i dyspnoe - Oncoline

RICHTLIJNEN DYSPNOE, HOESTEN EN REUTELEN
Colofon
De eerste versie van de richtlijn dyspnoe, hoesten en reutelen werd in 1994 geschreven als onderdeel van de
richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland.
De huidige versie werd in samenwerking met de Werkgroep Palliatieve Zorg van het Integraal Kankercentrum
Midden-Nederland en de Werkgroep Quapal van het Integraal Kankercentrum Oost in 2005 herschreven door:
 A.A.F. Baas, longarts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel
 Z. Zylicz, internist, specialist palliatieve geneeskunde, Hospice In the Weald, Tunbridge Wells, Engeland
 G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg
Commentaar werd geleverd door:
 A. van Arnhem, huisarts
 M. van den Beuken-van Everdingen, internist
 M. van Bommel, huisarts
 H.A.N.M. Dorrestein, verpleegkundig specialist oncologie
 P.W. van Leeuwen, hospice-arts
 T. Olden, verplegingswetenschapper
 E. Schimmel, verpleegkundig consulent thuiszorg
 P.J. Schimmel, verpleeghuisarts
 A.P. Vielvoye-Kerkmeer, anesthesioloog
 P.O. Witteveen, internist-oncoloog
DYSPNOE
INLEIDING
Dyspnoe is een onaangenaam en vooral angstig gevoel dat de ademhaling tekort schiet. Er
zijn veel definities en beschrijvingen van dyspnoe die alle het subjectieve en angstige karakter
benadrukken. Patiënten spreken wel van kortademigheid of benauwdheid.
Er is geen duidelijke relatie tussen het (subjectieve) gevoel van dyspnoe en objectieve
parameters zoals zuurstofgehalte van het bloed of prestatievermogen. De situatie is
vergelijkbaar met die bij pijn: “de patiënt is zo dyspnoïsch, als hij zelf zegt te zijn”. De mate
van de ervaren dyspnoe is niet afhankelijk van de ernst van de onderliggende oorzaak.
EPIDEMIOLOGIE
Dyspnoe komt voor bij 45-60% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase. Bij
patiënten met longkanker komt het nog vaker voor (bij ca. 70%).
PATHOFYSIOLOGIE
Het ademhalingscentrum in het verlengde merg reguleert de ademhaling. Hier komen de
impulsen binnen vanuit chemoreceptoren in het verlengde merg en de a. carotis (reagerend op
het zuurstof- en koolzuurgehalte van het bloed) en mechanoreceptoren in thorax, diafragma en
luchtwegen (reagerend op rek e.d.). Via een reflexbaan worden de (in-)ademingsspieren
aangestuurd. Vanuit hogere hersengedeelten kan de ademhaling bewust of onbewust worden
beïnvloed (bewust dieper ademen of inhouden). Het bewustzijn van de ademhaling is een
hogere hersenfunctie. Bij patiënten met kanker kan de regulatie van de ademhaling door
velerlei oorzaken verstoord raken. De bewustwording van deze verstoring geeft waarschijnlijk
het gevoel van dyspnoe. Allerlei individuele ervaringen (zoals angst, vermoeidheid,
ervaringen uit het verleden, omstandigheden waarin men verkeert) kleuren de beleving die
dan als meer of minder onaangenaam/angstig wordt ervaren. Dit proces komt overeen met de
mechanismen die spelen bij de beleving van nociceptieve pijn. Dyspnoe is een strikt
subjectieve ervaring en kan niet objectief worden gemeten.
ETIOLOGIE
Verstoring van de ademhalingregulatie kan het gevolg zijn van:
 toename van ademarbeid: voor dezelfde behoefte aan zuurstof moet harder worden
gewerkt (b.v. bij een stugge thoraxwand, obstructie van de luchtwegen e.d.)
 zwakte van de ademhalingsspieren (b.v. bij ALS) of pijn bij de ademhaling als gevolg van
metastasen of fracturen van de ribben
 toegenomen ventilatoire behoefte (b.v. bij anemie of koorts)
Dyspnoe kan het gevolg zijn van:
 primaire tumor of metastasen in long, pleura, mediastinum, pericard of peritoneum
 complicaties van de ziekte
 de behandeling ervan
 co-morbiditeit (m.n. COPD).
Dyspnoe kan worden veroorzaakt door:
 bovenste luchtwegen:
- obstructie keel of trachea door tumor, secreet, aspiratie of corpus alienum
 pulmonaal:
- obstructie (tumor, secreet, corpus alienum, bloeding)
- afname ventilerend oppervlak ten gevolge van:
- operatie (lobectomie, pneumectomie)
- atelectase
- metastasen
- interstitiële afwijkingen (waardoor gestoorde diffusie) ten gevolge van:
- bestralingspneumonitis/fibrose
- longafwijkingen t.g.v. chemotherapie
- lymfangitis carcinomatosa
- chronic pulmonary obstructive disease (COPD)
- pneumonie
- longembolie
 extra pulmonaal/intrathoracaal:
- pleuravocht
- pneumothorax
- vena cava superior syndroom
 cardiaal:
- overvulling/decompensatio cordis
- pericarditis
- ritmestoornissen
 overige:
- ascites
- parese van de n. recurrens of de n. phrenicus
- ribfractuur
- anemie
- oesofageale reflux
- amyotrofische lateraalsclerose (ALS), spiersystrofieën en andere neuromusculaire
aandoeningen
- psychogene factoren (angst, depressie)
DIAGNOSTIEK
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek moet bij alle patiënten worden verricht.
