Inleiding Klinische Psychologie

Inhoud
Deel I
Het werkveld van de klinische psychologie________________________________ 1
Inleiding ______________________________________________________________________ 1
De plaats van wetenschap binnen de klinische psychologie _____________________________ 1
Evidence-based practice in de psychologie ___________________________________________________ 1
De plaats van de klinisch psycholoog________________________________________________ 2
Positie van de klinische psychologie ________________________________________________________ 2
Differentiatie: klinische psychologie ≠ klinisch psycholoog ≠ psychotherapie ________________________ 2
Psychische stoornissen ___________________________________________________________ 2
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition, Text Revision (DSM-IV-TR, 2000) ____ 2
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-V, 2013) ___________________ 3
Voor- en nadelen (van de DSM) ____________________________________________________________ 3
Voordelen ___________________________________________________________________________ 3
Nadelen ____________________________________________________________________________ 3
Het medisch en psychologisch model _______________________________________________________ 3
Medisch model _______________________________________________________________________ 3
Psychologisch model __________________________________________________________________ 3
Deel II
Klinisch relevant onderzoek ____________________________________________ 5
Inleiding ______________________________________________________________________ 5
Onderzoek in de klinische psychologie ______________________________________________ 5
Onderzoekscirkel _______________________________________________________________________ 5
Stappen in onderzoek ____________________________________________________________________ 5
Wat is leuk aan werkingsmechanismen? _____________________________________________________ 5
Dimensies van onderzoek_________________________________________________________________ 5
Beschrijvend onderzoek __________________________________________________________ 6
Case study _____________________________________________________________________________ 6
Observationele studies ___________________________________________________________________ 6
Experience sampling _____________________________________________________________________ 6
Interview en focusgroepen _______________________________________________________________ 6
Correlationeel onderzoek _________________________________________________________________ 6
Voorbeeld: Combined Cognitive Risk Factors for Depression: a questionnaire study _______________ 6
Onderzoeksdesign ______________________________________________________________ 7
Experimenteel design ____________________________________________________________________ 7
Quasi-experimenteel design ______________________________________________________________ 7
Experimentele manipulatie _______________________________________________________________ 7
Nadelen ____________________________________________________________________________ 7
Voordelen ___________________________________________________________________________ 7
Experimentele manipulatie = therapie-effect studies? _______________________________________ 7
Biologische psychiatrie ___________________________________________________________ 7
Verklaringsmodellen ____________________________________________________________ 8
Bio-psycho-sociale model _________________________________________________________________ 8
Diathesis-stress model / kwetsbaarheid-stress model __________________________________________ 8
Proces- en behandeluitkomstonderzoek _____________________________________________ 8
Wetenschapsfilosofische achtergrond_______________________________________________________ 8
Enkele begrippen _____________________________________________________________________ 9
Grote paradigma’s ____________________________________________________________________ 9
Implicaties (van het constructivisme) ____________________________________________________ 11
Overzicht___________________________________________________________________________ 11
Conclusie __________________________________________________________________________ 12
Historisch overzicht psychotherapie-onderzoek ______________________________________ 12
Vroege geschiedenis: klinische gevalsstudies als basis voor kennisopbouw ________________________ 12
Ontwikkeling van systematisch psychotherapieonderzoek _____________________________________ 13
De ‘therapie-oorlogen’ __________________________________________________________________ 13
EST visie op EBP: RCT’s als geprivilegieerde bron van evidentie _______________________________ 16
Enkele voorlopige besluiten____________________________________________________________ 19
Procesonderzoek ____________________________________________________________________ 19
Op weg naar methodologisch en epistemologisch pluralisme ___________________________________ 20
Deel III
Het klinisch-psychologisch proces ____________________________________ 23
Proces van hulpverlening ________________________________________________________ 23
De klinische cyclus (De Bruyn et al., 1995) __________________________________________________ 23
Diagnostische cyclus: de empirische cyclus __________________________________________________ 24
Ingrediënten van een effectieve therapeutische relatie ________________________________________ 24
Ethiek en deontologie ________________________________________________________________ 24
Leertherapie ________________________________________________________________________ 25
Supervisie en intervisie _______________________________________________________________ 25
Overdracht en tegenoverdracht ________________________________________________________ 26
Gespreks- en relationele vaardigheden _____________________________________________________ 26
Empathie, echtheid en respect _________________________________________________________ 27
Luisterresponsen ____________________________________________________________________ 29
Actieresponsen ______________________________________________________________________ 30
Hulpverlening als wederzijdse beïnvloeding _________________________________________________ 32
Expertise / competentie ______________________________________________________________ 33
Attractiviteit ________________________________________________________________________ 35
Betrouwbaarheid ____________________________________________________________________ 35
De structuur van de Belgische geestelijke gezondheidszorg (GGZ) _______________________ 35
Beleid en cijfers________________________________________________________________________ 35
Structuur van de Belgische GGZ: echelonmodel ______________________________________________ 36
Nulde lijn __________________________________________________________________________ 36
Eerste lijn __________________________________________________________________________ 37
Tweede lijn _________________________________________________________________________ 37
Derde lijn __________________________________________________________________________ 37
Structuur van de jeugdhulpverlening ______________________________________________________ 38
Deel IV
Gastcolleges _____________________________________________________ 39
Introductie in de relatie- en gezinstherapie: moving beyond the individual ________________ 39
Definitie ______________________________________________________________________________ 39
Historiek _____________________________________________________________________________ 39
Theoretische uitgangspunten relatie- en gezinstherapie anno 2014 ______________________________ 39
Indicatie______________________________________________________________________________ 40
Assessment ___________________________________________________________________________ 41
Behandeling __________________________________________________________________________ 41
Introductie in de psychoanalyse __________________________________________________ 43
Premisses ____________________________________________________________________________ 43
Premisse 1: de mens is een verdeeld subject ______________________________________________ 43
Premisse 2: subjectief functioneren = een samenspel tussen 2 dimensies _______________________ 43
De historiek van de psychoanalyse ________________________________________________________ 44
Lang leve de psychoanalyse ______________________________________________________________ 44
Psychoanalyse _________________________________________________________________________ 44
Het onbewuste ______________________________________________________________________ 44
Gedragstherapie: het leertheoretisch kader _________________________________________ 45
Van leertheorie naar gedragstherapie ______________________________________________________ 45
Back to basics: alle gedrag is aangeleerd ____________________________________________________ 45
Klassieke conditionering (Pavlov, Watson) ________________________________________________ 45
Operante conditionering (Thorndike, Skinner) _____________________________________________ 45
The many waves of Cognitive Behavioral Therapy (CBT) _______________________________________ 46
First wave CBT ______________________________________________________________________ 46
Second wave CBT ____________________________________________________________________ 46
Third wave CBT ______________________________________________________________________ 46
Fourth wave CBT ____________________________________________________________________ 46
Klinische conceptualisatie: van leertheorie naar cognitieve gedragstherapie _______________________ 47
Het gedragstherapeutisch proces _________________________________________________________ 47
Gedragstherapie _______________________________________________________________________ 48
Waarheden _________________________________________________________________________ 48
Mythes ____________________________________________________________________________ 48
Ontwikkelingsgerichte psychotherapie _____________________________________________ 49
Kinderen en adolescenten met problemen __________________________________________________ 49
Centraal uitgangspunt ________________________________________________________________ 49
Onderzoek _________________________________________________________________________ 49
Mensbeeld _________________________________________________________________________ 49
Doelstellingen _______________________________________________________________________ 49
Methoden van onderzoek _____________________________________________________________ 50
Kinderen en adolescenten met psychosomatiek: definities _____________________________________ 50
APA = American Psychiatric Association (DSM) ____________________________________________ 50
Andere indeling: per organisch systeem __________________________________________________ 50
Werkingsmechanisme __________________________________________________________________ 50
Behandeling __________________________________________________________________________ 51
Deel V Studieteksten ______________________________________________________ 53
McFall: Manifesto for a science of clinical psychology _________________________________ 53
Wampold: Psychotherapy: the humanistic and effective treatment ______________________ 54
DeRubeis et al.: A conceptual and methodological analysis of the nonspecific argument _____ 55
Hill et al.: Revisiting and reenvisioning the outcome problem in psychotherapy: an argument to
include individualized and qualitative measurement __________________________________ 56
Kazdin & Blaze: Rebooting psychotherapy research and practice to reduce the burden of mental
illness________________________________________________________________________ 57
Onken: Reenvisioning clinical science: unifying the discipline to improve the public health ___ 58
Deel I
Het werkveld van de klinische psychologie
Inleiding

Mentale gezondheid ≠ enkel de afwezigheid van een mentale stoornis

De helft van de psychische stoornissen begint voor 14 jaar

Veel mensen sterven aan suïcide

Psyhische stoornissen: groter risico op somatische stoornissen

Veel stigma hierrond  mensen wachten lang om hulp te zoeken, door:
o
Weinig (correcte) informatie
o
Onderling geen openheid
o
Drempel voor het veld van de psychologie (negatieve connotatie)

Psychische stoornissen kosten (ook indirect) veel en hebben een enorme impact op het
functioneren

Klinische psychologie =
o
Een wetenschap (gebaseerd op psychologische theorieën en principes)
o
Enerzijds gericht op het reduceren van ongewenste condities en anderzijds
gericht op het verbeteren van gewenste condities
o
Integratief (bekijkt het geheel van functioneren)  bio-psycho-sociaal model

Evidence-based practice (EBP) model:
o
Het continu op een klinische wijze relateren van de vraag van de cliënt aan de
huidige stand van onderzoek
o
Informeren van patiënten gebaseerd op de beste beschikbare
onderzoeksevidentie (m.b.t. opties voor diagnostiek, preventie, interventie, …)
o
Integreren van 3 velden:

Klinische competentie (diagnostiek, relationele/gespreksvaardigh., …)

Onderzoekskennis

Voorkeur patiënt
 Deze integratie is nodig en heel belangrijk!

McFall: Manifesto for a science of clinical psychology

Kritiek op het EBP-perspectief in de klinische psychologie:
o
Groep = individu
o
Niet alle problemen werden reeds onderzocht
o
Elk individu = unieke constellatie (≠ algemene psychologische wetmatigheden)
o
Klinische ervaring en intuïtie zijn relevanter dan wetenschap (dilemma)
 Kritiek betreft de huidige stand van zaken (en níet het gebruik van wetenschap)
Deel I
Evidence-based practice in de psychologie
Het werkveld van de klinische psychologie
De plaats van wetenschap binnen de klinische psychologie
1

Dag van vandaag: belangrijke transitieperiode (goede databases, open acces
tijdschriften, gedifferentieerde kennis, …)
De plaats van de klinisch psycholoog
Positie van de klinische psychologie

Multidisciplinaire context
o
Afhankelijk van de ernst
o
Samenspel van de psychologie, psychiatrie (medisch) en alternatieven (religie, …)
Differentiatie: klinische psychologie ≠ klinisch psycholoog ≠ psychotherapie

Klinische psychologie: ruim praktijkveld en multidisciplinair (cfr. bio-psycho-sociaal
model)

Klinisch psycholoog: recente veranderingen en wettelijke bescherming van beroep
 Breed takenpakket (diagnostiek, preventie en behandeling) + ervaring nodig

Psychotherapeut: ook erkend en aparte taken (specifieke expertise): beroepsmatig
toepassen van een methode

Wanneer is gedrag gestoord/abnormaal?  afhankelijk van criteria én context (normatief)

Verschillende criteria om te bepalen of gedrag afwijkend/abnormaal is:
o
Statistisch criterium: valt buiten de normaalverdeling (maar: zegt niet zoveel)
o
Persoonlijk lijden criterium: cruciale component (maar: wat met stoornissen
zonder persoonlijk lijden?)
o
Beperkingen criterium: sociaal, werkgerelateerd (maar: niet alle beperkingen zijn
mentale stoornissen, bv. blindheid)
o
Overtreden van sociale normen criterium: schenden van de gedeelde waarden
(maar: wordt vaak te breed of te nauw toegepast)
 Geen van deze criteria is in isolatie perfect: ze moeten gecombineerd worden en in
de specifieke context gezien worden (~ Rosenhan: “Being sane in insane places”)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition, Text Revision
Het werkveld van de klinische psychologie
Psychische stoornissen

Verschillende criteria moeten in relatie tot elkaar bekeken worden

Evolutie: categoriale  dimensionele diagnoses
Deel I
(DSM-IV-TR, 2000)
2
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-V, 2013)
Voor- en nadelen (van de DSM)
VOORDELEN

Vlotte communicatie

Multidisciplinair gebruik

Zelfde termen in de onderzoeksliteratuur

Helpt zichzelf te begrijpen

Link met behandeling
NADELEN

Stigmatisatie, isolatie

Behandeling afhanklijk van criteria

Enkel beschrijvend (niet verklarend)

Link met behandeling? (normaal vs afwijkend)
 Een genuanceerde kijk/visie is noodzakelijk!

