Dubbele diagnose

Persoonlijkheidsstoornissen en
verslaving
Gunter De Kinder
De Wissel – LiNK
Inhoud







Mentalisatie
Onveilige hechting
Inleiding: enkele stellingen als uitgangspunt
Structurele én beschrijvende benadering van
persoonlijkheidsstoornissen
Samenhang tussen
persoonlijkheidsstoornissen en verslaving
Verslavingsgedrag
Behandeling
mentaliseren

1.
2.
3.
4.
Bij veilige hechting ontstaan innerlijke
representaties van het zelf en van de
anderen die toelaten het eigen psychisch
functioneren en dat van anderen:
Waar te nemen
Het zich voor te stellen (representaties)
De betekenis(sen) ervan te vatten op een
genuanceerde manier en
Op een competente manier te reageren
Mentaliseren als instrument


Mentaliseren is het vermogen om niet alleen
te reageren op anderen op basis van hun
gedrag maar ook op basis van hun intenties
en hun emotionele toestand. Dit vermogen
om te reageren op de betekenis van het
gedrag van anderen is verbonden met het
vermogen om de eigen ervaringen en gedrag
te begrijpen en er betekenissen aan te
geven.
Dit gebeurt op een onbewuste manier.
Vorming van een ‘ik-gevoel’


Deze representaties komen tot stand via een
circulair gebeuren met de moeder waarbij het
kind de voorstelling van zz zoals het
voorgesteld is door de moeder waarneemt
en introjecteert. (Fonagy, 2001)
Zo ontstaat er geleidelijk een coherent en
gestructureerd geheel van zelfrepresentaties
die het ik-gevoel gaan bepalen en aan de
basis liggen van het gevoel van competentie
Onveilige hechting




Geeft problemen in de vorming ven deze
representaties, vb. een met angst beladen
representatie van een bezorgde moeder
30% van de bevolking zou onveilig gehecht
zijn (van ysendoorn, 1994)
Er worden drie vormen van onveilige
hechting onderscheiden: angstig-vermijdend,
angstig-ambivalent en chaotisch(Dewaal)
Hechtingspatronen zijn transgenerationeel
Het ‘mindless’ ervaren

1.
2.
3.
Bij ernstige hechtingsproblemen die
samengaan met traumatische ervaringen is
er een groot risico op:
een ernstige verstoring of zelfs stopzetting
van het mentalisatievermogen. (Van Gael,
2002)
Gebrek aan copingmechanismen om met
frustratie en conflict om te gaan
Problemen in ‘t relationele (separ.-individ)
Vier basisfactoren in de
ontwikkeling van PSstoornissen




De kwaliteit van de hechting en het
vermogen tot mentalisatie
Het onderhevig geweest zijn aan
traumatische ervaringen
Organische factoren in het brein
Invloeden uit de omgeving (ondersteunende
derden, socio-eco factoren)
Inleiding: stellingen als
uitgangspunt (Millon)





Een persoonlijkheidsstoornis is geen ziekte!
Persoonlijkheidsstoornissen zijn dynamische
systemen, geen levenloze dingen
Persoonlijkheid is een zeer breed begrip
Persoonlijkheid situeert zich op een
continuüm zonder scherp onderscheid
normaal/stoornis
Persoonlijkheidsstoornissen kunnen niet snel
definitief gediagnosticeerd worden!
Een persoonlijkheidsstoornis is
geen ziekte!


Bij een ziekte komen een aantal
karakteristieke symptomen samen voor, zijn
deze te koppelen aan één oorzaak en
kunnen we het verloop voorspellen.
Bij PS-stoornissen bestaat dé oorzaak en dé
remedie vooralsnog niet. We kunnen een
persoonlijkheid niet ‘genezen’, wel trachten
iemands vermogen tot meer gezond (of
minder gestoord) functioneren laten
toenemen.
Persoonlijkheidsstoornissen zijn
dynamische systemen



Dé Persoonlijkheid bestaat niet op zich, maar
steeds in interactie met de omgeving
Een PS-stoornis is ook een dynamisch
systeem dat zz als een geheel van vicieuze
cirkels in stand houdt
‘Eigenschappen’ en ‘trekken’ bestaan niet op
zich maar ontwikkelen en profileren zich door
herhaalde interacties met de omgeving
PS is een zeer breed begrip