Met een meetinstrument zoals een numerieke schaal kan de patiënt zelf zijn mate van dyspnoe
aangeven met behulp van een Visueel Analoge Schaal (VAS) of een numerieke schaal
variërend van 0 tot 10 (0 = niet benauwd en 10 = ondraaglijk). Op deze manier kan ook het
effect van therapeutische interventies worden beoordeeld.
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek is zinvol wanneer dit therapeutische consequenties heeft.
Op indicatie:
 meting van zuurstofsaturatie met behulp van pulse-oxymeter (beschikbaar in ziekenhuizen
en sommige verpleeghuizen)
 laboratorium onderzoek (Hb, arteriële bloedgassen)




röntgenonderzoek: X-thorax, CT-scan, CT-angiografie, echografie
longfunctieonderzoek
ECG
bronchoscopie
BELEID
Integrale benadering
Voorlichting
 Geef adequate informatie over oorzaken van dyspnoe, behandelingsmogelijkheden en
ziekteverloop.
 Bespreek met patiënt welke factoren zijn of haar dyspnoe beïnvloeden. Denk aan pijn,
angst, immobiliteit, oververmoeidheid, houding, (luchtweg-)infecties en irritatie van de
luchtwegen.
 Leg uit dat stikken (een acute volledige afsluiting van de bovenste luchtwegen) vrijwel
nooit voorkomt, dat dyspnoe meestal berust op problemen van de lager gelegen
luchtwegen en dat er in de terminale fase meestal een bewustzijnsdaling optreedt als
gevolg van koolzuurstapeling, waardoor de sensatie van dyspnoe afneemt en uiteindelijk
helemaal kan verdwijnen.
 Bevorder de autonomie van de patiënt door het geven van advies over leefregels bij
dyspnoe die patiënt en mantelzorger zelf kunnen uitvoeren. Maak afspraken hoe te
handelen bij verergering van de klachten.
 Benadruk het belang van medicatietrouw. Geef informatie en instructie bij gebruik van
inhalatiemedicatie. Maak daarbij gebruik van schriftelijk voorlichtingsmateriaal, te
bestellen via www.astmafonds.nl.
Communicatie
 Ga na of er sprake is van angst en spanning en tracht een aanwijsbare aanleiding hiervoor
te achterhalen. Is er sprake van angst om te stikken? Zijn er ervaringen uit het verleden die
meespelen?
 Nodig de patiënt actief uit onzekerheden te uiten.
 Bespreek het gebruik van een klachtendagboek ter ondersteuning van de communicatie
 Evalueer met de patiënt het effect van medicatie en andere op dyspnoe gerichte
interventies.
Ondersteunende zorg
 Bied zonodig ondersteuning aan van fysiotherapeut in verband met het aanleren van
effectieve ademhaling.
 Bij negatieve psychische invloeden als angst en spanning kan ondersteuning vanuit
maatschappelijk werk of psycholoog (ontspanningsoefeningen) zinvol zijn.
 Ga na of er behoefte is aan aanvullende interventies zoals (voet)massage, muziektherapie,
ontspanningsoefeningen of geestelijke ondersteuning. Schakel de gewenste
ondersteunende discipline in.
Coördinatie van zorg
 Signaleer wanneer en waar mantelzorg tekort dreigt te schieten.
 Analyseer welke ondersteuning mogelijk is.


Draag zorg voor goede overdracht tussen verschillende betrokken hulpverleners.
Leg afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van hulpverleners vast voor patiënt
en mantelzorger.
Behandeling van de onderliggende oorzaak
Behandeling van de onderliggende oorzaak kan in het algemeen worden overwogen bij een
niet al te korte levensverwachting (een maand of langer):
 radiotherapie:
- uitwendig
- endobronchiaal (alleen bij endobronchiale obstructie)
 chemotherapie (bij daarvoor gevoelige tumoren)
 bij obstructie van de luchtwegen: plaatsen van een stent of intraluminale behandeling
(laser, cauterisatie) in geselecteerde gevallen (lokale obstructie, levensverwachting van
weken tot maanden)
 behandeling van co-morbiditeit (COPD, ritmestoornissen, reflux)
Luchtwegverwijders kunnen worden toegediend, indien er sprake is van
bronchusobstructie ten gevolge van COPD. De keuze voor de inhalatietechniek is
afhankelijk van de inhalatiekracht en de hand/long-coördinatie. Als de patiënt niet in staat
is effectief te inhaleren met een poederinhalator of een dosisaërosol, kan men kiezen voor
een dosisaërosol met voorzetkamer of een medicatievernevelaar.
