Casus t - over werkgroepen

Opleidingsinstituut
Casus Dyspnoe
Casus 1
Mw. J. is een 45 jarige vrouw, die sinds 2 jaar bekend is met een mammacarcinoom. Zij heeft
MST rechts ondergaan gevolgd door adjuvant chemotherapie.
Zij meldt zich op de polikliniek interne i.v.m. kortademigheid, geleidelijk ontstaan en gepaard
gaand met een droge hoest. Bij lichamelijk onderzoek over de longen een sonore percussie,
normaal VAG, mid-eind inspiratoire fijne crepitaties, geen rhonchi.
X-thorax: licht versterkte interstitiele tekening
Longfunctie: restrictie, geen obstructie, diffusiecapaciteit afgenomen
Diagnose: lymfangitis carcinomatosa
Patiënte wordt behandeld (ik ga nu niet in op de behandeling van mammaca) en de klachten en
afwijkingen verdwijnen
Een jaar later meldt zij zich wederom met dyspnoe. Nu bij lichamelijk onderzoek een demping tot
halverwege de scapula R met afgenomen stemfremitus en verminderd ademgeruis.
Xthorax: pleuravocht R
PA: pleuritis carcinomatosa
Patiënte krijgt een thoraxdrainage gevolgd door pleurodese, en de systemische behandeling
wordt gewijzigd.
Na 9 maanden komt zij nogmaals met dyspnoe, hoesten en eenmalig hemoptoe.
Bij lich onderzoek is het ademgeruis L verzwakt t.o.v.R
Xthorax: st na pleurodese, nu geen toename pleuravocht. Geen verdere pathologie.
Bronchoscopie: tumor in linker hoofdbronchus, obstrueert voor ca 75%.
PA: metastase mammacarcinoom
Casus 2
Dhr W. is een 54 jarige man, bekend met COPD st 3 (FEV1 = 45% pred) met diffuus emfyseem.
In de afgelopen 3 jaar is zijn inspanningstolerantie sterk afgenomen. Hij kan ADL met moeite, en
is alleen in rust niet kortademig (dyspnoe graad 3 NYHA). De bloedgas is normaal.
De flow-volume curve ziet er als volgt uit:
Opvallend is het feit dat de tidal volume curve (de kleine curve) zich op grotere afstand van de xas bevindt dan de curve van de geforceerde ademhaling. Dit fenomeen heet dynamische
luchtwegcompressie. Bij geforceerd ademen neemt de obstructie toe m.a.w. hoe harder je je best
doet, hoe slechter het gaat.
Scholing arts assistenten DZ mei 2007
Mariska Koster
1
Casus 3
Dhr. B. is een 58 jarige man met amyotrofische lateraalsclerose (ALS) van het beentype. Hij loopt
m.b.v krukken en orthesen nog enkele meters, maar kan niet meer zelf opstaan.De kracht in
armen en handen neemt ook af; er zijn op dit moment geen tekenen van bulbaire uitval. Pt klaagt
over dyspnoe, vooral als hij ligt.
LF zittend: restrictief gestoorde longfunctie, geen obstructie, normale diffusie
LF liggend: toename van de restrictie
Art bloedgas: pH 7.48 pCO2 3.5 pO2 10.1 Bic 18 Sat 99%
De dyspnoe is enerzijds het gevolg van de diafragma aantasting door de ALS, blijkend uit de
longfunctieafwijkingen. Indien we maximale inspiratoire kracht zouden meten, zou die sterk
verlaagd zijn. Anderzijds door het feit dat deze patiënten een verhoogde ademdrive hebben. De
bloedgas past bij een chronische hyperventilatie.
Leerdoelen:






Kortademigheid is de sensatie van belemmerde ademhaling
De oorzaken van kortademigheid kunnen op ieder niveau van de keten van ademhaling
liggen
Werk deze stelselmatig af in het beoordelen van dyspnoe.
Doe aanvullend onderzoek om een waarschijnlijke diagnose te bevestigen.
Zuurstof helpt meestal niet in het lenigen van kortademigheid.
Bij refractaire dyspnoe is morfine het aangewezen medicament, bijv MS Contin 2 x 10 mg
Scholing arts assistenten DZ mei 2007
Mariska Koster
2