Niet zozeer een stoornis naast andere
stoornissen, maar een soort overkoepelend
begrip
Het verwijst zowel naar
–
Aanleg, emotionele reactiewijzen, basispatronen
waarop men de werkelijkheid benadert,
gedragspatronen en gewoontes, ervaring in het
hier en nu, bewuste ideeën, interacties,
maatschappelijke rollen en achterliggende
waarden.
Persoonlijkheid situeert zich op
een continuüm normaal/gestoord


Hoe eenzijdig en in bepaalde situaties
onaangepast iemands persoonlijke stijl ook
mag zijn, hoe sterk hij er ook mee in de
problemen komt, die stijl is niet wezenlijk
verschillend van zijn meer aangepaste
varianten waarmee andere mensen in
andere situaties succesvol overleven.
We plaatsen mensen dan ook niet in een
‘afgesloten’ categorie.
PS is geen stoornis als een andere

Niet zozeer een stoornis op zich dan wel een
conditie, een manier van functioneren die de
kans op andere stoornissen en problemen
doet toenemen.
–
–
mensen hebben vooral last van die andere
stoornissen (vb. middelengebruik, angst..) of
problemen (vb. familie, gerecht..) en niet van de
PS op zich
mensen met een PS hebben gewoonlijk een
‘waslijst’ van andere diagnoses
diagnose?
-
Waarmee rekening houden als je wél een diagnose
stelt?
-
-
Weet wat je eronder verstaat – zorg dat de andere dit ook
weet
Gebruik het als hulpmiddel om complexe samenhangen te
vatten – niet om een simpel etiket te kleven
Waarmee rekening houden als je géén diagnose wil
stellen?
-
Schuif de complexiteit niet aan de kant – zorg dat je de
samenhang op een andere manier in het gezicht brengt
Gooi de voorgeschiedenis niet aan de kant, noch die van de
cliënt, noch die van de hulpverleners die je voorafgaan.
Let op voor snelle diagnoses!


Het beeld van een persoonlijkheidsstoornis
kan zich wijzigen in de loop van de tijd
We moeten de Pt gedurende langere tijd
‘clean’ hebben kunnen observeren
Structurele én beschrijvende
benadering van de persoonlijkheid
a)
b)
Hoe typisch of specifiek is een bepaalde
gedragsstijl en in welke mate kleurt deze
stijl de verschillende terreinen van het
functioneren? (structurele benadering = de
organisatie van de persoonlijkheid)
Hoe zwaar weegt deze stoornis in het
persoonlijk en maatschappelijk functioneren
door? (beschrijvende benadering = uiterlijke
stijl van het functioneren)
Dubbeldiagnose



Middelengebruik kan zich voordoen in
verschillende graden van ernst
Bijkomende psychische problematiek kan
zich ook voordoen in verschillende graden
van ernst.
PS is één van de mogelijke bijkomende
problemen. Zij situeert zich op de
ernstdimensie tussen de neurotische en de
psychotische stoornis
Ladder van psychopathologie
Reactieve stoornis
Neurotisch – symptoom
- trek
PS als uit de hand gelopen
oplossingsstrategie
PS op basis v.e. defect
:‘PS in enge zin’
Psychotische stoornis
Reactieve stoornis
Gevoelsmatig
Gevoelens zijn
-voor de persoon
-voor de omgeving
te begrijpen vanuit het
gebeurde

Behandeling
Ondersteunend
(counseling)

Neurotische stoornis
Gevoelsmatig
Gewrongen met
gevoelens
Zien zélf af

Behandeling
Klassieke
psychotherapie
(evt. aangevuld met
ondersteunende
behandelingen)

PS als uit de hand gelopen
oplossingsstrategie
Gevoelsmatig
Zelf
-gevoelens ‘bevroren’
-vaag malaisegevoel
en reageren dit af
Anderen
-ervaren vaak sterke
emoties bij hen
-ervaren de last


Behandeling
Groepsdynamische
behandelingen:
Eigen conflicten
herkennen én
beleven in een
groep
Persoonlijkheidsstoornis op
basis van een defect
Gevoelsmatig
Zelf : ageren
gevoelens en
conflicten uit
- direct en
- structureel
Anderen: omgeving,
groep, team
- worden verstoord

Behandeling
Groepsbehandeling
als psychoeducatie: gevoelens
leren
- (h)erkennen
- ermee omgaan
Behandeling gebeurt
door een team van
therapeuten

Psychotische stoornis
Gevoelsmatig
Vervaging van de
grens:
- wat is van mij ?
- wat is van de
buitenwereld ?