Vernevelen 4 tot 6 dd: 1 ml van een oplossing met salbutamol (1 ml = 2,5 mg) en
ipratropiumbromide (1 ml=0,25 mg) aangevuld met NaCl 0,9 % tot minimaal 4 ml. Als
vernevelaar kan een medicatievernevelaar worden gebruikt. Patiënten die niet te zwak
zijn, kunnen een poederinhalator of dosisaërosol met voorzetkamer gebruiken.
 antibiotica bij (bacteriële) pneumonie
 anticoagulantia bij longembolie (zie Richtlijn Diepe veneuze trombose en longembolie)
 punctie en/of drainage van vochtcollecties in pleura, pericard of peritoneum (ascites)
 drainage bij pneumothorax
 bij vena cava superior syndroom (zie Richtlijn Vena cava superior syndroom)
- radiotherapie of chemotherapie
- stentplaatsing
 bloedtransfusie bij Hb < 5,0 mmol/l
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
Leefregels
 Optimale houding, waarbij ademhalingbewegingen goed mogelijk zijn:
- half rechtop zitten (voorover leunen met afhangende benen waarbij armen steunen op
tafel) of ondersteuning van de nek en armen in bed met kussens, zodat schouders niet
afhangen, de hulpademhalingsspieren beter te gebruiken zijn en de beweeglijkheid van
het diafragma groter is
 Adequate ademhalingstechniek:
- buikademhaling
- door neus inademen en door mond uitademen
- bij COPD: purse lip breathing (uitademen met gesloten lippen; er ontstaat dan een
positieve eind-expiratoire druk, waardoor de luchtwegen bij het uitademen langer open
blijven)
 Evenwicht tussen momenten van inspanning en rust:
-
aanpassen van lichamelijke activiteiten aan inspanningsmogelijkheden: bijv.
rustpauzes tijdens lichamelijke verzorging, activiteiten zoveel mogelijk zittend laten
doen, gebruik van hulpmiddelen als urinaal, looprek/rollator tijdens het lopen (geeft
ook een verruiming van de thorax), ondersteuning van ADL-activiteiten door naasten
of professionele hulpverleners
Aanpassen van omgeving
 Onderzoek bij gezonde vrijwilligers en bij patiënten met COPD laat zien dat afkoeling van
het gezicht leidt tot vermindering van dyspnoe. Frisse lucht is van groot belang. Daarnaast
kan een ventilator of een airco-apparaat gebruikt worden.
 Verhoging van de vochtigheid van de lucht met behulp van een vernevelaar (met gebruik
van fysiologisch zout of demi-water) geeft vaak ook een subjectieve verbetering van de
klachten. NB Stoomapparaten zijn obsoleet.
Zuurstof
Zuurstof kan hypoxemie verbeteren en om deze reden wordt het vaak bij de behandeling van
COPD-patiënten toegepast niet zozeer voor symptoomverlichting maar meer ter verlenging
van de overlevingsduur en uitstel van complicaties.
Onderzoeken bij oncologische patiënten lieten tegenstrijdige resultaten zien ten aanzien van
het effect van zuurstoftoediening op dyspnoe.
Het is niet goed mogelijk om op voorhand individuele patiënten te identificeren die baat
zouden kunnen hebben bij het gebruik van zuurstof. Behandeling met zuurstof moet alleen
overwogen worden bij patiënten met hypoxemie. In de thuissituatie moet dit op klinische
gronden worden beoordeeld; het bestaan van cyanose kan hierbij een graadmeter zijn. Ook in
deze situatie is echter niet bewezen dat behandeling met zuurstof zinvol is.
In de praktijk wordt vaak gekozen voor een proefbehandeling. Indien de patiënt aangeeft dat
hij of zij er baat bij heeft en er weinig of geen last van heeft, wordt de behandeling
gecontinueerd.
Meestal worden doseringen van 1-5 l/minuut gegeven. Indien er sprake is van ernstige COPD
worden vaak lage doseringen (0,5-1 l/minuut) gegeven. Zuurstof wordt toegediend met behulp
van een neusbril of een zuurstofmasker. Gebruik van een masker leidt tot een effectiever
aanbod van zuurstof, maar wordt door sommige patiënten als zeer hinderlijk ervaren.
Het voorschrijven van zuurstof in een dergelijke situatie moet altijd onderdeel zijn van een
meeromvattend beleid. De aanvraagprocedure voor gebruik van zuurstof in een thuissituatie
verschilt sterk per ziektekostenverzekeraar.
Uitzuigen
Het nut van uitzuigen bij dyspnoe als gevolg van ophopen van secreet is de luchtwegen is zeer
dubieus (zie ook onder Reutelen). Uitzuigen is bovendien belastend voor de patiënt en heeft
maar een kortdurend effect. Het uitzuigen van een patiënt met een tracheacanule is wel goed
mogelijk. Deze groep patiënten of hun naasten zijn hier vaak zelf goed in getraind en kunnen
dit zelfstandig uitvoeren indien slijmproppen obstructie veroorzaken.