Patiënt met een ziekte/stoornis

Focus op symptomen en syndromen

Diagnose, prognose, …

Medische denk- en handelwijze: unidirectionele causaliteit

Zoektocht naar een biologische of psychische oorzaak

Duidelijke link tussen diagnose en behandeling
PSYCHOLOGISCH MODEL

Werken aan hoe men de klachten ervaart

Niet enkel werken aan de oorzaken (ook aan netwerken van verschillende klachten)

Zowel gericht op de ontstaanmechanismen als op veranderingsmechanismen

Voorbeeld: client-centered benadering, commitment & acceptance theory, …
Deel I
MEDISCH MODEL
Het werkveld van de klinische psychologie
Het medisch en psychologisch model
3
4
Deel I
Het werkveld van de klinische psychologie
Deel II Klinisch relevant onderzoek
Inleiding

Elk type onderzoek stelt specifieke vragen (etiologie, instandhouding, …) en kan
bijdragen tot antwoorden
Onderzoek in de klinische psychologie


Doelstellingen:
o
Beschrijving werkelijkheid
o
Predicite (risicofactoren, …)
o
(Experimentele) manipulatie
We willen inzicht krijgen in de mechanismen van psychopathologie: omvattend model
(verklaring + inspirerend)
Onderzoekscirkel

Ideeën vormen  informatie verzamelen  resultaten interpreteren  vergelijken met
de originele ideeën  ideeën vormen  …
Stappen in onderzoek
Beschrijving: definiëren en categoriseren van gebeurtenissen
2. Voorspellen: wat zal er gebeuren onder specifieke condities?
3. Manipulatie: manipulatie van vastgestelde relaties
4. Begrijpen: inzicht in de causale factoren (maar: niet altijd zeker wat de kip en het ei is)
Wat is leuk aan werkingsmechanismen?

Voorbeeld: onderzoek naar trauma en de manier van het opslaan van herinneringen
o
Uit dieronderzoek gebleken: bij emotionele gebeurtenissen zijn de herinneringen
nog een periode vatbaar voor modificatie
o
Onderzoek bij mensen  3 condities (tetris – quiz – geen taak)
o
Dit onderzoek kan klinische implicaties hebben
Klinisch relevant onderzoek
1.
Dimensies van onderzoek

Individu

Beschrijvend –
Manipulatie

Kwalitatief
–
Kwantitatief

Exploratief
–
Hypothesetoetsend
Populatie
Deel II
–
5
Beschrijvend onderzoek
Case study

Historisch gezien: één van de belangrijkste onderzoeksdesigns

Beschrijving van de cliënt o.b.v. gedetailleerde informatieverzameling door de clinicus

Voor- en nadelen:
o
Rijke beschrijving naar ervaringen en percepties (kwalitatief/kwantitatief)
o
Waardevol bij het genereren van hypotheses gebaseerd op klinische ervaringen
o
Kan niet gebruikt worden om hypotheses te ondersteunen/weerleggen
 beperkte objectiviteit/generaliseerbaarheid
Observationele studies

Belangrijke bron van informatie over de wijze waarop problemen voorkomen/zich
manifesteren

Bv. ambulante monitoring bij paniek

Mensen worden om de zoveel tijd gevraagd te rapporteren (over gevoelens, denken, …)

Moderne technologie  uitgebreide mogelijkheden tot beschrijving (bv. computerlogs)

Bv. automutilatie bij eetstoornissen
Interview en focusgroepen

Klinische context: beleving van cliënten of hulpverleners vaak essentieel

Grote hoeveelheid interviewmethoden + kwalitatieve methoden om de data te analyseren
 allerlei combinaties mogelijk
Correlationeel onderzoek

Hangen twee variabelen samen? (≠ causaliteit !! )

3 soorten:

o
Cross-sectioneel (ieder individu in groep eenaal en op zelfde tijdstip onderzocht)
o
Prospectief (variabele meten vóór het symptoom tot uiting komt  voorspellend)
o
Longitudinaal (ieder individu op achtereenvolgende tijdstippen onderzocht)
Klinisch relevant onderzoek
Experience sampling
Gemakkelijkst te operationaliseren + correlatie belangrijke reden voor vervolgonderzoek

Cognitieve risicofactoren (voor depressie):
o
Hopeloosheid
Deel II
VOORBEELD: COMBINED COGNITIVE RISK FACTORS FOR DEPRESSION: A QUESTIONNAIRE STUDY
6

o
Ruminatie
o
Negatieve schemata
Let op: een correlationeel verband is niet per se een causal verband !!
Onderzoeksdesign
Experimenteel design

Causaliteit: manipulatie onafhankelijke variabele  effect op afhankelijke variabele

Random toewijzing van proefpersonen aan groep: uitsluiting toevalsvariabelen
Quasi-experimenteel design

Causaliteit: manipulatie onafhankelijke variabele  effect op afhankelijke variabele

Géén random toewijzing van proefpersonen
Experimentele manipulatie

Afhankelijke van hoeveelheid experimentele controle (manipulatie van één onafh. var.!!)

Maar: meer experimentele controle leidt tot reductionisme

Ethische aspecten

Klinische/analoge populaties (‘werken’ niet op dezelfde manier als normale populaties)
VOORDELEN

Causale relaties

Hogere validiteit

Vervolgonderzoek mogelijk

Gemakkelijker om tot praktijkimplicaties te komen (omwille van causale mechanismen)
EXPERIMENTELE MANIPULATIE = THERAPIE-EFFECT STUDIES?

Klinisch relevant onderzoek
NADELEN
Deels:
o
Hoeveelheid experimentele controle is kleiner
o
Therapie bevat veel ingrediënten
o
Factoren betrokken bij verbetering: niet noodzakelijk betrokken bij de etiologie

Benaderingen:
o
Structurele en functionele hersenafwijkingen
Deel II
Biologische psychiatrie
7

o
Biochemische afwijkingen
o
Genetische afwijkingen
Belangrijk: interactie tussen biologie, psychologie en omgeving: bio-psycho-sociaal model
Verklaringsmodellen
Bio-psycho-sociale model

Psychologische factoren
 Psychopathologie

Biologische factoren
 Biologische psychiatrie

Sociale factoren
 Epidemiologie
Diathesis-stress model / kwetsbaarheid-stress model

Diathesis = predispositie, kwetsbaarheid (biologisch gegeven)

Genen bepalen de reactiviteit t.o.v. de omgeving (lage predispositie = meer veerkracht)

Kwetsbaarheden kunnen in interactie met een bepaalde stressor leiden tot een stoornis:

Belangrijk: ook zoeken naar protectieve factoren! (ontbreekt in dit model)

Genetica van depressie en de relatie met biosystemen: genen hebben een effect op de
tussenliggende bio-mechanismen
 Feedbackloop bio-psycho-sociaal model
Klinisch relevant onderzoek
 Het gaat om een kwetsbaarheid voor stressoren
Proces- en behandeluitkomstonderzoek

Ontologie: studie van de aard van de realiteit en het zijn (realistisch vs relativistisch)

Epistemologie: studie van de aard, oorsprong, voorwaarden voor en reikwijdte van kennis
(objectief vs subjectief)

 Methodologie: studie van het proces en de procedures om kennis te verwerven
Deel II
Wetenschapsfilosofische achtergrond
8
ENKELE BEGRIPPEN

Idiografisch (het bijzondere beschrijvend) – nomothetisch (algemene regels betreffend)

Paradigma: denkkader voor onze kennis

Kwantitatief – kwalitatief

Deductie – inductie – abductie (creatieve sprong)

Verificatie – falsificatie

Objectiviteit – plausibiliteit
GROTE PARADIGMA’S
Positivisme (=> modernisme)
o
Historische wortels in de Verlichting (18e eeuw)
o
Auguste Comte: wet van de drie stadia om de sociale evolutie te beschrijven:
theologische fase, metafysische fase, wetenschappelijke fase
o
Uitgangspunten/basisassumpties:

Er is één werkelijkheid waar we rechtstreeks toegang toe hebben

De werkelijkheid is bevattelijk, identificeerbaar en meetbaar
 Naïef realisme

Alle verschijnselen: onderworpen aan onveranderlijke natuurwetten,
universele principes

Alleen empirische wetenschap levert werkelijke kennis op (observaties)

Onderzoeker en onderzoeksobject zijn onafhankelijke entiteiten

Onderzoeker kan de werkelijkheid objectief waarnemen (geen invloed)

Hypothetisch-deductieve methode: belangrijkst in de psychologie

Gericht op ontdekken universele wetmatigheden (nomothetisch)

Verificatiecriterium: wetenschappelijke uitspraak toetsen door na te gaan
of deze in overeenstemming is met zintuiglijke/empirische waarnemingen

o

 Paradigmatische kennis: als … dan stellingen

 Empirische cyclus: afwisselen inductie en deductie
Kennis is waardenvrij
Wetenschap als cumulatief proces (komen tot een punt waar we alles weten)
Klinisch relevant onderzoek
 Dualisme/objectivisme
Deel II

9
o

Psychopathologie als ‘natuurlijk gegeven’  abnormaliteit vs normaliteit

Een specifieke en juiste behandeling voor een specifiek probleem (met
technieken waarvan de effectiviteit geëvalueerd kan worden)

Gezondheid (en doel) is strikt te definiëren en voor iedereen hetzelfde

Doel van onderzoek: verklaring die leidt tot predictie en controle van
fenomenen
Post-positivisme (=> modernisme)
o
Één ware werkelijkheid, maar slechts gedeeltelijk te bevatten
o
Absolute zekerheid  plausibilteit/aannemelijkheid
o
Verificatie  falsificatie (weerlegbaarheid)
o
Onderzoeker: objectief en onafhankelijk
o
(Post-) positivisme en onderzoek in de (klinische) psychologie: hypothetischdeductieve methode (dus zowel kwantitatief als kwalitatief onderzoek mogelijk)
o
Kritieken:


Interne kritieken (blijven binnen het paradigma, bv. methoden)

Dominantie kwantitatieve methodes

Geen aandacht voor betekenis en motivatie van menselijk gedrag

Artificiële onderzoekscontext: minder relevant

Niet toepasbaar zijn van algemene resultaten op individuen

Verdwijnen van de exploratieve dimensie van onderzoek
Externe
kritieken
basisassumpties)
(ondermijnen
de
absolute
objectiviteit,

Theorie-geladenheid van feiten (feiten worden feiten vanuit de
theorie)

Waardengeladenheid van theorie en feiten

Onderdeterminatie van theorie / prolbeem van inductie

Interactieve aard van onderzoeker – onderzochte
(Sociaal) constructivisme (=> post-modernisme)
o
Niet één juiste realiteit, maar meerdere geconstrueerde realiteiten
o
Waarheid en objectieve kennis van de wereld zijn onmogelijk
 Relativisme
o
Realiteit afhankelijk van taal (betekenis)
o
Context! (sociaal-historisch)
o
Sociale realiteit: actief geco-construeerd door mensen (≠fyische krachten/wetten)
Klinisch relevant onderzoek

 Subjectief-transactioneel
o
Accent op begrijpen (niet verklaren)
o
Constructivisme en sociaal constructionisme

Constructivisme: de mens is voortdurend betrokken in het verwerken en
evalueren van de omgeving en daarop te reageren o.b.v. een
betekenisverlenend proces  cognitieve processen
Deel II

Positivisme en klinische psychologie:
10


Sociaal constructionisme: dat proces van constructie wordt sociaal
gemedieerd  relaties en interacties
o
Methodologie: hermeneutisch (interpretatie van ervaring) en dialectisch (via
tegenstellingen tot waarheid komen: bruikbare interpretatie van de werkelijkheid)
o
Doel van onderzoek: constructie van krachtigere en meer heldere manieren om
geleefde ervaring te begrijpen (niet: predictie en controle!)
o
Accent op idiografische methode, kwalitatief onderzoek
o
Onderzoeker: niet onafhankelijk van het onderzoeksobject (interactie centraal)
o
Kritiek: extreem genomen geen gedeelde kennis (onderzoek) mogelijk
Kritische theorie (=> post-modernisme)
o
Willen emancipatie, transformatie, verandering
o
~ Constructivisme (niet één realiteit, geconstruceerde realiteit in context)
o
Accent op de geleefde ervaring (gemedieerd door machtsverhoudingen)
o
Onderzoek in functie van emancipatie en transformatie
o
Belangrijk: waarden
IMPLICATIES (VAN HET CONSTRUCTIVISME)
o
Stoornissen: socio-cultureel
machtsstructuren)
o
Geen absolute definities van normaliteit en abnormaliteit
o
Belang van de subjectief geleefde ervaring
o
Geen of geen absolute voorspelbaarheid van het therapeutisch proces
bepaald
(kritische
theorie:
in
functie
van
Voor onderzoek in de klinische psychologie:
o
Relatie tussen patiënt en therapeut meer centraal
o
Belang van taal (identiteit als narratieve constructie)
o
Streven naar bruikbare (niet absolute) kennis en modellen
o
Context is belangrijk: kennis, onderzoeksresultaten bestaan nooit op zich
OVERZICHT
Klinisch relevant onderzoek

Voor de klinische psychologie:
Deel II

11
CONCLUSIE

Wetenschapsfilosofische achtergrond: impliciet aanwezig

Onderzoek: meestal niet vanuit één epistemologisch kader (wel verschillende klemtonen)

Elk kader: sterke en zwakke punten in het denken over wetenschap

Naïef realisme en absoluut relativisme (ontologische visies): weinig aanwezig/bruikbaar

Grond voor debatten in de psychologie
Historisch overzicht psychotherapie-onderzoek
Vroege geschiedenis: klinische gevalsstudies als basis voor kennisopbouw

Context: psychotherapie als nieuwe discipline (eind 19e, begin 20e eeuw)

Eerste poging om outcome in kaart te brengen door follow-up informatie te verzamelen

Kenmerken:


o
Gedetailleerde klinische observatie gelinkt aan theoretische analyses
o
Op basis van de interpretaties van de clinicus
Sterktes:
o
Rol in innovatie (ontstaan psychotherapeutische modellen)
o
Rijke, gedetailleerde beschrijving
o
Outcome kan begrepen worden in de context van een rijke beschrijving van het
therapeutisch proces
o
Klinisch herkenbaar
Beperkingen:
o
Enkel subjectieve interpretatie van de therapeut (bias)
o
Geen duidelijke/systematische manier van dataverzameling en -analyse
o
Geen mogelijkheid om na te gaan of interpretatie consistent is met de data (geen
data bewaard, enkel nota’s therapeut)
o
Generalisatieprobleem
Eysenck (1952):
o
Aanleiding tot meer rigoureus onderzoek naar effectiviteit
o
Ontwikkeling meetinstrumenten en gebruik van controlegroepen
o
Start debat medisch vs contextueel model
Klinisch relevant onderzoek

