Pratiques actuelles en matière de CM

DE MEDISCHE KAART
Wat is een medische kaart (MK)?
•
•
•
•
•
•
Globaal beheer van de terugbetalingen.
Personen in een socio-economische kwetsbare toestand
Toegang tot medische hulp
Een overeenkomst tussen de zorgverlener en het OCMW
Sociaal onderzoek
Het OCMW neemt de totale financiële last van de zorgen
op zich
Afgifte van een MK aan de gebruikers, systematisch
voorgelegd aan de zorgverleners.
Waarom een MK?


Eenvoudigere toegang tot de gezondheidszorg --)
een belangrijk thema van het Federaal Plan
Armoedebestrijding (2008)
MK als flexibel en bruikbaar hulpmiddel
--) vereenvoudiging voor de gebruiker
--) levert een duidelijk kader aan de zorgverleners.
MK, praktische modaliteiten
Bevoegdheidszone van het
OCMW
• Geografisch grondgebied van de gemeente.
• Zorgverleners op het niveau van de
buurgemeenten.
Geldigheidsduur van de
MK
Beslissing van de raad: 1 jaar
Toepassing van de beslissing: 3/6/9 maanden
Periodieke herziening van het dossier door de MW
Categorieën van
rechthebbenden;
• Onwettig in het Rijk verblijvende personen
• Legale vluchtelingen
• Leefloners
• Personen die voorschotten ontvangen
• Personen met te hoge medische kosten in
vergelijking met hun inkomsten
• Personen die niet in regel zijn met het ziekenfonds
MK, praktische modaliteiten
Soorten hulp ten laste
genomen door het OCMW
Praktische modaliteiten in
verband met de
terugbetaling, deelname
van de gebruiker
Beheer van de
partnerschappen:
• Raadpleging van een huisarts / specialist
• Paramedische raadplegingen (kinesitherapeut,
psycholoog, logopedist, enz.)
• Apothekerskosten
• Ziekenhuiskosten
• Forfaitaire deelname van de gebruiker of volledig
gratis
• Gebruik van het systeem van de derde betaler door
de hulpverleners
• Bij tarieven buiten RIZIV --) financiële ten laste
neming geval per geval bekijken
• Gebruiker
• Zorgverleners
• OCMW
Het OCMW heeft dus de bijzondere rol om
sleutelbemiddelaar te spelen tussen de gebruiker en
de andere actoren:
Gebruiker
OCMW
Medisch korps
Apotheken
Ziekenhuizen
RIZIV
Ziekenfondsen
Voordelen van de MK






Administratieve en financiële obstakels bij de
toegang tot de gezondheidszorg verminderen;
Een duidelijk kader voor medische hulp opstellen;
Discriminaties
bij
alle
hulpvoorzieningen
verminderen;
De stappen vereenvoudigen van de partners van
het OCMW;
Garantie op terugbetaling voor de zorgverleners;
Efficiënte preventieve actie.
Voorafgaande voorwaarden voor de
MK

Uitwerken van de keuzes in verband met de
praktische modaliteiten:
 Soorten
farmaceutische zorgen en kosten gedekt door het
OCMW
 De wijze van overeenkomst van de zorgverleners
 De wijze van informeren naar de gebruikers
 De systemen van (her)organisatie van de zorgen bij
afwezigheid / bij weigering tot samenwerking / enz.
 De geldigheidsduur van de MK

Systemen van overleg en van dialoog invoeren met de
zorgverleners
Voorbeeld van MK
OCMW van:
Adres:
Naam van de begunstigde:
Tel:
Voornaam van de begunstigde:
Facturen te sturen naar …
Adres:
Tel:
Geboortedatum:
Te contacteren MW:
Namen van de personen ten laste:
……………………………….
Dossiernr.:
Behandelende geneesheer
Tel:
Dr …..
Apotheek ….
Tel:
Adres:
Medische kaart geldig van …
Gedaan op ../.. /..
tot …
te…….
(Stempel van het OCMW en handtekening van de
MW)
Enkele cijfers

Onderzoek : 380 OCMW’s  Antwoordpercentage van
64,5%
13
17
17
8
11
9
4
7
5
5
1
Enkele cijfers
Enkele cijfers
Remmen op de invoering van de MK



Beheer van de relatie gebruiker / arts (controle
van de voorschriften, opstellen van het globaal
medisch dossier (GMD), vrijheid van keuze van arts)
Overfacturering van de ziekenhuiskosten
Facturering van zorgen zonder voorafgaande
raadpleging van het bevoegde OCMW
Remmen op de invoering van de MK

De therapeutische vrijheid respecteren

Het medisch geheim behouden

Gebrek aan verstrekkers van geconventioneerde zorgen

Budgettaire impact voor de OCMW’s

Controle- en toezichtsmoeilijkheden (misbruik, fraude,
farmaceutisch en medisch shoppen)
Elementen van oplossing: voorbeelden van goede
praktijken

Preventieve maatregelen
1. Communicatie
 Eerstelijnsinformatie
 Lijst van terugbetaalde geneesmiddelen en zorgen, van de
geconventioneerde artsen, door het OCMW
 Identificatiemiddelen van de gebruiker, informatiemiddelen van
de terugbetalingen waarop hij recht heeft
 Responsabilisering van de gebruiker en van de zorgverleners
2. Administratie
 Het remgeld verminderen
 De administratieve formaliteiten verminderen
 Controle van de medische uitgaven
3. Partnerschap
 Belang van de sociale contacten en medewerking
 De artsen bewustmaken van de doelstellingen van de MK
 Overleggroepen met de zorgverleners
Elementen van oplossing: voorbeelden van goede
praktijken

Correctieve maatregelen:
1) De communicatie met de
zorgverleners
2) De administratieve structuur
3) Uitwisselingen met de
gebruikers
• De adviserende arts
• Overleggroepen
• Het medisch korps inlichten over de voordelen van de
MK
• de MAF integreren
• wijzen van overeenkomst
• lijsten van terug te betalen geneesmiddelen en zorgen
• een beroep doen op een administratieve
tarificatiedienst
• TIC
• bevorderen van:
 Het Globaal Medisch Dossier en een
vertrouwensrelatie
 gepersonaliseerde en kwaliteitsvolle opvolging
• betere toegang tot de mentale gezondheidszorg