Medicamenteuze symptomatische behandeling
Morfine
Morfine is het meest effectieve middel bij de medicamenteuze behandeling van dyspnoe. Op
welke wijze morfine dyspnoe verlicht is niet duidelijk. Een snel effect wordt bereikt met
subcutane toediening.
Startdosis (wanneer nog geen morfine wordt gebruikt): 2,5-5 mg s.c.. Na 4 uur herhalen, bij
onvoldoende effect een 50 % hogere dosis. Morfine kan ook als drank of tablet worden
gegeven, waarbij oraal 3 maal hoger wordt gedoseerd dan subcutaan of intraveneus (5 mg
s.c./i.v. is equivalent aan 15 mg oraal). Wanneer de 24-uurs behoefte aan morfine is bepaald,
kan het orale equivalent in slow release vorm tweemaal daags worden gegeven.
Indien orale toediening van morfine niet goed mogelijk is, kan continue subcutane toediening
van morfine met behulp van een PCA-pomp worden toegepast.
Indien, ondanks onderhoudsbehandeling met morfine, een verergering van dyspnoe optreedt,
kan een extra dosering (15% van de 24-uurs dosering) van kortwerkend morfine worden
gegeven. Na enkele dagen wordt opnieuw de 24-uurs behoefte aan morfine bepaald en
zonodig verhoogd. Patiënten, die al morfine gebruiken voor pijn, kunnen bij dyspnoe een
extra dosering morfine toegediend krijgen, ook hier gelijk aan 15% van de 24-uurs dosering.
Patiënten die morfine gebruiken, moeten altijd gelaxeerd worden.
De waarde van morfine door middel van verneveling is niet bewezen.
Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van andere opioïden (b.v. fentanyl
oxycodon, hydromorfon of methadon) bij de behandeling van dyspnoe. Indien de patiënt ter
behandeling van pijn reeds andere opioïden gebruikt, moet overwogen worden te switchen
naar morfine of om morfine toe te voegen.
Corticosteroïden
Corticosteroïden kunnen met name bij centrale obstructie, lymfangitis carcinomatosa,
pneumonitis door radiotherapie of chemotherapie en vena cava superior syndroom effectief
zijn. Patiënten met longkanker hebben vaak ook gelijktijdig COPD (emfyseem, chronische
bronchitis) waarbij steroïden ter verlichting van dyspnoe effectief kunnen zijn.
Startdosis: 1 dd 30-60 mg prednison of 1 dd 4-8 mg dexamethason per os. Na 7 dagen effect
evalueren, indien onvoldoende, dan afbouwen en stoppen. Indien wel effectief, dan de
dosering geleidelijk verlagen en de laagst mogelijke effectieve dosering zoeken. Cave gastrointestinale complicaties (maagulcera en/of maagbloedingen), zeker in combinatie met
NSAID’s en/of anticoagulantia en ulcuslijden in de anamnese. In die situaties wordt
preventief een protonpompremmer voorgeschreven.
Mucolytica
Vernevelen 4 tot 6 dd: acetylcysteïne 200 mg/ml (2 ml) met salbutamol 0,5–1 ml van een 0,5
% oplossing (1 ml = 5 mg) aangevuld met NaCl 0,9 % tot minimaal 4 ml. Verneveling met
acetylcysteïne geeft een onaangename geur. Het moet alleen worden toegepast bij patiënten
die nog kunnen ophoesten. De effectiviteit hiervan staat ter discussie. Het is alleen effectief
bij ophoping van sputum in de hogere luchtwegen. Orale toediening van mucolytica
(acetylcysteïne, broomhexine) heeft geen aangetoond effect.
Anxiolytica en sedativa
Anxiolytica en in het bijzonder benzodiazepines kunnen een plaats hebben bij de behandeling
van benauwdheid (vaak in combinatie met morfine), zeker indien dit gepaard gaat met sterke
angst:
 oxazepam 1-4 dd 10 mg p.o.
 lorazepam 1-3 dd 1 mg p.o. of sublinguaal
 diazepam 1-2 dd 2,5-10 mg p.o.
Bij slaapstoornissen kunnen specifieke in- en doorslaapmiddelen worden gegeven.
Naast de benzodiazepines kan, m.n. voor de nacht, ook levomepromazine 6,25-12,5 mg
aanvullend zijn.
Bij refractaire dyspnoe kan oppervlakkige of (bij een levensverwachting <1 week) diepe
sedatie met midazolam worden overwogen (zie Richtlijn Palliatieve sedatie).