Behandeling
Herstel van het
realiteitsbesef
Waarin zijn beide vormen van PS gelijk
aan elkaar?
-
-
-
Weinig of geen remming (itt neurotische
problematiek)
Allo-plastische reactievorm (doet de omgeving
lijden (itt autoplastische reactievorm bij neurose)
Lang bestaand en steeds terugkomend patroon
dat vele domeinen van het sociale en persoonlijke
leven doordringt
Waarin verschillen beide
vormen van PS van elkaar?





Specifieke gedragsstijl =
(onhandige) poging om
Conflicterende motieven of
ervaren tegenstellingen te
verzoenen
malaisegevoel sluimert
chronisch en voedt de
gedragsstijl
Dit gebeurt binnen de
context van een relatief
coherent zelfconcept en
relatief uitgebouwde
concepten over anderen
Correctie vanuit omgeving
blijft mogelijk


Specifieke gedragsstijl
bestaat op zichzelf (ik ben
zo’)
Tegenstellingen (motieven,
zelfbeeld) blijven bestaan en
–
–



zijn afgesplitst (borderline)
blijven ontkend (antisociaal)
Snelle – automatische
wissel-werking : frustratie –
gedrag, escaleert
Het zelfbeeld is weinig
geïntegreerd. De beelden
over anderen zijn primitief
en heel zwart / wit
Vervormde beelden van zelf
en anderen moeilijk te
corrigeren vanuit omgeving
Herkenning van de structurele
aspecten in de klinische praktijk




Direct begrip bij een reactieve stoornis
Gevoelens lijken overdreven en moeilijk te
begrijpen bij neurotische stoornissen
Het voelen wordt weggeduwd (een vaag
gevoel van ongemak) en afgereageerd bij
karakterstoornissen
Bij een PS-stoornis wordt de pathologie
direct uitgeageerd (mechanisme van
splitting)
beschrijvingen van
persoonlijkheidsstoornissen
2 manieren om de verschillende
persoonlijkheidsstoornissen te beschrijven:
 Categoriaal: aan de hand van prototypes
Concrete individuen kunnen in mindere of
meerdere mate hiermee overeenkomen (criteria)
 Dimensionaal: concrete individuen worden
beschreven aan de hand van hun positie op
meerdere dimensies
Categoriale beschrijvingen


DSM: is puur beschrijvend, op basis van
opvallende kenmerken.
Worden op hun beurt bijeengezet in clusters,
ook op basis van (oppervlakkige)
gelijkenissen
Andere systemen baseren zich op een
theorie over persoonlijkheid en
persoonlijkheidsstoornis (vb. Millon)
Algemene Criteria PS (DSM IV)
–
A : duurzaam en afwijkend patroon zichtbaar op 2 of
>terreinen:




–
–
–
–
–
Cognities
Affecten
Functioneren in contact met anderen
Beheersing van impulsen
B : patroon is star en uit zich op breed terrein van pers. en
soc. situaties
C : veroorzaakt significante mate van lijden of beperkingen
in sociaal of beroepsmatig functioneren
D : stabiel -, van lange duur ( adolescentie of vroege
volwassenheid)
E : niet  andere psychische stoornis
F : niet  fysiologische effecten van middel of somatische
DSM-IV

A cluster: excentriek
–
–
–

Paranoïd
Schizoïd
Schizotypisch
B cluster:
uitagerend
–
–
–
–
Narcistisch
Antisociaal
Theatraal
borderline

