Anamnese en onderzoek van patiënten met

Anamnese en onderzoek van
patiënten met aandoeningen van
thorax en longen
Prof Dr Guy JOOS en Dr Katrien HERTEGONNE
Dienst Longziekten
Vakgroep Inwendige Geneeskunde
Gebaseerd op een tekst van J Kips en P Postmus, Leerboek Longziekten,
Red. Hoogsteden, Dekhuijzen, Joos en Postmus, Elsevier/Bunge, 1999
• Anamnese
- algemeen
- specifiek
• Klinisch onderzoek
- algemeen
- inspectie, palpatie, percussie, auscultatie
Anamnese
- algemene oriënterende informatie
• Beroep
- cfr asbestose, pneumoconiose, beroepsgebonden
astma
• Hobby’s
- o.a. contact met scheikundige of dierlijke
producten (bv duivenmelkerslong)
• Rookgewoonten
- 1 packyear = het roken van 1 pakje sigaretten
(20) per dag gedurende 1 jaar
• Familiale anamnese
European Lung White Book
Specifieke anamnese
- pijn (1)
• Oppervlakkige pijn thv thoraxwand, toenemend
bij bewegen, en bij lokale druk
- vb. huid (bv herpes zoster), ribben (bv fractuur),
spieren (bv spierscheur)
• Pleurale pijn, bij aantasting pleura parietalis.
Scherpe, oppervlakkig gelocaliseerde pijn,
toenemend bij diep inademen of hoesten (daardoor
vaak oppervlakkig ademen = inhibitiedyspnoe).
- vb. pleuritis, pneumothorax, pneumonie,
longinfarct, subfrenisch abces
Specifieke anamnese
- pijn (2)
• Pijn afkomstig van de mediastinale organen is
meestal diep gelokaliseerde doffe pijn, doorgaans
niet ademhalingsgebonden.
- vb. myocardinfarct, pericarditis, longembolen,
aneurysma dissecans, tracheitis, slokdarmspasmen
Specifieke anamnese
- hoesten (1)
• Complex manoeuver, beschermt long tegen
inademen van schadelijke stoffen en verwijdert
overtollig bronchiaal secreet
• Reflex, met hoestreceptoren thv larynx, trachea en
grote bronchi (maar ook thv uitwendige
gehoorgang, neus en paranasale sinussen, pericard,
diafragma, oesofagus, pleura en farynx)
• Productief of niet
• Acuut of chronisch
Specifieke anamnese
- hoesten (2)
• Acuut
- infectie, inademen van prikkelende dampen of
aspireren vreemd voorwerp
• Chronisch
- roken (ook passief !), astma, postnasale drip,
linker hartdecompensatie, bronchuscarcinoom
Specifieke anamnese
- sputum
• Normaal wordt dagelijks 100 mL secreet gevormd
in de lagere luchtwegen
• Sputum meestal gevolg van een acute of
chronische ontsteking van de luchtwegmucosa
(ook van bovenste LW of van longparenchym)
• Aspect
- mucoid vs. purulent
- hemoptoe (dd. haematemesis)
• Hoeveelheid
Specifieke anamnese
- dyspnoe
• Subjectieve gewaarwording van een bemoeilijkte
ademhaling of tekort aan lucht.
• Meestal zal de patiënt zich niet kortademig voelen
in rust, wel bij inspanning
• Kwantificatie: graad I-IV
• Orthopnoe: dyspnoe die toeneemt bij neerliggen
en verbetert bij rechtzitten (li decompensatie)
• Nachtelijke dyspnoe: dyspnoe die vnl.‘s nachts
optreedt (astma, li decompensatie)
Dyspnoe
- classificatie (1)
• Graad I: normaal
• Graad II: de pt kan op vlakke weg meestappen met
iemand van dezelfde leeftijd en geslacht, maar kan
niet meer volgen bij beklimmen van een helling of
bestijgen van een trap
Dyspnoe
- classificatie (2)
• Graad III: de pt is niet meer in staat mee te
stappen met de normale persoon op een vlakke
weg. Hij moet wandelen op eigen tempo en zelfs
regelmatig stoppen.
• Graad IV: de pt is niet meer in staat zelf een
beperkt aantal stappen te doen, zonder dat hij
kortademig wordt. Dyspnoe treedt op bij de
geringste inspanning, zoals het wassen of het
aankleden.