Stappenschema
Diagnostiek
1. Anamnese en lichamelijk onderzoek
2. Op indicatie aanvullend onderzoek (Hb, bloedgassen, longfunctie, röntgenonderzoek,
ECG, bronchoscopie)
Beleid
1. Behandeling van de oorzaak:
 radiotherapie:
- uitwendig
- endobronchiaal (alleen bij endobronchiale obstructie)
 chemotherapie (bij daarvoor gevoelige tumoren)
 bij obstructie van de luchtwegen: plaatsen van een stent of intraluminale behandeling
(laser, cauterisatie)
 behandeling van co-morbiditeit (COPD, ritmestoornissen, reflux)
 antibiotica bij pneumonie
 anticoagulantia bij longembolie
 punctie en/of drainage van vochtcollecties in pleura, pericard of peritoneum (ascites)
 drainage en pleurodese bij pneumothorax
 bij vena cava superior syndroom
- radiotherapie of chemotherapie
- stentplaatsing
 bloedtransfusie bij Hb < 5,0 mmol/l
2. Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
 leefregels t.a.v. houding, ademhalingstechniek en balans tussen rust en inspanning
 afkoeling van het gezicht door goede ventilatie
 verhoging van vochtigheidsgraad van de lucht
 zuurstof (alleen bij hypoxie)
3. Medicamenteuze symptomatische behandeling
 morfine
- intermitterend kortwerkend: 2,5-5 mg s.c., i.v. of oraal om de vier uur
- slow release: 2 dd 10-20 mg p.o.
- continu s.c.
 corticosteroïden (prednison 1 dd 30-60 mg of 1 dd 4-8 mg dexamethason p.o.) bij
centrale obstructie, lymfangitis carcinomatosa, pneumonitis t.g.v. radiotherapie of
chemotherapie, vena cava superior syndroom of COPD
 bij taai sputum: vernevelen met acetylcysteïne en/of 0,9% NaCl
 bij angst en spanning; benzodiazepines p.o., s.c. of i.v.
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Leefregels
Zuurstof
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
2
Bredin 1999, Corner 1996
3-4
Booth 1996 en 2004, Bruera 1993
Morfine
2
Steroïden
Mucolytica
Anxiolytica/sedativa
4
4
4
1
Abernathy 20031, Allard 1999, Bruera 1990
en 1993, Jennings 20021, Mazzocato 1999
Onderzoek hoofdzakelijk bij patiënten met COPD
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde
onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige
kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
HOESTEN
INLEIDING
Hoest is een normaal, maar complex mechanisme dat de luchtwegen beschermt door slijm en
vreemd materiaal te verwijderen uit keel en luchtwegen.
De hoest kan droog zijn of gepaard gaan met opgeven van slijm (productieve hoest).
Hoesten kan dyspnoe doen toenemen en kan leiden tot braken, uitputting, ribfracturen,
slapeloosheid en soms flauwvallen (syncope). Angst om te stikken speelt bij hoesten een veel
minder grote rol dan bij dyspnoe.
EPIDEMIOLOGIE
Hoesten komt voor bij 23-37% van de patiënten met kanker en bij 47-86% van de patiënten
met longkanker. Bij terminale COPD treedt hoesten op in 50-60% van de patiënten.
PATHOFYSIOLOGIE
Hoesten is een fysiologisch mechanisme om de luchtwegen te ontdoen van vreemde
materialen of grote hoeveelheden slijm. Gewoonlijk hoest een mens 1 tot 2 keer per uur om de
luchtwegen vrij te houden. Meer hoesten wordt als pathologisch beschouwd. Hoesten is vaak
het resultaat van stimulatie van de sensorische zenuwen van de bovenste luchtwegen.
Hoesten bestaat uit een diepe inhalatie, gevolgd door een sluiting van de stembanden, een
drukverhoging in de thorax en een geforceerde krachtige expiratie. Het vraagt een intact
systeem van de abdominale en thoracale musculatuur en voldoende kracht deze spieren in te
zetten.
ETIOLOGIE
Oorzaken van hoesten:
 Algemeen
- acute of chronische infecties van bovenste of onderste luchtwegen
- astma/COPD
- interstitiële longafwijkingen
- postnasal drip
- pneumonie
- hartfalen
- aspiratie:
- vreemd lichaam
- gastro-oesofageale reflux
- oesofagotracheale fistel
- als gevolg van slapte/spierziekten
- medicamenten (ACE/remmers, benzodiazepines, bleomycine, methotrexaat, NSAID’s)
 Bij patiënten met kanker:
- obstructie van luchtwegen door endobronchiaal proces of door druk van buitenaf
- pleuritis carcinomatosa (m.n. na drainage)
-
lymfangitis carcinomatosa
multipele longmetastasen
vena cava superior-syndroom
pneumonitis t.g.v. bestraling of chemotherapie
DIAGNOSTIEK
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Als bij dyspnoe.
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek moet alleen worden verricht als het therapeutische consequenties heeft
(mede afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt).
Op indicatie aanvullend onderzoek:
 beeldvormend onderzoek, X-thorax, CT-scan, X-sinus, echografie abdomen, CTangiografie
 longfunctie onderzoek
 sputumkweek
 endoscopisch onderzoek van keel, bronchus of oesophagus.
BELEID
Behandeling van de onderliggende oorzaak
Als bij dyspnoe.