C cluster
–
–
–
–
–
Vermijdend
Afhankelijk
Obsessiefcompulsief
(depressief)
(passiefagressief of
negativistisch)
Drie pathologische
karakteristieken



Oppervlakkige stabiliteit: gebrek aan
veerkracht in stressvolle situaties
Inflexibel aanpassingsvermogen: rigiditeit in
interpersoonlijke relaties
Vicieuze cirkel: pathologische thema’s raken
niet gewijzigd!
Millon: Classificatie vanuit
persoonlijkheidstheorie

3 onderliggende polariteiten
Lust
verhogen
Pijn
vermijden
Afhankelijk
(andere)
Autonoom
(zelf)
Actief
inwerken
Passief
aanpassen
Andere benaderingen


Naast de categoriale benadering
Dimensionale benadering
–
–
Vb. Big Five: mensen plaatsen op de 5
basisdimensies (puur beschrijvend):
extraversie/intorversie, emotionele
stabiliteit/neuroticisme, zorgvuldig/laks, warm/kil,
openheid voor intellect en creativiteit…
Interactionele dimensies: vb. Roos Van Leary
Verbanden: cijfers 1
ECA (Epidemiologic Catchment Area) study
ASP schiz affect. angst
st.
st.
Algemene
bevolking 2.6
1.4
8.3
14.6
Alcohol
14.3 3.8
13.4
19.4
Drugs
17
24
25
6
Cijfers 2

Verheul e.a.
alcohol
Elke PS ASP
44
18
BPS
21
Cocaïne
70
24
18
Opiaten
79
24
7
Diversen
62
39
22
Cijfers 3
M. depr. ep
DATOSASP
(pers. In behandeling)
Alc
34.7
17.8
Her
27.0
7.0
H + A 46.3
13.2
Coc
30.4
8.4
C + A 47.0
13.8
C + H 44.0
10.8
C+H+A 59.8
17.1

Gen. Anx.
5.5
2.0
3.2
2.7
4.7
2.2
6.3
BPS cijfers
1: verslaving  BPS
Prevalentie verslaving
in algemene bevolking

Van den Bosch (Dialexis)
4%
PS
75 %
ASP
18-30%
BPS
7-22%
As 1
10%
BPS : cijfers
1 : Verslaving  BPS vv


Trull, Sher e.a.
SUD (substanc abuse disorders: misbruik +
afhankelijkheid):
–
–
–
–
Algemeen
Alcohol 
Cocaïne
Opiaten 

14.3

18.5
27.4 % BPS
% BPS
16.8 % BPS
% BPS
BPS : cijfers
2: BPS  verslaving

Van den Bosch (Dialexis)
BPS
Alc
67 %
Drugs
65 %
Stemmings
Stoornis
40-60 %
EetStoornis
14-18 %
AngstStoornis
2%?
Etiologische Modellen over
comorbiditeit
De persoonlijkheidsstoornis is Primair, vb: een
temperament van impulsiviteit en extraversie is extra
gevoelig voor verslaving
 Middelengebruik kan een persoonlijkheidsstoornis in
gang zetten, vb gewenning aan stelen
 Beide stoornissen zijn het gevolg van een
gemeenschappelijke oorzaak, vb: sex. misbruik
 Beide stoornissen bestaan naast elkaar.
*** Psychiatrische problemen starten meestal vroeger
(11jr vs 21jr) dan de verslavingsproblemen.

Verslaving en persoonlijkheid

Ook middelengebruik (misbruik 
afhankelijkheid) is ‘oplossingsstrategie’ voor
conflicten en problemen
deze oplossingsstrategie:
–
–
–
heeft te maken met regulatie van lust –
onlustgevoelens
Versluiert hierdoor de emotionele last
Gaat gepaard met bepaalde
persoonlijkheidstrekken
Verslaving en persoonlijkheid 2
Begeleidende persoonlijkheidstrekken:
Impulsiviteit of gebrekkige affectcontrole
Compulsiviteit
Mentale en cognitieve rigiditeit (vb generalisatie
of gelijk willen halen,nt om kunnen met leeg)
Vervlakking van gevoelens en egocentriciteit
Primitieve afweermechanismen (ontk., rat.,
proj, splitsing, omk.)
Starre interactieposities (para, afh., narc.)

