- en dienstverleners.
Toelichting:
Het gaat hierbij dus om het regelen en afstemmen van de activiteiten die nodig zijn om de
doelen van het zorgbehandelplan te realiseren en die als zodanig in het plan zijn vastgelegd.
De uitvoering van deze taak is in handen van de PVK/POH onder supervisie van de huisarts.
Concrete taken die hieronder vallen zijn: het verzamelen van informatie over de functionele
status van de patiënt ten behoeve van het zorgbehandelplan, het contact houden en
afstemmen met de patiënt en eventuele mantelzorgers, het in overleg met de huisarts
inschakelen van andere vormen van hulpverlening, het met mandaat van de huisarts
bijsturen wanneer dit nodig blijkt te zijn en het monitoren van gegevens van belang voor de
evaluatie van het zorgproces.
Onder casemanagement verstaan wij zorgcoördinatie in bijzonder gecompliceerde situaties.
Toelichting:
Casemanagement is in de praktijk een containerbegrip geworden om de hulpverlening bij
complexe problematiek te beschrijven. De inhoud ervan wisselt dan ook met de doelgroep
die men op het oog heeft of het ziektebeeld waar men van uitgaat. Wanneer men zich
beperkt tot hoofdlijnen blijkt deze inhoud overeen te komen met die van zorgcoördinatie.
Inmiddels is er een praktijk gegroeid om zorgcoördinatie in bijzondere situaties
casemanagement te noemen en de uitvoerende coördinator casemanager. Wij willen ons
hierbij aansluiten. Men moet dan denken aan situaties waarin de patiënt niet alleen geen
aandeel meer kan leveren, maar qua attitude en gedrag in belangrijke mate deel van het
probleem is geworden. Voorbeelden zijn: dementerende patiënten met gedragsstoornissen,
patiënten met ernstige psychiatrische problematiek en patiënten met
verslavingsproblematiek. De casemanager heeft naast zorgcoördinatie een belangrijke taak
mbt begeleiding, voorlichting en advies, veelal ook gericht op de directe omgeving van de
patiënt. Zorgcoördinatie in dergelijke gevallen vraagt om specifieke deskundigheid en
voldoende mogelijkheid om expertise op te bouwen – redenen om deze taak te laten
uitvoeren door speciale hulpverleners. Belangrijk is dan wel dat deze hun taak uitvoeren in
overleg met de huisarts.
Slot
Het model van proactieve samenhangende zorg voor ouderen met complexe problematiek is
veelbelovend. In het model staat het optimaliseren en behouden van het functioneren van
de kwetsbare oudere centraal. Om dit proces goed te laten verlopen is het zaak de zorg goed
op elkaar afgestemd te laten verlopen, met reële behandeldoelen die aansluiten bij de
wensen van de ouderen zelf. Alle betrokken spelers, waaronder de zorgregisseur, de
zorgcoördinator en de casemanager, stellen zich ten dienste van dit doel. We hopen met de
in dit artikel gegeven definities spraakverwarring te voorkomen en zijn zeker niet uit op
domeinstrijd. Daar is de oudere helemaal niet bij gebaat.
Samenvatting
 Er is in Nederland een breed gedragen model ontwikkeld voor hulpverlening aan
ouderen met complexe problematiek, om te komen tot proactieve samenhangende
zorg.
 In de uitvoering van dit model van hulpverlening zijn een aantal taken te
onderscheiden:
 zorgregie, zorgcoördinatie en casemanagement. Momenteel worden deze termen
verschillend gedefinieerd en gebruikt, wat gemakkelijk kan leiden tot
spraakverwarring.
 Wij doen in dit artikel een voorstel voor definities en sluiten hierbij zoveel mogelijk
aan bij de bestaande praktijk. We hopen hiermee duidelijkheid te creëren en bij te
dragen aan meer uniformiteit mbt het gebruik van deze termen.
1
Gezondheidsraad. Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009/07.
C.M.P.M. Hertogh. Functionele geriatrie. Probleemgerichte zorg voor chronisch zieke ouderen. Maarssen:
Elsevier / De Tijdstroom; 1997.
3
NHG-standpunt Toekomstvisie huisartsenzorg. Huisartsgeneeskunde voor ouderen. Utrecht: NHG; 2007
4
KNMG-standpunt Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. Utrecht: KNMG; 2010.
5
KNMG ea, Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. Utrecht: KNMG; 2010.
6
Gercama A, Boorsma-Meerman M. Een driespan voor de ouderenzorg. Medisch Contact 2010;65(13):579-99.
7
Wind AW, Gercama A. Verantwoordelijk samenwerken in de eerstelijn. Ned Tijdschr Geneesk
2010;154:A1763:1-3
8
Cools HJM, Went PBM, Valkhof AJM. Zorgregie van samengestelde zorg. Tijdschr Verpl geneesk 2000;24 (4):
21-26.
2