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
Hierbij kan de fysiotherapeut een belangrijke rol spelen.
 houdingsdrainage (alleen bij productieve hoest)
 toepassen van het zogenaamde “huffen”, waarbij de patiënt geleerd wordt om krachtig uit
te ademen bij geopende glottis om op die manier secreet op te hoesten (alleen bij
productieve hoest). Het helpt vaak beter dan hoesten en veroorzaakt veel minder pijn.
 assistentie bij het hoesten door middel van compressie van de thorax tijdens de uitademing
of door middel van duwbewegingen van boven- of van onderaf tegen het diafragma kan
zinvol zijn.
 houdingsadviezen: effectief hoesten lukt het beste zittend of staand en niet liggend op de
rug.
 bij reflux: patiënt overeind/hoofdeinde van het bed op klossen (eventueel aangevuld met
anti-reflux medicatie).
 lucht bevochtigen door stomen
 bij ribfracturen ontstaan door hoesten kan een brede, strak aangelegde kleefpleister van
wervelkolom naar sternum verlichting geven
NB Tapotage heeft geen zin.
Specifieke maatregelen:
 endobronchiale behandeling (laser, elektrocoagulatie, radiotherapie) bij obstructie
 endoprothese bij oesofagotracheale fistel
Medicamenteuze symptomatische behandeling
Hoestdempende middelen
 dextromethorfan 4–6 dd 15 mg p.o.
 codeïne 6 dd 10–60 mg p.o. (in combinatie met een laxans): wordt van oudsher als de
standaard van hoestdempende middelen beschouwd, maar morfine is waarschijnlijk even
effectief
 slow release morfine 2 dd 10-20 mg p.o. (in combinatie met een laxans); indien de patiënt
reeds morfine gebruikt, kan de dosering met 35-50% worden verhoogd.
 bij droge hoest, niet reagerend op opioïden is effect van paroxetine 1 dd 20 mg p.o.
beschreven
Corticosteroïden en luchtwegverwijders
Als bij dyspnoe.
Vernevelde lokale anesthetica
Bij therapie-resistente hoestklachten kan verneveling met lokale anesthetica overwogen
worden:
 lidocaïne 2% tot 4 dd 5 ml (flacons van 20 en 30 ml)
 bupivacaïne 0,25%: tot 6 dd 5 ml
Indien er een kans bestaat op bronchospasme: dan combineren met salbutamol 0,5-1 ml van
een 0,5% oplossing(1 ml= 5 mg). Omdat de slikreflex verminderd is door het gebruik van
anesthetica, pas na 1 uur eten en drinken in verband met kans op aspireren.
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Niet-medicamenteuze
maatregelen
Dextromethorfan
Codeïne en andere opioïden
Paroxetine
Corticostosteroïden
Inhalatie van lokaalanesthetica
1
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
4
3
3
4
4
3-4
Eddy 19691, Homsi 2001, Matthys 19831
Eddy 19691, Homsi 2001 en 2002, Luporini
1998, Matthys 19831, Eddy 19691
Zylicz 2004
Almansa-Pastor1, Udezue 20011
Bij hoest door benigne aandoeningen
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde
onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige
kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
REUTELEN
INLEIDING
Reutelen (‘death rattle’) wordt omschreven als ‘een luidruchtige ademhaling die veroorzaakt
wordt door de aanwezigheid van secreet in de hogere ademhalingswegen (trachea en farynx)
bij patiënten die te zwak zijn om effectief te kunnen hoesten of slikken’. Het moet worden
onderscheiden van een luidruchtige ademhaling als gevolg van verhoogde bronchiale secretie
die het gevolg is van longoedeem of een massale pneumonie (ook wel pseudoreutelen of
type II reutelen genoemd).
Reutelen komt voornamelijk voor in de stervensfase kort voor het overlijden.
Reutelen treedt vrijwel altijd op in een situatie waarin de patiënt zich er niet van bewust is en
er zeer waarschijnlijk niet onder lijdt. Voor de omgeving kan het echter zeer belastend zijn.
EPIDEMIOLOGIE
In verschillende studies lopen de getallen uiteen van 23 tot 92%. In de grotere series treedt
reutelen op bij ca. 45% van de patiënten in de laatste dagen voor het overlijden. De mediane
periode tussen het optreden van reutelen en het overlijden bedraagt 16 uur.
PATHOFYSIOLOGIE
Bij patiënten in de terminale fase treedt in de laatste uren een ischemie van de hersenstam op.
Hierdoor ontstaat schade aan de formatio reticularis in de hersenstam. Dit leidt tot een
bewustzijnsdaling. De ischemie en de hypoxie veroorzaken daarnaast schade aan de zenuwen
en de kernen van de hersenstam. Hierdoor ontstaat een onderbreking in de reflexketen
(slikken en hoesten). Ook spelen de optredende hypotonie van de spieren van de nasofarynx
en de autonome dysregulatie leidend tot een overmatige speekselproductie een rol. Een
achteroverliggende houding resulteert vervolgens in ophoping van secreet in de bovenste
luchtwegen en bronchiën. Reutelen treedt op doordat de patiënt niet in staat is om het secreet
op te hoesten of door te slikken. Het reutelende geluid wordt geproduceerd doordat het secreet
met de ademhaling op en neer beweegt.