Verslaving en persoonlijkheid 3



Naarmate de verslaving als (problematische)
oplossingsstrategie langer duurt gaat zij
grotere delen van het functioneren
overheersen, en
Worden de persoonlijkheidstrekken ook meer
opvallend en rigider
Er ontstaat –rondom de verslaving – een
beeld dat sterk lijkt op een
persoonlijkheidsstoornis
Ver gevorderde verslaving


Bij een ver gevorderde verslaving gaat de
functionaliteit ervan (‘oplossingsstrategie’)
vaak verloren. De verslaving is een
ingeworteld patroon geworden, dat zichzelf in
stand houdt.
Er ontstaat een beeld van een verslaafde
persoonlijkheid, dat gelijkenis vertoont met
een PS op basis van een defect, met
–
–
Defecten in de structuur van de P
Typische gedragskenmerken
Structurele defecten bij de ver
gevorderde verslaving

Doorheen de geschiedenis van ontwennen
en hervallen ontstaat er een splitting :
–
–

‘gebruikende ik’ : negatief zelfbeeld,
verantwoordelijkheid bij anderen leggen,
identificeren met gebruikende subcultuur
‘cleane ik’ : (onrealistisch) positief zelfbeeld,
beloftes, opnemen van (teveel)
verantwoordelijkheid…
Splitting is een kenmerk van de BPS
Gedragskenmerken bij de ver
gevorderde verslaving







Apathie
Oppervlakkig contact
Asociaal, zich afsluiten
Failure identity

Schizoïde


Ontwijkend
Depressief
Afhankelijk /
verantwoordelijkheid
ontvluchtend
Manipulatief
onecht

Afhankelijk

theatraal
Gedragskenmerken vv











Zichzelf overschatten
Idealiseren van gebruik
Instrumentele relaties
Eigen genot ten koste van…
Controle verwerven
Kicks / agressie *
(zelf)destructief *
Hier – en – nu *
Beperkte frustratietolerantie
*
Belangrijke anderen
ophemelen en weer
afbreken *
‘onrecht’ gevoel **

Narcistisch

Antisociaal
Gedragsgelijkenissen vv.

Omkering lust /pijn

Sadistisch
Masochistisch
Negativistisch
Dwangmatig

Borderline (zie ook *)

Schizotypisch
Paranoïde (zie ook **)








Negatief aandacht
vragen
Rituelen
Identiteitsproblemen
Instabiliteit /
onvoorspelbaarheid
Zwart – wit denken
Excentriek


Gelijkenissen tussen verslaving en
PS-stoornissen (gedragsstijlen)

Er zijn stijlgelijkenissen mogelijk met alle
persoonlijkheidsstoornissen. Het sterkst
vertegenwoordigt is de groep van de
stoornissen gekenmerkt door een
onevenwicht in de verhouding ik-andere
(ASPS en Borderline).
Ontstaan van een ‘verslaafde’
persoonlijkheid

Met voornamelijk
–
–


Borderline kenmerken
Antisociale kenmerken
‘junkiesyndroom’
Niet toevallig zijn BPS en APS de
persoonlijkheidsstoornissen met de grootste
comorbiditeit met middelenstoornissen
Verslaving als onderdeel van
een persoonlijkheidsstoornis
Persoonlijkheidsstoornis = duurzaam patroon
van gedachten, gevoelens en gedachten
Stoornis
1
Stoornis
2
Stoornis
…
Verslaving
Vuistregels om onderscheid te
maken



Kijk naar de levensgeschiedenis: wat was er
eerst? Zijn andere problemen ontstaan ná
het gebruik of waren zij ervoor?
Kijk naar alle domeinen van het leven: zijn de
problemen er dankzij of ondanks het
gebruik?
Kijk naar periodes van ontwenning: nemen
andere problemen af in ernst, blijven zij even
ernstig, of worden zij nog ernstiger?
Behandeling ( algemene tips): DD:
verslaving en PS