Parallelle traditie aan die van de medische wetenschap (19e eeuw): nauwkeurige
observatie van individuele patiënten als bron van vooruitgang
Medisch model:
o
Psychopathologie ~ medische aandoening
o
Psychologische verklaring voor stoornis
o
Specifiek veranderingsmechanisme
o
Specifieke therapeutische interventies
o
Specificiteit werkzaamheid
Deel II

o
12

Contextueel model:
o
Psychotherapie betreft emotioneel geladen vertrouwensrelatie met helpend
person
o
Context: ‘healing setting’
o
Belang van rationale
o
Ritueel of procedure
o
Belang common factors (m.b.t. cliënt karakteristieken, kwaliteiten therapeut,
veranderingsprocessen, behandelingsstructuren, relationele elementen)
Ontwikkeling van systematisch psychotherapieonderzoek

Context: ontstaan cliëntgerichte therapie (humanistisch): jaren ’40 (WOII, …) + meer
middelen voor psychologische behandeling

Carl Rogers: grondlegger verschillende grote vormen van therapieonderzoek
(meetinstrumenten, pre- en postmetingen, focus op interactie proces – outcome, …)
 poging: alternatief voor de traditioneel positivistische invulling van onderzoek
~ contextueel model

Onderzoeksvoorbeelden:
o
Rogers (1954)
o
The University of Chicago studies (aandacht voor menselijke factoren in
onderzoek en voor conflicten tussen eisen klinische praktijk en verwachtingen
onderzoek)
o
The Vanderbilt psychotherapy studies (specifieke vs non-specifieke factoren + rol
van de persoonlijke attitude van de therapeut)
Kritieken op onderzoek:
o
Beperkte steekproeven
o
Beperkte standaardisatie
o
Beperkte homogeniteit steekproeven
 Beperkte controle

Algemene kenmerken onderzoeksperiode:
o
Poging tot het ontwikkelen van een rigoureuze methodologie
o
Ontwikkelen van outcome- en procesmaten
o
Identificeren en evalueren van therapeutische processen die in verschillende
therapievormen aanwezig zijn
o
Exploratie van processen die bijdragen tot goede en slechte behandeluitkomsten
o
Therapeutische relatie als grootste gemene deler
o
Openheid naar veelheid van onderzoeksstrategieën en -benaderingen
Klinisch relevant onderzoek

De ‘therapie-oorlogen’
verschuiving
Belang van de therapeutische relatie  vraag naar uitkomsten/effectiviteit (’70-’80)
o
1
Sterke invloed ‘marktdenken’: opkomst ‘managed care1’ (competitief)
Kosteneffectieve behandeling met wetenschappelijke evidentie
Deel II

13

Context: ontwikkeling van meetinstrumenten om proces en uitkomst psychotherapie te
meten + economische druk
 Ontstaan nieuwe therapievormen (CBT) die meer geschikt waren om op een
systematische manier te onderzoeken (jaren ‘70)
 RCT’s werden common practice (jaren ’60)
o
Experimentele procedure afkomstig uit medische disciplines
o
Vertrekt vanuit de assumpties van het medisch model van psychotherapie
o
Meest gecontroleerde test van effectiviteit
o
Belangrijkste kenmerken:

Minimaal één experimentele en één controlegroep

Randomisatie van participanten

Maximaliseren van de kans dat geobserveerde veranderingen toe te
schrijven zijn aan de behandeling (interne validiteit)

Medische RCT: dubbel blind (niet mogelijk bij psychotherapie)
Assumpties van het medisch model:
o
Specifieke behandeling voor een specifiek probleem (= entiteit)
o
Werkzame factoren: specifieke technische interventies
o
Algemene factoren: van ondergeschikt belang

Predicties medisch vs contextueel model:

Effect sizes als maat voor effectiviteit:
o
o
Klinisch relevant onderzoek

Methode: randomnized controlled trial (RCT):
Algemeen:

Statistische significantie (betrouwbaarheid van de relatie)

Effect size (sterkte van het verband)
Effectiviteitsonderzoek:

Indicatie voor de grootte van het effect van een behandeling

Gestandaardiseerd verschil tussen gemiddelden exp. – controle (d)

d = .80  groot effect

d = .50  medium effect

d = .30  klein effect
Deel II

14


Globale effectiviteit: groot effect van psychotherapie (d = .80)

Relatieve effectiviteit: klein (0.00 < d < 0.20) ~ contextueel model

Specifieke factoren: weinig evidentie

Algemene factoren: sterke evidentie
Het Dodo-bird verdict: de verschillende behandelingen zijn gelijkwaardig/evenwaardig
o
o
Wampold: voorstander  weinig evidentie voor verschillen tussen behandelingen

Wel: algemene effecten (ondersteuning voor contextueel model)

Belangrijkste common factor: therapeutische relatie
DeRubeis: tegenstander  studies die consistent verschillen aantonen

Specifieke effecten (ondersteuning medisch model)

Therapeutische relatie eerder als gevolg dan als oorzaak van succes?

Onderzoeksvoorbeeld: “National Institute of Mental Health – the Treatment of Depression
Collaborative Research Program (NIMH TDCRP)”  multisite RCT

Meta-analyses:
o
Systematisch samenbrengen resultaten verschillende RCT’s  overall effect
o
Oplossing voor aantal beperkingen van enkelvoudige studies
o
Maar: eveneens onderhevig aan slechte methodes en misinterpretaties:
o


Publicatiebias  selectiebias

Slechte kwaliteit basisstudies

Vergelijken van appels met peren
Voorbeeld: Barth et al., 2013 (verschillende therapieën)
Effectiveness studie:
o
o
Efficacy en effectiveness:

Efficacy: interne validiteit: betrouwbaarheid

Effectiveness: externe validiteit: generaliseerbaarheid
Klinisch relevant onderzoek

Bevindingen:
Voorbeeld: Stiles et al., 2008 (eerste lijnshulp NHS)
 variantie binnen de groepen groter dan de variantie over groepen heen
Empirically Supported Treatments (EST):
o
Operationalisatie EBP (~ empirische evidentie)
o
Criteria EST ~ criteria medicijnen
o
Specifieke behandelingen (manuals) voor specifieke problemen (~ medisch
model)
Deel II

15
o
Lijst van behandelingen waarvoor empirische evidentie bestaat (o.b.v. RCT’s)


o
Opdeling/hiërarchie:

Well-established treatments

Probably efficacious treatments

Experimental treatments

‘Rest’
Empirically supported treatments (APA), Cochrane Database en Cochrane
Library (Cochrane meta-analytic reviews)
Kritieken:

Problemen met assumpties medisch model

Methodologische problemen RCT’s

‘Ongevalideerde’ therapieën ≠ ‘geïnvalideerde’ therapieën

Niet alle behandelingen (én patiënten!) zijn even gemakkelijk via het RCTmodel te onderzoeken

Enkelvoudige kijk op evidentie
EST VISIE OP EBP: RCT’S ALS GEPRIVILEGIEERDE BRON VAN EVIDENTIE
Designaspecten (structuur van het onderzoek):
Randomisatie


o
Random toewijzing:

Maximaliseert kans op vergelijkbaarheid van de twee groepen voor
alle variabelen behalve voor manipulatie

Minimaliseert kans dat de gevonden verschillen door andere
variabelen verklaard kunnen worden dan de behandeling
Beperkingen: ethische overwegingen + sluit verschillen niet uit
Controlegroepen/controlecondities

Doel: controleren v. andere factoren die de uitkomst kunnen beïnvloeden

Dubbelblind opzet (~ medische trials): niet mogelijk

Verschillende soorten:
Klinisch relevant onderzoek
o
Deel II

16
o
o
Evaluatie van respons over de tijd (verschillende meetmomenten)

Pre-postmeting

Repeated measures

Follow-up
Multiple treatment comparisons

Vergelijken meerdere actieve behandelingen: relatieve effectiviteit

Behandelingen met reeds enige evidentie + geen ethische problemen

Aandachtspunten:

o
Belangrijk aspect binnen contextueel model
o
Van ondergeschikt belang in medisch model
o
In onderzoek: risico op bias (dus: belangrijk allegiance te
minimaliseren in effectiviteitsonderzoek)

Vergelijkbaarheid therapeuten (training, expertise, …)?

Vergelijkbaarheid behandeling (duur, frequentie, …)?

Hoe verandering
behandelingen?
meten?
Neutraal
t.a.v.
verschillende
Procdurele aspecten:
o
Definiëring van de onafhankelijke variabele

= de behandeling

Moeilijk te specifiëren (Strupp, 1963)

Cfr. medisch model (specifieke therapeutische technieken  verandering)

Ontwikkeling van treatment manuals, behandelingsprotocollen:

~ medisch model

Bevorderen interne validiteit, vergelijkbaarheid, repliceerbaarheid
Integriteit van de onafhankelijke variabele (toepassing manual nagaan)

Integriteit van de behandeling:

Adherence (mate van het volgen van de richtlijnen)
o
Medisch model (cruciaal) vs contextueel model
o
Interne validiteit

Maar: discussie m.b.t. relatie adherence-outcome

Competentie (trainen in de manual, goede toepassing ervan)

Differentiatie met andere behandelingen

Behandelingsplan, training, supervisie

Controle via onafhankelijke beoordelingen van sessies

Responsiviteit:

Gedrag beïnvloed door context (belangrijke psych. vaardigheid)

Ook in manuals: adequate responsiviteit binnen theoretisch kader

Voorbeeld: The two-way bridge project (tweerichtingsverkeer onderzoek –
klinische praktijk  feedback over (barrières voor) implementatie: belangrijk)

Specifieke factoren: “therapie-ontmantelingsdesigns”
Klinisch relevant onderzoek
o
Deel II

Invloed van allegiance (affiniteit onderzoeker)?
17
o

Wampold (2007)

Vergelijking van twee groepen: mét en zonder kritisch specifiek
ingrediënt (maar: artificiële opsplitsing o.w.v. interpersnl. relatie)
Steekproefselectie

Op basis van DSM-diagnoses

Communiceren tussen studies

‘Moeilijkheden’ met diagnoses (verschillende ziektebeelden,
comorbiditeit, vage klachten, …)
 context: belangrijk voor een goede behandeling !

o
o
Intern: homogeniteit steekproef (via in- en exclusiecriteria)
o
Extern: vergelijkbaarheid met / reflectie van populatie
Studie setting

RCT’s: in selectieve setting  onderzoeken van transfereerbaarheid

Onderzoek naar factoren die de transfereerbaarheid beïnvloeden



Onken
o
Top-down: onderzoek (kader/model)  praktijk
o
Enkel wetenschappers spelen een rol (patiënt = passieve
recipiënt, ook clinicus geen rol)
~ Two-way bridge project
Bruikbaarheid van een behandeling in de klinische praktijk
Meetaspecten:
De afhankelijke variabele meten

= outcome (doeltreffendheid van een behandeling)

WAT is een succesvolle therapie?


Verschillende invullingen

Geen uniforme uitspraken mogelijk over succes
Outcome meten:

Meerdere perspectieven en methoden combineren
 Meerdere informanten, methoden en domeinen

Geen eenvoudige taak
o
Hill et al. (2013): zelfrapportage  ≠ vormen van bias

Klinisch relevant onderzoek
o
Beperkingen aan meten
o
Vraag bepaalt het antwoord
o
Vragen weerspiegelen assumpties onderzoekers eerder
dan de ervaring van de patiënt
 Heel belangrijk WAT je vraagt en HOE je dit doet
o
Interpretaties van vragen en antwoordschalen verschillen
over participanten heen

Vragen worden anders geïnterpreteerd (omwille
van verschillende referentiekaders)

Zowel binnen als tussen groepen
Deel II

Evenwichtsoefening interne – externe validiteit
18

o
o

Mogelijke vormen van bias:

Hello-goodbye effect (ander perspectief op probl.)

Demand effects / responsiviteit cliënten (proberen
voldoen aan de verwachtingen)

Defensive mental health (geen verschil te zien in
zelfrapportage)
Scores (vragenlijsten, zelfrapportage, …) zijn niet altijd
een goede reflectie van het afgelopen proces!
Data-analyse:
o
o

Nood aan een context voor interpretatie
Klinische significantie ≠ statistische significantie

Statistische significantie: het gemiddeld verschil tussen condities is groter
dan wat per toeval zou kunnen gevonden worden)

Klinische significantie: klinische betekenis, overtuigingskracht
Missing data en drop-out/uitval

Drop-out ≠ random  onderzoeken

Intent-to-treat analyses: onderzoek uitgevoerd op de volledige steekproef
Rapportering:
o
Transparantie!
o
CONSORT: “consolidated standards of reporting trials”
ENKELE VOORLOPIGE BESLUITEN
EST-beweging  meer empirische houding in de klinische psychologie
o
MAAR: definitie van evidentie ~> heel wat onderzoeksbevindingen uitgesloten

Focus op één aspect: nadruk op effectiviteit en uitkomst



Maar: wat dan met andere factoren (cliëntfactoren, cultuur, …)?
Positivistisch + top down: van wetenschap naar praktijk

Schijnbaar objectief

Maar: geen aandacht voor meerdere lagen binnen de klin. praktijk
Vertrekt vanuit het medisch model (specifieke behandeling voor specifiek probleem)
o
Weinig evidentie voor medisch model  one size does not fit all?
o
Ook RCT’s hebben beperkingen (methodologische problemen)

Resultaten: voorzichtig interpreteren

We moeten de adequaatheid van het paradigma in vraag stellen

Wat is de best beschikbare behandeling in onderzoek?