Dyspnoe
- oorzaken
• Cardiale pathologie (li hartdecompensatie)
• Pulmonaire pathologie (obstructief en restrictief
longlijden, pleurapathologie met inhibitiedyspnoe)
• Thoraxwandpathologie (verminderde
expansiemogelijkheden van thoraxwand tgv
neurologische of musculoskeletale afwijkingen)
• Anemie
• Psychoneurotische oorzaken
• Anamnese
- algemeen
- specifiek
• Klinisch onderzoek
- algemeen
- inspectie, palpatie, percussie, auscultatie
Klinisch onderzoek
- inleiding
• Onderzoekskamer:
- temperatuur comfortabel, verlichting voldoende (bij
voorkeur daglicht), afscherming tov omgevingslawaai
• Onderzoekstafel, bij voorkeur enkel met hoofdeinde
tegen muur
• Bij onderzoek thorax dient bovenlichaam volledig
ontbloot. De onderzoeker mag geen koude handen
hebben
• Stethoscoop:
- lengte 25 cm, dubbelslangsysteem geeft betere
weergave dan enkelslangstethoscoop
Bell = evaluation low-pitched sounds
Diaphragm = more receptive to high
-pitched (lung sounds)
Klinisch onderzoek
- theoretische en anatomische achtergronden (1)
• Eenvoudig terug te vinden oriëntatieplaatsen op de
thoraxwand:
- angulus Ludovici
- dorsaal: C7
- horizontale lijn door angulus inferior van scapulae
(lijn loopt op niveau Th 8)
• Oriëntatielijnen
- ventraal: midsternale of mediane lijn,
medioclaviculaire lijn, voorste axilaire lijn
- dorsaal: spinale lijn, paravertebrale lijn, scapulaire
lijn (ventraal vanaf angulus inferior scapulae)
Klinisch onderzoek
- theoretische en anatomische achtergronden (2)
Projectie van longen op thorax:
• apex 2 – 4 cm boven het binnenste 1/3 van
clavicula
• onderrand kruist 6e rib midclaviculair en 8e rib
midaxillair
• dorsaal ligt onderrand van long meestal rond de
processus spinosus van wervel Th10 (rechts
meestal 1-2 cm hoger dan links)
• longkwabben gescheiden door schuine fissuren:
bij lokaliseren van afwijkingen enkel boven-,
midden-, en onderveld te onderscheiden
Projectie van longen op thorax:
1. Apex – 2 tot 4 cm boven mediane 1/3 clavicula
2. De onderrand kruist de 6e rib midclaviculair en de
8e midaxillair
Projectie van longen op thorax:
3. De onderrand ligt rond de proc spinosus van Th10
4. De onderrand kan afzakken tot Th12 na diepe
inademing
Klinisch onderzoek
- algemeen
Ga systematisch te werk
• Inspectie / palpatie / percussie / auscultatie
• Volg vast patroon dat thorax volledig bestrijkt (bv
van apex naar longbasis)
• Vergelijk steeds Li en Re
• Onderzoek van dorsaal gedeelte thorax best bij
zittende patiënt. Patiënt kruist armen, met handen
op contralaterale schouders
• Onderzoek van voorzijde thorax gaat best bij een
zittende of liggende patiënt
Klinisch onderzoek
- inspectie en palpatie (1)
• Kleur van de patiënt: cyanose ?
Cyanose is een blauwachtige verkleuring van de
huid, door een toegenomen hoeveelheid
gereduceerd hemoglobine (> 5g/100 ml bloed).
Let vnl op lippen en oorlellen.
• Vorm van vingernagels: clubbing ?
Aanwezigheid van trommelstokvingers en
horlogeglasnagels
Klinisch onderzoek
- inspectie en palpatie (2)
• Observeer frequentie, ritme en gemak van ademen
- normale AH frequentie: 14-20/min
- uitademing normaal iets langer dan inademing
(verhouding 6/5)
- kortademigheid registreren: kortademig na het
uitkleden of reeds bij het praten ? Maakt patiënt
gebruik van de hulpademhalingsspieren (m
scalenus, pectoralis, sternocleidomastoideus) ?
Klinisch onderzoek
- inspectie en palpatie (3)
• Vorm en symmetrie van de thorax
- toegenomen voorachterwaartse diameter met
horizontale stand van ribben is typisch voor
hyperinflatie bij chronisch obstructief
bronchiaallijden
- verminderde adembewegingen aan één zijde
suggereren meestal pathologie langs die kant
• Structurele afwijkingen:
- kyfoscoliose / pectus carinatum / pectus
excavatum
Door het meten van de
thoraxomvang bij in- en
expiratie wordt informatie
gekregen over de mate waarin
thoraxexcursies belangrijk zijn
De beoordeling van adembewegingen kan goed
gedaan worden wanneer de patiënt op de
onderzoeksbank ligt en de onderzoeker aan het
voetuiteinde staat
Klinisch onderzoek
- inspectie en palpatie (4)
• Let op de aanwezigheid van oppervlakkige
venentekening op de ventrale thoraxwand, al dan
niet in combinatie met opzetting van de venae
jugularis, armvenen en oedeem van de hals, gelaat
of schouders.