Holding en containment via regels en
structuur, empathie, steun en confrontatie…
Transference focused psychotherapy
(kernberg, Wyts): correctieve ervaringen in
de interactie zelf met een veilige andere
Niet-verbaal materiaal; niet zozeer praten
over daar en toen, wel praten en vooral doen
in het hier en nu
Projecties en overdrachtsfenomenen:pt
gebruikt primaire reactiepatronen die hem
vroeger beschermden in een onveilig milieu
Behandeling algemeen (vervolg)
Om niet in eigen tegenoverdracht vast te
lopen zijn er twee condities:
1. Werken in een team waarin frequent en
open gesproken wordt
2. Werken met ptn in groep ipv. Individueel
Op deze manier kunnen
overdrachtsfenomenen verspreid worden
over meerdere ptn en hulpverleners

Behandeling algemeen (vervolg)




Aanbieden van psycho-educatie
Trainen van concrete gedragsvaardigheden
zoals hervalpreventie
Betrekken van het sociale netwerk bij de
behandeling
Werken aan motivatie
behandelmodellen
Volgens psychoanalytisch model (Kernberg,
Fonagy, Kinet, Ingershoven, Abraham en
Hartman
 Cognitieve gedragstherapie:
Dialectische gedragstherapie MM Linehan
Schemagerichte therapie Y. Young

Cluster A: buitenbeentjes




Korte beschrijving
Paranoïde pslkhd
Schizoïde pslkhd
Schizotypische pslkhd
Paranoïde
Persoonlijkheidsstoornis





Sterke achterdocht
zonder gegronde reden
Twijfels aan trouw of
betrouwbaarheid
Halstarrig rancuneus
Gevoelig voor kritiek
ANGST staat centraal!
Omgaan met PPS





Verzieken de sfeer met verdachtmakingen
Niet snel geneigd om in behandeling te gaan
omdat de anderen een probleem hebben
Van je vertrouwen overtuigen is
contraproductief
Beter het wantrouwen accepteren en
geleidelijk je betrouwbaarheid bewijzen
Gebruik geen humor of milde spot
Schizoïde
Persoonlijkheidsstoornis




Afstandelijkheid in
sociale relaties
Teruggetrokken
(kluizenaarstype)
Onverschilligheid
Kil, emotioneel
afgevlakt
Omgaan met SPS



Eraan sleuren leidt tot meer
vermijdingsgedrag
Probeer ze zoveel mogelijk hun gang te laten
gaan, laat ze in hun waarde
Om een band op te bouwen moet u zeer
ruim de tijd nemen en geleidelijk te werk
gaan. Verwacht niet teveel.
Schizotypische
Persoonlijkheidsstoornis






Eigenaardige
overtuigingen
Ongewone
waarnemingen
Achterdochtig
Beperkt gevoelsleven
of ongepaste gevoelens
Zonderling, excentriek
Moeite met intimiteit
Omgaan met STPS




Beperkte omgangsmogelijkheden o.w.v.
angst bij meer dan oppervlakkig contact
Ook in hun waarde laten
Doe niet alsof u ook gelooft wat zij geloven,
probeer anderzijds hen niet te overtuigen van
het tegendeel
Enkel repressief optreden als er een
dwingende noodzaak voor bestaat
Cluster B: lastpakken





Korte beschrijving
Antisociale pslkhd
Borderline pslkhd
Theatrale pslkhd
Narcistische pslkhd
Antisociale
persoonlijkheidsstoornis







Roekeloosheid
Oneerlijkheid
Geen geregeld leven
Impulsiviteit
Mooiprater
Regelovertredingen
Vijandigheid
Kernprobleem (defect) bij APS

Emotioneel:
–
–

Beperkt kunnen meevoelen met anderen
Meevoelen stuurt gedrag niet bij
Cognitief:
–
–
Sturing v.h. het gedrag door directe bevrediging
Verder zetten van gedrag, ondanks nieuwe of
contextinformatie
APS: realistische behandeldoelen


Doel ≠ karakter veranderen
Wel: aangepast gedrag ontwikkelen (= pro
sociaal i.p.v. anti sociaal)
–
–