Meer aandacht besteden aan verschillen binnen de klin. Praktijk
Klinisch relevant onderzoek

PROCESONDERZOEK
Outcome vs proces van therapie
o
Predictoren: variabelen algemeen met uitkomst geassocieerd
Deel II

19

o
Moderatoren: variabelen die de richting of sterkte van de relatie tussen
behandeling en uitkomst beïnvloeden (interactie, bv. met geslacht)
o
Mediatoren: variabelen die het proces verklaren waarlangs de behandeling impact
heeft op de uitkomst (bv. via de ouders invloed op het kind)
o
Ook: patiënt, therapeut, therapeutische relatie, veranderingsmechanismen
Procesfactoren:
o
o
o
Patiëntkenmerken:

Demografische variabelen (weinig predictief, wel modererend)

Ernst, chroniciteit pathologie, comorbiditeit (wel predictief, behandeling
hieraan aanpassen)

Persoonlijke
hieraan)

Percepties, verwachtingen, voorkeuren (belangrijke voorspellers)
karakteristieken
(belangrijke
voorspellers,
aanpassen
Therapeuteffecten (differentiële effecten)

Grote variabiliteit tussen therapeuten

Mogelijke verklaring: ene therapeut beter in 1 behandeling dan de andere

Ook: variabiliteit binnen therapeut (sterktes en zwaktes)
Therapeutkenmerken

Observeerbare kenmerken: bv. geslacht (niet echt voorspellend)

Observeerbare toestanden: bv. training: duur, soort (niet verklarend)

Afgeleide kenmerken: bv. persoonlijkheidsstijl (effect op therapieverloop)

Afgeleide toestanden: bv. therapeutische relatie (meer voorspellend)
Context:
o
Beperkingen EST  onderzoek naar nieuwe factoren
o
Methodologische beperkingen van nomothetisch onderzoek
o
Kloof praktijk – wetenschappelijk onderzoek (Morrow-Bradley, 1986; Abma, 2010)
 klinische relevantie = belangrijk!


Methode:
o
Verscheidenheid aan methodes om uitkomst en proces te onderzoeken
o
Belangrijk: externe validiteit  generaliseerbaarheid
o
Enerzijds debatten, anderzijds integratie verschillende onderzoeksbenaderingen
o
Methode: in functie van de onderzoeksvraag
o
Evidence-based practice en practice-based evidence
APA (2006): evidence-based practice in psychology
o
Integratie van het best beschikbare onderzoek, de klinische expertise en
patiëntkenmerken (waarden, voorkeur)
o
Verschillende bronnen van wetenschappelijke evidentie  sterktes en zwaktes
o
Breder dan EST’s
o
Niet enkel behandeling, maar ook assessment, casusformulering, interventies, …
Deel II

Klinisch relevant onderzoek
Op weg naar methodologisch en epistemologisch pluralisme
20

Opkomst kwalitatief onderzoek:
o
Tendens naar meer idiografische methoden (narratief, kennis-in-context)
o
Richtlijnen m.b.t. betrouwbaarheid, validiteit
o
Ervaringen (van therapeuten, patiënten)
o
Op zich of in combinatie met kwantitatieve methoden (mixed methods)
o
Dodobirdeffecten: weinig kwantitatieve verschillen tussen behandelingen
 maar: ook zelfde kwalitatieve uitkomsten?

Betrokkenheid en motivatie, alliantie  therapeutische relatie als helpende factor
o
4 categorieën die allemaal even belangrijk zijn voor patiënten (en samenhangen):
o
~ idiografische benadering: samenwerking tussen onderzoekers en therapeuten
o
Systematische (praktijk) en experimentele gevalsstudies
o
Narratieve descriptie proces (gegrond in kwantitatieve en kwalitatieve data)
o
Time series analyses: meten op verschillende momenten
o
Triangulatie: verschillende bronnen van evidentie convergeren
o
Overbruggen kloof praktijk – onderzoek
o
Op zich, of geïntegreerd in ander onderzoek
o
Generalisatie:

Case database

Case-comparisons

Case aggregatie: meta-synthese en theory-building case studies
Klinisch relevant onderzoek
Case-based evidence:
Patient focused research:
o
Kwantitatief
o
Onderzoek implementeren in de praktijk
o
Routine outcome- en procesmetingen
o
Geformaliseerde feedbacksystemen (TH en CL krijgen systematisch feedback over
de progressie)
o
Monitoren van progressie van individuele patiënten tijdens therapie
o
Vergelijken met verwachte behandelingsrespons
o
Outcome questionnaire (OQ): progressie in therapie  verwachte vooruitgang
Deel II

o
21
o
Formele onderzoeksassociaties van clinici en onderzoekers
o
Clinici betrokken bij alle fasen van onderzoek
o
Practice-based evidence
o
Samenbrengen van verschillende vormen van expertise (therapeut + patiënt)
Honderd jaar onderzoek …
o
o
Onderzoeksobject van de klinische psychologie:

Therapeutische situatie (menselijke relatie)

Complexe en niet-lineaire processen

Gelaagde fenomenen
Vertrekpunt: hoe beschouwen we en gaan we om met een klinisch probleem?

Basisassumpties: wetenschapsfilosofische kaders als achtergrond

Evidence-based practice: verschillende operationalisaties

Uitkomst- en procesonderzoek doorheen de tijd (zie historisch overzicht)
o
Veelzijdigheid opvattingen en onderzoeksbenaderingen  complexiteit
o
Geen zwart of wit verhaal  blijvend spanningsveld:





Medisch
Specifiek
Absolute kennis
Top-down
Nomothetisch
vs
vs
vs
vs
vs
contextueel
algemeen
kennis-in-context, know-how
bottom-up
idiografisch perspectief
Klinisch relevant onderzoek

Practice research networks:
Deel II

22
Deel III Het klinisch-psychologisch proces


Individuele facetten (algemene klinische vaardigheden)
o
Diagnostiek en behandeling
o
Gespreks- en relationele vaardigheden
Contextuele facetten (~ psychotherapeutische scholen)
o
Structuur van de GGZ
o
Multidisciplinair werken
Proces van hulpverlening

Stadia in de hulpverlening:
o
Opbouwen therapeutische relatie + exploratie problemen (cliëntperspectief)
o
Assessment (expertperspectief)
o
Therapiedoelstellingen  selecteren en implementeren van een strategie
o
Evaluatie en beëindigen van de therapie
Diagnostiek/assessment: geïndividualiseerd onderzoek  zorg op maat (ind. + eval.)
o

Functioneel: diagnostiek in dienst van de behandeling
Diagnostiek: uitdagingen:
o
Klinische intuïtie
vs
objectieve procedures
o
Individuele casuïstiek (bijz.)
vs
classificatie in labels (alg.)
o
Beschrijven, begrijpen
vs
verklaren
o
Diagnostiek (continu!)
vs
behandeling
o
Therapeut
vs
cliënt
De klinische cyclus (De Bruyn et al., 1995)
( gezamenl. verantwh.)
Het klinisch-psychologisch proces

Deel III
Aanmelding
23
Diagnostische cyclus: de empirische cyclus
Ingrediënten van een effectieve therapeutische relatie

Hulpverlener: verantwoordelijk iets te doen met de hulpvraag  therapeutische relatie
als noodzakelijke voorwaarde (medium)

Hulpverlening is een interactief proces  wederzijdse beïnvloeding
ETHIEK EN DEONTOLOGIE
o
Verschillende handelingen en invullingen mogelijk
o
Ethische hulpverlening:

Kritische reflectie en ethisch handelen: veelzijdige deskundigheid,
persoonlijke vorming/zelfkennis en flexibiliteit

Deskundig toepassen van verantwoordelijkheid, respect en integriteit

4 principes integreren:


Ethische gevoeligheid (ethisch aspect?)

Ethisch redeneren

Ethische keuze maken

Ethisch gedrag
Het klinisch-psychologisch proces
Ethiek: kritische bezinning over wat juist (en slecht) handelen is: welzijn patiënt voorop!
Dilemmamethode (Graste):
1.
Formuleer scherpe samenvatting van waar het dilemma om draait
2. Benoem de waarden en normen vanuit versch. perspectieven
3. Vind alternatieve mogelijkheden
4. Maak een afweging van verschillende mogelijkheden en de
daaraan verbonden waarden en normen

Vijf principes om af te wegen (Kitchener):

Welzijn van anderen bevorderen
Deel III

24
Geen schade veroorzaken

Autonomie van anderen respecteren

Eerlijk zijn

Betrouwbaar zijn
Deontologie: formeel kader ( BFP deontologische code voor psychologen in België)
Algemene principes deontologische code:




Eerbiediging van de waardigheid en rechten van de persoon:

Privacy (beroepsgeheim), morele waarden, zelfbeschikkingsrecht

Belangr.: reflectie op en bewustzijn v. eigen waarden + flexibiliteit
Verantwoordelijkheid

Machtsverhouding: patiënt in soort afhankelijkheidspositie

Aansprakelijkheidsverantwoordelijkh. en zorgverantwoordelijkh.

Zelfkennis: verantwoordelijkheid nemen voor eigen functioneren
en motieven voor handelen
Competentie

Intellectuele deskundigheid (problemen analyseren, …)

Vaktechnische deskundigheid (stopt nooit! + doorverwijzen)

Emotionele deskundigheid (persoon therapeut  zelfkennis)

Morele deskundigheid (ethisch handelen)
Integriteit

Eerlijkheid, betrouwbaarh.  eigen beweegredenen ondervragen

Betekent niet dat je geen fouten mag maken!

Strikte beperkingen aan meervoudige relaties (macht en intimiteit)
 rolintegriteit (rol niet verenigen met andere zaken!)
o
Ethisch beraad en onderscheidingsvermogen (geen praktische regels)
LEERTHERAPIE

Live ervaring van therapie (>75% van de therapeuten ging/gaat zelf in therapie)

Professionele én persoonlijke ontwikkeling

Kan kwaliteit klinisch werk bevorderen
SUPERVISIE EN INTERVISIE

 Reflectie (over ons handelen) en zelfkennis

Supervisie: reflectie op werk als hulpverlener bij een externe supervisor

Intervisie: samen met collega’s reflecteren op het eigen werk (~ team)

Doel: openen perspectief op eigen werk

Gedeeld beroepsgeheim

Casusformulering
Het klinisch-psychologisch proces
o
Deel III


25

Reflectiecyclus:
OVERDRACHT EN TEGENOVERDRACHT

Aspect van de therapeutische relatie

Actualisatie van patronen in relatie tot de ander uit verleden/andere relaties (van cliënt)

o
Op basis van ‘interne werkmodellen’
o
Patronen: geheel van bewuste en onbewuste percepties, gevoelens, wensen,
verwachtingen en gedragingen
o
Geactiveerd door gebeurtenissen in de actualiteit van de therapeutische relatie
Overdracht: patiënt  therapeut
o

Tegenoverdracht: therapeut  patiënt
Tegenoverdracht = bron van informatie (≠ inperking reflectief functioneren TH)
 belang van reflectie, supervisie, intervisie

Relatie met weerstand

Markers voor relatiebreuken (signalen van negatieve overdracht):
Gespreks- en relationele vaardigheden

Intrapersoonlijke beleving (aan de kant van de therapeut) van empathie, respect en
echtheid

Communicatie van empathie, respect en echtheid  condities nodig voor groei

Gebaseerd op “client-centered” therapie (Rogers)
o
Iedereen: inherente tendens om te streven naar groei, zelfrealisatie en zelfsturing
o
Individuen moeten toegang hebben tot condities die groei bevorderen ( TH)
o
Problemen: streven naar groei, zelfrealisatie en zelfsturing wordt beperkt
 ontwikkelingsperspectief

Evolutie: non-directief (spiegelen)  client-centered  person-centered (samenwerking)
Het klinisch-psychologisch proces
Positief (betrouwbaar iemand) vs negatieve overdracht
Deel III
o
26

Vaardigheden:
o
Luisterresponsen (vooral bij diagnostiek)
o
Actieresponsen (vooral bij behandeling)
EMPATHIE, ECHTHEID EN RESPECT
Empathie:
o
Per persoon verschillend  afhankelijk van verschillende factoren (kenmerken
cliënt, leergeschiedenis hulpverlener, levenservaring hulpverlener, …)
o
Basishouding voor hulpverlener:


Actief luisteren naar de cliënt

Concretiseren
Rust en ruimte nemen voor gesprek

Als hulpverlener belangrijk je bewust te zijn van problemen en pijnpunten!
Kan zowel verbaal als non-verbaal gecommuniceerd worden


Vooral willen begrijpen (verandering niet noodzakelijk)


o

Verbaal (communicatie):

Primaire empathie: refereren aan de gevoelens van de cliënt

Additieve empathie: refereren aan impliciete boodschappen

Reflectieve empathie: dicht bij de boodschap  teruggeven van
de gevoelsmatige kant van een respons van de cliënt

Directionele empathie: extra een bepaald aspect van de gevoelens
van de cliënt belichten  meer sturend
Non-verbaal:

Oogcontact, naar voor leunen, open arm positie, naar CL kijken, …

Matchen met het non-verbaal gedrag van de cliënt (spiegelen)
Mogelijkheid iemand te begrijpen vanuit zijn/haar referentiekader (denken met)
Echtheid:
o
Zichzelf (mens) zijn zonder rol te spelen: congruentie (bv. verbaal/non-verbaal)

Detectie van discongruentie  wantrouwen
o
Betere therapeutische relatie: emotionele afstand kleiner  faciliterende conditie
o
5 componenten:


Ondersteunend non-verbaal gedrag:

Oogcontact, glimlachten, naar voor leunen, …!