ETIOLOGIE
De belangrijkste factoren die aanleiding geven tot het optreden van (pseudo)reutelen zijn
bronchuscarcinoom als onderliggende ziekte, dysfagie en de aanwezigheid van pulmonale
infecties of longoedeem. Er lijkt geen relatie te bestaan met de mate van hydratie van de
patiënt.
DIAGNOSTIEK
Diagnostiek (met name lichamelijk onderzoek) is hoofdzakelijk van belang voor het maken
van onderscheid tussen reutelen en een luidruchtige ademhaling als gevolg van longoedeem
of pneumonie.
BELEID
Integrale benadering
Voorlichting
Het is van groot belang de naasten goed te ondersteunen en informatie te geven over de
afwezige hinder voor de patiënt.
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling
Er moet zorg gedragen worden voor een goede lichaamshouding (zijligging of rechtop, mits
deze houding comfortabel en haalbaar is) waarbij het opgehoopte secreet als het ware kan
draineren.
Indien door repositioneren van de patiënt geen verbetering optreedt en medicamenteuze
behandeling (zie onder) wordt toegepast, kan eenmalig uitzuigen kan overwogen worden om
het secreet dat reeds aanwezig is in de luchtwegen te verwijderen.
Medicamenteuze symptomatische behandeling
Indien ondanks optimale houding het reutelen persisteert en de omgeving (ondanks adequate
informatie) het niet (meer) aan kan horen, kan medicamenteuze behandeling met
anticholinerge middelen overwogen worden:
 butylscopolamine 20 mg s.c. of i.v., evt. 60-200 mg/24 uur continu s.c. of i.v.
 scopolamine transdermaal 1 pleister, om de 3 dagen verwisselen
In 40-70% van de gevallen vermindert of verdwijnt het reutelen na toediening van
anticholinerge middelen.
Bijwerkingen van alle middelen: urineretentie, verwardheid.
NB Butylscopolamine heeft de voorkeur boven atropine omdat er bij behandeling met
butylscopolamine geen kans is op het optreden van een delier.
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Niet-medicamenteuze maatregelen (houding, uitzuigen)
Butylscopolamine
Scopolamine1
1
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
3-4
Bennet 2002, Lichter 1990
3
3
Bennet 2002, Hughes 2000
Back 2001, Bennet 2002, Hughes 2000,
Wildiers 2002
Gebaseerd op gegevens bij s.c. toediening
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee gerandomiseerde
onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige
kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
LITERATUUR
Dyspnoe
Abernathy AP, Currow DC, Frith P et al. Randomised, double/blind, placebo/controlled crossover trial of
sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ 2003; 327: 523-526.
Allard P, Lamontagne C, Bernard P et al. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in
terminally ill cancer patients? A randomised continuous sequential clinical trial. Journal of Pain and Symptom
Management 1999; 17: 256-265.
Booth S, Kelly MJ, Cox NP, Adams L, Guz A. Does oxygen help dyspnea in patients with cancer? American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1996; 153: 1515-1518.
Booth S, Wade R, Johnson M et al. The use of oxygen in the palliation of breathlessness. A report of the expert
working Group of the Scientific Committee of the Association of Palliative Medicine. Respiratory Medicine
2004; 98 : 66-77. Erratum in: Respiratory Medicine 2004; 98: 476.
Booth S, Wade R. Oxygen or air for palliation of breathlessness in advanced cancer. Journal of the Royal Society
of Medicine 2003; 96: 2515 – 2518.
Bredin M, Corner J, Krishnasamy M et al. Multicenter randomised controlled trial of nursing intervention for
breathlessness in patients with lung cancer. BMJ 1999; 318: 901-904.
Bruce DM, Heys SD, Eremin O. Lymphangitis carcinomatosa: a literature review. Journal of the Royal College
of Surgeons Edinborough 1996; 41: 7-13.
Bruera E, Macmillan K, Pither J, MacDonald RN. Effects of morphine on the dyspnea of terminal cancer
patients. Journal of Pain and Symptom Management 1990; 5: 341-344.
Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, Hanson J. Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients.
Annals of Internal Medicine 1993; 119: 906-907.
Bruera E, Stoutz N de, Velasco-Leiva A, Schoeller T, Hanson J. Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic
terminal-cancer patients. The Lancet 1993; 342: 13-14.
Bruera E, Sweeney C, Wiley J et al. A randomised controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer
patients with dyspnea. Palliative Medicine 2003; 17: 659-663.
Corner J, Plant H, A’Hern R, Bailey C. Non-pharmacological intervention for breathlessness in lung cancer.
Palliative Medicine 1996; 10: 299-305.
Dudgeon D, Lertzman M. Dyspnea in the advanced cancer patient. Journal of Pain and Symptom Management
1998; 16: 212-219.
Dudgeon DJ, Kristjanson L, Sloan JA et al. Dyspnea in cancer patients: prevalence and associated factors.
Journal of Pain and Symptom Management 2001; 21: 95/102.
Dudgeon D. Managing dyspnea and cough. Hematology Oncology Clinics of North America 2002; 16: 557-577.
Freedman S. Facial cooling and perception of dyspnoea. Lancet 1987; 2 (8569): 1215.