Impulsen beheersen
Zelfcontrole i.p.v. controle over anderen
Wel : Corrigeren van denkfouten (≠ bekeren!)
= mogelijkheid om uit fouten te leren
Weinig of geen interne motivatie!
Algemene houding
• Standvastig zijn:
mensen met ASP hebben enkel respect
voor wie sterk en vastberaden is
• Standvastigheid ≠ machtsstrijd
• Eerlijk zijn, correct zijn
Standvastigheid in grenzen
• Beeld dat ASP heeft van de ander = looser,
machteloos =>
– Je verdient enkel respect als HV, als je niet te
manipuleren bent.
– Hou je aan grenzen, maar verstop je er niet achter
• Besef dat je dit vraagt aan mensen voor wie het
erg moeilijk is om zich aan grenzen te houden
=>
– Geef niet toe, maar geef uitleg (≠ verantwoorden!)
– Wees ernstig, maar gebruik humor
Standvastigheid in grenzen vv
• Sta achter de regels, maar verstop je er
niet achter: de regels zijn er om jou te
helpen, niet omgekeerd.
• Gebrek aan grenzen is fataal.
Rigide grenzen helpen niet vooruit
Eerlijkheid
• Eerlijkheid en transparantie, zonder jezelf
(en je zwakheden) bloot te geven (de
persoon met APS is in jou geïnteresseerd
om je te manipuleren)
• Dit betekent niet dat je bij jezelf angst en
tekenen van dreigend gevaar moet
ontkennen!
Sanctioneren – Band leggen



Hoe duidelijke grenzen stellen en toch band
leggen?
Binnen de therapie?
Grenzen aan de therapie. Wanneer stoppen
– Hoe zorgen voor continuïteit in de zorg?
Teamwerk bij APS:
Nadruk op veiligheid
• Veiligheid voor:
– Hulpverleners
– Andere cliënten
– Bredere samenleving
• Laat je niet tegen anderen uitspelen
• Neem de denkfouten van de APS niet over:
– Raadpleeg collega’s, denk niet dat je het alleen beter
kan weten
– Laat je corrigeren door collega’s
Borderline
Persoonlijkheidsstoornis








Verlatingsangst
Onevenwichtige en intense
relaties
Gestoord zelfbeeld
Impulsiviteit
Suïcidaliteit
Onevenwichtige stemming
Gevoel van leegte
Woede uitbarstingen
Kernprobleem bij BPS:
uitgewerkt binnen DGT
Emotionele
kwetsbaarheid:
 Hoge gevoeligheid
–
–

Hoge reactiviteit
–
–

Onmiddellijke reactie
Lage drempel
Extreme reacties
Hoge arousal (
cognitieve ontregeling)
Trage terugkeer naar
basisniveau
 Hoge gevoeligheid voor
volgende stimulus
Modulering van emoties
 Stemmingsafhankelijke
reactie tegenhouden
 Emotie ervaren zonder
dat het escaleert of
ongevoelig maakt
 Gedrag organiseren ten
dienste van externe
doelen
 Bewust worden van
veranderingen in
arousal.
 Heroriënteren van de
aandacht
De andere zijde van motivatie:
geloof in de
behandelbaarheid?





Lange tijd golden BPS en APS als
onbehandelbaar.
Andere manier om de vraag te stellen:
hebben wij de juiste behandeltechnieken?
Door ontwikkeling van nieuwe
behandeltechnieken is beeld veranderd.
Belangrijke reserves blijven voor zeer
ernstige vormen van APS ‘psychopathie’
Veel hangt af van juiste en realistische
BPS : realistische
behandeldoelen
gefaseerde opbouw (DGT)





Fase 0 : voorbehandeling
Doel : commitment
Fase 1 : van ontregeling  controle over
gedrag
(Fase 2: van stille wanhoop  kunnen
ervaren van emoties)
(Fase 3 : van een leven met problemen 
gewoon (on)gelukkig kunnen zijn)
(Fase 4: van onvolledig voelen  vermogen
tot blijdschap (is dit nog therapie?))
BPS Aspecten van
behandeling:
Hiërarchie van doelstellingen