Geen woordenboek voor  zorgvuldig mee omspringen

Spiegelen!
Rolgedrag vs jezelf zijn

Rol, autoriteit en status niet overbeklemtoond
 teveel klemtoon: emotionele afstand + intimidatie

Het klinisch-psychologisch proces
o
Mensen helpen zichzelf te helpen (autonomie!)
Congruentie

Woorden, gedrag en gevoelens = consistent/congruent
Deel III

27
 belangrijk: onder ogen zien van pos./neg. gevoelens !!


Spontaneïteit

Zich op een natuurlijke manier uitdrukken (≠ uitgekiend/artificieel)

Tact zonder overdreven bedachtzaamheid
Openheid: zelfonthulling:

Open zijn over jezelf (gevoelens, ervaringen, zwaktes, …): info

Complexe vaardigheid  voorzichtigheid

Ook: continue stroom van non-verbale info over zelf

Variërend: demografisch vs persoonlijk, positief vs negatief, …

Redenen:


Open en faciliterende sfeer
o
Reduceren van afstand
o
Zelfonthulling/expressie gevoelens bij cliënt bevorderen
o
Nieuw perspectief (andere perceptie) bieden
Basisregels:
o
Breedte: moderaat beter dan veel
o
Duur: welzijn cliënt staat voorop
o
Diepte: parallel aan inhoud en gevoel cliënt
Opletten voor:
o
Opbouwen van zelfonthulling gedurende therapie
o
Acceleratie
o
Motivatie: welzijn cliënt staat voorop!
o
Cliënt appreciëren als een persoon met waarde en waardigheid
o
Belangrijk in uitbouw therapeutische relatie:
o

Wil om met de cliënt te werken

Interesse in de cliënt als persoon

Acceptatie van de cliënt
4 componenten:

Betrokkenheid: wil en interesse om met cliënt te werken


Begrip: proberen begrijpen van cliënt en bezorgd zijn rond problemen



Barrières: gebrek aan tijd en gebrek aan zorg/bezorgdheid
Belangrijk medium: actief luisteren (parafraseren, reflecteren, …)
Het klinisch-psychologisch proces
Respect:
Onvoorwaardelijke aanvaarding: niet veroordelen/afkeuren

Niet: onvoorwaardelijk goedkeuren

Wel: onvoorwaardelijke inleving

Hulpverlener: gedachten/gevoelens rond cliënt bij jezelf nagaan
Warmte en nabijheid

Warmte: reduceert het onpersoonlijk karakter  lokt warmte uit

Nabijheid: hulpverlener reflecteert op gedachte, gevoel, gedrag
o
Geen doel: wel: middel in opbouw therapeutische relatie
Deel III

o
28
o
o
3 soorten nabijheid:

Hulpverlener nabijheid (over jezelf: “blij u te zien”)

Cliënt nabijheid (over cliënt: “je lijkt zenuwachtig”)

Relatie nabijheid (“ik heb het gevoel dat we …”)
Bruikbaar bij overdracht en tegenoverdracht (twijfel,
spanning, aantrekking, vastzitten, vijandigheid, …)
LUISTERRESPONSEN
Luisteren:
o
Basisregel I: om een dynamische gesprekspartner te vormen, dien je dynamische
luistervaardigheden te ontwikkelen  want: verlangen gehoord te worden
o
Basisregel II: je bent een egoïst en je luistert slecht
o
Basisregel III: luisteren kan je leren/trainen

Luisteren = zien, horen en ervaren

Vaardigheden:


o
Verduidelijking vragen: na ambigue boodschap
o
Parafraseren: herformulering van de inhoud van een boodschap
o
Reflecteren: herformulering van gevoelens van de cliënt
o
Samenvatten: samenbrengen
parafraseren en reflecteren)
verschillende
boodschappen
(uitbreiding
Verduidelijken:
o
Bij ambigue boodschappen en woorden met een dubbele betekenis
o
4 stappen:

Inhoud (non-) verbale boodschap identificeren

Nagaan of er vage of ambigue delen in de boodschap zitten

Een gepast begin formuleren

Ga effectiviteit verduidelijking na
Parafraseren:
o
Betreft het inhoudelijke aspect van een boodschap  belangrijkste inhoud
herformuleren in woorden hulpverlener (≠ herhalen)
o
5 stappen:

Luisteren en herinneren (intern) wat de boodschap van de cliënt was

Identificeer de inhoud (welke situatie, persoon, … werd besproken?)

Gepaste beginzin ontwikkelen

Inhoud hervertalen (statement in eigen woorden, geen vraag)
Het klinisch-psychologisch proces

 wel: correctheid interpretatie nagaan (vragende zin)

Reflecteren:
o
Betreft het emotionele aspect van een boodschap  voegt emotionele toon toe
o
Moeilijke vaardigheid (want: emoties niet altijd goed te herkennen)
Deel III

Ga effectiviteit na
29
o
6 stappen:

Luisteren naar aanwezigheid van gevoelens (affectieve woorden)
~ 7 grote categorieën (geluk, verdriet, angst, onzekerheid, woede, sterkte/potentieel, zwakte)


Emotie uit non-verbaal gedrag detecteren

Verbaal teruggeven emoties (in eigen woorden) (let op intensiteit ook!)

Start reflectie met gepaste opening

Context of situatie waarin emotie voorkomt beschrijven

Ga effectiviteit reflectie na
Samenvatten:
o
Thema’s en patronen (vaak herhaald, grote intensiteit) herkennen en benoemen
o
5 stappen:
o

Luister en herinner boodschap of serie boodschappen over de tijd

Identificeer patroon, thema, of verschillende elementen die samen horen

Selecteer een gepaste beginzin met jij of naam cliënt

Selecteer woorden die het thema/patroon weergeven (eigen woorden!)

Ga effectiviteit van de samenvatting na
Om:

Verschillende elementen samen te brengen

Het thema te identificeren

Het tempo te reguleren


Actieresponsen = interventies die het perspectief van de hulpverlener weergeven (gaat
dus verder dan luisteren, dat vertrekt vanuit het referentiekader van de cliënt)
o
Meer directief
o
Vaak pas later in de therapie (minder risico op inaccurate interpretatie + reeds
vertrouwensrelatie opgebouwd
o
Belangrijk: eerst goed luisteren!
o
Doelstelling: de cliënt de noodzaak tot actie en verandering helpen inzien vanuit
een meer objectief referentiekader
Vaardigheden:
o
Vragen stellen
o
Confrontatie: beschrijven van discrepantie
o
Interpretatie: mogelijke verklaring
o
Informatie geven
Vragen stellen:
o
Belangrijk: type en frequentie (enkel wanneer er een reden voor is!)
o
Meest effectief: open vragen naar belangrijke info over de cliënt: wat, hoe,
waarom, waar/wanneer, wie  bredere beschrijving van gedrag en gevoelens
Deel III

Het klinisch-psychologisch proces
ACTIERESPONSEN
30
o
Gesloten vragen: beginnen vaak met een werkwoord en kunnen vaak beantwoord
worden met ja/neen  meer gerichte vragen
o
Kenmerken van/regels voor het stellen van vragen:
o

Vragen stellen rond bezorgdheden cliënt

Voeg pauze in na vraag

Één vraag tegelijk stellen

Vermijd ver- of beoordelende vragen (wat in plaats van waarom)

Sommige niet-Westerse culturen: vragen stellen = intrusief en offensief

Teveel nadruk op expertpositie
4 stappen:
1.
Vraag je af wat de doelstelling is van de vraag, en of ze therapeutisch
bruikbaar is
2. Beslis of een open vraag verantwoord is (exploratie) of een gesloten
vraag (focussen, vernauwen)
3. Selecteer een gepast beginwoord
4. Ga effectiviteit van vraag na
o
Beschrijven van discrepanties, conflicten, gemengde boodschappen die duidelijk
worden vanuit gevoelens, gedachten, gedrag cliënt
o
Verschillende discrepanties mogelijk:
o

Verbaal vs non-verbaal gedrag

Verbaal gedrag vs actie

Verbale boodschap vs verbale boodschap

Non-verbale boodschap vs non-verbale boodschap

Persoon 1 vs persoon 2

Verbale boodschap vs context/situatie
Aandacht van de cliënt focussen op aspecten van zijn/haar gedrag die, indien ze
zouden veranderen, naar een beter functioneren kunnen leiden

Cliënt uitnodigen om consequenties gedrag na te gaan (niet: defensief)

Motivatie: niet aanval of ventilatie  wel: cliënt vooruit helpen

Focus op inconsistentie probleem, niet persoon
o
Belangrijk: concreet zijn (niet vaag)
o
Belangrijk: voldoende vertrouwen + tijd
o
Defensieve reacties mogelijk (diskwalificeren, belang onderwerp devalueren, …)
o
4 stappen:

Zoek naar discrepanties of gemengde boodschappen

Probeer verschillende elementen in de discrepantie samen te vatten
(gebruik en in plaats van maar)

Gebruik woorden van de cliënt (zo komt confrontatie beter aan)

Ga effectiviteit confrontatie na
Het klinisch-psychologisch proces
Confronteren:
Deel III

31


Interpreteren:
o
Nieuwe kijk op moeilijkheden en andere verklaring
o
Statement met associaties tussen ≠ gedragingen van de cliënt (vaak: metaforen)
o
Interpretatie vanuit theoretisch kader
o
Timing is heel belangrijk!
o
Moet gebaseerd zijn op wat de cliënt echt zegt (en niet op bias van de HV)
o
Taal is belangrijk: best ik-boodschappen (en: “het is mogelijk” of “wellicht”)
o
5 stappen:

Detecteer een impliciet deel in de boodschap van de cliënt

Hoe past deze boodschap binnen een theoretische oriëntatie?

Wat zijn positieve aspecten van het probleem waar de cliënt controle over
heeft?

Gebruik woorden die matchen met die van de cliënt

Ga effectiviteit interpretatie na
Informatie geven:
o
Om alternatieven te identificeren en evalueren, mythes te doorprikken, cliënten te
motiveren dingen die ze vermijden te exploreren
o
≠ advies geven (wel: mogelijkheden meegeven)
o
Cfr. psycho-educatie

Ingewikkelde dynamiek tijdens hulpverlening: interpersoonlijke en bi-directionele
beïnvloeding

Hypothese (Strong): HV wil CL veranderen  cognitieve dissonantie bij CL (door verschil
visie HV – CL)  ongemakkelijk voor CL  dissonantie reduceren door:
o
HV te diskwalificeren
o
Rationaliseren
o
Informatie zoeken die tegenspreekt
o
Aanvaarden idee HV  meer waarschijnlijk wanneer:

Onderling overleg

Timing (aansluiten bij cliënt)

Kenmerken HV:
Expert/competent

Attractief

Te vertrouwen
Kenmerken CL:

Vooral interactie speelt een rol

Manier waarop je als TH met de CL omgaat
Deel III


Het klinisch-psychologisch proces
Hulpverlening als wederzijdse beïnvloeding
32
EXPERTISE / COMPETENTIE

Therapeut: te vertrouwen, aandachtig en in staat om te helpen door de cliënt het
probleem te laten exploreren en oplossingen te laten genereren  samenwerking!

Belangrijk: niet profileren als ‘de expert’ (intimiderend)  wel: gelijkheid, vriendelijkheid

Perceptie van de cliënt dat de hulpverlener zal helpen om problemen te verminderen

Perceptie cliënt over therapeut is gebaseerd op:
o
De eerste gesprekken (statisch)
o
Later (dynamisch): geheel van non-verbale en verbale gedragingen

Zowel non-verbaal (oogcontact, …) als verbaal (goede vragen, interpretaties, …) gedrag

Verbaal gedrag:
o
Goede vragen stellen die gedachten uitdagen

Indeling van Tomm (1988): 4 verschillende soorten vragen op 2 assen:
Oorzaak – gevolg
Alles hangt met alles samen

Rechtstreekse vragen: wat is het probleem? (bv. ‘Waarom … ?’)

Circulaire vragen: wat zijn de verschillende effecten? (bv. ‘Wat is er
anders …?’)

Strategische vragen: peilen naar verandering (bv. ‘Wat zou er
gebeuren …?”