dit pleit voor een vena-cava-superior syndroom
Klinisch onderzoek
- inspectie en palpatie (5)
Met behulp van palpatie:
• wordt gezocht naar drukpijnlijke punten
• evalueert men eerder opgemerkte abnormaliteiten
• evalueert men thoraxexcursies tijdens het ademen
(evt met lintmeter)
• onderzoekt men lymfeklierstations van oksel, hals,
en fossa supraclavicularis
• gaat men de stemfremitus na
Door middel van palpatie kan worden gezocht naar
drukpijnlijke punten
De thoraxecxursies kunnen
goed gemeten worden door
achter de patiënt te gaan
staan en de handen in de
flanken te leggen
Onderzoek van de lymfeklierstations in de oksel
Klinisch onderzoek
- inspectie en palpatie (6)
Stemfremitus:
• Het stemgeluid van de patiënt wordt als een
palpabele vibratie doorgeleid door het
bronchopulmonale systeem heen naar de
thoraxwand. Deze vibratie wordt doorgaans
gepalpeerd met de ulnaire zijde van de hand,
terwijl men de patiënt met een diepe stem “99”
laat zeggen
• NB: vrij ongevoelige techniek, enkel het
ontbreken ervan aan één zijde is duidelijk te
constateren.
Bepaling van de
stemfremitus door middel
van de vlakke hand op
symmetische plaatsen van
de thorax
Klinisch onderzoek
- percussie (1)
= het bekloppen van de thorax waardoor het
onderliggend weefsel gaat trillen, zodat geluid en
vibraties worden opgewekt
• De ontstane tonen zeggen iets over het weefsel tot
op ongeveer 5 tot 7 cm diepte
• Percussie gebeurt door het bekloppen van het
gestrekte distale of middenste interfalyngeale
gewricht van de linker middenvinger (die stevig op
de thorax gedrukt wordt) met de tip van de
rechtervinger, en dit door een soepele beweging
vanuit de rechterpols
Percussie van de thorax door met de middelvinger
van de rechterhand te kloppen op de distale phalanx
van de middelvinger (plessimetervinger) van de
linkerhand, die vast tegen het lichaam van de patiënt
rust
De clavicula wordt zonder plessimetervinger
gepercuteerd
Klinisch onderzoek
- percussie (2)
Percussietoon kan normaal (sonoor), mat (gedempt)
of hypersonoor of tympanisch zijn
Mat: over orgaan dat geen lucht bevat
- bv overgang long-lever, boven hart
Matte toon elders = long bevat minder lucht
(zoals bij pneumonie, atelectase) of long wordt
door vast weefsel van de binnenzijde van de
thorax verwijderd (zoals door pleuravocht,
pleuraverdikking)
Hypersonoor: onderliggende organen bevatten
meer lucht dan normaal (zoals bij pneumothorax;
bilaterale hypersonoriteit is meestal aan emfyseem
te wijten)
Klinisch onderzoek
- percussie (3)
• Vaststellen grenzen tussen organen (zgn
begrenzende percussie)
- bv. ondergrens long bepalen en de
beweeglijkheid ervan voor en na maximaal diepe
inademing (no 4 – 6 cm)
Verschuiving van de
longgrens bij diepe
inspiratie
Klinisch onderzoek
- auscultatie
= het beluisteren van het door turbulentie in de
trachea en bronchi ontstane geluid, voortgeleid via
het tussenliggende weefsel naar de borstwand
Auscultatie omvat:
• Luisteren naar ademgeruis
• Detecteren van bijgeruisen (adventitia)
• Bij vermoeden van abnormaliteiten: luisteren naar
de door de thorax voortgeleide stemgeluiden van
de patiënt (bronchofonie)
Klinisch onderzoek
- normale auscultatoire geluiden (1)
• normaal of vesiculair ademgeruis
- dit wordt bij gezonde mensen over alle
longvelden gehoord.