Doelen:
–
–
–
–

Daartoe verminderen van:
–
–
–

1) redelijke levensverwachting
2) verbinding met hulpverlening/ers
3) stabiliteit in, controle over gedrag
4) basiscapaciteiten
Suïcidaal / levensbedreigend gedrag
Therapie-interfererend gedrag
Gedrag dat kwaliteit van het leven in gedrang brengt
Daartoe vermeerden van vaardigheden:
–
–
–
–
Kernoplettendheidsvaardigheden
Effectiviteit in intermenselijke relaties
vaardigheden om emoties te reguleren
Vaardigheden om crises te verdragen
Belang van omgaan met regels

Past binnen de stelregel: first things first!
–
–


Bij BPS: vooraleer te beginnen aan
traumaverwerking
Bij APS: karakter veranderen = illusie
Bij BPS: regels zijn nodig om individu in te
perken en te beschermen, versterken van de
eigen grenzen (holding environment)
Bij APS: regels zijn nodig om de omgeving te
beschermen
Omgaan met regels bij BPS:
enkele tips




Past binnen de hiërarchie van doelstellingen
(volgende dia)
Principe: zelf laten kiezen voor de regels
Beeld van de boksring: naar buiten
meeveren
Ook ‘positieve sancties’ (constructieve timeout opleggen om destructieve gestuwde
gedrag te counteren)
Teamwerk bij BPS:
intervisie
DGT consultatieteam:
 Verplicht
 Alle therapeuten en trainers
 Biedt tegengewicht voor de druk die van de
cliënt komt
 Thema : therapeut zelf : hoe beleef ik mezelf
in contact met de cliënt?
Narcistische
persoonlijkheidsstoornis






Preoccupatie met
fantasieën over succes,
macht, schoonheid
Eist excessieve
bewondering
Manipulatief
Geen empathie
Hooghartig
Jaloers
Omgangsregels



Eerst meegaan met de visie van de narcist,
geef bevestiging, maak een compliment, win
advies in…vleien helpt. Introduceer
vervolgens geleidelijkaan uw ideeën of
wensen.
Doe dit vleien ook niet téveel, dan verliest u
het respect. Verzet u tegen onredelijke
verwachtingen. Soms moet u ook voet bij
stuk houden.
De wijsheid komt bij de narcist meestal niet
Cluster C: angsthazen




Korte beschrijving
Ontwijkende pslkhd
Afhankelijke pslkhd
Obsessief-compulsieve pslkhd
Ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis





Angst voor kritiek, afkeuring,
afwijzing
Vermijd intieme relaties
Remming in nieuwe situaties
Menen tekort te schieten,
onaantrekkelijk te zijn,
minder waard te zijn
Gaat conflicten uit de weg
Omgangsregels




Bevestigen, goedkeuren, aanvaarden
Kleine initiatieven aanmoedigen
Gevoelens van kwaadheid en angst
bespreekbaar stellen
Zelfwaardegevoel verhogen, zelfacceptatie
bevorderen
Afhankelijke
persoonlijkheidsstoornis





Niet in staat beslissingen te
nemen zonder advies van
anderen
Nood aan anderen om
verantwoordelijkheden over
te nemen
Ongemakkelijk en hulpeloos
indien alleen
Partner als bron van zorg en
steun
Minimaal introspectief
Omgangsregels




Verandering vraagt veel tijd! Te snel gaan zal op
weerstand stuiten owv. verlatingsangst.
Sociale vaardigheden zijn vaak onderontwikkeld.
Formuleer eerder ‘kleine stappen’ (beslissen wat we
eten) ipv. doelen zoals ‘zelfstandiger worden’.
De afhankelijke moet zulke stappen zelf leren
bedenken.
Dwangmatige
persoonlijkheidsstoornis






Preoccupatie met regels,
orde, organisatie…
Perfectionistisch
Overdreven gewetensvol
Niet in staat om versleten
dingen weg te doen
Niet in staat om te delegeren
of samen te werken
gierig
Omgangsregels




Leren stilstaan bij gevoelens, leren
benoemen, leren vertrouwen…, gevoelens
van kwaadheid bespreekbaar maken
Angst voor controleverlies durven benoemen
‘zou moeten’ omvormen tot ‘gewoon doen’…
Behoefte aan geborgenheid onderkennen in
plaats van af te weren