Reflexieve vragen: cliënt laten nadenken (bv. ‘als …, hoe … dan
…?’)  belangrijk: neutraal (meerdere opties) en zonder richting!
o
Aansluiten bij de cliënt en luisteren (luisterresponsen!)
o
Tempo in de sessie

Afhankelijk van de snelheid waarmee de cliënt informatie geeft

Hulpverlener kan tempo wijzigen

Belangrijke impact op verloop sessie (te snel, te traag; ook te maken met
problematiek)
Het klinisch-psychologisch proces
i.f.v. cliënt
Deel III
i.f.v. hulpverlener
33



Volgen door te spiegelen, reflecteren en actief te luisteren

Of: versnellen of vertragen
Ideaal tempo afhankelijk van:

Problematiek

Tempo cliënt

Motivatie cliënt

Angst voor verandering

Negatieve consequenties van verandering

Vooropgestelde lengte therapie
Concretiseren wat de cliënt aangeeft

Verschillende actieresponsen

Bij een warrig, oppervlakkig, abstract verhaal met hiaten:

Weglatingen (enkelvoudig, vergelijking, referentie, werkwoord,
noodzakelijkheid, mogelijkheid, beoordelaar)

Vervormingen (nominalisatie, oorzaak/gevolg, gedachten lezen,
veronderstellingen)

Generalisaties (universele opvattingen, complexe equivalentie)

Duidelijk krijgen hoe zaken (bv. emoties) begrepen worden door de cliënt

Basis voor doelstellingen en evaluatie

Vragen stellen om exactheid en concreetheid te bekomen
o
o
Ook: opdrachten, 5 G’s (gebeurtenis, gedachte, gevoel, gedrag en
gevolgen), ratings, observeren en filmisch verslag
Positionering

Weerstand roept non-therapeutische responsen op

Afhankelijk van positie (roos van Leary):

Weerstand = communicatieve vaardigheid + cruciale bron van informatie

Vaak afhankelijk van het veranderstadium

Zegt vaak ook iets over de therapeutische relatie

Hiermee omgaan: motiverende gespreksvoering

Stilstaan bij de gevolgen van verandering en de reden voor
weerstand hier tegenover
Interpretaties (actieresponsen!)
Het klinisch-psychologisch proces

Deel III
o
Temporiseren:
34
ATTRACTIVITEIT

Mate waarin HV als aantrekkelijk (vriendelijk, aardig, prettig in omgang, overeenkomst) gezien wordt

Effect interventie grootst bij wederkerige aantrekking  relatie-ondersteunend

Zowel fysieke/oppervlakkige als interpersoonlijke/relationele dimensies

Zelfonthulling:

o
Moderaat niveau (qua intensiteit aanleunen bij die van de cliënt)
o
Graad van intimiteit afhankelijk van stadium therapie
o
Bij problemen gelijkend aan die van de cliënt
Structureren: om perceptie van overeenkomst te maximaliseren
o
Interactioneel proces waarbij men tot een overeenkomst komt (over rol TH, …)
o
Ethische plicht om cliënt te informeren over therapie (doelen, beperkingen, …)
o
Direct structuring: HV brengt op actieve en directe manier structuur
o
Belangrijk bij transitiemomenten in therapie (overzicht voor cliënt)
BETROUWBAARHEID

Vertrouwen: perceptie van de cliënt dat de hulpverlener hem/haar op geen enkele manier
zal misleiden of onrecht aandoen, benadelen
o
Eerste gesprekken: vooral gebaseerd op ‘maatschappelijk aanzien’
o
Nadien: vooral gebaseerd op gedrag hulpverlener
o
Meestal initieel vertrouwen dat verder groeit (minderheidsgroep: omgekeerd)
o
Basis voor goede exploratie van cliënt zijn/haar eigen problemen en oplossingen
o
Zowel non-verbaal als verbaal gedrag
Cliënt: soms behoefte aan expliciete test vertrouwen hulpverlener  vertrouwenstest:
o
Informatie vragen
 Kan jij mij helpen?
o
Geheim vertellen
 Kan ik me kwetsbaar opstellen?
o
Gunst vragen
 Ben jij betrouwbaar?
o
Cliënt diskwalificeert zichzelf
 Kun jij mij accepteren?
o
Hulpverlener in verlegenheid brengen
 Heb jij grenzen?
o
Motivatie hulpverlener in vraag stellen
 Is jouw zorg voor mij echt?
 Belangrijk die vertrouwenstest te herkennen, de onderliggende vraag te zien en
er zeker niet defensief op te reageren!
Het klinisch-psychologisch proces

De structuur van de Belgische geestelijke gezondheidszorg (GGZ)
Geestelijke gezondheid in België: depressie-epidemie?
o

Ook: “sociale gezondheid”
Epidemiologische cijfers (aantal mensen met probl.) vs hulp vragen ~ Kazdin & Blaze
Beleid en cijfers

Rond zorgbehoefte: psychiatrische diagnose ≠ psychiatrisch zorggebruik
Deel III

35
o

Hoge frequentie van onbehandelde zorgbehoefte  verschillende verklaringen:

Mate van toegankelijkheid

Beschikbaarheid van adequate hulp/hulpverleners

‘Antitherapeutische houding’
Rond ‘zieke’ populatie:
o
‘Subklinische’ mensen nemen groter aandeel van de zorg in dan mensen met een
klinische diagnose (want: hun aandeel in de populatie is veel groter)
o
Dynamiek/wisselwering tss. stoornis  subklinisch  continuïteit zorgbehoefte
o
Ook gegevens over de continue verdeling van ‘mate van stoornis’ belangrijk
o
Aandacht voor de ‘zieke populatie’ (naast individu) op zijn plaats
Structuur van de Belgische GGZ: echelonmodel
o
Afhankelijk van de ernst van een stoornis  instromen in gepaste lijn
o
Algemeen: beginnen op het laagste niveau en indien nodig verder stromen
Kenmerken echelonmodel:
o
Gebaseerd op het medisch gezondheidszorgsysteem: hiërarchie  subsidiariteit
o
Huisarts en voorzieningen eerste lijn: poortwachter en verwijzen door
o
Doel: zo snel en efficiënt mogelijk hulp bieden
o
Minimalistische instelling (proberen CL op zo laag mogelijke lijn te houden)
o
Generalistisch beginnen  specialistisch eindigen
o
Bij mislukken of niet aangewezen zijn van eerste lijn: van hieruit doorverwijzen
 Uitgegaan van en gestreefd naar een maximale autonomie van de cliënt
NULDE LIJN
 Zelfzorg: cliënt – gezin – familie – sociaal netwerk

Informele, niet-professionele zorg

Zelfzorg en mantelzorg

Belang vaak onderschat of ‘vergeten’

Zie ook redenering Kazdin & Blaze

Meest voorkomende vorm van zorg in Vlaanderen: mantelzorg
o
De-institutionalisering  mantelzorg
o
Belangrijke preventieve en zorgende opdracht
Het klinisch-psychologisch proces

Omgekeerde piramide: van algemene ‘zorg’ naar meer specifieke hulpverlening
Deel III

36
o
Belangrijk: steun voor mantelzorgers (informatie, ondersteuning, …)
o
Risicogroep (zelf risico): gezinsleden van een persoon met psychische problemen

Ook: belang van zelfhulpgroepen en preventie (kan tekort professionele HV opvangen)

Maakt dure, professionele zorg mogelijk
EERSTE LIJN
 Laagdrempelige, snel toegankelijke hulp

Medische context: huisartsen + kinder- en jeugdartsen (Kind en Gezin, medisch
schooltoezicht)

Thuiszorg (thuisverpleegkundigen en paramedici) (bv. beschut wonen, psychiatrisch
verzorgingstehuis)  verdere uitbouw psychiatrische thuiszorg is nodig!

Politie en justitie (wanneer ze een gevaar vormen): op alle echelons

CLB en onderwijs

Telefonische hulpverleningsinitiatieven (anoniem en permanent) (bv. zelfmoordlijn)

Organisaties voor vreemdelingen (want: inter-/multiculturele samenleving)

Plaatsingsdiensten en pleeggezinnen

Sociale diensten

(Algemeen) welzijnswerk: team van hulpverleners (bv. CAW)
TWEEDE LIJN

Privépsychiaters

Zelfstandig gevestigde klinisch psychologen

Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG): multidisciplinair  ambulante
psychotherapie en preventie (alcohol en drugs)

Spoedopnamediensten en crisisinterventiecentra: reductie acuut fysiek en psychiatrisch
risico

Psychosociale revalidatiecentra (recent): laten ontwikkelen van competenties en
steunende netwerken nodig voor een behoorlijk zelfstandig leven in de maatschappij
DERDE LIJN
Het klinisch-psychologisch proces
 Gespecialiseerde ambulante hulp

Algemeen ziekenhuis: laagdrempelig aanspreekpunt (somatiseren + comorbiditeit)

Psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ/PAUZ)

Psychiatrisch centrum: algemeen psychiatrisch ziekenhuis en psychiatrisch verzorgingstehuis  onderscheid cure / care

Semi-residentiële opvang

Beschut wonen

Dagactiviteitencentrum
Deel III
 Gespecialiseerde residentiële/intramurale hulp (bv. psychiatrie)
37

Psychiatrische thuiszorg

Therapeutische gemeenschap: stopzetten verslaving + drugvrije integratie in samenleving
 community as method

Instellingen voor gehandicapten

Revalidatiecentra en beschutte werkplaatsen

Arbeidsreïntegratie
Algemeen welzijnswerk (CAW)

Bijzondere jeugdbijstand (CBJ, BC, BJ)  POS en MOF
o
Vrijwillig vs gedwongen hulpverlening
o
Comité Bijzondere Jeugdzorg
o
Bemiddelingscommissie: wanneer vrijwillige hulpverlening vastloopt (kans hierop
maximaliseren + eventueel afdwingbare pedagogische maatregel)
o
Jeugdrechtbank
o
7 categorieën van private voorzieningen:

Begeleidingstehuizen

Gezinstehuizen

Onthaal-, oriëntatie- en observatiecentra (OOOC)

Dagcentra

Thuisbegeleidingsdiensten

Diensten voor BZW

Diensten voor pleegzorg
 Ambulant, semi-residentieel of residentieel

Centra voor geestelijke gezondheidszorg (CGG)

Centra voor leerlingenbegeleiding (CLB)

Kind en Gezin
o
Vertrouwenscentra kindermishandeling
o
Centra voor kinderzorg en gezinsondersteuning
o
Centra voor integrale gezinszorg

Centra voor integrale gezinszorg

Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH)
Deel III

Het klinisch-psychologisch proces
Structuur van de jeugdhulpverlening
38
Deel IV Gastcolleges
Introductie in de relatie- en gezinstherapie: moving beyond the individual
Definitie


Setting:
o
Therapie met meer dan 1 persoon
o
Vraagt specifieke aandacht en vaardigheden
Theoretisch kader (basisassumpties):
o
Problemen van mensen zijn fundamenteel interpersoonlijk i.p.v. intrapersoonlijk
o
Centraal: interacties tussen mensen (gedrag, emotie, cognitie)
o
Interventies: richten zich op wat er tussen mensen gebeurt
Historiek

VS, jaren 1950: ging radicaal in tegen de gangbare kijk op (psychische) problemen

Een pure individuele benadering en aanpak bleek in bepaalde situaties onvoldoende

Geboorte relatie- en gezinstherapie:
o
Nieuwe epistemologie: van intra-individueel psychisch naar interindividueel
o
Zoektocht naar modellen die gezinsfunctioneren kunnen beschrijven, uitleggen,
voorspellen (bv. Cybernetica, Algemene Systeemtheorie en Communicatietheorie)
Theoretische uitgangspunten relatie- en gezinstherapie anno 2014
Gastcolleges
Sociale complexiteit als vertrekpunt in het denken rond relatieproblemen
o
Men vertrekt vanuit sociale complexiteit (eerder dan gedrag/problemen toe te
schrijven aan stabiele en individuele karakteristieken)
o
Individu en zijn/haar gedrag gelinkt aan intrapersoonlijke processen
o
Clinicus kan interventies beperken tot dit niveau

MAAR: R&G focust zich op
interpersoonlijk/contextueel niveau
individueel,
intrapersoonlijk
en
Deel IV

39
o
Individueel gedrag, denken, voelen, betekenisverlening als onderdeel van een
complex sociaal geheel dat in constante evolutie is
o
Gedrag: krijgt betekenis in context
 Het is niet zinvol om verschillende niveaus van elkaar te isoleren bij interventies
Individu en zijn context
o
o
o
Individu en zijn/haar problemen: continu situeren binnen hun ruimere
interpersoonlijke, sociale en historische context

Mensen = product van hun context

Gezins- en familierelaties

Sociale netwerk, publieke systemen, groepen/subculturen/sociale klasse,
maatschappij (waarden, normen, conventies, …), …
Voor elke cliënt: vragen:

“Hoe wordt de cliënt (denken, voelen, doen) door al deze aspecten van
zijn/haar context beïnvloed en vice versa?”

“Welke contextfactoren
probleemoplossend?”

! Focus op sterktes / gave terreinen !  resilience/veerkracht
probleeminstandhoudend
en
welke
Klinisch belang van context: belangrijke impact op functioneren


zijn
Dus: context moet in rekening gebracht worden bij assessment,
caseformulation en interventies  verhoogt de therapeutische impact
Bi-directionele beïnvloeding: circulariteit
o
Voor de ontwikkeling van R&G: lineaire causaliteit (~ medisch model)

o
Nefast binnen relaties: op zoek gaan naar de schuldige, de oorzaak
R&G: circulaire beïnvloeding: oorzaken en gevolgen volgen elkaar op

Want: menselijke problemen = complex

Focus op hoe het gedrag van A en B elkaar beïnvloedt/versterkt
Gastcolleges

 metaperspectief innemen (en schuldvraag vermijden!)