- is een zacht geruis tijdens inademing, en nog
zachter tijdens uitademing
- de verhouding hoorbare inademing over
uitademing is 3/1
Klinisch onderzoek
- normale auscultatoire geluiden (2)
• bronchiaal ademgeruis:
- de intensiteit van dit geruis is luider en scherper
- het geruis is hoorbaar tijdens de volledige
inademing en uitademing (verhouding 5/6)
- onder normale omstandigheden enkel te horen
boven de trachea en de grote bronchi:
ventraal: driehoek met basis naar de hals en
punt langsheen rechter sternumwand, ± 3e
intercostaalruimte
dorsaal: tussen de schouderbladen
Diagrams of normal breath sounds
IN
EX
Tracheal
Bronchovesicular
Vesicular
Thickness of line = intensity of the sound
Angle between upstroke and horizontal line = pitch
Vesicular breath sound
Klinisch onderzoek
- pathologische ademgeruisen
• Afwijkingen van de intensiteit, duur of lokalisatie
van de normale ademgeruisen kunnen wijzen op
onderliggende pathologie:
- verscherpt (versterkt) expirium
- verscherpt of afwezig ademgeruis
- verlengd expirium
- verlengd inspirium
- bronchiaal ademgeruis is pathologisch indien het
buiten gebied van trachea en hoofdbronchi wordt
gehoord
Klinisch onderzoek
- bijgeruisen (adventitia)
• Discontinue geruisen (crepitaties, crackles)
• Continue geruisen (rhonchi, wheezes)
• Het pleurawrijfgeruis
Klinisch onderzoek
- bijgeruisen (adventitia)
Discontinue geruisen: crepitaties, crackles (1)
- intermitterende, explosieve, kortdurende
geluiden
- kan nagebootst worden door aan het oor een
plukje haar tussen de vingers te wrijven
- worden inspiratoir waargenomen
- ontstaan doordat aantal alveoli en kleine
luchtwegen tijdens inspirium plots opengaan
- fijne eindsinspiratoire crepitaties kunnen bij
oudere, obese of bedlegerige mensen nog normaal
zijn
Klinisch onderzoek
- bijgeruisen (adventitia)
Discontinue geruisen: crepitaties, crackles (2)
- fijne eindinspiratoire crepitaties bij beginnende
linksdecompensatie of pneumonie
- grovere crackles die zich uitbreiden over de
gehele inademing kunnen wijzen op longfibrose
- grove in- en expiratoire crackles (“Velcro
ronchi”) worden gehoord bij bronchiëctasieën
Klinisch onderzoek
- bijgeruisen (adventitia)
Rhonchi
- continue geruisen
- piepende rhonchi of “wheezing” = droge
rhonchi met hoge frequentie, wijzend op
luchtwegvernauwing
- diffuse wheezes wijzen op diffuse
luchtwegvernauwing (bv astma), terwijl
gelokaliseerde wheezing aan een gelokaliseerde
vernauwing doet denken (bv tumor)
- droge rhonchi met lage frequentie worden soms
brommende rhonchi genoemd. Kan gevolg zijn
van secreet in de luchtwegen; laat de patiënt
krachtig hoesten.
Klinisch onderzoek
- bijgeruisen (adventitia)
Pleurawrijven
- laagfrequente geluiden die in- en expiratoir
hoorbaar zijn
- cfr over elkaar wrijven van 2 stukken leer of
wandelen in verse sneeuw
- berust op het over elkaar wrijven van
pleurabladen met een pathologisch onregelmatig
oppervlak (bv fibrinebeslag)
Klinisch onderzoek
- voortgeleide stemgeluiden: bronchofonie
(1)
• Geluiden gegenereerd zoals stemfremitus, bij
bronchofonie wordt geausculteerd in plaats van
gepalpeerd, terwijl de patiënt 33 zegt (“auscultatie
van de stem”)
• Normaal wordt dan met de stethoscoop een
onverstaanbaar gebrom gehoord.
• Verminderde bronchofonie wijst op de
afwezigheid van luchthoudend longweefsel onder
de stethoscoop, of een grotere afstand tussen long
en stethoscoop.
Klinisch onderzoek
- voortgeleide stemgeluiden: bronchofonie
(2)
• Versterkte bronchofonie kan optreden boven een
gebied dat minder lucht bevat, maar wel nog open
luchtwegen heeft (bv pneumonie). Bij extreme
vormen, worden de woorden zelfs verstaanbaar,
ook indien gefluisterd (“pectoriloquy”) (laten
fluisteren, bv “66”)
Een correct en volledig klinisch
onderzoek van de thorax vormt de
basis voor de adequate diagnostiek
van tal van longaandoeningen
TABEL : Fysische bevindingen bij enkele frequente
longaandoeningen
AANDOENING
* Pneumothorax
INSPECTIE
PERCUSSIE
(Licht)verminderde
hypersonoor
AUSCULTATIE
BRONCHOFONIE
verminderd ademgeruis
verminderd
beweeglijkheid van
aangetaste helft
* Pleuravocht
idem
gedempt
verminderd
verminderd
* Pneumonie
Lichte tot ernstige
(licht) gedempt
crepitaties en bronchiaal
versterkt
dyspnoe
* Astma aanval
ademgeruis, evt ronchi
Lichte tot zeer
geen afwijkingen
ernstige dyspnoe
verlengd expirium
geen afwijkingen
wheezing
Secundair AH-spieren
* Emfyseem
Tonvormige thorax
hypersonoor
ademgeruis
laagstaande longgrenzn
verlengd expirium
beweeglijkheid
soms brommende ronchi
soms piepende ronchi
niet specifiek