Jennings AL, Davies A, Higgings J, Gibbs J, Broadley K. A systematic review of the use of opioids in the
management of dyspnea. Thorax 2002; 57: 939-944.
Johnson M, Moore S. Research into practice: the reality of implementing a non-pharmacological breathlessness
intervention into clinical practice. European Journal of Oncology Nursing 2003; 7: 33-38.
Kampelmacher MJ. Palliatieve zuurstofbehandeling thuis. Kanker 1999; 24-26.
Kvale PA, Simoff M, Prakash UBS. Palliative care (Lung cancer guidelines). Chest 2003; 123: 284S-311S.
Liss HP, Grant BJB. The effect of nasal flow on breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. American Review of Respiratory Diseases 1988; 137: 1285-1288.
Mazzocato C, Buclin T, Rapin CH. The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly
patients with advanced cancer: a randomized double-blind controlled trial. Annals of Oncology 1999; 10: 15111514.
Muers M. Opoids for dyspnea. Thorax 2002; 57: 922-923.
Ripamonti C. Management of dyspnea in advanced cancer patients. Supportive Care in Cancer 1999; 7: 233-243.
Ripamonti C, Fulfaro F, Bruera D. Dyspnea in patients with advanced cancer; incidence, causes and treatments.
Cancer Treatment Review 1998; 24: 69-80
Schleijfer DTh, van der Werf TS, de Mulder PHM. Kortademigheid bij kanker: oorzaken en symptomatische
behandelingen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1999; 143: 2421-2424.
Schwartzstein RM, Lahive K, Pope A et al. Cold facial stimulation reduces breathlessness induced in normal
subjects. American Review of Respiratory Diseases 1988; 136: 58-61.
Smith EL, Hann DM, Ahles TA et al. Dyspnea, anxiety body consciousness and quality of life in patients with
lung cancer. Journal of Pain and Symptom Management 2001; 21: 323-329.
Wymenga ANM, van der Werf TS, Sleijfer DTh. Dyspnoe bij kankerpatiënten: oorzaken en therapie. Nederlands
Tijdschrift voor Palliatieve Zorg 2003; 4: 49/54.
Hoesten
Almansa-Pastor A. Treating refractory cough with aerosols of mepivacaine. Chest 1996; 110: 1592-1593.
Eddy NB, Friebel H, Hahn KJ et al. Codeine and its alternatives for pain and cough relief. 4. Potential
alternatives for cough relief. Bulletin of the World Health Organization 1979; 40: 639-719.
Matthys H, Bleicher B, Bleicher U. Dextromethorfan and codeine : objective assessment of antitussive activity
in patients with chronic cough. Journal of Internal Medicine Research 1983; 11: 92-100.
Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax 1990; 45: 425-430.
Hagen NA. An approach to cough in cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 1991; 6: 257262.
Homsi J, Walsh D, Nelson KA. Important drugs for cough in advanced cancer. Supportive Care in Cancer 2001;
9: 565-574.
Homsi J, Walsh D, Nelson KA et al. A phase II study of hydrocodone for cough in advanced cancer. American
Journal of Hospice Palliative Care 2002; 19: 49-56.
Luporini G, Barni S, Marchi E et al. Efficacy and safety of levodropropizine and dihydrocodeine on
nonporductive cough in primary and metastatic lung cancer. European Respiratory Journal 1998; 12: 97-101.
Udezue E. Lidocaine inhalation for cough suppression. American Journal of Emergency Care 2001; 19: 206-207.
Zylicz Z, Krajnik M. What has dry cough in common with pruritus? Treatment of dry cough with paroxetine
Journal of pain and Symptom Management 2004; 27: 180-184.
Reutelen
Back IN, Jenkins K, Blower A et al. A study comparing hyoscine hydrobromide and glycopyrrolate in the
treatment of death rattle. Palliative Medicine 2001; 15: 329-336.
Bennett M, Lucas V, Hughes A et al. Using anti-muscarin drugs in the management of death rattle: evidencebased guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002; 16: 369-374.
Hughes A, Wilcock A, Corcoran R et al. Audit of three antimuscarin drugs for managing retained secretions.
Palliative Medicine 2000; 14: 221-222.
Kåss RM, Ellershaw J. Respiratory tract secretions in the dying patient: a retrospective study. Palliative
Medicine 2003; 26: 897-902.
Lichter I, Hunt E. The last 48 hours of life. Journal of Palliative Care 1990; 6: 7-15.
Morita T, Hyodo I, Yoshimi T et al. Incidence and underlying etiologies of bronchial secretion in terminally ill
cancer patients : a multicenter, prospective, observational study. Journal of Pain and Symptom Management
2004; 27: 533-539.
Schaap E, van Zuylen L, Janssen P, van der Rijt K. Reutelen in de stervensfase: een literatuuroverzicht.
Oncologica 2005; nr 1: 4-9.
Wildiers H, Menten J. Death rattle: prevalence, prevention and treatment. Journal of Pain and Symptom
Management 2002; 23: 310-317.