Individuele problemen/stoornissen

Relatie- en gezinsproblemen

Voorbeeld ODD:
o
ODD in stand gehouden door kind- en contextfactoren
o
Kinderen: last met het reguleren van sterke negatieve emoties + nood aan zeer
consistent ouderschap en warmte om hun negatieve emoties te sussen
(supportive family climate)
Deel IV
Indicatie
40
o
Therapie:


Bv. parent training  ouders helpen vaardigheden te ontwikkelen om
frequentie prosociaal gedrag te verhogen en frequentie antisociaal gedrag
te verlagen

Video-feedback

Immediate feedback

Video-modelling
Kinderen: therapie: reguleren eigen emoties, sociale problem-solving, …
Assessment

Assessment (2 à 3 sessies)  case formulation (integratie theorie en praktijk)

Ook de vorm van de therapeutische interventie speelt een rol

Methodieken:
o
Vragenlijsten en rating scales
o
Klinisch interview
o
Spel/creatieve/actietechnieken
o
Observatie (spontaan gedrag of na instructie)
 Gecombineerd gebruik

Theoretische bouwstenen:
o
Interactiepatronen waarin het probleem zit ingebed
o
Opvattingen/beliefs/narratieven die onderliggend zijn aan het probleem
o
Historische/constitutionele/contextuele factoren die problemen in stand houden
Mini-theorie rond problemen/sterktes

Integratie verhaal cliënten en theoretische/wetenschappelijke kennis

Geheel aan hypothesen

Voorleggen/bespreken cliënten

Basis voor selectie interventies
Behandeling

Doorbreken van specifieke interactiepatronen  bv. communicatietraining

Modificeren en verrijken van specifieke belief systems  bv. herkadrering
o
Cognitieve shift: ander perspectief op klacht ~> gedragswijziging
o
Herkadreren: klachten vanuit een ander maar plausibel perspectief zijn: andere
interpunctie  doel: betekenisverlening cliënt verschuiven
o

Individueel => interactioneel

Onoplosbaar/stabiel/statisch => wijzigbaar/controleerbaar/hanteerbaar

Negatief => positief

Individueel (stabiel, verantwoordelijkheid) => interactioneel
Doel: veranderen en aanvaarden van verschillen
Deel IV

Gastcolleges
 Case formulation:
41
o
o
Family tree: grafische samenvatting van contextuele factoren en complexiteit +
externalisering (reflectieverhogend)
o
Samen opmaken met de cliënt: motiverend
o
 Exploring, reexperiencing, reconnecting
Gastcolleges
Verminderen impact van contextuele/historische factoren  bv. genogram
Deel IV

Basis voor gemeenschappelijke interpuncties
42
Introductie in de psychoanalyse
Premisses
PREMISSE 1: DE MENS IS EEN VERDEELD SUBJECT

Geen homunculus: mens als assemblage/collage

De basis = driftmatigheid (we zijn niet enkel onze voorstelling)

Menselijke driftmatigheid: niet puur instinctief en biologisch geregeld (ook: cultuur)

Driftmatigheid wordt getriggerd door zijnsvragen (m.b.t. identiteit)

Zijnsvragen verdelen het subject

Identificatie  antwoorden

Antwoorden  gezin & (sub-)cultuur

Antwoorden wisselen in het leven, maar blijven als geheugenspoor = verdeeldheid

Het ‘ik’ verandert van gedacht, maar de gedachten blijven

Subjectwording komt op de plaats van driftmatigheid, maar lost deze nooit volledig op
PREMISSE 2: SUBJECTIEF FUNCTIONEREN = EEN SAMENSPEL TUSSEN 2 DIMENSIES
Imaginaire dimensie:
o
Mentaal functioneren in imago’s, beelden (≠ inbeelding)
o
Het gaat om ons zelfbeeld en ons beeld van de ander
o
Diffuse informatie  totaalplaatjes

= identificatie

De perceptie van totaalbeelden is de norm (tekorten worden ingevuld)
Mensen kiezen actief wat ze zien
Symbolische dimensie:
o
De mens categoriseert (meer categorisatie = meer complexiteit)
o
De mens betekent de werkelijkheid met betekenaars (meer ver-woording = meer
complexitiet)
o
Cultuur = symbolisch geheel (wetten, conventies, …)  vertrekpunt voor individu


De Ander (cultuur, symbolische ander) ≠ de ander
o
Categorieën/woorden zijn verbonden in structuren: betekenaars roepen andere
betekenaars op die er associatief mee verbonden zijn
o
De symbolische en imaginaire dimensie spelen op elkaar in  rode draad,
betekenis in het spreken: we bouwen beelden (imaginair) op via taal (symbolisch)

Gastcolleges
o

Echter: psychoanalyse bepleit een studie van de betekenaar op zich
Reële dimensie:
o
Symbolische en imaginaire dimensie: defensieve functie, vatten wat ontsnapt

Wat ontsnapt = het Reële (confrontatie met prikkels (intern/extern) die
het intern evenwicht verstoren en onbehagen oproepen)

Psychoanalyse herneemt de vraag naar het Reële op individueel niveau
Deel IV

43
De historiek van de psychoanalyse

Grondlegger: Sigmund Freud (neurosen)

Vernieuwers: Lacan (psychosen), Klein, Bion, Anna Freud (kinderen), …

Culturele hype: jaren ’60-‘70
Lang leve de psychoanalyse

Therapeutische benadering met traditie

Prominent in het klinisch veld

Aandacht voor wetenschappelijkheid (uitdaging)  ≠ vormen van wetensch. onderzoek

o
Effectiviteitsonderzoek type RCT (= proces-outcome onderzoek)
o
Korte vorm = even effectief als andere vormen van psychotherapie
o
Meest effectief: kortdurende behandelingen met lage frequentie en langdurige
behandelingen met hoge frequentie
o
Langdurige behandeling: longitudinaal ++
o
Kernstudies: psychoanalyse even effectief als andere therapievormen
Wat neurowetenschappen leren: psychoanalytische therapie wijzigt breinfunctioneren
Psychoanalyse

Drie pijlers: kliniek, theorie en onderzoek

Statuut: klinische theorie (geen protocol, niet enkel weten maar ook kunde: aanpassen)

Vertrekpunt: het woord  het onbewuste  verdeeld subject

Analytische situatie  overdracht (ook te maken met het onbewuste)

Bewust – voorbewust – onbewust

Dynamisch onbewuste: afweer, verdringing  symptomen = terugkeer verdrongene

Psychoanalytisch: het onbewuste als boordproces in het spreken  hapering: bij het niet
samenvallen met eigen spreken en gedragingen
Hapering = kans om iets te heroriënteren (anders spreken, bekijken, handelen, …)
o
Heroriënteren: via luisteren en spreken (gericht op het singuliere)
Werken met het onbewuste: methodiek gebaseerd op Freud
o
Freud: bestudeerde hapering zowel in fenomenen van alledag, als in symptomen

Lapsus = uitspraak die de ‘ware’ bedoeling onthult
 steeds in therapeutische relaties exploreren (niet oordelen!)

Droom: toont subjectieve waarheid
 te duiden binnen de context van de associaties van de dromer

Symptoom: bevat subjectieve waarheid, denkt conflict af = eerste laag
 volgende lagen: subjectieve zijnsvragen + verhouding met
driftmatigheid van het lichaam (jouissance)
Deel IV

o
Gastcolleges
HET ONBEWUSTE
44
Gedragstherapie: het leertheoretisch kader

Alle gedrag is aangeleerd (en dus ook af te leren)

Gedrag (denken, doen, voelen) is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie
o
Dus: de betekenisverlening van gedrag veranderen
Van leertheorie naar gedragstherapie

Gedrag wordt aangeleerd of krijgt zijn uiteindelijke vorm via leerprocessen

Leertheorie: een voorlopige verklaring voor het tot stand komen van het leerprincipe

Gedragstherapie: verandering van gedrag door manipulatie van de leerprincipes
o
Gedragstherapie = toepassing van bevindingen uit de experimentele psychologie

Empirische verankering

Gestructureerd (protocollair) werken
Back to basics: alle gedrag is aangeleerd
 Hoe wordt gedrag aangeleerd?
KLASSIEKE CONDITIONERING (PAVLOV, WATSON)
 Het leren van een verband tussen stimuli

= Het leren van betekenissen: de CS activeert de representatie van de UCS en lokt zo de
CR uit
o
Een oorspronkelijk neutrale stimulus verwerft een nieuwe betekenis door
associatie met een bepaalde (intrinsiek beladen) gebeurtenis
o
Maar: dieper liggende associaties (betekenisverlening)
o
Bv. angstconditionering
3 paden naar het aanleren van betekenissen
o
Directe ervaring
o
Modelleren
o
Informatie
Gastcolleges

OPERANTE CONDITIONERING (THORNDIKE, SKINNER)
 Het leren van een verband tussen handelen en de gevolgen
= Leren van de samenhang tussen wat je doet en het resultaat dat er op volgt
Deel IV

45
The many waves of Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
FIRST WAVE CBT

Behaviorisme, Skinner & Watson

Menselijk gedrag begrijpen en veranderen: gebruiken klassieke en operante leerprincipes
o
Stimuluscontrole: al dan niet voorkomen van een bepaalde stimulus
o
Contingency managment: belonen en bestraffen
 Nog niet echt cognitief

Gedrag = betekenisvolle reactie op een betekenisvolle situatie  cognitieve verwerking!!
SECOND WAVE CBT

Cognitieve gedragstherapie: werken aan de betekenis van gedrag (niet het gedrag zelf)
Gastcolleges
INTERPRETATIE
Uitlokkende stimulus  activatie betekenissen  emotie  gedrag
THIRD WAVE CBT

Niet: ‘wijzigen’ van de cognities
 wel: wijzigen van de ‘functie ervan’, ‘houding ten opzichte van’ en de ‘relatie tot’

Integratie van mindfullness

Focus op cognitieve processen: aandacht, interpretatie en geheugen (vooral negatief)

Methoden ontleend aan de experimentele psychopathologie (bv. aandachtsbiastraining)
Deel IV
FOURTH WAVE CBT
46
Klinische conceptualisatie: van leertheorie naar cognitieve gedragstherapie

Gedragstherapie:
o

Empirisch: de gedragstherapeutische praktijk is als een experiment met 1
proefpersoon waarin een hypothese over zijn probleemgedrag wordt getoetst
Leermodel:
o
Abnormaal gedrag = aangeleerd, krijgt vorm via leerprocessen
o
‘Uitwendig zichtbaar gedrag’ = belangrijk aangrijpingspunt voor behandeling
o
Cognitieve stroming: ook ‘niet uitwendig zichtbaar gedrag’ belangrijk
Probleemanalyse als empirische cyclus: moet getoetst worden

Functionele analyses (conceptualisatie met een klassieke en een operante component):
Deel IV

Gastcolleges
Het gedragstherapeutisch proces
47

Gedragstherapeutische interventies: operante en klassieke principes  gestructureerd
behandelplan:
o
Cognitieve technieken
o
Emotieve technieken
o
Gedragsexperimenten
o
Blootstellingstechnieken / exposure
o
Psycho-educatie
o
Mediatietherapie (bv. met ouders)
o
Derde generatie GT-technieken

Procedures m.b.t. de klassieke component: ervoor zorgen dat de geconditioneerde
stimulus (voorheen een neutrale stimulus, bv. kleine ruimte), niet meer geassocieerd
wordt met de ongeconditioneerde stimulus (bv. gevoel te stikken), zodat deze geen
geconditioneerde reactie (bv. angst) meer uitlokt

Procedures m.b.t. de operante component: zorgen dat de positieve gevolgen (bv.
aandacht) van een reactie (bv. woede-aanval) op een stimulus (bv. thuissituatie)
verdwijnen  en dan bv. positief gedrag ook bekrachtigen
Gedragstherapie
Gebaseerd op de leerpsychologie

Gericht op inzicht (in de onderliggende problematiek)

Gebaseerd op wetenschap

Gebaseerd op de binnenwereld (gedachten, gevoelens, …)

Gericht op de autonomie van de cliënt (bv. zelf weten hoe angst te behandelen)
MYTHES

Enkel voor eenvoudige problemen

Enkel gericht op het hier en nu (neen: ook op betekenisverlening)

Altijd van korte duur (neen: duur = afhankelijk van complexiteit problematiek)

Manipulatief en autoritair (neen: directief en evenwaardigheid)

Enkel gebaseerd op S – R (neen: ook op betekenisverlening)
Deel IV

Gastcolleges
WAARHEDEN
48
Ontwikkelingsgerichte psychotherapie
Kinderen en adolescenten met problemen

Psychosomatische klachten

Psychofysiologische klachten
 DSM: somatoforme stoornissen

Psychopathologie  steeds bekijken vanuit een interactie tussen kindfactoren en
omgevingsfactoren (misfit)

Classificaties:
o
Categoriaal (traditionele visie): stoornis of niet (~ DSM)
o
Dimensioneel (kwantitatief, meer recent): situering op een continuüm (bv. CBCL)
ONDERZOEK

Voorbeeld: “Hoofdpijn en buikpijn: signalen van ontwikkelende psychopathologie?”
Gastcolleges
CENTRAAL UITGANGSPUNT
MENSBEELD

Informatieverwerkingsmodel

Mensen: denkende wezens (cognitieve visie)  rol van onderliggende schema’s:
o
= Neurale netwerken die sturend zijn in onze informatieverwerking en gevoelens,
gedachten en gedrag bepalen
o
Sturen de aandacht, interpretatie en het geheugen

Inzicht in een ontwikkelingspsychologische benadering van klinische vraagstukken
Deel IV
DOELSTELLINGEN
49
METHODEN VAN ONDERZOEK

Doel: studie van deviaties aan de normale ontwikkeling wordt gebaseerd op empirisch
onderzoek, bij voorkeur op groepsniveau

Verschillende soorten onderzoek:
o
Longitudinaal
o
Epidemiologisch
o
Risicofactoren of risicogroepen
o
Folow-back >< follow-up
o
Resilience-studies
o
Protectieve mechanismen
o
Ontwikkelingstrajecten
Kinderen en adolescenten met psychosomatiek: definities
APA = AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (DSM)

Evolutie m.b.t. definities van psychosomatische klachten doorheen de edities van de DSM

Luchtwegen

Huid

Centrale zenuwstelsel

Vasculair systeem

Musculair skelet

Endocrien

Uro-genitaal

Gastro-intestinaal
 Bio behavior model (reactie lichaam op stress): elk deel van je lichaam kan uitvallen bij
psychosomatiek
Gastcolleges
ANDERE INDELING: PER ORGANISCH SYSTEEM
Werkingsmechanisme
Biobehavioral model of pediatric pain (Varni, Blount, Waldron & Smith, 1995)
o
o
3 belangrijke factoren spelen mee in het ontwikkelen van lichamelijke klachten:

Kindfactoren

Omgevingsfactoren

Stressfactoren
Lichamelijke klachten ontwikkelen zich als reactie op stress:

Negatieve life-events

Dagelijkse beslommeringen (‘daily hassles’)

Individuele factor als mediator: angst
Deel IV

50

Isaac Marks: studie bij mens en dier:
o

Angstreacties = reacties op bedreiging  fight or flight

Leidt tot lichamelijke en fysiologische processen (te lang: buikpijn, …)

Langdurige stresstoestand: letsels (bv. burn-out)
Rol van cognitieve variabelen: mensen creëren nieuwe bedreigingen
o
Primary en secundary appraisal
o
Vicieuze cirkels: angst om de angst
o
Bedreigingen:

Veranderingen

Frustraties

Conflicten

Druk

Verveling

Trauma

Leertheorie: aandacht voor negatief gedrag  ziektewinst zoveel mogelijk uitschakelen

Zwakke schakel theorie: iedereen heeft een orgaan dat het eerst zal capituleren bij het
ervaren van stress

Psychodynamische verklaring

Systeemtheorie
Behandeling

Aanname: interactie kindfactoren x omgevingsfactoren

 Ook zo bij behandeling

Waar komen de stressfactoren vandaan?

Wat moet/kan er veranderd worden?

Wie moet daarbij betrokken worden?

Is er sprake van ziektewinst?
Individuele behandeling (invalshoek: cognitieve gedragstherapie)

Voelen: werkt op de spanning (arousalcomponent, bv. relaxatie)

Doen: werk in op coping (bepaalde vaardigheid aanleren)


Gastcolleges
o
Behandeling omgeving (bv. gezinsgesprekken)
Problem solvingstrategieën, afleiding, gedragsinoefening, …
Denken: werkt op de cognitieve diathese (informatieverwerkingsmodel)

Attentional, interpretation en memory bias

Denkfouten: catastroferen, generaliseren, personaliseren
Deel IV
o
51
52
Deel IV
Gastcolleges
Deel V Studieteksten
McFall: Manifesto for a science of clinical psychology

Principe: wetenschappelijke Klinische Psychologie is de enige legitieme en acceptabele
vorm van klinische psychologie
 Psychologische interventies mogen niet verstrekt worden indien ze niet voldoen
aan 4 criteria:
1.
De exacte aard van de interventie moet expliciet beschreven zijn
2. De voordelen van de interventie dienen expliciet beschreven te zijn
3. Deze veronderstelde voordelen dienen wetenschappelijk gevalideerd te
zijn
4. Eventuele negatieve bijwerkingen dienen wetenschappelijk onderzocht te
worden
 De belangrijkste doelstelling van opleidingen in de klinische psychologie is het
Niet meer kijken vanuit een onderscheid tussen wetenschapper en iemand
die in de praktijk staat!

 Boulder model = Scientist-Practioner Model  nadruk op:

De beheersing van wetenschappelijke principes

Het demonstreren/tonen van kritisch denken

Het flexibel en onafhankelijk toepassen van kennis, principes en
methodes om nieuwe problemen op te lossen

 Wampold (evidentie voor common factors)

 Positivistische traditie: wetenschap als bepalende methode
Deel V

Studieteksten
trainen van de meest competente klinische wetenschappers
53
Wampold: Psychotherapy: the humanistic and effective treatment

Er zijn verschillende classificatiesystemen2 van toepassing op psychotherapie:
1.
Biologie, psychologie, bovennatuurlijk
2. Wetenschappelijk (psychologisch) vs onwetenschappelijk (wetenschappelijk)
(kennis van mechanismen)
3. Medisch vs contextueel model




Medisch model: accent op specifieke factoren

Contextueel model: accent op alg. factoren (vertrouwensrelatie, rationale)
Menselijke interactie: centraal in psychotherapie
o
Brein: redeneren, taal, sociaal gericht
o
Psychotherapie als helend ritueel (doel: beïnvloeden patiënt tot het aanvaarden
van een verklaring en tot het aanzetten van adaptieve acties en gedachten)
Veranderingsproces: twee factoren cruciaal
o
Adaptieve rationale door verbale interactie; waarheid irrelevant
o
Bijpassende helende handelingen
Evidentie:
o
Psychotherapie is werkzaam (maar: weinig verschil tussen therapieën)

Double blind: onmogelijk in klinisch onderzoek
o
Dismantling: ingrediënten verwijderen geeft weinig verschil
o
Engagement, vormen van een werkrelatie

Placebo speelt ook duidelijk bij ‘wetenschappelijke’ benaderingen
o
Ondanks dat placebo’s geen common factors bevatten, lijken ze soms toch op
therapie vanwege geloof in verandering

“The humanistic and the scientific strands do not need to stand in opposition to each other.
The mission of science is to explain, discover, and understand. It is time for science to be
applied to the humanistic aspects of psychotherapy to better understand the intricate
nature of a remarkably effective healing practice.”

Kritiek element in psychotherapie:
Studieteksten
 Binnen de medische context zijn we vaak geneigd in termen van
werkmechanismen van een behandeling te denken. Onderzoek is daarnaar
gericht, maar we moeten meer beginnen denken over de menselijke factoren die
betrokken zijn bij de therapie. Kijken naar werkingsmechanismen en processen die
zich afspelen tijdens de therapie (rituelen, rationale, hoop, …)  ook dit kan
wetenschappelijk onderzocht worden!
2
Op basis van de verklaring omtrent de fenomenen die tot verandering leiden (1), op basis van de validiteit
van de methode (2) of op basis van de visie die men heeft in de methode (3)
Deel V
Wanneer men het gedrag en de gedachten van iemand tracht te wijzigen, is de
behandeling op zich minder belangrijk dan het vertrouwen dat een patiënt in een
therapeut heeft en de mate waarin hij een verklaring aanvaardt. Het slagen van een
therapie is in grote mate afhankelijk van hoe een therapeut omgaat met mensen en op
welke manier de verklaring wordt overgebracht in plaats van welke
behandelingsmethode men toepast.
54
DeRubeis et al.: A conceptual and methodological analysis of the nonspecific
argument

Onderzoekers hechten veel waarde aan non-specifieke factoren
o
o

Nul resultaten tussen vergelijkende behandelstudies  mogelijke verklaringen:

De verandering is toe te schrijven aan non-specifieke factoren

MAAR ook: de gelijkstand kan een gevolg zijn van twee verschillende
behandelingswijzen met specifieke technieken die tot eenzelfde effect
leiden
Een relatie tussen therapeutische alliantie en uitkomst
Problemen met de Dodo-bird
o
Foute vraag (werkt … beter dan …)?
o
Voor verschillende behandeling is er een verschil aangetoond
o
Equivalentie resultaat ≠ equivalentie mechanisme
 verder onderzoek nodig naar oorzaak symptoomverandering!
Onderzoek naar therapeutische alliantie en therapie-effect: kleine correlaties
o
Therapeutische alliance = de sociale band tussen therapeut en cliënt
o
Kan aan cliënt- of therapeutvariabele liggen
o
Therapeut x cliënt interactie (interactie/ ‘match’ tussen type TH en type CL)
o
Alliantie wordt bepaald door verbetering, door positieve therapeutische respons
Studieteksten
 alliantie is dus niet de oorzaak van de verbetering!
Deel V

55
Hill et al.: Revisiting and reenvisioning the outcome problem in
psychotherapy: an argument to include individualized and qualitative
measurement

Inzet artikel: outcome probleem in psychotherapie-onderzoek

Psychotherapie: complex proces dat sterk verschilt over patiënten, therapeuten, type
behandeling, therapeutische relatie, … (“one size does not fit all”)
 effectiviteit moeilijk aan te tonen
Langdurig en moeilijk debat (cfr. geschiedenis psychotherapie, artikels Strupp & Eysenck)
o

Strupp en Hadley: drie grote partijen betrokken bij het definiëren van mental
health:

De samenleving

De individuele patiënt

De professional in de mentale gezondheidszorg
Vooraleer algemeen aanvaarde stelling dat psychotherapie bewezen effectief is: aantal
problemen bevragen:
o
o
Onbepaaldheid van outcome

Outcome: in psychotherapie niet zo eenduidig

Moeilijkheid om outcome te definiëren en te meten

Ervaring effecten psychotherapie verschilt over mensen

Effectiviteitsonderzoek (bv. RCT’s) vertrekt van de assumptie dat er
standaard outcome criteria zijn die voor iedereen en elke behandeling
gelden
Probleem met gebruik van zelfrapportagematen

Vertrekt van assumpties onderzoekers: vragen gesteld vanuit het
perspectief van de onderzoeker

Interpretatie verschilt over mensen heen, maar niet duidelijk hoe
(individuele verschillen, groepsverschillen, wijzigende referentiekaders,
antwoordtendenzen, …)

Objectieve schalen voor mental health: foute conclusies (vaak niet
mogelijk een onderscheid te maken tussen werkelijke mentale gezondheid
en defensieve mentale gezondheid)
Studieteksten

 Veel onzekerheid over precisie en waarheid
Mogelijke aanvullingen op de kwantitatieve benadering
o
Geïndividualiseerde outcomematen (Target Complaints, Goal Attainment Scoring)
o
Kwalitatieve methoden (maken het mogelijk dat men meer rekening houdt met
de context, open staat voor meerdere realiteiten en men erkent dat elk persoon
een uniek perspectief heeft)


Bv. klinisch interview: zorgt voor een meer reflectieve positie en laat
cliënten vrij om te reflecteren en dieper na te denken over de complexiteit
van de rol die de therapeut speelt in zijn/haar leven
 Sociaal-constructivistische traditie: er is niet één juiste realiteit, maar een (sociaal)
geconstrueerde realiteit => belang van context + focus op (particuliere) ervaring
Deel V

56
Kazdin & Blaze: Rebooting psychotherapy research and practice to reduce
the burden of mental illness
Doel: verminderen van de last die een mentale ziekte met zich kan meebrengen
o
Er moeten meerdere soorten van behandelingsmethodes zijn  redenen:

Het aantal mentale aandoeningen: niet uitzonderlijk

Kosten verbonden aan de mentale aandoening: zeer hoog

Zowel voor de maatschappij als voor het individu in kwestie

Mensen die nood hebben aan diensten: het grootste deel van de mensen
met een diagnosticeerbare mentale aandoening krijgen geen behandeling
(vaak omdat ze er geen toegang tot hebben)

Mensen die diensten aanbieden: ‘person-power probleem’: meer mensen
nodig die behandelingen toedienen + meer geografische verspreiding +
meer aandacht voor culturele en ethische karakteristieken

Probleem van onbehandelde psychische problematiek

Sterke focus op specifieke ‘mode of delivery’

Nieuwe manieren om klinische psychologie vorm te geven
o
Doel: een ruimer toegankelijk zorgaanbod creëren  door:

Meer in te zetten op de nulde en eerste lijn

Meer integratie van technologische mogelijkheden binnen de zorg (ehealth)
o
Want: populatie: multidimensionele noden
o
Mogelijkheden:

Technologie (internet, telefonie, smartphones)  zoveel mogelijk mensen
in nood bereiken

Gebruik van speciale settings (artsen, verpleegsters: geven boodschap
mee?)  mensen bereiken die misschien geen hulp zochten

Kansen voor niet-professionelen: in een thuissituatie, op school, … (bv.
seksuele voorlichting)

Zelfhulp: via internet (psycho-educatie, coping skills, groepen voor
zelfhulp), boeken, …

Media: entertainment educatie
Studieteksten

 Er kan ook op een andere manier over psychosociale interventies gedacht worden
De dag van vandaag krijgt psychotherapie hoofdzakelijk/uitsluitend vorm in 1-op-1
sessies
 Onhoudbare situatie om verder de noodzakelijke hulp te kunnen aanbieden
 Alternatieve mogelijkheden dringen zich op
Deel V

57
Onken: Reenvisioning clinical science: unifying the discipline to improve the
public health

Doel:
o
Faciliteren v.d. implementatie v. wetenschappelijk ondersteunde interventies
o
Verbeteren van het begrip waarom interventies werken, welke interventies en
implementatiestrategieën het beste werken en voor wie ze het beste werken
 DUS: verbeteren en produceren van behandel- en preventie-interventies

Problemen:
o
‘Science-to-service gap’ en ‘implementation cliff’  patiënten die hulp en
behandeling zoeken, krijgen die zelden
o
Duidelijke disconnectie tussen onderzoek …

Naar werkzaamheid: interne validiteit benadrukt

Naar effectiviteit: externe validiteit op de eerste plaats
 Daling in effect size
~> verklaringen?

Behandeltrouwheid: te laag

Motivatie, vertrouwdheid ‘community providers’ < onderzoekstherapeuten
 Klinische wetenschap kan en moet meer doen voor de werkzame
implementatie van behandel- en preventie-interventies


Meta-level probleem: het probleem valt tussen
wetenschappelijke scheuren  wiens verantwoordelijkheid?
de
Mogelijke oplossingen:
o
Veranderen van het systeem

Infrastructuur van bestaande diensten

o
Herdefiniëren wanneer de interventie niet compleet (zie bij NIG, onder) is
o
Werkzaamheid testen in real-word settings (gemeenschapssetting!)
o
Identificeren van mechanismen van verandering
NIG Stage Model: werk is niet compleet tot een interventie het hoogste niveau van
potentie bereikt heeft en implementeerbaar is bij het maximaal aantal mensen in de
populatie waarvoor de interventie is ontwikkeld:
o
Fase 0: basiswetenschappen  grote rol in de ontwikkeling van een interventie
o
Fase 1: 1A: nieuwe interventie, aanpassing, modificatie of verbetering
1B: haalbaarheid en pilot testing
o
Fase 2: Onderzoek naar werkzaamheid: testen in onderzoekssettings, met
onderzoektherapeuten (RCT’s, ook basiswetenschappen, …)
o
Fase 3: Onderzoek naar werkzaamheid: testen in een community setting terwijl
men een hoog niveau van controle behoudt (noodzakelijk voor de interne valid.)
o
Fase 4: Onderzoek naar effectiviteit (externe validiteit)
o
Fase 5: implementatie en verspreidingsonderzoek naar relevante groepen
Deel V

Klin. wetenschappers: verantwoordelijkheid aanvaarden om routinematig
en systematisch interventies te creëren en aan te passen aan de context
Studieteksten
 verandering in de interventies (vierkanten in cirkels laten passen)
58